История болезни остаточные явления после ишемического инсульта

История болезни остаточные явления после ишемического инсульта

Фамилия, имя, отчество: x

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Саратов

Выполняемая работа и должность: пенсионер

Дата поступления: 14 мая 1997 года на плановое лечение

Клинический диагноз: Последствия перенсенного в январе 1996 года ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом на ДЭ 2 стадии.

Больной жалуется на небольшую слабость и ограничение движений в правых конечностях, отечность в них.

Больным себя считает с января 1996 года, когда после принятия большого количества спиртных напитков проснувшись утром обнаружил, что не может двигать правыми конечностями, невозможность осуществления движений мимической мускулатуры правой половины лица, вследствие чего была затруднена речь.

С этими жалобами он вызвал машину “Скорой помощи” и неврологической бригадой был доставлен в неврологическое отделение 9-й горбольницы.

Здесь больному был поставлен диагноз ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемиплегией, проведено лечение, сущность которого больной вспомнить затрудняется.

После проведенного лечения явления правосторонней гемилегии в значительной степени купировались и больной был выписан в удовлетворительном состоянии с остаточными явлениями в виде правостороннего гемипареза.

За период до момента нынешней госпитализации ухудшения состояния больной не отмечает. Настоящая госпитализация является плановой.

Родился в Саратове в 1938 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно.

По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении

В данный момент работает специалистом по КИП приборам на РТИ.

Частых простудных заболеваний в детстве и взрослом состоянии не отмечает.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Status praesens universalis

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно – розовая,нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы,”барабанных палочек” и “часовых стекол” нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/100.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

Читайте также:  Инсульт и микроинсульт головного мозга

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

1 пара – обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара – острота зрения снижена(дальнозоркость OD=+2.0 OS=+2.0), ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары – форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая.

5 пара – поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный

Источник

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт в левой гемисфере русле средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Предварительный осмотр, неврологический статус. Топический, дифференциальный диагноз. Этиология, патогенез, течение, лечение, прогноз болезни.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 27.02.2010
Размер файла 26,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Заведующий кафедрой – Проф. Козелкин

Преподаватель – Асс. Сикорская М.В.

Больной: Паладийчук Григорий Трофимович

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в левой гемисфере, русле средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия

Куратор – студент 35 группы

IV курса Долженчук С.А.

Фамилия, имя, отчество: Паладийчук Григорий Трофимович

Возраст: 63 года

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Запорожье ул.Союзная 54-117

Выполняемая работа и должность: пенсионер

Дата поступления: 5 февраля 2001г.

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в левой гемисфере, русле средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия.

Больной из-за выраженной моторной афазии сформулировать жалобы не может

Данная патология развилась впервые, когда проснувшись утром, больной обнаружил, что не может двигать правыми конечностями, с невозможностью осуществления движений мимической мускулатуры правой половины лица, вследствие чего была затруднена речь.

Была вызвана машину “Скорой помощи” и неврологической бригадой он был доставлен в неврологическое отделение 6-й горбольницы.

Здесь больному был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения.

Родился в Саратове в 1938 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно.

По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении

В данный момент пенсионер. Частых простудных заболеваний в детстве и взрослом состоянии не отмечает. Страдает мерцательной аритмией.

Лекарственной аллергии не отмечается. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

При общем осмотре:

Состояние больного тяжелое, в сознании, не критичен, частично понимает обращенную речь. Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов: кожа бледно – розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, отеков нет.

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны аритмичные, ослабленный второй тон, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме.

Читайте также:  Острый период ишемического инсульта про

Артериальное давление 120/100.

Система пищеварения и органы брюшной полости

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

1 пара – обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара – острота зрения снижена(дальнозоркость OD=+2.0 OS=+2.0), ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары – форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D

5 пара – поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

7 пара – наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.

8 пара – пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.

9, 10 пара – глотание безболезненное, голосообразование нарушено, глоточный abs

11 пара – повороты головы в стороны и вниз без затруденний.

12 пара – язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.

1) Болей и парестезий нет

2) Точки Валле безболезненные. Симптомы Ласега, Нери, Бонне отрицательные

3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены и симметричны.

4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления в норме.

5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек не изменены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.

Проба Барре : рука – 2 балла

Симптом Бабинского положительный справа

Сухожильные рефлексы S=D

Симптом Кернига справа 40

1) Менингиальные симптомы отрицательные

2) Моторная афазия

3) Эпилептический синдром не отмечается

5) Расстройств сна нет

6) Синдром половинного поражения спинного мозга отсутствует

7) Синдрома повышенного внутричерепного давления отсутствует

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови: 6.02.2001

Гемоглобин 130 г/л

Индекс Кребса – 3,4

Анализ мочи: 6.02.2001

Моча соломенно-желтого цвета, реакция слабощелочная, прозрачная, удельный вес 1015. Белок ,сахар и желчные пигменты не определяются.

Исследование ликвора: 5.02.2001

К-во проз.- 0,8пр 0,9 пр

Эр. Кол-во – 100 50

Бензидиновая проба – отр.

Сахар – 3,13 ммоль/л

Хлориды – 125,5 ммоль/л

Очаг гомоденсивный, размеры -20-22 -50 мм, выражен перифокальный отек, с поражением височной и теменной доли, пат содержимого желудочков не обнаружено, расширение борозд полушарий большого мозга.

Заключение: КТ признаки ишемического инсульта мозга левой височной и теменной области.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных исследований у больного выявлен правосторонний гемипарез центрального генеза, обусловленного ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии с поражением прецентральной извилины левого полушария.

Данную патологию необходимо дифференцировать с геморрагическим инсультом. Для ишемического инсульта характерно постепенное развитие, сохранность сознания, тогда как для геморрагического характерно внезапное развитие заболевание с потерей сознания. У данной патологии имеется связь с заболеваниями сердца – нарушением сердечного ритма, тогда как у геморрагического инсульта имеется связь с гипертонической болезнью. Характерное чертой ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, а также отсутствие изменений в ликворе (отсутствие измененных эритроцитов), отсутствие очага на КТ в первые часы заболевания и индекс Кребса 3,4 в отличие от геморрагического инсульта где он более 4-х и в первые часы на КТ отмечается очаг кровоизлияния.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт мозга – это зона некроза, которая образовалась вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма неврональных и глиальных структур, которые образовались в результате недостаточного кровенаполнения вследствие стеноза магистральных артерий головного мозга ил в следствие тромбоза или эмболии их веток. Факторы ведущие к образованию инфаркта мозга: локальные – атеросклероз артерий головного мозга, артерииты, эндокардит

Читайте также:  Нужно ли дышать кислородом концентраторпри высоком давлении ишемии инсульте

Системные: нарушение центральной гемодинамики, нарушение церебральной гемодинамики, коагулоапатия.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток. Нередко он возникает под утро или ночью. Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов – в течение нескольких часов (иногда 2-3 дней), реже в течение более продолжительного времени. При этом может наблюдаться ундулирующий тип нарастания симптомов, когда степень выраженности их то ослабляется, то снова усиливается (“мерцание” симптомов).

С 10.02 .2001 наблюдается улучшение состояния больного, обращенную речь понимает, пытается произносить слова, инструктаж выполняет, бульбарные расстройства отсутствуют, остается правосторонний гемипарез, +Бабинский справа. С 15.02.2001 больной самостоятельно сидит, наблюдаются элементы моторной афазии, обращенную речь понимает, критичен.

Принципы лечения ишемического инсульта:

1) Базисная недифферинцированная терапия

– Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные препараты, в зависимости от изначального АД)

– Коррекция сердечного ритма (поляризующая смесь, строфантин, эуфиллин)

– Коррекция дыхания (обеспечение внешнего дыхания путем отсасывания слизи и предупреждения западения языка – введение воздуховода)

– Профиллактика пневмонии (переворачивать больного, растирание, антибиотики)

– Борьба с отеком легких (мочегонные и др противотечные препараты)

– Нормализация гомеостаза (актовегин, ГОМК, транквилизаторы, витамин Е, унитиол, церебролизин, пирацетам)

Борьба с отеком мозга ( лазикс, маннитол, дексон)

Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

2) Дифференцированная терапия

Нормализация коагуляционных свойств крови. Тромболитики: Актилизе (не более чем через 9 часов после инсульта). Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин

Улучшение микроциркуляции: Ангиопротекторы-Циннаризин

Повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга

Нормализация реологических свойств крови

Метаболическая защита мозга – нейропротекторы :Пирацетам, Актовегин, Церебролизин

Rp.: Маnnitum -200,0

Rp.:Sol.Реntoxуphyllini 2% 5,0

D.S. Внутривенно в 250 – 500 мл изотоническо-

го раствора натрия хлорида

Rр.: Sol. Еuphyllini 2,4 % 10 ml

D.t.d. 3 in ampull.

S. В вену (развести в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида).

D.S.Подкожно 2-3 раза в день

Rp.: Cerebrolisini 5,0

D.S. По 5 мл внутримышечно

Прогноз заболевания в отношении жизни и выздоравления сомнительный, в отношении восстановления трудоспособности не нуждается так как больной пенсионер. Рекомендуется дальнейшее лечение в отделении реабилитации.

Подобные документы

Основные критерии постановки диагноза транзиторной ишемической атаки. Источники эмболии мозговых сосудов. Причины ишемического инсульта. Неврологический статус и топический диагноз больного. Основные принципы специального лечения ишемического инсульта.

история болезни [31,5 K], добавлен 12.03.2013

Анализ жалоб пациента и сбор анамнеза, оценка текущего состояния и неврологического статуса. Данные дополнительных методов исследования, дифференциальный и синдромный диагноз. Обоснование клинического диагноза “ишемический инсульт”, план лечения.

история болезни [31,3 K], добавлен 10.05.2015

Ишемический инсульт – осложнение гипертонической болезни и атеросклероза – обусловлен болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Симптоматическая терапия.

история болезни [35,1 K], добавлен 12.03.2009

Больной с клиническим диагнозом: Ишемический инсульт в ПКБ, выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период, артериальная гипертензия, сахарный диабет, субкомпенсация. Лечение, прогноз для жизни и трудоустройства, рекомендации.

история болезни [34,7 K], добавлен 08.04.2011

Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний. Социально-гигиеническая цель диспансеризации здоровых. Документы диспансерного больного. Схема диспансерного наблюдения. Лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии.

история болезни [5,5 M], добавлен 16.05.2016

Этиология острого нарушения мозгового кровообращения – патологического процесса в головном мозге, связаного с недостаточностью кровоснабжения мозга (ишемический инсульт) или внутричерепным кровоизлиянием. Догоспитальное оказание медицинской помощи.

реферат [640,2 K], добавлен 08.12.2011

Последствия атеросклероза мозговых сосудов, облитерация сосуда или его тромбоз, ишемическое размягчение и ишемический инсульт. Ишемия в бассейнах средней мозговой и сонной артерий, передней и задней мозговой артерий, нижней задней мозжечковой артерии.

реферат [20,1 K], добавлен 27.06.2010

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонний легкий гемипарез. Жалобы на момент курации и общее состояние больного. Система органов пищеварения и менингеальные симптомы.

история болезни [28,3 K], добавлен 06.05.2014

Классификация нарушений мозгового кровообращения. Инсульт, транзиторная ишемическая атака. Патогенез церебральных инфарктов. Психическая, соматическая тревога. Патогенез гипервентиляционных нарушений. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий.

презентация [9,4 M], добавлен 14.06.2014

Жалобы на момент поступления в стационар. Анамнез жизни и болезни. Неврологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Постановка диагноза: правосторонний гемипарез, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертония.

история болезни [16,0 K], добавлен 09.12.2010

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector