Инсульт плаценты что это

Что такое инфаркт плаценты и какие причины его вызывают?

С наступлением беременности организм женщины перестраивается под нужды растущего плода и полностью регулирует его обмен веществ. Взаимосвязь между будущей матерью и ребенком осуществляется с помощью плацентарного барьера, ограничивающего их сосудистые системы. Сама плацента представляет собой расположенное в полости матки структурное образование, состоящее из плодных оболочек.

С течением беременности в плаценте происходит множество изменений. Случается так, что будущей матери уже на поздних сроках гестации гинеколог, наблюдающий беременность, ставит диагноз «инфаркт плаценты». О том, что представляет собой данная патология, и какова ее степень опасности для развития плода, пойдет речь в этом материале.

Что это такое?

Дословно с латинского языка плацента переводится как «лепешка». Такое название, видимо, связано с формой, которую принимает орган после изгнания плода. Плацента имеет дольчатую структуру. Дольки разграничены между собой своеобразными перегородками. Каждая из долек имеет множество мелких сосудов. Орган устроен таким образом, что в нем сходятся две изолированные кровеносные системы.

Пуповина является шнуровидным образованием, связывающим организм плода с плацентой. Венозный сосуд пуповины несёт артериальную кровь, а в двух артериальных, соответственно, протекает венозная. Все они окружены специфическим веществом, которое выполняет защитную функцию. Между системами сосудов матери и ребенка находится барьерная мембрана, которая представляет собой один слой клеток. Благодаря ей, кровотоки матери и ребенка не соединяются друг с другом.

Через 7 дней после слияния мужской и женской половых клеток начинается имплантация эмбриона, то есть внедрение его в слизистый слой матки (эндометрий). В это время вырабатываются особые ферменты, которые разрушают определенный участок слизистой.

Часть внешних клеток плодного яйца начинает формировать ворсинки. Они направлены в полости — лакуны, появляющиеся на месте распада сосудов эндометрия. Лакуны заполняются кровью матери, благодаря этому в дальнейшем осуществляется питание плода.

Далее формируются внезародышевые образования: хорион, амнион и желточный мешок. Этот процесс называется плацентацией и длится в среднем от 3 до 6 недель. Из этих структурных компонентов плаценты не будут образовываться ткани и органы ребенка, однако, его внутриутробное функционирование без них невозможно. Хорион впоследствии превратится в плаценту, а амнион – в плодный пузырь.

К 12 неделям плацента уже принимает дискообразную форму, а к 16-й неделе ее формирование полностью завершается. По мере роста плода происходит увеличение размера плаценты, кроме того, с течением беременности изменяется плотность ее структуры. Этот процесс определяется в акушерстве как «созревание». Он является абсолютно физиологичным и обеспечивает полноценное внутриутробное развитие плода.

Различают четыре степени зрелости плаценты:

  • нулевая (зачастую проявляется на сроке 30 недель);
  • первая (проявляется с 27 по 36 неделю);
  • вторая (проявляется с 34 по 39 неделю);
  • третья (проявляется после 36 недель).

В медицине под термином «инфаркт» понимают некроз (омертвение) участка органической ткани вследствие стойкой недостаточности кровоснабжения. Плацента, как и всякий другой орган, обладает собственными кровеносными сосудами, которые снабжают ее ткани питательными веществами и кислородом, а также уносят от них конечные продукты метаболизма.

Инфаркт развивается на фоне закупорки кровеносного сосуда и, как следствие, нарушения его проходимости. В результате ткани органа начинают испытывать острый дефицит кислорода. Какое-то время они продолжают функционировать, привыкая к другому режиму обмена веществ. Благодаря этому, при условии, что кровоток ближайшее время восстановится, рабочая ткань может сохранить свою жизнеспособность.

Если причина остановки тока крови в сосуде не поддается устранению, то, спустя некоторое время, клетки органа начинают отмирать и на их месте формируется очаг некроза. Конечно, функциональная способность органической структуры в этом участке будет безвозвратно утрачена.

Объем некротизированных тканей зависит от диаметра и количества поврежденных кровеносных сосудов. Мелкие единичные очаги омертвевшей ткани, сформированные в первой половине гестационного периода, могут к концу беременности преобразоваться в кальцинаты (отложения солей кальция в мягких тканях), что является одним из проявлений возрастных изменений плаценты.

Почему возникает?

Выделяют несколько патологических факторов, приводящих к появлению обширных инфарктов плаценты. Чаще всего, они связаны с определенными нарушениями в организме будущей матери.

  • Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Избыток глюкозы в крови истончает стенку сосудов, вследствие чего они становятся хрупкими и ломкими. В результате может возникнуть кровоизлияние и кровенаполнение плаценты нарушится.
  • Аутоиммунные процессы. Патологический механизм подобного рода заболеваний заключается в том, что клетки иммунной системы вместо патогенных микроорганизмов начинают разрушать органические структуры собственного организма. Сосудистые стенки также могут быть повреждены аутоантителами.

  • Артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления. Тонкие сосуды плаценты повреждаются под действием повышенного давления крови.
  • Инфекционный процесс. Попадая в организм будущей матери, вирус или бактерии начинают выделять токсические вещества, оказывающие деструктивное влияние на сосудистую стенку.
  • Тромбофилия. В этом случае в сосудах плаценты образуются тромбы, которые могут частично или полностью перекрыть их просвет и стать причиной нарушения кровоснабжения органа.
  • Жировая или газовая эмболия. Закупорка сосудов происходит частичками жировой ткани (например, при нарушении целостности крупных трубчатых костей) или пузырьком воздуха (обычно случается в результате неправильного проведения клинических мероприятий).
  • Токсикоз. Процессы, характерные при беременности, также могут негативно влиять на кровеносную систему детского места.

Симптомы

Плацента не имеет болевых рецепторов, поэтому инфаркт плаценты не проявляется субъективными ощущениями.

Иногда данный патологический процесс может спровоцировать развитие выраженного кровотечения. Если кровоизлияние возникает в центральном участке плаценты, то между ней и стенкой матки образуется гематома. В этом случае у женщины могут появиться боли в месте локализации патологического процесса.

Кроме того, врач во время предварительного осмотра может отметить появление плотного образования на передней брюшной стенке. Если кровотечение открылось в периферической части плаценты, то проявиться оно может кровянистыми выделениями из влагалища.

Опасность

Для здоровья будущей матери инфаркт плаценты не несет никакой опасности. В то же время для плода последствиями омертвения участков детского места могут быть тяжелые нарушения внутриутробного развития вплоть до самопроизвольного прерывания беременности (здесь речь идет об обширных очагах некроза).

Из этого следует вывод: инфаркт плаценты – достаточно серьезное осложнение беременности, требующее незамедлительного лечения.

Профилактикой возникновения тяжелых нарушений у плода являются регулярные обследования женщины. Особенно это необходимо для будущих матерей, которые имеют в анамнезе хронические заболевания или перенесших острый инфекционный процесс.

Плацента – важный орган для вынашивания и развития полноценной здоровой беременности. В следующем видео можно узнать о плаценте и обо всем, что связано с ней.

Источник

Что такое инфаркт плаценты

Период беременности в жизни каждой женщины – время особых переживаний в преддверии рождения малыша.

Каждое слово специалиста женской консультации для женщины важно, особенно хочется слышать, что по результатам УЗИ с малышом все в порядке. Однако иногда, на поздних сроках беременности, плацента подвергается процессу старения, в ней образуются инфаркты.

От серьезности площади инфаркта зависят риски, связанные со своевременным развитием и даже жизнью малыша. При обнаружении по УЗИ участков некроза специалист назначает терапевтическое лечение или экстренную операцию.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Значение органа

Плацента – особый орган в матке беременной женщины, который представляет собой соединение оболочек плода и видоизмененной части материнского эндометрия и маточных артерий.

Формирование плаценты начинается уже через 7 дней после зачатия, а отмирает она через полчаса после появления на свет малыша. Плацента состоит из восьми слоев, а внутреннее пространство заполнено материнской артериальной кровью, омывающей сосуды пуповины.

Таким образом, кровоток матери и ребенка разделяются плацентарным барьером. Кровь не смешивается, и ребенок защищен от воздействия на материнский организм различных вредных факторов и веществ.

Необходимые для развития малыша элементы, питательные вещества и кислород с легкостью проходят через этот барьер, и ребенок получает все необходимое, а продукты его обмена веществ своевременно выводятся.

Механизм возникновения инфаркта плаценты

Состояние, характеризующее острую длительную недостаточность кровоснабжения какого-либо органа, приводящую к омертвению отдельных участков органа, носит название инфаркта.

В образовавшейся плаценте расположена сеть собственных кровеносных сосудов, питающая малыша и очищающая его от обменных продуктов. Если проходимость сосудов нарушается, может возникнуть инфаркт плаценты, клетки начинают страдать от кислородного голодания. При восстановлении кровоснабжения ткань может остаться жизнеспособной.

Если причина, затруднившая кровоток, не устранена, клетки плаценты начинают отмирать, образуя зону некроза. Небольшие по размерам участки омертвения встречаются довольно часто, плаценту с единичными инфарктами считают пораженной возрастными изменениями. Но иногда площадь некроза бывает значительной.

О симптомах и первых признаках инфаркта мы расскажем далее.

Произойти обширный инфаркт плаценты при беременности может по следующим причинам:

  • влияние инфекций, как вирусных, так и бактериальных (выделяемые ими токсины могут повредить сосуды плаценты);
  • длительные состояния токсикоза или гестоза;
  • при избыточном содержании в крови глюкозы сосуды легко повреждаются, происходят кровоизлияния, мешающие притоку крови к органу; обычно это случается при заболевании матери ребенка сахарным диабетом;
  • при закупорке сосудов жиром или газами (это может случиться при переломе костей или после врачебных вмешательств);
  • при наличии аутоиммунных заболеваний;
  • избыточное давление крови на сосуды вследствие артериальной гипертензии приводит к замедлению или полной остановке кровотока;
  • наличие тромбов в сосудах плаценты (тромбофилия);
  • заболевания почек у матери;
  • излишний или недостаточный вес беременной.
Читайте также:  Методы лечения постинсультной кисты

Симптомы

Симптомы инфаркта плаценты клинически особо не проявляются, беременная может не ощущать болей и иных тревожных ощущений, так как болевых рецепторов в плаценте нет.

Одним из проявлений инфаркта детского места может стать кровотечение. Если кровоизлияние произошло в центре плаценты, на передней брюшной стенке может быть прощупана гематома, иногда вызывающая болезненные ощущения. Инфаркт краевой части детского места может проявить себя кровотечением без гематомы.

Если плод ощущает нехватку кислорода, причиной которой является нарушение кровотока, он может изменить свою активность:

  • Малыш начинает шевелиться более часто и интенсивно, по сравнению с предыдущим периодом. Количество обязательных шевелений в час – показатель условный, на каждом сроке беременности его нормы различны. Резкое усиление активности может свидетельствовать об отмирании значительного участка плаценты.
  • Малыш не шевелится в течение шести – десяти часов.
  • Частота сердечных сокращений малыша сильно увеличена.

В тревожных ситуациях беременной проводится экстренное ультразвуковое обследование, чтобы определить причину изменения активности ребенка. Если эти изменения связаны с нарушением кровотока, специалист обнаруживает очаги некроза с участками повышенной эхогенности.

Инфаркты плаценты на УЗИ определяются как различные по форме вкрапления с четкими краями или единичное пятно в толще паренхимы.

Еще одна разновидность инфаркта плаценты связана с отложением солей кальция в некоторых ее местах (известковые инкрустации). Чаще всего отложения образуются при старении плаценты, они мешают детскому месту справляться со своими функциями.

После родоразрешения при тщательном осмотре плаценты на ней могут быть обнаружены небольшие белые участки – зоны вкрапления кальциевых солей. Мелкие вкрапления на протекание беременности негативного влияния не оказывают.

Чем опасен

Для матери ребенка состояние плаценты особой роли не играет. От проходимости сосудов плаценты ее общее состояние не зависит. Однако для развивающегося малыша хорошее состояние сосудов плаценты оказывается жизненно важным.

Появление небольших участков некроза в плаценте не несет для плода опасности. Врач, при их обнаружении, должен отправить беременную на прохождение дополнительных обследований для выявления причины отмирания части клеток детского места.

Из-за инфаркта может произойти отслойка плаценты от матки или обширное ее повреждение – в некоторых случаях, причина антенатальной гибели плода.

Опасность смерти ребенка в утробе возникает при отслойке плаценты более чем на 1/3. Серьезным инфарктом считается отмирание участок клеток на площади диаметром около трех сантиметров, или многочисленные инфаркты меньшей площади. Эти участки приводят к недостатку питания и дыхания малыша, проявляется фетоплацентарная недостаточность.

На поздних сроках течения долгожданной беременности при серьезном инфаркте плаценты ребенка возможно спасти путем проведения экстренного кесарева сечения.

Сделать его необходимо как можно раньше, чтобы клетки мозга ребенка не успели умереть от нехватки кислорода. Отмирание большого участка клеток мозга малыша может в последующем привести к серьезным осложнениям и инвалидности.

Во время родовых схваток также может возникнуть инфаркт плаценты. Для недопущения смерти ребенка при прохождении через родовые пути акушерка отслеживает сердцебиение ребенка с помощью КТГ.

Приступ тахикардии малыша или внезапная остановка сердцебиения становятся причиной проведения экстренного кесарева сечения. При своевременно принятых мерах интранатальной гибели плода удается избежать.

Беременная женщина все девять месяцев должна регулярно проходить все назначаемые специалистами обследования и своевременно сдавать необходимые анализы.

В группе риска находятся женщины, страдающие сахарным диабетом, имеющие хронические заболевания сердца и сосудов или страдающие от какой-либо тяжелой острой инфекции. Им также запрещается рожать в домашних условиях для недопущения смерти ребенка при родах.

Профилактика

Профилактика инфаркта плаценты связана с изменением условий жизни беременной жизни и ее правильным поведением:

  • необходимо исключить переедания, перед планированием беременности необходимо контролировать свой вес и стараться привести его к норме;
  • ежедневно беременная должна совершать пешие прогулки на свежем воздухе;
  • регулярное прохождение УЗИ-обследований, при имеющихся рисках инфаркта УЗИ проводится более 3-х раз, их количество определяется специалистом женской консультации в соответствии с рекомендациями иных узких специалистов;
  • четкое выполнение всех назначений врача;
  • ранняя постановка на учет по беременности в женскую консультацию.

Здесь мы расскажем, сколько лежат в больнице после инфаркта.

Читайте также в другой нашей статье, можно ли есть чеснок при инфаркте миокарда.

Беременная женщина должна особым образом следить за своим здоровьем и образом жизни, искоренив все вредные привычки. Родственники должны оградить будущую маму от возможных стрессов и всячески способствовать благоприятному протеканию беременности.

Источник

Патофизиологические аспекты инсультов у беременных

Содержание статьи:

>>__В течение последних десятилетий наблюдается рост частоты инсультов у беременных. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи Claudia C. Beal, Mary Ann Faucher, ведущих специалистов университета Бэйлора (Даллас, штат Техас, США), касательно современного взгляда на проблему связанных с беременностью инсультов.

Патофизиология связанногос беременностью инсульта

Классификация инсультов

Ассоциированный с беременностью инсульт – это инсульт любого типа у женщин в период беременности (антенатальный), в течение схваток и родов, включая время пребывания в больнице после рождения ребенка (родовой), и на протяжении 6 нед после родов (послеродовой). Согласно национальной базе данных случаев госпитализации, США (Nationwide Inpatient Sample [NIS]), распространенность инсульта в 2006-2007 гг. составила 0,71 на 1000 госпитализаций по поводу родоразрешения. В период между 1994-1995 и 2006-2007 гг. количество госпитализаций по поводу инсультов, связанных с беременностью, увеличилось на 54 % – с 4085 до 6293 случаев.

Известно, что инсульты классифицируют на две большие группы: ишемические и геморрагические. Из всех случаев инсультов, ежегодно диагностирующихся в США, 87 % являются ишемическими. Острый ишемический инсульт возникает, когда мозговая артерия закупоривается атеросклеротической бляшкой или тромбом и окружающий участок лишается оксигенированной крови, что приводит к повреждению мозговой ткани – инфаркту. Инфаркт является результатом последовательных метаболических процессов, названных ишемическим каскадом. В течение этих процессов дефицит глюкозы и кислорода вызывает ацидоз, деполяризацию клеточной мембраны и нарушение содержания кальция и натрия внутри нейронов.

Основные факторы риска, определенные Американской ассоциацией сердца/Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association/American Stroke Association [AHA/ASA]), включают артериальную гипертензию, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий, инсульт у родителей в возрасте до 65 лет и курение.

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) – одна из форм ишемического инсульта – происходит, когда тромбы формируются в церебральных венах или венозных синусах твердой мозговой оболочки. ЦВТ составляет менее 1 % всех инсультов. Патофизиологические механизмы ЦВТ сходны с таковыми при тромбозе глубоких вен и состоят из триады Вирхова, изменений стенки кровеносных сосудов и гиперкоагуляции. Состояния, ассоциированные с повышенным риском ЦВТ, включают дефицит антитромбина ІІІ и протеинов С и S, антифосфолипидный синдром, беременность и послеродовой период, а также прием оральных контрацептивов.

Геморрагический инсульт определяется как кровоизлияние в паренхиму мозга (10 %) или субарахноидальное пространство (3 %). Субарахноидальное кровоизлияние является следствием разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации. Интрацеребральное кровоизлияние обычно происходит из мелких кровеносных сосудов, которые повреждаются вследствие хронической гипертензии. При внутримозговом кровоизлиянии ткань мозга повреждается в результате уменьшения перфузии, механического воздействия вытекающей крови, отека и воспалительной реакции.

Физиологические изменения при беременности и инсульт

Беременность характеризуется комплексом изменений практически в каждой системе организма. Многие из этих изменений являются результатом действия основных стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, содержание которых к концу беременности во много раз выше, чем у небеременных женщин. Гормонально зависимые гемодинамические и гемостатические изменения могут предрасполагать к инсульту у беременных и родильниц, хотя степень, с которой эти изменения влияют на риск развития патологии, четко не установлена.

Сывороточные концентрации факторов коагуляции VII, VIII, X и Виллебранда повышаются в течение беременности, а ингибитор коагуляции протеин S начинает снижаться в І триместре и остается низким на протяжении всей беременности. В период гестации содержание фибриногена повышается и замедляется распад фибрина. Эти изменения коагуляционного профиля поддерживают функциональное состояние плаценты и уменьшают кровотечение в родах, но могут способствовать развитию острого ишемического инсульта и ЦВТ, увеличивая предрасположенность беременных и родильниц к тромбообразованию. Предполагается, что уменьшение объема межклеточной жидкости вследствие напряжения во время родов, послеродовая потеря крови, венозный застой в результате компрессии подвздошной вены беременной маткой и уменьшенная подвижность во время схваток и в приближении родов являются факторами риска острого ишемического инсульта и ЦВТ.

Гемодинамические изменения, вызванные повышенными потребностями матки, плаценты, растущего плода, могут играть определенную роль в развитии инсультов беременных. Объем крови начинает увеличиваться на ранних сроках беременности и к родам на 30-40 % превышает таковой у небеременных женщин. Давление в сосудистом русле из-за увеличенного объема циркулирующей крови является предполагаемой причиной кровотечения из артериовенозной мальформации или аневризмы. Однако риск субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы в течение беременности и 6 нед после родов не отличается от такового у небеременных женщин. Кроме того, в исследовании методом ­случай-контроль не выявлена повышенная частота геморрагического инсульта вследствие сосудистой мальформации.

Читайте также:  Миопия сред степени глаз после инсульта

Сроки развития инсульта у беременных

Согласно данным NIS, в 2006-2007 гг. приблизительно две трети госпитализаций по поводу инсультов происходили в течение родов и послеродового периода. При этом отмечено, что в антенатальном периоде ЦВТ наблюдался чаще (30,6 %), чем ишемический (21,4 %) или геморрагический (15,7 %) инсульт. Во время родов чаще всего (43 %) имел место ЦВТ, второе место занимал геморрагический инсульт (10,7 %) и самым редким типом оказался ишемический (8,1 %). В послеродовом периоде частота геморрагического инсульта составила 35,6 %, ЦВТ – 24 % и острого ишемического инсульта – 16,5 %. Следует отметить, что уровень геморрагического послеродового инсульта повысился в 4 раза по сравнению с 1994-1995 гг.

Исходы ассоциированных с беременностью ­инсультов

По данным разных авторов, смертность вследствие инсульта у женщин, госпитализированных по поводу родов, составляет примерно 20 %. Функциональное состояние лиц, перенесших инсульт во время беременности, изучалось в нескольких исследованиях. В исследовании Lanska и Kryscio (2000) в 10 % случаев женщинам после выписки из стационара требовалась помощь специально обученного персонала. Согласно анализу французских ученых (Sharshar, Lamy, Mas, 1995), 33,3 % женщин с негеморрагическим инсультом и 66,6 % – перенесших геморрагический инсульт, имели определенную степень неврологического дефицита к моменту выписки. Среди 423 пациенток с интрацеребральным кровоизлиянием, включенных в исследование Bateman et al. (2006), меньше половины (44,2 %) были выписаны планово в удовлетворительном состоянии, а 35,2 % или переведены в другие медицинские учреждения, или нуждались в медицинском обслуживании на дому.

Факторы риска ассоциированных с беременностью инсультов

Общие для всех инсультов факторы риска играют роль в развитии патологии и у беременных. Предсуществующая гипертензия повышает шансы развития инсульта при беременности в 3-9 раз. Мигрень при беременности ассоциируется со значительным риском как геморрагического, так и негеморрагического инсульта (Bushnell, Jamison, James, 2009; Scott et al., 2012). Заболевания сердечно-­сосудистой системы, например мерцательная аритмия, врожденные пороки сердца, ревматическое поражение с/без порока, гипертрофия левого желудочка, являются факторами риска острого ишемического инсульта у беременных.

В исследовании Bateman et al. (2006) установлено, что предсуществующая коагулопатия повышает риск развития ассоциированного с беременностью инсульта, в частности внутримозгового кровоизлияния, в 20 раз (95 % доверительный интервал [ДИ]: 13,67-31,23). Коагулопатия часто наблюдается при других заболеваниях, например при системной красной волчанке, которая ассоциируется с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Согласно данным James et al. (2005), у женщин с системной красной волчанкой значительно повышается вероятность инсульта во время беременности (отношение шансов [ОШ] 10,5; 95 % ДИ: 7,4-31,2). Первичный антифосфолипидный синдром с/без связи с другим заболеванием является еще одной причиной коагулопатии, повышающей риск инсульта при беременности. Наиболее частым фактором риска связанного с беременностью ЦВТ также является коагулопатия.

Риск развития ассоциированных с беременностью инсультов также зависит от возраста женщин. В проведенном в Великобритании популяционном исследовании 33 % пациенток, перенесших антенатальный инсульт, были старше 35 лет по сравнению с 15 % женщин контрольной группы. Анализ данных NIS также показал, что более старший возраст является самостоятельным фактором риска развития инсульта у беременных.

Характерные для беременности состояния, ­повышающие риск инсульта

Некоторые специфичные для беременности состояния влияют на развитие инсульта, в т.ч. гестационная гипертензия с/без преэклампсии/эклампсии, кардиомиопатия, эмболия амниотической жидкостью, послеродовые ангио­патии и кровотечение. Не существует единого мнения относительно риска инсульта при родоразрешении путем кесарева сечения. Одни специалисты считают, что кесарево сечение вероятнее всего проводится у женщин, имеющих факторы риска инсульта; по мнению других ученых, операция кесарева сечения повышает риск послеродового ЦВТ (Tate, Bushnell, 2011).

Преэклампсия и эклампсия – состояния, для которых характерно повышение артериального давления, протеинурия и гемодинамические изменения – ассоциируются как с острым ишемическим инсультом, так и с внутримозговым кровоизлиянием у беременных. Эндотелиальная дисфункция, связанная с этими заболеваниями, может стать причиной повышенной свертываемости, что провоцирует инсульт. Гипертензия при преэклампсии и эклампсии может привести к сегментарной вазоконстрикции, повышая риск интрацеребрального кровоизлияния.

Результаты проведенного в Великобритании исследования показали, что вероятность антенатального инсульта повышена среди женщин с преэклампсией (ОШ 7,7; 95 % ДИ: 1,3-55,7). В ходе этого исследования выявлено, что риск ассоциированного с беременностью инсульта возрастал на 8 % с повышением каждого миллиметра ртутного столба относительно самого высокого показателя диастолического и на 3 % – систолического давления, зарегистрированного у женщины. Кроме того, пациентки групп высокого риска по преэклампсии и эклампсии часто имеют состояния, которые являются самостоятельными факторами риска инсульта (ожирение, заболевание сердца, системная красная волчанка, сахарный диабет). Более того, и преэклампсия, и эклампсия могут развиться в более тяжелые осложнения, что усугубляет коагуляционный статус беременной и повышает риск возникновения инсульта.

Кардиомиопатия является редким заболеванием, которое развивается в ІІІ триместре беременности или в течение месяца непосредственно после родов. Частота патологии составляет 1:3-4 тыс. родов. Хотя причина в большинстве случаев неизвестна, и данное состояние возникает при отсутствии предшествующего заболевания сердца, факторами риска считаются старший возраст матери, ожирение, многоплодная беременность. У лиц с развившейся вследствие кардиомиопатии сердечной недостаточностью были обнаружены расширенные коронарные артерии. Церебральная гипоперфузия, связанная с сердечной недостаточностью, осложнилась острым ишемическим инсультом. Также кардиомиопатия ассоциируется с системной или легочной эмболией. Смертность вследствие данной патологии высока, и необходимость трансплантации сердца составляет около 11 %. Женщины с анамнезом кардиомиопатии при предыдущей беременности вероятнее всего подвержены ей и при последующих.

Эмболия амниотической жидкостью

Это редкая патология, предполагаемой причиной которой является разрыв барьера между плодным мешком и кровотоком матери. Этиология амниотической эмболии до конца не выяснена, но возраст матери и многоплодная беременность являются факторами повышенного риска. Эмболия околоплодными водами часто случается во время схваток у женщин с разрывом амниотического мешка. Симптоматика проявляется внезапным диспноэ, острой гипотензией и остановкой сердца с последующей коагулопатией. Уровень смертности вследствие амниотической эмболии высокий и колеблется от 61 до 86 % (Del Zotto et al., 2011).

Послеродовая ангиопатия – состояние, связанное с обратимой вазоконстрикцией мозговых сосудов, которая не обязательно ассоциируется с преэклампсией или эклампсией. Большинство женщин с проявлениями этой патологии в анамнезе имеют неосложненные беременности и роды. Ангиопатия обычно проявляется в течение нескольких первых дней после родов молниеносной головной болью, которая описывается женщинами как самая сильная за всю жизнь. Кроме того, отмечаются тошнота, рвота, симптомы со стороны ЦНС, включая нарушения психики.

Послеродовое кровотечение может быть предиктором ассоциированного с беременностью инсульта. Предполагается, что сосудистый инфаркт вследствие внезапной потери крови является предрасполагающим фактором инсульта. Из всех инсультов, зарегистрированных в послеродовом периоде, 58,4 % произошли в связи с кровотечением (Bateman et al., 2006). Согласно данным NIS за 2000-2001 гг., послеродовое кровотечение было связано с повышением риска инсульта почти вдвое (James et al., 2005). В этой же когорте пациенток переливание крови было значимым фактором риска ассоциированного с беременностью инсульта (ОШ 10,3; 95 % ДИ: 7,1-15,1).

Лечение инсульта при беременности

Согласно рекомендациям АНА/АSА, различают две фазы медицинской помощи при инсульте: сверхострую, включающую мероприятия в реанимационном отделении, и острую, когда пациент направляется в специализированное инсультное или другое отделение больницы. Касательно лечения беременных с острым ишемическим инсультом в сверхострую фазу на первый план выступают вопросы соответствующей фибринолитической терапии и/или эндоваскулярного вмешательства для достижения артериальной реканализации. В острую фазу физиологические изменения беременности могут осложнить клиническое течение инсульта, что определяет объем необходимой помощи.

Фибринолитическая терапия

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (t-PA) в определенной степени может восстановить кровоток в зоне вокруг инфаркта (ишемической пенумбре), что сопровождается снижением степени ишемии благодаря коллатеральной циркуляции. Действующие руководства рекомендуют назначение внутривенного t-PA в течение 4,5 ч от появления симптоматики инсульта.

Необходимо отметить, что беременность является относительным противопоказанием к назначению t-PA. Опасения по поводу применения препарата у беременных основаны на возможности развития кровотечения из сосудов плаценты, что представляет риск и для матери, и для плода. Еще одним опасным аспектом может быть тератогенный эффект t-PA. Однако проникновение через плаценту лекарственных средств с молекулярной массой > 400 кДа маловероятно, а t-PA имеет массу 7200 кДа, поэтому возможность его тератогенного или прямого воздействия на плод сомнительна.

У беременных контролируемые исследования по использованию t-PA не проводились. В обзоре 28 случаев применения t-PA во время беременности для лечения различных состояний, включая инсульт, авторы пришли к выводу, что уровни развития материнских осложнений не отличались от таковых у небеременных, выявленных в других исследованиях. Однако зарегистрировано два случая фетальной смерти, которые могли быть обусловлены тромболизисом (Leonhardt et al., 2006). Del Zotto et al. (2011) суммировали результаты 11 случаев и пришли к выводу, что серьезные осложнения со стороны матери и плода при применении t-PA возникают нечасто. Selim и Molina (2013) указывают, что решение о применении внутривенного t-PA во время беременности должно быть индивидуальным и приниматься после консультации с акушерами, пациенткой и ее семьей.

Читайте также:  Рассасывающее уплотнение вголове после инсульта народным методом

Эндоваскулярное лечение

Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта включает интраартериальный фибринолиз и механическое удаление кровяного сгустка. Интраартериальный фибринолиз может быть вариантом терапии в случаях окклюзии крупной артерии, наличия противопоказаний к назначению t-PA или окончание периода «терапевтического окна» для его введения. Внутриартериальный фибринолиз может быть применен в течение 6 ч от появления симптомов. Большинство данных об этом методе терапии во время беременности получено из описания отдельных клинических случаев, в т.ч. из сообщения Jonson et al. об успешном лечении женщины на 37-й неделе гестации с окклюзией средней мозговой артерии.

Механическое удаление сгустка (тромбэктомия) является вариантом лечения у пациентов, не имеющих показаний к назначению t-PA. Данные о применении данного метода во время беременности малочисленны. Опасность инвазивных радиологических вмешательств связана с влиянием излучения на плод, особенно в течение первой половины беременности, когда зародыш более всего чувствителен к таким воздействиям.

Уход за пациентками с инсультом во время ­беременности

У беременных часто наблюдается отечность верхних дыхательных путей из-за полнокровия капилляров вследствие увеличенного объема циркулирующей крови. Отечные дыхательные пути могут представлять трудности при интубации в случае необходимости искусственной вентиляции. Кроме того, гормонально обусловленная релаксация нижнего сфинктера пищевода в комбинации со смещением увеличенной маткой гастроэзофагального соединения повышают риск аспирационных осложнений во время беременности. Также повышение риска аспирации наблюдается у больных инсультом вследствие дисфагии.

Некоторые связанные с беременностью изменения легких необходимо учитывать при выхаживании лиц с острой патологией. Чтобы обеспечить повышенные потребности в кислороде, во время беременности значительно увеличивается дыхательный объем легких. По мере прогрессирования беременности функциональная емкость и остаточный объем легких уменьшаются вследствие давления матки на диафрагму. Эти физиологические изменения приводят к легкой степени респираторного алкалоза. Для беременных рекомендуется поддерживать оксигенную сатурацию на уровне ≥ 94 %.

После 24 нед гестации вследствие компрессии нижней полой вены беременной маткой уменьшается венозный отток, что приводит к сокращению сердечного выброса, вызывая эпизоды гипотензии и брадикардии.

Лица с нарушенной двигательной активностью после перенесенного инсульта имеют повышенный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) – ­состояния, включающего тромбоз глубоких вен и эмболию легочной артерии. У беременных и родильниц изначально повышен риск ВТЭ, при этом в послеродовом периоде он в 5 раз выше, чем в течение беременности. Тромбоз глубоких вен может протекать бессимптомно или ошибочно расцениваться как физиологические изменения, связанные с беременностью (например отек ног). Во время ухода за пациенткой для своевременной диагностики ВТЭ важное значение имеет регулярная оценка болезненности, отечности ног, асимметрии голеней. Необходимо поощрять двигательную активность сразу же после стабилизации состояния больной. Для профилактики ВТЭ у больных ишемическим инсультом с ограниченной подвижностью рекомендуется низкомолекулярный гепарин в дозах ниже, чем для достижения антикоагуляции, и устройства для периодической пневматической компрессии. Для предупреждения и лечения ВТЭ низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционного, поскольку ассоциирован с меньшим кровотечением, требует меньшей кратности назначения, может вводиться подкожно. Также низкомолекулярный гепарин может назначаться для профилактики ВТЭ у пациентов с геморрагическим инсультом, при наличии признаков прекращения кровотечения. В терапевтических дозах низкомолекулярный гепарин применяется для лечения инсультов вследствие ЦВТ, однако улучшения исходов или предупреждения неврологических нарушений при остром ишемическом инсульте не наблюдается.

Систематический обзор применения низкомолекулярного гепарина при беременности показал его эффективность для профилактики и лечения ВТЭ, а обнаруженный 2 % риск тяжелого кровотечения оценен авторами как находящийся в пределах допустимого диапазона уровней геморрагий, ассоциированных с беременностью (Greer, Nelson-Piercy, 2005). В отличие от антагонистов витамина К (например варфарина), которые ассоциируются с фетальным кровотечением и аномалиями развития, низкомолекулярный гепарин, имеющий большой молекулярный вес, вряд ли оказывает прямое воздействие на плод.

Выхаживание беременных с инсультом предполагает заботу о двух пациентах. В зависимости от состояния матери уровень сердечной деятельности плода должен оцениваться минимум каждые 4 ч с использованием периодического допплеровского исследования или постоянного электронного мониторинга активности сердца. Чем критичнее состояние матери, тем чаще проводится оценка сердечной деятельности плода.

Для каждой серьезно больной беременной необходим план ведения, который учитывает риск и преимущества продолжения беременности, предполагает возможность родоразрешения путем экстренного кесарева сечения при ухудшении состояния матери и плода.

Акушерская помощь, необходимая родильнице, состоит в профилактике инфекционных осложнений, маточного кровотечения и заботе о лактации.

Для контроля избыточной кровопотери после родов может быть назначен окситоцин (питоцин). Обычно препарат применяется в виде внутривенной инфузии: 20-40 ЕД питоцина в 1000 мл физиологического раствора или раствора Рингера. Иногда для лечения маточной атонии назначают метилэргоновин малеат (метергин) внутримышечно, но данный препарат противопоказан женщинам с гипертензией из-за наличия сосудосуживающего свойства. Часто после родов наблюдаются болезненные маточные спазмы, возможно вызванные действием простагландинов. Они эффективно купируются применением нестероидных противовоспалительных средств.

Если инсульт происходит у кормящей женщины, вполне вероятно, что период лактации прерывается. В зависимости от клинического состояния матери грудное вскармливание должно сохраняться либо естественным путем, либо с помощью сцеживания.

Медикаменты, применяемые для лечения инсульта, могут попадать в грудное молоко, что вызывает опасения касательно их влияния на младенца. Хотя данных о применении антикоагулянтов в период лактации недостаточно, согласно рекомендациям Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians), не требуется прекращения грудного вскармливания во время применения нефракционного гепарина, низкомолекулярного гепарина и варфарина. В случаях, когда нежелательно или невозможно ни кормление грудью, ни сцеживание, назначаются средства для подавления лактации. Использование с этой целью эстрогенных или эстроген-тестостеронсодержащих препаратов в настоящее время не рекомендуется из-за побочных эффектов, включающих повышенный риск ВТЭ.

Среди женщин, выживших после связанного с беременностью инсульта, неврологический дефицит может проявляться двигательной слабостью, дисфагией, речевыми нарушениями, проблемами с памятью, измененным поведением. В ожидании выписки из стационара необходимы скоординированные усилия медицинского персонала акушерского и специализированного (инсультного, неврологического) отделений, психологов, логопедов, специалистов по реабилитации и работников социальных служб, чтобы оценить потребности пациентки и разработать план удовлетворения этих потребностей.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: C. C. Beal, M. A. Faucher.

Stroke and Pregnancy: An Integrative Review With Implications for Neuroscience Nurses //

Journal of Neuroscience Nursing. – April 2015. –Vol. 47. – № 2.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

Мета. Дослідити наявність дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у жінок, які дотримуються вегетаріанської і веганської дієти, та ефективність антианемічної терапії препаратом Сорбіфер Дурулес. Матеріали та методи. Преконцепційно досліджено 32 жінки репродуктивного віку, які дотримувались харчування відповідно до вегетаріанської та веганської дієти. Було досліджено показники загального аналізу крові та феритин до та після лікування препаратом Сорбіфер Дурулес. Результати та висновки. Жінки, які дотримуються певних обмежень у харчуванні (вегетаріанки та веганки), мають дефіцит заліза, про що свідчать низькі концентрації феритину. Ефективність антианемічної терапії препаратом Сорбіфер Дурулес визначається виникненням ретикулоцитозу (ранній маркер), який спостерігається на 7‑8-му добу від початку лікування. Відновлення депо заліза відбувається через 3 міс від початку лікування, що доводить необхідність тривалої антианемічної терапії. Ключові слова: вагітність, веганська дієта, вегетаріанці, залізодефіцитна анемія, дефіцит заліза, Сорбіфер Дурулес.

Фахівці у сфері репродуктології відмічають наступні сучасні тенденції: вагітність настає в більш пізньому віці, зростає кількість жінок репродуктивного віку з надмірною масою тіла, інсулінорезистентністю, тромбофілією, які потребують проведення спеціальної прегравідарної підготовки й, за необхідності, процедури екстракорпорального запліднення. 7 квітня в режимі онлайн-конференції відбувся виступ професора кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, доктора медичних наук Олени Миколаївни Носенко, під час якого вона ознайомила слухачів із сучасними можливостями використання міо-інозитолу в репродуктивній медицині. Інозитол являє собою циклічний поліол, вітаміноподібну речовину, яка має 9 стереоізомерів. Добова потреба організму в інозитолі складає від 4 до 8 г. 75% добової потреби інозитолу виробляється ендогенно. Із продуктами харчування людина отримує 1‑2 г цієї речовини щоденно. .

Гіперандрогенія є поширеним ендокринним розладом у жінок репродуктивного віку та ключовим проявом синдрому полікістозу яєчників. Актуальність проблеми надлишку андрогенів пов’язана не лише з негативним впливом на жіночу фертильність, а і з високим ризиком розвитку інсулінорезистентності, цукрового діабету 2-го типу, дисліпідемії та серцево-судинних захворювань. Вчасна корекція ендокринних та метаболічних порушень, зокрема комплексами D-кіро-інозитолу, має вирішальне значення для ефективного лікування та профілактики зазначених ускладнень у пацієнток даного профілю. .

Пристосовуючись до сучасного темпу життя, репродуктивна медицина дедалі більше почала зосереджуватися на питаннях впливу стресових факторів і метаболічних змін на жіноче здоров’я. Адже саме стрес, порушення нутритивного статусу й гормонального фону призводять до розвитку ендокринних захворювань, репродуктивних розладів та проліферативних процесів. Саме цій проблематиці була присвячена ІІ Міжнародна школа з гінекологічної та репродуктивної ендокринології (USGRE), що відбулася 3-4 квітня в онлайн-форматі.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector