Инсульт в островковую извилину

Ишемический инсульт ствола головного мозга

Стволовой инсульт развивается вследствие острого нарушения кровообращения в стволовой части головного мозга. Он может быть ишемическим или геморрагическим, а иногда и смешанным, сочетая в себе очаги кровоизлияния и ишемии. Ствол мозга представляет из себя наиболее древнюю анатомическую часть головного мозга, включающую структуры, в которых располагаются жизненно важные нервные центры: дыхательный и сердечно-сосудистый. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения стволового ишемического инсульта головного мозга.

Клиника неврологии оснащена новейшим реанимационным оборудованием ведущих фирм мира, позволяющим поддерживать дыхание и сердечную деятельность пациентов со стволовым инсультом. Профессора, врачи высшей категории обладают знаниями и опытом, позволяющими оказывать реанимационную помощь наиболее тяжёлым пациентам. Все сложные случаи стволового ишемического инсульта обсуждаются на экспертном совете, врачи принимают коллегиальное решение в отношении тактики ведения пациентов со стволовым ишемическим инсультом.

Особенности клинической картины стволового ишемического инсульта

Стволовой ишемический инсульт является наиболее тяжёлой локализацией острого нарушения мозгового кровообращения, что обусловлено наличием близлежащих жизненно-важных нервных центров. Ишемия ствола мозга не всегда приводит к летальному исходу, и вероятность полного восстановления и возвращения к прежней жизни зависит от многих факторов:

  • величины очага инсульта;
  • возраста пациента;
  • наличия сопутствующих заболеваний.

Часто ишемический стволовой инсульт развивается внезапно, сопровождается синдромом «запертого человека», то есть, параличом всего тела. Пациент сохраняет интеллектуальные качества и понимает происходящее. 60% пациентов после инсульта в области ствола мозга умирают в течение двух суток. Более благоприятный прогноз при оказании своевременной медицинской помощи и у пациентов молодого возраста. Врачам Юсуповской больницы часто удаётся сохранить утраченные функции, но на восстановление двигательных функций требуется много усилий и времени.

Признаки ишемического инсульта ствола головного мозга

Основные симптомы стволового ишемического инсульта

  • нарушается координация движений;
  • появляется головокружение (ощущение движения или вращения);
  • у 30% пациентов отмечается нарушение речи, она становится невнятной и тихой;
  • у 65% пациентов появляются проблемы при глотании;
  • спонтанные бесконтрольные движения ноги и руки, подвижность конечностей значительно снижается;
  • дыхание замедляется, часто пациенты не могут самостоятельно дышать;
  • повышается артериальное давление;
  • пульс становится слишком редким или частым,
  • нарушается терморегуляция – температура тела или резко понижается, или повышается;
  • теряется контроль над спонтанными движениями глаз, что ведет к развитию косоглазия и потере способности сосредоточиться на объекте.

В дебюте стволового ишемического инсульта первыми его проявлениями могут быть нарушение координации движений, шаткость при ходьбе. Пациенты могут передвигаться, предъявляют жалобы на то, что внезапно вынуждены ходить, придерживаясь за стенку. У них после перенесенного стволового ишемического инсульта остаются последствия в виде нарушения глотания – больные могут проглотить только мягкую пищу.

Лечение и восстановление после ишемического стволового инсульта. Прогноз

Лечение ишемического стволового инсульта в Юсуповской больнице проводят в клинике неврологии или реанимации. Одним из главных «индикаторов» тяжести состояния пациента является уровень сознания. Развитие инсульта может сопровождаться угнетением сознания вплоть до комы. Уровень сознания также определяет возможный прогноз для жизни и здоровья.

При наличии бульбарного синдрома, проявляющегося затруднением самостоятельного приёма пищи и жидкости, пациентов кормят через назогастральный зонд, представляющий из себя трубку, наружный конец которой выходит из носового хода, а внутренний находится в желудке. Так пища или жидкость попадает непосредственно в желудок. Парентеральное зондовое питание налаживают и при нарушенном сознании. Его дополняют внутривенным введением питательных стерильных растворов.

Для коррекции нарушений глотания и речи пациентам Юсуповской больницы оказывает помощь логопед. Он, помимо коррекции нарушений речи, помогает восстановить фазы глотания. Для этого применяет специальные упражнения.

В первые 7–10 суток после появления симптомов ишемического стволового инсульта неврологи Юсуповской больницы не проводят антигипертензивную терапию. Гипотензивные препараты назначают только пациентам с систолическим давлением 200 мм рт.ст. и более, диастолическим – 120 мм рт.ст. и более. По истечении 7–10 дней подбирают гипотензивные средства, постепенно корригируют артериальное давление. При нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, которые обусловлены нарастающим отёком мозга, врачи Юсуповской больницы проводят медикаментозную терапию, включающую внутривенное капельное введение 10% раствора глицерола или 20% раствора маннитола, либо внутривенное введение дексаметазона. Для уменьшения отёка мозга проводят управляемую гипервентиляцию лёгких.

Пациентам с нарушенным сознанием обеспечивают контроль функций тазовых органов, уход за глазами, кожей и ротовой полостью. Для предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей ноги бинтуют эластичным бинтом или применяют специальные пневматические компрессионные чулки. Если пациент со стволовым ишемическим инсультом поступил в клинику неврологии в сроки от 3 до 6 часов с момента заболевания, и диагноз подтверждён компьютерной томографией головы, врачи Юсуповской больницы в качестве дифференцированной терапии проводят тромболизис тканевым активатором плазминогена. Для предупреждения дальнейшего образования тромбов и повторной эмболии используют прямые антикоагулянты (гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин), антиагреганты, которые назначают либо в сочетании с антикоагулянтами, либо изолированно.

Читайте также:  Магнитотерапия показания при инсультах

С целью увеличения выживаемости нервных клеток ствола мозга в условиях ишемии и гипоксии врачи Юсуповской больницы используют нейропротекторную терапию, назначают препараты вазоактивного и нейрометаболического действия. Для улучшения физико-химических характеристик крови используют реополиглюкин и пентоксифиллин.

При сохранённом или восстановленном сознании начинают раннюю реабилитацию. Реабилитационные мероприятия, которые проводят специалисты Юсуповской больницы с первых дней заболевания, значительно увеличивают шансы пациентов со стволовым ишемическим инсультом восстановить нарушенные функции и улучшают прогноз. Реабилитологи выполняют общий и местный массаж. Он не только предупреждает развитие тугоподвижности в суставах, улучшает кровообращение в тканях поражённой конечности, но и стимулирует передачу нервных импульсов в кору головного мозга, способствует восстановлению нервных связей. Как только пациент приходит в сознание, реабилитологи начинают пассивную гимнастику.

После лечения в клинике неврологии пациентов переводят в отделение нейрореабилитации. Для восстановления движений специалисты клиники реабилитации используют механические и роботизированные тренажёры, вертикализаторы, учат пациентов сидеть, стоять, а затем и ходить.

Для восстановления двигательных функций применяют инновационные методики:

  • Voita-терапию;
  • терапию PNF;
  • кинезиотейпирование;
  • концепцию Маллиган;
  • Бобат-терапию.

Метод Кастильо-Моралеса является одним из инновационных видов лечения расстройств речи, дыхания и глотания, который используют при ишемическом стволовом инсульте. Он основан на психологическом контакте и ручном воздействии. Базовыми вариантами ручного воздействия является потягивание, ручная вибрация и прессование.

Физиотерапевты Юсуповской больницы для восстановления после ишемического инсульта применяют множество сопутствующих методик:

  • лазеротерапию:
  • магнитотерапию;
  • иглорефлексотерапию;
  • транскраниальную стимуляцию.

Пациентам, перенесшим стволовой ишемический инсульт, назначают не только препараты, влияющие на гемодинамические показатели, но и средства, действующие преимущественно на мозговой метаболизм (нейрометаболические церебропротекторы). Реабилитация после ишемического инсульта ствола головного мозга проходит под обязательным контролем лечащего врача, который оценивает состояние и готовность пациента к началу упражнений и других методов восстановления. В Юсуповскую больницу принимают пациентов независимо от степени тяжести. Настойчивый труд реабилитологов, неврологов, логопедов, психологов позволяют добиться восстановления утраченных функций даже у тех пациентов, от которых отказались в других реабилитационных центрах.

При наличии у близкого человека симптомов стволового ишемического инсульта позвоните по телефону. Неврологи Юсуповской больницы обладают знаниями и опытом высокого уровня, позволяющим оказать эффективную помощь пациентам с ишемией ствола головного мозга. Клиника неврологии оснащена современным оборудованием, при помощи которого врачи обеспечивают жизненно важные функции пациентам со стволовым инсультом, выявляют очаг ишемии и проводят реабилитационные мероприятия.

Источник

Стволовой инсульт

Стволовой инсульт – это острое нарушение церебрального кровообращения ишемического или геморрагического характера, охватывающее мозговой ствол. Патология характеризуется полиморфизмом симптоматики, сопровождается двигательными, чувствительными расстройствами, нарушением функции черепных нервов, вестибуло-атактическим синдромом. Обширные инсульты с поражением жизненно важных центров ввиду высокой смертности имеют крайне неблагоприятный прогноз. Патологические очаги выявляют методами нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга, ангиография). Лечение включает медикаментозную терапию, хирургическую коррекцию, комплексную реабилитацию.

МКБ-10

Общие сведения

Стволовой инсульт является распространенным неврологическим заболеванием, на его долю приходится 18–20% всех острых расстройств мозгового кровообращения. При этом соотношение ишемических и геморрагических типов составляет 3:1. Вероятность развития патологии увеличивается с возрастом – лица старше 50–55 лет страдают в 1,8–2 раза чаще с каждым последующим десятилетием, но наблюдается устойчивая тенденция к омоложению заболевания. В гендерной структуре вертебробазилярных инсультов обычно преобладают мужчины, хотя некоторые формы более характерны для женщин. Представители негроидной расы болеют чаще европейцев, самый низкий риск зафиксирован у азиатов.

Причины стволового инсульта

Цереброваскулярная патология возникает под влиянием комплекса факторов. Развитие стволового инсульта обусловлено резким снижением гемодинамики по артериям вертебрально-базилярной системы или кровоизлиянием в мозговую ткань, нарушающим ее нормальное функционирование. Исходя из современных представлений об этиопатогенезе ОНМК, выделяют несколько причин ишемического повреждения:

  • Атеротромбоз. Атеротромботическая окклюзия экстра- или интрацеребральных артерий является ведущим фактором возникновения стволового инсульта, отвечая за половину случаев. Она имеет клиническое значение при обтурации сосудистого просвета более чем на 50%. Нестабильные бляшки в прецеребральных артериях могут привести к эмболизации.
  • Кардиогенная эмболия. Большинство тяжелых инсультов обусловлено кардиоэмболией. Основными причинами поражения церебральных сосудов признаются фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, патология клапанного аппарата. Кардиогенные эмболии чаще наблюдаются у молодых и пожилых пациентов.
  • Гемодинамические расстройства. Церебральная гипоперфузия может возникать при сочетании локальных (атеросклероз, внешняя компрессия, аномалии развития) и системных нарушений гемодинамики. К последним относят артериальную гипотензию, сердечные аритмии, уменьшение или перераспределение ОЦК.

Важной причиной развития инсультов признается артериальная гипертензия – на фоне кризового течения болезни возникают мозговые кровоизлияния, церебральная микроангиопатия провоцирует развитие глубоких лакунарных очагов. Существенное влияние на прогноз оказывают сахарный диабет, гиперлипидемия, нарушения реологических свойств крови (гипер- или гипокоагуляция). Другими факторами риска являются вредные привычки (курение, употребление алкоголя), избыточная масса тела, низкая физическая активность.

Читайте также:  Боли при спинном инсульте

Патогенез

Стволовые структуры (продолговатый, средний мозг, мост) обладают рядом особенностей, определяющих развитие цереброваскулярного повреждения. По сравнению с конвекситальной поверхностью, здесь кровообращение менее интенсивно, поверхностная капиллярная сеть не выражена, но более развиты внутримозговые коллатерали. Нейроны ствола обладают меньшей чувствительностью к гипоксически-ишемическим процессам, но при внезапном и выраженном сокращении кровотока или после обширных геморрагий компенсаторные механизмы истощаются.

Локальное снижение перфузии ведет к формированию вокруг зоны инфаркта так называемой зоны пенумбры (полутени), гибель клеток которой расширяет очаг. Церебральные кровоизлияния сопровождаются образованием гематомы, сдавливающей мозговое вещество и провоцирующей вторичную ишемию. В обоих случаях запускается каскад патологических реакций: перекисного окисления липидов, глутаматной эксайтотоксичности, кальциевого повреждения. Одновременно идут репаративные процессы с участием протективных молекул, направленные на ограничение очага и регенерацию.

Классификация

Стволовой инсульт представляет собой частный случай острого нарушения церебрального кровотока по вертебробазилярным сосудам. Он бывает двух видов – ишемическим и геморрагическим (паренхиматозное либо внутрижелудочковое кровоизлияние). В своем развитии болезнь проходит несколько стадий: острую, подострую, организации (восстановления). Учитывая этиопатогенетические особенности, различают несколько разновидностей ишемических инсультов:

  • Атеротромботические. Возникают на фоне атеросклероза церебральных артерий, прогрессируют постепенно. Острая ишемия может предваряться преходящими нарушениями мозгового кровотока.
  • Кардиоэмболические. Сопровождаются полной либо частичной окклюзией просвета основной артерии эмболом экстракраниального (кардиогенного) происхождения. Начинаются внезапно, характеризуются тяжелым течением, наличием геморрагического компонента, имеют серьезный прогноз.
  • Гемодинамические. Развитие инсультов обусловлено расстройствами системной гемодинамики, сочетающимися с патологией экстракраниальных и внутричерепных артерий при отсутствии значимой атеросклеротической окклюзии, источников кардиогенной эмболии. Возникают остро или постепенно.
  • Лакунарные. Обусловлены поражением перфорантных артерий. Лакунарный инсульт характеризуется образованием ограниченных участков ишемии, расположенных в подкорковых ядрах, белом веществе мозга.

При постановке диагноза учитывают локализацию патологических очагов, распространенность процесса, сторону поражения. С учетом расположения в стволе встречаются инсульты варолиевого моста, таламуса, продолговатого и среднего мозга. Кроме изолированных повреждений, могут вовлекаться два и более отделов. Поражение стволовых структур редко бывает легким, обычно состояние варьируется от средне- до крайне тяжелого.

Симптомы стволового инсульта

Ишемический инсульт

Клиническая картина ОНМК мозгового ствола достаточно полиморфна, определяется характером очага (ишемический, геморрагический), его расположением, величиной. Для инсультов вертебробазилярной системы типично преимущественное развитие в дневное время, быстрое (от нескольких минут до часов) нарастание очаговой симптоматики. Двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия) на противоположной от очага стороне дополняются гемианестезией, если же вовлечена основная артерия, то страдают все конечности.

С большим постоянством у пациентов присутствуют альтернирующие синдромы, когда проводниковые расстройства сочетаются с признаками поражения ядер черепно-мозговых нервов. Поражение среднего мозга сопровождается синдромом Вебера с дисфункцией III пары ЧМН – расширением зрачка, птозом, расходящимся косоглазием. Инсульт варолиева моста проявляется слабостью мимической мускулатуры половины лица, очаг в продолговатом мозге нарушает работу подъязычного нерва с девиацией языка в противоположную сторону и атрофией его мышц (синдром Джексона).

Небольшие инфаркты основания моста могут сопровождаться непроизвольными сокращениями скелетной мускулатуры, контрлатеральным гемипарезом. Клонические движения, напоминающие судороги, наблюдаются и при поражении зрительного бугра. Они часто сопровождаются симптомами центрального пареза лицевого нерва, гемианопсией. Двусторонние мостовые инсульты проявляются синдромом «изоляции»: параличом скелетных мышц и афазией на фоне сохранения кожной чувствительности, сознания. Схожие очаги в среднем мозге ведут к децеребрационной ригидности.

Поражение продолговатого мозга характеризуется бульбарным синдромом, редко единственным проявлением редукции церебрального кровотока становится изолированная дисфагия. Латеральные инсульты ствола сопровождаются затруднением дыхания (стридором), дисфонией из-за пареза голосовых складок. Часто выявляют вестибуло-атактический синдром с головокружением, нарушением постурального тонуса, нистагмом. Пациентов беспокоят жгучие боли центрального генеза, развиваются сердечно-сосудистые расстройства (гипотония, аритмии).

Геморрагический инсульт

Для геморрагического стволового инсульта характерны внезапное начало, стремительное развитие, тяжелое течение. Процесс протекает с ярко выраженной общемозговой симптоматикой, дополняемой очаговыми признаками. Типичны психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, угнетается сознание вплоть до глубокой комы. Возникает многократная рвота, нарушается дыхание, поднимается температура. Распространены кровоизлияния в таламическую зону с парезом взора, сенсорным дефицитом, менингеальными знаками.

Осложнения

Патология представляет серьезную опасность для жизни пациента. Обширные кровоизлияния в продолговатый мозг угрожают нарушением витальных функций – остановкой дыхания, сердечной деятельности. Частыми осложнениями стволового инсульта являются отек-набухание, окклюзионная гидроцефалия, судороги. После образования гематомы может развиться дислокация церебральных структур с тенториальным вклинением, резко усугубляющая состояние пациента и ухудшающая прогноз.

В условиях поражения стволовых центров быстро развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется респираторным дистресс-синдромом, снижением сократимости миокарда, тромбозами глубоких вен и ТЭЛА. У четверти пациентов после инсульта возникают падения, а некоторые из них оканчиваются серьезными травмами, включая перелом шейки бедра. Длительная иммобилизация сопровождается пролежнями, отсроченными осложнениями являются депрессия, эпилепсия.

Диагностика

Предположить стволовой инсульт можно по быстрому нарастанию очаговой неврологической симптоматики, наличию соответствующих факторов риска. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет оценка уровня сознания по шкале комы. Стандартные лабораторные исследования включают ОАК, коагуло- и липидограмму, биохимический анализ. Но ключевая роль в распознавании цереброваскулярной патологии отводится методам нейровизуализации:

  • Компьютерной томографии.КТ головного мозга позволяет увидеть геморрагии как очаги повышенной плотности сразу после их возникновения. Исследование является методом выбора при первичном обследовании, но позволяет диагностировать лишь половину стволовых инфарктов. Перфузионная КТ при ишемических повреждениях показывает более высокую информативность.
  • Магнитно-резонансной томографии. Рутинная МРТ лучше визуализирует структуры задней черепной ямки, а потому имеет преимущество перед КТ. Метод определяет морфологические особенности очагов, дает представление о динамике изменений, характеризуется отсутствием артефактов от костных структур. На снимках определяется гиперинтенсивные очаги различных размеров, соответствующие стадии некроза.
  • Ангиографии. Неинвазивная визуализация церебральных артерий осуществляется благодаря спиральной КТ- или МР-ангиографии. Исследования позволяют оценить степень артериальной окклюзии, состояние коллатерального кровотока, выявить риск расширения очага. Рентгеноконтрастная ангиографиия выполняется при планировании эндоваскулярных вмешательств.
Читайте также:  От чего происходит инсульт глаза

Для выявления очаговых изменений в мозговой ткани могут использовать радионуклидную сцинтиграфию, но метод не нашел широкого применения в практической неврологии. Всем пациентам показано выполнение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, из дополнительных исследований проводят ЭЭГ, УЗДС позвоночных артерий, спинномозговую пункцию. Комплексное обследование предполагает консультацию врача-невролога, офтальмолога с осмотром глазного дна.

Уже во время первичного осмотра пациента необходимо дифференцировать ишемические ОНМК от геморрагических, имеющих более серьезный прогноз. Комплексная диагностика позволяет отличать стволовые инсульты от заболеваний, имеющих схожую локализацию патологического процесса: нейроинфекций, черепно-мозговых травм, опухолей и метастазов. Быстрое нарастание неврологических симптомов отмечается при пароксизмальных (эпилепсии, мигрени, синкопах) и коматозных состояниях.

Лечение стволового инсульта

Консервативная терапия

Острые нарушения мозгового кровообращения стволовой зоны требуют срочной госпитализации в специализированный сосудистый центр или неврологический стационар – оптимально в первые 3 часа с момента начала. Основу терапии составляют консервативные мероприятия, которые начинаются еще на догоспитальном этапе с оказания экстренной помощи, оксигенации, симптоматической коррекции (гипотензивной, противосудорожной). Раннее лечение помогает улучшить прогноз даже при тяжелых поражениях.

Восстановление витальных функций, включая ИВЛ, проводится в палате интенсивной терапии, где после определения характеристик стволового инсульта начинают специфическое лечение. Оно направлено на восстановление кровотока по сосудам вертебробазилярного русла, предотвращение осложнений и их устранение, минимизацию риска рецидива, нормализацию основных физиологических и биохимических констант. Ключевыми направлениями медикаментозной терапии считаются:

  • Внутривенный тромболизис. Введение тромболитических средств (рекомбинантного активатора плазминогена) показано в острейшем периоде ишемического процесса. Несмотря на высокую эффективность реканализации артериальных стенозов, такое лечение имеет массу противопоказаний, повышает риск геморрагических осложнений.
  • Антикоагулянты и антиагреганты. Прогрессирующее течение стволового инсульта требует применения антикоагулянтов – сначала низкомолекулярных гепаринов, затем пероральных средств. Они назначаются и с превентивной целью после стабилизации церебральных кровоизлияний. Во всех случаях острой стволовой ишемии необходимы антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).
  • Нейропротекторы. Для улучшения церебральной перфузии, повышения регенераторного потенциала пораженной нервной ткани, ускорения восстановления нарушенных функций используют нейропротекторы. К ним относят вазоактивные (винпоцетин, пентоксифиллин), нейротрофические средства (комплекс церебральных пептидов или гемодериват крови животных), антиоксиданты (тиоктовую, аскорбиновую кислоты, инозин).

Нейрореабилитация

Важнейшее значение для устранения последствий стволового инсульта и восстановления функциональных возможностей пациентов имеет ранняя комплексная реабилитация. Медикаментозное направление базируется на продолжающейся нейропротекторной терапии, лечение спастичности и контрактур проводят миорелаксантами, сопутствующие эмоционально-психические расстройства корректируют антидепрессантами.

Нейрореабилитация предполагает применение кинезиотерапии, ЛФК, массажа. В повседневную практику внедряются современные аппаратные технологии в виде роботов-тренажеров, работающих по механизму биологической обратной связи. Циклические упражнения позволяют активизировать пациента, восстановить движения, координацию и функцию ходьбы. Возможности комплексной реабилитации расширяются физиопроцедурами, психотерапией, социальной и трудовой адаптацией.

Хирургическое лечение

Радикальная коррекция стволового ишемического инсульта предполагает использование методов внутрисосудистой реканализации. Учитывая клиническую ситуацию, могут применять селективный интраартериальный тромболизис, механическую или аспирационную тромбэктомию, баллонную ангиопластику со стентированием экстракраниальных сосудов. После внутричерепного кровоизлияния с дислокацией мозговых структур проводят удаление гематомы и декомпрессию в объеме гемикраниэктомии. Устранить острую гидроцефалию помогает операция вентрикулярного дренирования.

Экспериментальное лечение

Учитывая низкий уровень доказательности существующих средств медикаментозной нейропротекции, проводится поиск новых препаратов. Исследуются возможности антагонистов глутаматных и NMDA рецепторов (элипродила, селфотела), цитопротекторных средств (любелузола), антиоксидантов (тирилазида). В дальнейшем изучении нуждаются методы стереотаксического и эндоскопического удаления гематом, на стадии испытаний находятся вентрикулярный тромболизис, локальный гемостаз рекомбинантным фактором VIIa.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стволовом инсульте определяется его типом, локализацией и размером очага. Из-за повреждения жизненно важных структур летальность может достигать 65–90%, но благодаря своевременной интенсивной терапии риск неблагоприятных событий удается снизить. Прогрессирующий и стойкий неврологический дефицит сопровождается инвалидизацией, снижением качества жизни пациентов. Профилактические мероприятия предполагают гипотензивную, антиагрегантную, гиполипидемическую терапию. Обращают внимание на отказ от вредных привычек, борьбу с лишним весом.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector