Изменения гемостаза при инсульте

Изменения гемостаза при инсульте

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных острым инсультом является одним из самых высоких среди больных терапевтического профиля [ 17 , 18 ]. Смертность от ВТЭО по данным литературных источников составляет 8–11 % от всех летальных исходов пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), 25–30 % случаев тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) приводят к фатальному исходу. Средние сроки возникновения данных осложнений находятся в пределах от двух до четырех недель после ОНМК [ 12 , 24 , 30 ].

Инсульт тяжелой степени с глубоким неврологическим дефицитом и неблагоприятным прогнозом сопровождается нарушением гемостаза, проявляющимся в его динамической нестабильности [ 25 ]. ОНМК и нарушения системы гемостаза имеют неразрывную патогенетическую взаимосвязь, подтвержденную многочисленными научными исследованиями [ 2 , 4 , 20 ]. Патогенетические механизмы нарушения мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типу сопряжены с увеличением коагуляционного потенциала и нарушением реологических свойств крови [ 44 ].

В условиях дисбаланса свертывающей и противосвертывающей системы гемостаза, наличия большого числа предрасполагающих факторов тромбообразования возрастает риск развития ВТЭО, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) [ 7 ].

Еще Р. Вирховым были описаны основные патогенетические механизмы внутрисосудистого тромбообразования. По данным литературных источников, большее количество проведенных научных исследований и открытий является детализацией звеньев вирховской триады [ 20 , 26 , 27 ], что имеет непосредственное клиническое отражение у пациентов с инсультом и при своевременной адекватной профилактике может спасти жизни этим больным.

Так, к настоящему моменту установлено, что у больных с инсультом ведущую роль в развитии венозного тромбоза играют гиперкоагуляция и замедление венозного кровотока [ 20 ]. Тому есть много причин. Длительная иммобилизация у больных с плегиями и парезами является одним из ведущих факторов риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей вследствие развития недостаточности кровообращения, повышения венозного давления, вазодилатации, замедления тока и нарушения реологических свойств крови [ 10 , 30 ]. Гемоконцентрация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена приводят к еще большему замедлению кровотока, что в свою очередь способствует тромбообразованию [ 40 ].

Прослеживается патогенетическая взаимосвязь между замедлением системного кровотока и активацией эндотелийзависимых факторов гемостаза, отмечено повышение уровня молекул адгезии – VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), E-селектина [ 1 , 28 ]. Зона гибели нервной ткани головного мозга при ишемическом инсульте (ИИ) является источником активации системы гемостаза. Инициацией данного процесса считается массовый выход в кровоток тромбопластина, содержание которого в тканях головного мозга в норме является повышенным. Таким образом, активация внутрисосудистой коагуляции приводит к повышению коагуляционного потенциала, стойкой гиперкоагуляции и декомпенсации фибринолитической системы [ 4 , 37 ].

По мнению большинства исследователей, считается, что несмотря на значимость каждого из этих патогенетических звеньев, для процесса тромбообразования необходимо наличие ряда других патологических механизмов и факторов [ 12, 15 ].

Как при ИИ, так и геморрагическом инсульте (ГИ) ведущим механизмом, играющим главную роль в запуске каскада патобиохимических реакций повреждения нервной ткани и запуске апоптоза нейронов, является окислительный стресс [ 5 , 11 , 33 ].

Свободнорадикальные процессы поддерживают основные механизмы тромбообразования, увеличивают прокоагуляционные нарушения в системе гемостаза и эндотелиальную дисфункцию. При данных патологических изменениях увеличивается ауто-паракринный механизм активации тромбоцитов, что, в свою очередь, приводит к их большей адгезионной и агрегационной способности, а также к вторичной необратимой агрегации тромбоцитов [ 19 , 27 ]. Катализируемый тромбином процесс высвобождения из тромбоцитов фосфолипазы С и ее активация приводит к выделению арахидоновой кислоты и образованию простагландинов циклического ряда, простациклина, а также тромбоксанов А2 и В2. Одновременно возрастает активация специфических мембранных рецепторов и активность мембраносвязывающего фермента, что отражает большее воздействие тромбоксана А2 и фактора активности тромбоцитов [ 15 ]. В условиях оксидантного стресса увеличивается синтез и секреция эндотелием ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), что в свою очередь отражает угнетение фибринолитической активности плазмы на фоне повышенной агрегации и адгезии тромбоцитов. У больных с инсультом при развитии ВТЭО выявляется значимое увеличение PAI-1, что позволяет рассматривать данный показатель как биомаркер тромбообразования [ 14 ].

При ГИ система гемостаза находится в состоянии сочетания умеренной гиперкоагуляции с угнетением фибринолитической активности. Отмечено, что частота развития венозных тромбозов у пациентов с внутримозговой гематомой выше, чем у больных с ИИ [ 34 ].

Наличие внутримозговой гематомы является независимым фактором риска развития тромбозов, что непосредственно сопряжено с большей тяжестью данного вида ОНМК, большей степенью декомпенсации сопутствующей соматической патологии, утратой регуляторных систем [ 21 ]. Распад форменных элементов крови и некроз тканей головного мозга при ГИ приводят к активации прокоагулянтных систем и внутрисосудистого свертывания крови. У больных с ГИ тяжелой степени течения наблюдается значительное увеличение агрегационной и адгезионной способности тромбоцитов, увеличение размера тромбоцитарных агрегатов и повышение уровня фибриногена [ 41 ].

Читайте также:  Классификация инфарктов при ишемических инсультах головного мозга, кт- диагностика, картин

Прогрессирующие патологические изменения системы гемостаза как при ГИ, так и ИИ с активацией его сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев являются предикторами претромботических состояний [ 35 ]. Синдром локальной и генерализованной гиперкоагуляции поддерживает патологические механизмы дисбаланса свертывающей и противосвертывающей системы, что приводит к стойкому нарушению системы гомеостаза, способствуя не только генезу тромботических осложнений, но и усугублению церебральной гипоксии с развитием повторных ОНМК [ 29 ].

Стратификация риска и маркеры ВТЭО

Диагностика венозных тромбозов и эмболий является одной из острых проблем ведения больных с ОНМК в отделениях нейрореанимации и отделениях ранней реабилитации [ 18 , 24 , 26 ]. ВТЭО занимают одну из ведущих позиций среди экстрацеребральных причин смерти у больных острым инсультом. По данным литературных источников в 75–80 % случаев диагноз ТЭЛА ставится лишь патологоанатомами [ 42 , 38 ]. Трудности диагностики данных осложнений заключаются в многогранном сочетании факторов [ 13 ]. Полиморфизм клинической симптоматики, степень тяжести состояния больного, отсутствие полноценного сбора анамнеза и жалоб из-за нарушения уровня сознания или наличия афатических расстройств, отсутствие достоверных ранних биомаркеров составляют ключевые точки проблем диагностического процесса ВТЭО [ 23 ]. Своевременная диагностика нарушений гемостаза является ведущим аспектом раннего выявления данных осложнений и их предотвращения. Однако в настоящее время подходы к расчету тромбоэмболического риска базируются исключительно на оценке клинических факторов, различные комбинации которых используются в стратификационных шкалах [ 39 ]. Одними из распространенных являются шкалы CHADS2 и CHA2 DS2-VASc, индекс Wells. Данные шкалы отражают вероятность развития ВТЭО, которая определяется по сумме набранных баллов и разделяет больных на группы низкого, среднего и высокого риска. Несомненным преимуществом является простота их использования, а недостатком – недооценка и отсутствие факторов риска развития ВТЭО, в том числе и состояние системы гемостаза у целого ряда больных [ 6 , 43 ]. В настоящее время отсутствуют адаптированные шкалы для раннего выявления групп высокого риска ВТЭО среди больных острым инсультом. Доказанными факторами риска развития венозного тромбоза у больных ОНМК являются глубокий неврологический дефицит, длительная иммобилизация, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, наличие наследственных коагулопатий, ТГВ в анамнезе, в 3–4 раза повышающий риск его повторного развития после инсульта.

Ранняя диагностика нарушений системы гемостаза имеет особенно важную прогностическую ценность при развитии венозных тромбозов и эмболий. Вошедший в широкую клиническую практику лабораторной диагностики ВТЭО метод определения уровня D-димера имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера ( 16 , 32 ].

Детальную информацию о процессе свертывания крови во времени и пространстве и раннее выявление его нарушений открывает современный коагулологический тест тромбодинамика, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки. В данном тесте осуществляется регистрация роста фибринового сгустка и его параметров, выраженных не только в визуальном изображении, но и в числовых значениях. Основные параметры метода, характеризующие состояние системы гемостаза, представлены показателями: скорость роста фибринового сгустка – V (мкм/мин), время задержки роста сгустка – Tlag (мин), время появления спонтанных сгустков – Tsp (мин) [ 8 ].

По данным многочисленных исследований, проведенных в группах больных хирургического профиля, тромбодинамический метод позволяет выявить группу повышенного риска развития ВТЭО как до, так и в послеоперационном периоде, а также позволяет осуществлять контроль антикоагулянтной терапии, прогнозирует риск развития тромботических осложнений у больных в критических состояниях [ 3 , 8, 9 , 36 ]. Оценка состояния гемостаза этим методом у больных после проведения тотального протезирования тазобедренного сустава показала повышение его свертывающей способности. Достоверное повышение показателя скорости роста сгустка в постоперационном периоде и изменения его значений на фоне проведения антикоагулянтной терапии (АКТ) позволяют выявить пациентов повышенного риска ТГВ и ВТЭО на фоне проведения АКТ и после ее отмены [ 9 ]. У больных с развитием септических осложнений и ВТЭО значимое повышение данного показателя отмечалось на несколько дней раньше повышения уровня D-димера [ 36 ]. Тромбодинамика также прогнозирует развитие ретромбоза у больных с ТГВ, причем чувствительность и специфичность данного метода составляют 86 и 70 % [ 3 ]. Тромбодинамический метод является ценным и перспективным для ранней диагностики нарушения гемостаза у больных с острым инсультом, однако исследований его эффективности у данной категории пациентов до настоящего времени не проводилось.

Читайте также:  Как вылечить зрение после инсульта

Таким образом, частота развития ВТЭО у больных острым инсультом остается высокой, несмотря на это отсутствуют достоверные методы ранней диагностики данных осложнений. Ключевым аспектом тесной патогенетической взаимосвязи острого инсульта и развития венозного тромбоза являются нарушения системы гемостаза. Поиск ранних маркеров патологии гемостаза и раннее выявление тромбообразования не только позволят прогнозировать ВТЭО, но и обеспечат принятие адекватных профилактических и лечебных мероприятий, что сократит частоту тромботических осложнений и неблагоприятных исходов. Поэтому проблема поиска ранних маркеров ВТЭО наиболее актуальна в наши дни. Это позволит предпринять своевременные целенаправленные профилактические и лечебные мероприятия, способствуя снижению смертности и постинсультной инвалидизации.

Рецензенты:

Ступин В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;

Пышкина Л.И., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва.

Источник

Коагулопатии при острой цереброваскулярной патологии

Одним из центральных звеньев патогенеза ишемического инсульта независимо от причин и механизмов его развития является усиление коагуляционного потенциала с изменением реологических свойств крови. А гемореологическая и гемостатическая составляющие наблюдаются в той или иной мере при всех патогенетических подтипах ишемического инсульта. Декомпенсация в одном или нескольких звеньях гемостаза, вплоть до тяжелой формы коагулопатии – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), может наблюдаться не только при ишемическом, но и при геморрагическом инсульте.

Вслед за тромбозом сосудов головного мозга может произойти кровоизлияние, а затем эмболия сосудов головного мозга. Возможна и другая ситуация: некроз мозговой ткани активирует внутрисосудистую коагуляцию, так как очаги распада ткани мозга при ишемии являются источником поступления в кровь тканевого тромбопластина – сильного прокоагулянта. Это, в свою очередь, ведет к повышению коагуляционного потенциала, стойкой гиперкоагуляции и декомпенсации фибринолитической системы.

Гемостазиологические тесты дают возможность оценить роль коагулопатических синдромов в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. Несмотря на то что в последние годы очень широко используются методы визуализации для дифференциальной диагностики сосудистого поражения, определение показателей системы гемостаза не утратило своей актуальности.

Система гемостаза представляет собой постоянно функционирующую многокомпонентную систему, в которой уравновешены процессы активации и ингибиции как в клеточном (эндотелиально-тромбоцитарном), так и в ферментных звеньях (свертывание крови и фибринолиз).

Осуществляется гемостаз за счет взаимодействия между собой трех функционально-структурных компонентов:
• эндотелия стенки кровеносных сосудов;
• тромбоцитов;
• плазменных ферментных систем – свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системы комплемента.

В процессе гемостаза можно выделить три основных этапа.
Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, в котором берут участие сосудистая стенка и тромбоциты. Продолжительность его составляет 3-5 мин, и заканчивается этап образованием тромбоцитарного сгустка.
Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Этот этап длится 5-10 мин и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).
Последний этап – фибринолиз, или фибринолитическая активность, приводящая к растворению тромба.

Необходимо подчеркнуть, что у 57% больных с ишемическим инсультом наблюдается гиперагрегация тромбоцитов. Кровяные пластинки играют особую роль как в развитии, так и в течении инсульта, так как активация тромбоцитов влечет за собой выброс мощного проагреганта – тромбоксана А2, а также связывание белковых комплексов с гликопротеидными рецепторами IIb/IIIa мембраны тромбоцитов.

Поскольку гиперагрегация тромбоцитов ведет к реологическим нарушениям крови, повышая ее вязкость, и тем самым ухудшает церебральную микроциркуляцию, это может привести к возникновению одного из подтипов ишемического инсульта (гемореологического). У таких больных выявляется диссоциация между умеренным неврологическим дефицитом и значительными нарушениями в системе первичного и вторичного гемостаза. Гемореологический инсульт протекает по типу «малого» инсульта и встречается у 6-8% больных.

Грубые нарушения как первичного, так и вторичного гемостаза характерны для атеротромботического инсульта, при котором резко возрастает концентрация тромбоксана А2, повышается содержание комплексов тромбин-антитромбин III, Д-димера.

При кардиоэмболическом инсульте отмечается умеренная активация вторичного гемостаза, но возрастает активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Лакунарный инсульт также сопровождается изменениями гемостаза, как первичного, так и вторичного. Однако эти изменения менее выражены, возникают локально и быстро восстанавливаются при компенсации системы фибринолиза или адекватном лечении.

Читайте также:  Стандартное лечение ишемического инсульта

Повышение концентрации фибриногена наблюдается через несколько часов после появления очаговых неврологических симптомов у большинства больных с ишемическим инсультом .

Сегодня уже установлено, что полиморфизм ишемического инсульта зависит не только от разнообразия непосредственных причин, приводящих к формированию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенностей этого процесса.
К ним относятся:
• темп формирования инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или внезапная закупорка крупного сосуда эмболом);
• состояние коллатерального кровообращения;
• калибр окклюзированного сосуда и протяженность закупорки;
• состояние общей гемодинамики, артериального и перфузионного давления;
• цереброваскулярная реактивность и механизмы ауторегуляции;
• изменения реологии крови, гемостаза и другие факторы.

От этих механизмов зависят характер инсульта, степень тяжести, течение, а также перспективы восстановления функционирования нейронов.

Учет патогенетических и патофизиологических особенностей ишемии мозга необходим как для выбора лечебной тактики в остром периоде заболевания, так и для успешного проведения восстановительных и профилактических мероприятий.

При геморрагическом инсульте выявляется сочетание умеренной гиперкоагуляции с резкими колебаниями угнетенной фибринолитической активности крови в различные сроки острого периода, лишь в первые сутки фибринолиз может быть повышен.

Таким образом, синдром гиперкоагуляции является наиболее частым и универсальным коагулопатическим синдромом как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте.

Нарушение гемостаза может усугубляться до возникновения ДВС-синдрома. Суть этого синдрома заключается в том, что развивается рассеянное свертывание крови в сосудистом русле с образованием огромного количества микросгустков и агрегатов клеток крови, которые в первую очередь поражают микроциркуляторное русло. Это ведет к нарушению кровообращения, тем самым вызывая глубокие дистрофические изменения.

Поэтому сегодня обоснованно и необходимо определение маркеров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также активации свертывания крови и фибринолиза у больных с цереброваскулярной патологией, особенно при инсультах.

Маркерами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются:
• время кровотечения
• количество тромбоцитов в периферической крови
• агрегационная активность тромбоцитов – спонтанная, адреналин-индуцированная, АДФ-индуцированная, коллаген-индуцированная

Для коагуляционного гемостаза характерны следующие маркеры:
• активированное частичное тромбопластиновое время; кефалиновое, каолиновое время – отражают активность VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови
• протромбиновое время зависит от содержания I, II, V, VII, X факторов
• международное нормализованное отношение (МНО), в норме его значение находится в пределах 1,0-1,4; чем выше МНО, тем значительнее гипокоагуляция
• тромбиновое время, которое зависит от активности тромбина
• содержание фибриногена в крови
• тесты паракоагуляции – этаноловый и протаминсульфатный, служат для определения растворимых фибринмономерных комплексов с фибриногеном или с продуктами деградации фибриногена, которые характерны для гиперкоагуляции

Для оценки состояния фибринолитической системы определяют:
•время спонтанного эуглобулинового лизиса
•время Хагеман (XIIa)-зависимого фибринолиза,
•содержание плазминогена и плазмина, а также продуктов деградации фибриногена.

По механизму действия препараты, которые влияют на функциональную активность тромбоцитов, можно разделить на пять групп:
ацетилсалициловая кислота, ридогрел, сульфинпиразон, которые блокируют синтез тромбоксана
дипиридамол – повышает содержание в тромбоцитах ц-АМФ и ц-ГМФ
тиклопидин, клопидогрель – блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитарных мембран
гирудин – ингибирует активность тромбина
абциксимаб, тирофибан – антагонисты IIb/IIIa рецепторов

В связи с разнообразием средств, которые влияют на систему гемостаза, возникает закономерный вопрос, что из этого арсенала должны применять неврологи в схемах экстренного медикаментозного лечения больных с острым ишемическим инсультом?

На основании проведенных международных рандомизированных исследований установлено, что всем больным с острым ишемическим инсультом целесообразно как можно скорее назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг (за исключением случаев индивидуальной непереносимости препарата или наличия у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта). Прием препарата должен продолжаться в течение 14 дней, после чего доза снижается до 75-150 мг в сутки.

Доказано, что пероральный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-300 мг в первые 48 ч от момента развития острого ишемического инсульта с последующим приемом в течение 4 нед снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность на 11% (Z.M. Chen, P. Sandercock et al., 2000).
Действие ацетилсалициловой кислоты заключается в блокаде циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез индукторов агрегации тромбоцитов – простагландинов и тромбоксана А2.

Для лечения острых цереброваскулярных нарушений, а также для их профилактики препаратами других перечисленных групп необходимо всесторонне исследовать систему гемостаза и, учитывая результаты, дифференцированно назначать антиагреганты и антикоагулянты. Это даст возможность изменить течение заболевания и снизить риск возникновения повторных инсультов.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector