Ишемический инсульт и вегетативная регуляция самохвалова кандидатская диссертация

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма

Автореферат диссертации по медицине на тему Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма

На правах рукописи

САМОХВАЛОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.13 – нервные болезни 14.00 06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

Кандидат медицинских наук JI. А. Гераскина Доктор медицинских наук А. В. Фонякин

Доктор медицинских наук М. Н. Захарова Доктор медицинских наук, профессор А Э Радзевич

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 14 » октября 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006 01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации [Гусев Е.И. и др., 2003; Скворцова В.И. и др., 2005; Суслина 3 А. и др., 2006; Higashida R.T. et al., 2003]. В России ежегодно возникает 400-450 тысяч инсультов и доля ишемического инсульта превышает 80% [Гусев Е.И., 2003]. В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая первое место кардиальной патологии. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [Суслина З.А. и др., 2006]. Смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана поражением самого мозга, позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения: эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al, 1984, Vernino S. et al., 2003].

Одним из возможных механизмов реализации церебрального повреждения, которое приводит к увеличению кардиальной летальности в остром периоде инсульта, может считаться расстройство вегетативной рефляции сердца [Robinson T.G. et al, 1997, 2003; McLaren A. et al, 2005; Dutsch M. et al., 2007]. Исследование системы кровообращения при острой цереброваскулярной патологии продемонстрировало, что высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию кардиальных дисфункций [Усман В.Б., 1973; Natelson В.Н., 1985; Mayer P. et al., 1994; Oppenheimer S.M. et al., 1990; Bozluolcay M. et al, 2003].

Все органы и системы человеческого организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем Особая роль вегетативной нервной системы (ВНС) заключается в адаптационно-трофическом характере ее воздействия. Основной функцией автономной нервной системы является поддержание постоянства внутренней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах ВНС, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечного ритма, является информативным индикатором этих отклонений. В последнее время широкое распространение

получил анализ вариабельности кардиоинтервалов как метод оценки состояния ВНС и риска развития неблагоприятных сердечных событий [Рябыкина Г .В., Соболев А.В., 2001; Kleiger R.E. et al, 1987; Odemuyiwa О. et al., 1991, Nolan J. etal., 1998].

Достаточно широко изучено состояние вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом [Гафуров Б., 1987; Долгов А.М., 1995; Barron S A. et al., 1994; Korpelainen J.T et al, 1996; Naver H.K et al., 1996; Arad M. et al, 2002; Katz-Leurer M., Shochina M, 2005]. Были получены данные, что в остром периоде инсульта происходит снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Tokgozoglu S.L. et al., 1999], зависящее от поражения определенных мозговых структур и ассоциирующееся с появлением кардиальных аритмий [Natelson В Н., 1985; Korpelainen J.T. et al., 1997,1999].

Однако исследований, посвященных динамике показателей ВСР в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой кардиальной патологии, в доступной литературе встречено не было. Вместе с тем, состояние системы вегетативной регуляции сердечного ритма может оказывать влияние на течение острого периода ишемического инсульта, а оценка ВСР может использоваться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая риск внезапной сердечной смерти. Все вышесказанное определяет актуальность продолжения исследований в данном направлении.

Цель исследования. Изучить состояние вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта. Задачи исследования: 1. Исследовать изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР (по данным холтеровского мониторирования с проведением временного и спектрального анализа ВСР) у больных в начале (1-4 сутки) и по окончании (21-22 сутки) острого периода ишемического инсульта во взаимосвязи с динамикой неврологического дефицита. 2 Проанализировать особенности состояния и динамики ВСР в зависимости от возраста, наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий. 3. Сопоставить состояние и динамику ВСР с патогенетическим подтипом ишемического инсульта, величиной и локализацией ишемического очага, вовлеченностью в поражение островковой доли, а также с

наличием и распространенностью предшествующих очаговых и диффузных изменений мозга.

4. Изучить состояние и динамику ВСР во взаимосвязи с формой кардиальной патологии и определить факторы, ассоциирующиеся с наиболее выраженными изменениями ВСР у больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены состояние и динамика ВСР с учетом предшествующего очагового и/или диффузного поражения головного мозга и разнообразных форм кардиальной патологии. Впервые выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (БОМ^!) в острейшем периоде инсульта и тяжестью неврологического дефицита через три недели от начала заболевания, что указывает на прогностическое значение состояния ВСР. Установлены факторы, а именно: развитие инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВЕС), каротидной системе (КС) справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированные со стойким выраженным нарушением вегетативной регуляции сердца в острейшем периоде инсульта и сохраняющие свою значимость к концу острой фазы. Продемонстрировано, что наличие атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) оказывает негативное влияние на ВСР.

Читайте также:  Народные заговоры при инсульте

Практическая значимость. У больных с острым ишемическим инсультом повышение ЧСС и снижение циркадного индекса (ЦИ) ЧСС является индикатором нарушенной ВСР. Показано, что снижение БОШ4! и ЦИ ЧСС ассоциируется с замедленными темпами неврологического восстановления. Наиболее выраженные и стойкие изменения ВСР с угнетением активности всех составляющих вегетативной регуляции сердца отмечаются при кардиоэмболическом инсульте (КЭИ). Ишемическое поражение в ВВС и КС справа, а также наличие ХСН ассоциируется с низкими показателями ВСР, что необходимо учитывать для оптимизации терапии и тактики ведения больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым ишемическим инсультом имеются нарушения вегетативной регуляции сердца, выраженность которых взаимосвязана с тяжестью неврологического дефицита.

2. Характер трансформирования и степень снижения ВСР зависят от особенностей острого церебрального поражения (локализация, величина очага, подтип ишемического инсульта) и наличия предшествующих изменений вещества головного мозга.

3. ХСН является основным кардиальным нарушением, оказывающим стойкое негативное влияние на все параметры ВСР у больных с ишемическим инсультом

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроинфекционного, научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий экспериментальной патологии нервной системы, гемостаза, нейрохимии, медицинской информатики НЦН РАМН 25 июня 2008 года Материалы диссертации были представлены на научных конференциях и лекциях НЦН РАМН (2005, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства» (Судак, АР Крым, 2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2007» (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 35 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 63 отечественных и 130 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных лип

Работа основана на анализе данных обследования 175 человек, отнесенных к одной из трех групп:

1 группа (основная) – 95 пациентов с острым ишемическим инсультом. Возраст больных в среднем составил 60,6±11,1 лет. Критериями включения в группу стали ишемический характер поражения вещества

головного мозга (по данным нейровизуализации) и давность развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3-х суток.

Атеротромботический инсульт (АТИ) диагностирован у 27 (28%) пациентов; КЭИ – у 26 (27%) пациентов; лакунарный инсульт (ЛИ) – у 28 (30%) пациентов; гемодинамический инсульт – у 8 (8%) пациентов; прочие подтипы – у 6 (7%) пациентов. Под «прочими» были объединены пациенты с развитием инсульта по типу гемореологической микроокклюзии и пациенты с неуточненным патогенетическим подтипом.

2 группа (группа сравнения) – 50 пациентов с хроническими формами цереброваскулярной патологии: дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ, I-III стадии), остаточными явлениями перенесенного более года назад нарушения мозгового кровообращения (рис.1). Средний возраст – 61,1 ±7,5 лет.

Рис. 1. Распределение больных 2 группы по различным формам хронических цереброваскулярных заболеваний

В 1 и 2 группы не включались больные с постоянной формой мерцательной аритмии, с искусственным водителем ритма сердца, получающие антиаритмические препараты, получающие В-адреноблокаторы.

3 группа (контроль) – 30 практически здоровых лиц (с нормальным уровнем артериального давления, отсутствием неврологических нарушений и заболеваний сердечно-сосудистой системы), средний возраст 55,5±9,3 лет.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Всем пациентам и здоровым лицам было проведено клинико-неврологическое обследование. Степень тяжести неврологического дефицита оценивалась при поступлении во всех группах и к моменту окончания 21-х суток у больных с острым нарушением мозгового

кровообращения (ОНМК) и была унифицирована с применением Скандинавской шкалы [Scandinavian Stroke Study Group, 1985]. Счет баллов в острейшем периоде инсульта в среднем составил 41,2±15,9, а к концу острого периода – 50,4±12,9. Неврологическая оценка у пациентов 2 группы составила 53,0±12,6 баллов.

Оценка поражения вещества головного мозга методами нейровизуализации Характер и локализация очагового поражения вещества головного мозга в группах пациентов с ОНМК и хроническими цереброваскулярными заболеваниями были верифицированы с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии (KT/MPT). МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Open» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла, KT – на компьютерном томографе «Somatom CR» (Siemens)

При анализе полученных результатов обнаружено, что у 77 (81%) больных 1 группы ишемический инсульт развился в КС, из них у 41 (43%) -справа и у 36 (38%) слева, и у 18 (19%) – в ВБС.

Обширное ишемическое поражение головного мозга визуализировано только у 2 (2%) больных, несколько чаще размер инфаркта мозга соответствовал большому – 11 (12%) пациентов. В дальнейшем эти группы анализировались как пациенты с большим ишемическим повреждением. Большинство лиц с ОНМК имели средние и малые очаги: 43 (45%) и 39 (41%) больных соответственно.

Фокальные изменения вещества головного мозга, наличие расширения желудочковой системы и ликворных пространств, наличие и степень выраженности лейкоареоза, выявляемые при КТ/МРТ, были сопоставимы (р>0,05) у пациентов 1 группы и группы сравнения.

Оценка состояния магистральных артерий головы

Состояние экстра- и интракраниальных артерий у пациентов с ОНМК и хроническими цереброваскулярными заболеваниями исследовалось методом дуплексного сканирования («ACUSON ХР 10», США). При этом оценивали наличие и характер структурных изменений артерий, их гемодинамическую значимость. Особое внимание было уделено наличию изменений, связанных с утолщением комплекса «интима-медиа» и атеросклеротическому поражению сонных артерий. Учитывая непосредственное участие барорефлекторного механизма в изменении ВСР, поражение данной зоны считалось значимым, и характеристика больных проводилась посредством

Читайте также:  Нарушения когнитивных функций у больных с инсультом

анализа суммарного поражения как ипсилатерных, так и контрлатеральных СА (табл. 1).

Состояние сонных артерий головы у больных с ОНМК и в группе сравнения

Характер изменений СА Число больных, %

1 группа (п=95) 2 группа (п=50)

Атеросклеротическое поражение, в том числе: окклюзии и стенозы >70%, стенозы V/i 51 49

(29; 55) (35, 62) (42; 55,5)

* 1 ‘ 4 (1, Ю) (2; 12) (2; 10)

HF,MCZ 78,5 # •• 52 Ш-f ч.’Л 186 169

(44,159) (30; 100)* – • TJ (120,296) (74,5,186)

LF, мс’ 257 # •• 192 ## »* Г.; 646 333,5

(140,402) f£108i3’57) > ‘ ” (419,1117) (299,527,5)

VLF, мс” 984,5 •• 888″* ‘ ‘ >\ . 2936 1273

(595, 1651) (572,1477) , * (1520, 4293) (898,1451,5)

LF/HF 3,0 ЗД9 . – – 3,43 3,08

Примечание. *- р (29,54) – 50 (30,62) М’Мл

PNN50, % 8(1,15,5) 4.(1; 10),.• 5(1,11) 2**'(0;

HF, мс’ 152,5 (71; 204,5) 70,5 (40; 136) 87 (47,348) 46 (30; 89) : / Pix«'”‘=0,063 Р2хм'”-0,058

LF, мс2 318,5 •• (239,544) :(133; 392) 320,5 •• (135; 581) 179**.## » (102;342) P2*«w=0,059

VLF, мс” 1023,5 •• (559,1560,5) 978,5 •• , (S95′,l65l) 921,5 •• (572,2073) Ш * •• , (589; 1393)”

LF/HF 2,7» (2,01; 3,5) 3 (2,4,4,5) 3,2 (1,7, 4,9) 3,2 (2;2; 4,3)

Примечание. *- р 1 2 3

SDNN, мс 119## •• (84,137) 99 ##•• (78; 122) -тм” (83, Ш) : 118 ## • (93,143) юз т •• (87; 140) ■ 1&т

• (77; 111)’ _ i i Р2хм = 0,02

SDNNi, MC 47 (27,58) 44 « ,(32; 54) , 44′- (33, 54) ^ 40′ (29,54) 41 •# (28,5;52) 33 **##« (27,44)

pNN50,% 4 (1; 10) 5 (1; 10) 5 0; 12) 3 • (0,7) 240,5,4,5) 2;**'(0; 5)

HF, мс11 71 ##•• (32,147) 75 ##« (45,159) 119. ‘ , (49;Л94) 56 ## •• (30, 97) 48 ##•• (33,105) 47.**##»* <25;'77) -

LF, MC* 255 ## •• (105,492) 241 ##•• (140,347) 37I.» (Й3;402) 212 т •• (129,357) 181 М-(113,362)

VLF, мс2 1169» (666,1848) 961 •• (595,1353) 989 ч (510;1391) 888 •• (589,1393) 1059 •• (647,1607) 709 *## ” (510; 812)

LF/HF 3,24 (2,54; 4,9) 2,73« (1,9,4,0) 3,08 (2,57;3,85) 2,16 (2,42,4,62) 3,22 (2,15,4,2) ш (ШЩ

Примечание. * – р ” КС справа (п=41) КС слева (п=36) ВБС (п=18)

SDNN, мс 96 • ## (78,118) 111,5 • # (85,133,5) 106,5 ■•# (84; 13 4) 103 •## * (87,133) 120 •# (100,144) 102 *#. (71,5,134) Р2,»'”‘ 0,05). Вовлечение островка в зону ишемического очага статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов с поверхностным и распространенным поражением вещества полушарий головного мозга, как в КС справа, так и в КС слева (р , ,2ХМ

ХСН нет (п=30) ХСН 1 ст. (п=30) ХСНЦск-‘ .ХСНПст. .(п=35) –

ЯБШ, мс 122 # » (86,137) 100 М •• (84,131) (70,115)’ 133 ** (100,151) И2,5##”УУ (95, 131) ^ 91 Лл##к” (73;117)

БОШ!, мс 54 (42,61) 44 УУ (35, 56) -36 ЛЛ##« > (22; 48) • 45* (37, 57) 40,5 УУ# • (29,53) ■Ьз’Ш” (21; 43)

рШ50, % 8,5 (1,13) 6 (1,9) , 3 ” , 2** (1,10) 3» (0,6) (0,3) 1

ОТ.мс’1 133 (59,228) 93 # •• (46,148) 54 (30, 106)’ 71» (38; 259) 54 У## « (32; 97) /42л#£” „<27,5; 70,5)

ЬР, мс’ 302 •• (209,552) 227 #•• (150,467) 162 лл## ** (94,336) 258″ (187,441) 200 У# •• (112,362) 161,5 *Ч§» (77,5; 196,5)

Уи, мс2 1347 ” (867,1962) 934 •• (671,1915). 866 лл##” Самохвалова, Екатерина Владимировна :: 2008 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патология сердца как причина смерти после инсульта.

1.2. Вариабельность сердечного ритма как индикатор состояния вегетативной нервной системы.

1.3. Вегетативная регуляция сердечного ритма.

1.4. Клиническое значение вариабельности сердечного ритма.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных лиц.

2.2. Клинико-инструментальная характеристика церебральных изменений 40 у обследованных лиц.

2.3. Клинико-инструментальная характеристика кардиальных изменений у 49 обследованных лиц.

2.4. Характеристика кардиологических методов исследования.

2.5. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

3.1. Динамика электрофизиологических характеристик сердца в остром периоде ишемического инсульта.

3.2. Взаимосвязь степени неврологического дефицита с показателями вариабельности сердечного ритма.

3.3. Взаимосвязь частоты сердечных сокращений с вариабельностью сердечного ритма.

3.4. Влияние пола, возраста, артериальной гипертонии, сахарного диабета, степени поражения МАГ на вариабельность сердечного ритма.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

4.1. Патогенетический подтип ишемического инсульта.

4.2. Размер ишемического очага.

4.3. Влияние локализации ишемического очага на вариабельность сердечного ритма.

4.3.1. Влияние поражения разных сосудистых бассейнов на ВСР.

4.3.2. Влияние распространенности ишемического поражения в полушариях головного мозга на ВСР.

4.3.3. Влияние поражения островковой доли полушарий на ВСР.

4.4. Влияние множественного поражения вещества головного мозга у больных с ОНМК на вариабельность сердечного ритма.

4.5. Влияние лейкоареоза на вариабельность сердечного ритма.

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

5.1. Хроническая сердечная недостаточность.

5.1.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от наличия и стадии ХСН.

5.1.2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от наличия и стадии ХСН

5.2. Коронарная патология.

5.2.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от наличия ИБС.

5.2.2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в остром периоде инсульта в зависимости от наличия ИБС.

Введение диссертации по теме “Нервные болезни”, Самохвалова, Екатерина Владимировна, автореферат

Актуальность. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и одной из основных причин смертности среди взрослого населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно около 15 миллионов человек по всему миру переносят инсульт [WHO, 2004]. На экономически развитые страны приходится треть всех случаев нарушения мозгового кровообращения [Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996]. В России показатели заболеваемости и смертности от инсульта одни из самых высоких в мире. В отличие от большинства развитых стран, они не только не снижаются, но имеют тенденцию к увеличению. Частота всех случаев инсульта по данным регистров в России составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [Суслина З.А. и др., 2006].

Читайте также:  Признаки и симптомы микро инсульта

Одной из возможных причин высокой постинсультной смертности считают непосредственно церебральное поражение. Так смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана осложнениями самого поражения мозга, например, вторичным воздействием на стволовые структуры и повреждением жизненно важных центров. Позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения (например, эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения со стороны сердечнососудистой системы) [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al., 1984].

Одним из возможных механизмов реализации церебрального повреждения, которое приводит к увеличению летальности в остром периоде инсульта, может считаться расстройство вегетативной регуляции деятельности сердца. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию аритмий, изменениям электрокардиограммы (ЭКГ) и ишемическим поражениям миокарда, которые в свою очередь оказывают влияние на исход заболевания и ведут к увеличению риска внезапной смерти [Усман В.Б., 1973; Долгов A.M., 1995; Oppenheimer S.M. et al., 1990; Mayer P. et al., 1994].

Все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Особая роль вегетативной нервной системы (ВНС) была сформулирована JI.A. Орбели и заключается в адаптационно-трофическом характере ее воздействия. Основной функцией автономной нервной системы является поддержание постоянства внутренней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах ВНС, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм является наиболее ярким индикатором этих изменений, поэтому исследование вариабельности сердечного ритма (ВCP) как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти [Makikallio A.M. et al., 2004; McLaren A. et al., 2005], имеет важное прогностическое и диагностическое значение.

До настоящего времени исследования, посвященные изучению изменений ВСР у больных, перенесших ишемический инсульт, проводились на фоне жестких критериев отбора. Были получены данные, что в остром периоде инсульта происходит снижение ВСР [Tokgozoglu S.L. et al., 1999], зависящее от поражения определенных мозговых структур [Natelson В.Н., 1985; Korpelainen J.T. et al., 1997, 1999, 1999] и ассоциирующееся с появлением аритмий и увеличением риска внезапной сердечной смерти [Colivicchi F. et al., 2004, 2005]. Однако исследований, посвященных динамике показателей ВСР в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой кардиальной патологии, в доступной литературе встречено не было. Вместе с тем, состояние системы вегетативной регуляции сердечного ритма может оказывать влияние на течение острого периода ишемического инсульта, а оценка ВСР может использоваться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая риск внезапной сердечной смерти. Все вышесказанное определяет актуальность продолжения исследований в данном направлении.

Цель исследования. Изучить состояние вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта.

Исследовать изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР (по данным холтеровского мониторирования с проведением временного и спектрального анализа ВСР) у больных в начале (1-4 сутки) и по окончании (21-22 сутки) острого периода ишемического инсульта во взаимосвязи с динамикой неврологического дефицита.

Проанализировать особенности состояния и динамики ВСР в зависимости от возраста, наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий.

Сопоставить состояние и динамику ВСР с патогенетическим подтипом ишемического инсульта, величиной и локализацией ишемического очага, вовлеченностью в поражение островковой доли, а также с наличием и распространенностью предшествующих очаговых и диффузных изменеиий мозга.

4. Изучить состояние и динамику ВСР во взаимосвязи с формой кардиальной патологии и определить факторы, ассоциирующиеся с наиболее выраженными изменениями ВСР у больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна работы

Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены состояние и динамика ВСР с учетом предшествующего очагового и/или диффузного поражения головного мозга и разнообразных форм кардиальной патологии. Впервые выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) в острейшем периоде инсульта и тяжестью неврологического дефицита через три недели от начала заболевания, что указывает на прогностическое значение состояния ВСР. Установлены факторы, а именно: развитие инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВБС), каротидной системе (КС) справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной хронической сердечной недостаточности (ХСН), – ассоциированные со стойким выраженным нарушением вегетативной регуляции сердца в острейшем периоде инсульта и сохраняющие свою значимость к концу острой фазы. Продемонстрировано, что наличие атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) оказывает негативное влияние на ВСР.

У больных с острым ишемическим инсультом повышение ЧСС и снижение циркадного индекса (ЦИ) ЧСС является индикатором нарушенной ВСР. Показано, что снижение SDNN и ЦИ ЧСС ассоциируется с замедленными темпами неврологического восстановления. Наиболее выраженные и стойкие изменения ВСР с угнетением активности всех составляющих вегетативной регуляции сердца отмечаются при кардиоэмболическом инсульте. Ишемическое поражение в ВБС и КС справа, а также наличие ХСН ассоциируется с низкими показателями ВСР, что необходимо учитывать для оптимизации терапии и тактики ведения больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым ишемическим инсультом имеются нарушения вегетативной регуляции сердца, выраженность которых взаимосвязана с тяжестью неврологического дефицита.

2. Характер трансформирования и степень снижения ВСР зависят от особенностей острого церебрального поражения (локализация, величина очага, подтип ишемического инсульта) и наличия предшествующих изменений вещества головного мозга.

3. ХСН является основным кардиальным нарушением, оказывающим стойкое негативное влияние на все параметры ВСР у больных с ишемическим инсультом.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector