Какая дистрофия предшествует инсульту

Кардиоэмболический инсульт, связанный с мышечной дистрофией конечностей 1B

Кардиоэмболический инсульт является недооцененным осложнением у пациентов с мышечной дистрофией лимба 1B. Здесь мы представляем пациента с молодым инсультом, у которого была новая мутация гена lamin A / C (LMNA).

Это 39-летний мужчина, у которого медленно прогрессирующая проксимальная мышечная слабость и сердечная аритмия с подросткового возраста и семейная история подобного проявления. Он поддерживал острый ишемический инсульт на территории левой средней мозговой артерии. Внутривенная рекомбинантная тканевая активатор-активатор плазминогена была дана со значительным неврологическим улучшением. Кроме того, генетическое секвенирование гена LMNA пациента идентифицировало мутацию в c.513 + 1 G> A, что привело к аберрации сплайсинга.

Мы предположили, что миопатии, связанные с геном LMNA, следует рассматривать у пациентов с молодым инсультом с давними миопатическими особенностями.

Мышечная дистрофия лимба 1B (LGMD1B) является аутосомно-доминантной мышечной дистрофией, вызванной мутацией гена lamin A / C (LMNA), и характеризуется медленно прогрессирующей проксимальной слабостью с небольшим количеством контрактур и возрастными сердечными аритмиями. Ген LMNA расположен на хромосоме 1q21.1-21.2 и содержит 12 экзонов, состоящих из кодирующей области 25 KB гена [1,2]. Ген LMNA кодирует ламины A и C, которые являются компонентами ядерной оболочки, но расположены в пластине, многомерной структуре, связанной с поверхностью нуклеоплазмы внутренней ядерной мембраны. Ламины структурно гомологичны другим промежуточным волокнам и выражены в широком спектре тканей, в том числе для сердца взрослых и скелетных мышц [3].

Мутации гена LMNA связаны с множественными аллельными заболеваниями с широко варьирующимися фенотипами, включая аутосомно-доминантную расширенную кардиомиопатию с дефектами проводимости (DCM-CD), AD-EDMD, LGMD1B, аутосомно-рецессивным заболеванием типа Charcot-Marie-Tooth 2, мандибулакральной дисплазией, семейная частичная липодистрофия, прогезия Хатчинсона-Гилфорда и нетипичный синдром Вернера (таблица 1) 5. Фенотипы ламинопатии скелетных мышц, а именно аутосомно-доминантная мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (AD-EDMD) и LGMD1B, являются перекрывающимися синдромами, проявляющими больший или меньшей степени мышечной слабости, суставных контрактур и сердечной дисфункции [7,8]. Диализованная кардиомиопатия с дефектами проводимости и аритмиями, требующими размещения кардиостимулятора, влияет на обе группы пациентов. Таким образом, кардиоэмболический инсульт представляет собой тяжелое, но редко сообщаемое осложнение [4].

Список важных заболеваний, вызванных мутациями

AD аутосомно-доминантная, AR аутосомно-рецессивная.

Здесь мы представляем случай молодого инсульта с длительными миопатическими особенностями, которые побуждают к обнаружению новой мутации LMNA. Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) успешно улучшило его первоначальную тяжелую неврологическую нетрудоспособность.

Пациент был 39-летним мужчиной, который был первым из 2 братьев и сестер. У его матери была история медленной прогрессирующей проксимальной мышечной слабости, была проведена имплантация кардиостимулятора для снижения частоты сердечных сокращений в возрасте 40 лет и умерла от внезапного остановки сердца в возрасте 50 лет. У его младшего брата также была аналогичная проксимальная слабость нижних конечностей; однако он совершил самоубийство в возрасте 31 года. Для нашего пациента с индексом ночные прогулки и частые падения были впервые отмечены в возрасте около 5 лет. В подростковом возрасте у него развилась проксимальная слабость ног с признаком Гауэрса (т. Е. С слабостью поясничного пояса, пациент возникает из сутулости или на корточках, используя руки, чтобы «взобраться на ноги»). Около 30 лет была обнаружена фибрилляция предсердий (AF), и ему назначали аспирин и ингибитор ангиотензинпревращающих ферментов. Кроме того, отмечались легкие контрактуры на голеностопные суставы. Электромиографическое исследование выявило миопатические изменения, состоящие из мышечных потенциалов малых амплитуд и многофазных волн короткой продолжительности, в бицепсах brachii и rectus femoris. Уровень базового уровня креатинкиназы составлял около 200 МЕ / л (контрольный диапазон, A / дикий тип, рис. 2). Изменение нуклеозида не было идентифицировано при скрининге 50 тайваньских контролей. Все участники исследования подписали информированное согласие, и протокол исследования был одобрен комитетами по вопросам этики Национального университета Тайваня.

Результаты генетического секвенирования гена LMNA. В этом электроферограмме зеленая линия представляет собой аденин (A), синяя линия представляет цитозин (C), черная линия представляет гуанин (G), а красная линия представляет собой тимин (T). По сравнению с диким типом (WT, нижняя часть) наш пациент несет гетерозиготную мутацию перехода «G» к «А» при интроне 2 (c.513 + 1 G> A, верхняя часть).

Мутации в гене LMNA вызывают множество заболеваний человека с многочисленными различными фенотипами 6. Фенотипы скелетных мышц AD-EDMD и LGMD1B перекрываются. Обе болезни наследуются аутосомно-доминантным способом и выражают как медленно прогрессирующую слабость проксимального отдела. AD-EDMD имеет более выраженное мышечное истощение в распространении гумеро-роговицы, ранние контрактуры локтевых сгибателей, ахиллова сухожилия и жесткий шейный позвоночник и имеет смертельную сердечную аритмию, которая требует введения кардиостимулятора. Сердечное вовлечение AD-EDMD может происходить в любом возрасте или даже в виде изолированного представления без обнаружимого проявления скелетных мышц [8]. С другой стороны, LGMD1B имеет типичную слабость пояса, отсутствие или минимальные контрактуры и связанную с возрастом тяжесть атриовентрикулярных нарушений проводимости. Нервно-мышечная симптоматика почти всегда предшествует кардиологическому вмешательству в LGMD1B [9]. Поэтому наш пациент должен быть классифицирован как имеющий LGMD1B на основе меньших контрактур и возрастных нарушений сердечной проводимости.

Ишемический инсульт кардиоэмболического происхождения является относительно редким, но серьезным осложнением среди пациентов с миопатией и сердечной аритмией. В обзоре литературы распространенность ФП или трепетания предсердий у пациентов с первичными миопатиями оценивалась как 15% [10]. Наиболее часто сообщаемые миопатии, связанные с аритмией, включали миотоническую дистрофию, EDMD, дистрофинопатии и мышечные дистрофии поясничного пояса. Частота инсульта у пациентов с миопатией и ФП / предсердным флаттером составляла около 6,5%, и большинство из них получали пероральный антикоагулянт для профилактики вторичного инсульта [10].

Имеются ограниченные данные о частоте инсульта в ламинопатии, а именно AD-EDMD или LGMD 1B. Мы рассмотрели опубликованную литературу и обнаружили 7 ранее зарегистрированных случаев (табл. 2) [4, 11-14]. Все это ишемические инсульты, и все, кроме нашего пациента, характеризуются фенотипом AD-EDMD. Большинство пациентов страдали от инсульта в относительно молодом возрасте (менее 45 лет). У всех были зафиксированы сердечные аритмии (обычно АФ и атриовентрикулярный блок проводимости), и многие из них получали кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера. Таким образом, несмотря на то, что отсутствуют текущие руководящие принципы, пероральный антикоагулянт рекомендуется в таких случаях с АФ для профилактики инсульта. Имплантация кардиостимулятора или ICD следует рассматривать, как только брадикардия или желудочковая тахиаритмия возникает, даже в качестве метода первичной профилактики, для снижения риска внезапной смерти [15].

Сравнение пациентов с

генная мутация и инсульт

Фибрилляция предсердий ФП, атриовентрикулярный блок AVB, дефибриллятор кардиовертера ICD, средняя мозговая артерия MCA, N / A не доступно, синоатриальный блок SAB, пароксизмальное сжатие VPC, желудочковая тахикардия VT.

На сегодняшний день в гене LMNA было зарегистрировано более 300 мутаций (на основе онлайновой базы данных: http://www.UMD.be/LMNA/). Из нашего индексного пациента была идентифицирована новая мутация в c.513 + 1 G> A. Хотя мутация не влияет на кодирующую область, ее положение находится в месте донора сплайсинга интрона 2. Мы предполагаем, что мутация сайта донора связующего может быть связана с аномальным процессом сращивания. Сообщалось, что одна немецкая родословная имела синонимичную кодоновую замену гена LMNA в c.513 G> A, что привело к так называемой «нейтральной» мутации Lys171Lys, что приводит к аномальному сплайсингу интрона 2 и, возможно, вызывает LGMD1B [16] , Кроме того, еще одно семейство LGMD1B имело мутацию в месте связывания доноров интрона 9 (IVS9 + 5 G> C), что также приводило к аномальному сплайсированию мРНК LMNA [17]. Поэтому наш случай, вероятно, вызывал болезнетворную мутацию в интроне, что приводит к аномальному сплайсингу гена LMNA и продуцированию мутантного ламина.

Читайте также:  Если после инсульта динамика отрицательная

В заключение мы представили пациенту LGMD1B доказанную мутацию гена LMNA, которая страдала от выведения из строя сердечно-сосудистого инсульта и эффективно лечилась внутривенной тромболитической терапией. Когда предполагаемый кардиоэмболический инсульт, встречающийся в относительно молодом возрасте, связан с давними миопатическими особенностями, следует учитывать расстройства, связанные с геном LMNA.

Письменное информированное согласие было получено от пациента и его жены для публикации настоящего отчета, любых сопроводительных изображений и информации о семье. Копия письменного согласия доступна для обзора Редактором серии этого журнала.

LMNA: ген Lamin A / C; LGMD 1B: мышечная дистрофия лимба-поясницы 1B; AD-EDMD: аутосомно-доминантная мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса; rt-PA: активатор рекомбинантного тканевого плазминогена; AF: Фибрилляция предсердий; NIHSS: Национальный институт шкалы инсульта; КТ: компьютерная томография; MCA: Средняя мозговая артерия; ICD: имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

CHC, CCY и JSJ исследовали и оценивали пациента. YNS провела молекулярно-генетические исследования. CHC подготовил рукопись. SCT и JSJ участвовали в разработке тематического отчета и помогли разработать рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Источник

Симпатическая рефлекторная дистрофия

Что такое симпатическая рефлекторная дистрофия

Синдром характеризуется комбинаторной болью в дистальных отделах рук и ног из-за нарушений трофики, движений и функций вегетативной системы. Нейропатический болевой синдром развивается в результате повреждения нервов или мягких тканей и отличается проявлением симптомов сразу со стороны нескольких систем.

Синдром симпатической рефлекторной дистрофии распространяется на всю конечность или на ее отдельный участок. Чаще поражается рука или нога полностью, реже надколенник, запястье, бедро и т.д. Практически у половины больных болевой синдром охватывает противоположную от источника поражения сторону тела.

Заболевание разделяется на три стадии:

первая стадия длится до полугода. Конечность отекает, болит, при прикосновении к ней чувствуется жар,

во время второй стадии кожа конечности блестит и становится холодной,

при третьей стадии образуются контрактуры.

Причины возникновения

Синдром развивается постепенно после следующих перенесенных состояний:

разного рода травм (переломов или растяжений мышц и связок, ожогов конечности, после которых развивается хроническая боль),

заболеваний центральной нервной системы. В эту группу относят склероз, инсульт, черепно-мозговую травму,

заболеваний внутренних органов. К примеру, инфаркта миокарда.

Этиология рефлекторной симпатической дистрофии в некоторых случаях остается неопределенной.

Механизм развития связан с хронической стойкой болью. Повышается чувствительность периферических нервов, соединяющихся с симпатическими медиаторами. Медиаторы – это вещества, которые передают нервный импульс. Повышается активность симпатической нервной системы, которые отвечают за трофику, регуляцию сосудистого тонуса, потоотделение. В итоге симпатический тонус повышается, развивается спазм сосудов.

Симптомы и признаки

Клиническая картина симпатической рефлекторной дистрофии проявляется сразу с нескольких сторон уже через несколько недель после провоцирующего фактора.

Больной жалуется на резкую и жгучую боль, которая распространяется не только около травмированного участка, но и иннервирует по пораженным нервным корешкам. Из-за этого создается ложное ощущение пареза. Кажется, что подвижность конечности ограничена.

Отмечаются расстройства ощущений. Понижается порог чувствительности, поэтому усиливается восприимчивость органов чувств. Также обостряется дизестезия – состояние, при котором усиливается боль при легком прикосновении к коже верхних и нижних конечностей.

Мучительная боль обостряется в любой момент – при переживании, волнении, ярком свете и холоде, поэтому больной закрывает, оберегает травмированный участок. Он старается оградиться от таких раздражителей, как холод/тепло, звук и свет, тактильные прикосновения. На этом фоне развиваются психические расстройства – больной замыкается в себе, становится раздражительным и агрессивным.

Симптомы двигательных нарушений:

развивается остеопороз. Кости становятся хрупкими.

Признаки трофических нарушений:

развивается контрактура сгибательных пальцев на верхних или нижних конечностях,

изменяется цвет кожи – наблюдается местное побледнение, синюшность или покраснение,

изменяется состояние кожи. Покров истончается, лоснится.

Симптомы нарушений вегетативной системы:

Какой врач лечит симпатическую рефлекторную дистрофию

Заболевание диагностирует и лечит невролог. При необходимости к лечебному процессу подключаются другие специалисты, чтобы устранить причину патологии.

Диагностика

Снимки МРТ дистальных отделов конечностей показывают изменения опорно-двигательного аппарата, например, пятнистое истощение, признаки остеопороза. Результаты анализа крови отображают незначительное повышение лейкоцитов.

Методы лечения

Чтобы остановить патологический процесс пораженной конечности, сначала купируют острые признаки болезни, а затем приступают к восстановлению двигательной активности.

Врач назначает препараты для уменьшения боли, например, нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. Если они не оказывают положительного эффекта, принимают кортикостероиды коротким сроком. При острой боли блокируют симпатические нервы путем введения анестетика к нерву, от которого иннервирует конечность. Для снятия симптомов со стороны трофических и вегетативных изменений назначается прием антагонистов кальция и альфа-адреноблокаторы. Нейролептики и противоэпилептические средства борются с неврологической симптоматикой. Зачастую для снятия отека назначаются венотоники для нормализации оттока крови по венам.

Во время лечения прикладывают холодные и теплые повязки попеременно к конечностям, при этом проводят гимнастику и разрабатывают руки и ноги.

Результаты

Первые две стадии синдрома симпатической рефлекторной дистрофии полностью обратимы. Третья стадия не лечится полностью, ее можно только купировать на время.

Реабилитация и восстановление образа жизни

В период ремиссии прибегают к физиотерапии. Магнитотерапия, нейростимуляция спинного мозга, а также иглорефлексотерапия воздействуют на нервную ткань, стимулируют ее обновление и нормализуют двигательную активность. Сеансы физиотерапии продолжительны.

Образ жизни при симпатической рефлекторной дистрофии

Объем движений ограничен, поэтому больные просят помощи в выполнении элементарных дел – застегнуть замок на шее, обуться и т.д.

Источник

ГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Гепато-церебральная дистрофия (греч. hepar, hepat[os] печень + лат. cerebrum мозг; дистрофия; син.: гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля, болезнь Вильсона — Коновалова) — наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием цирроза печени с дистрофическим процессом в головном мозге (преимущественно в чечевичных ядрах). Английский невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 г. описал типичные для Гепато-церебральной дистрофии анатомические изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).

В качестве основных симптомов заболевания были отмечены разнообразные непроизвольные движения в конечностях и туловище, мышечная ригидность, приводящая к скованности, дисфагия и дизартрия, аффективные вспышки, иногда психические расстройства, признаки поражения пирамидных путей отсутствовали. Еще раньше К. Вестфалем (1883) и А. Штрюмпеллем (1898) было описано заболевание, к-рое по клиническому сходству с рассеянным склерозом получило название «псевдосклероз». Заболевание характеризовалось распространенными, размашистыми, ритмичными непроизвольными движениями, повышением мышечного тонуса, амимией, дизартрией и выраженными психическими нарушениями вплоть до слабоумия. В дальнейшем оказалось, что прогрессивная лентикулярная дегенерация и псевдосклероз являются разными формами одного и того же заболевания, к-рое Галль (H. C. Hall, 1921) назвал гепатолентикулярной дегенерацией; это название часто встречается в современной литературе. Однако изменения в мозге при нем никогда не ограничиваются лентикулярными ядрами и нередко бывают даже сильнее выражены в других отделах мозга. Поэтому Н. В. Коновалов в 1960 г. предложил название «гепато-церебральная дистрофия». Он значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике этой болезни и выделил новые ее формы. Клиническая форма, описанная Вильсоном, соответствует в общих чертах второй и третьей формам Коновалова, а псевдосклероз — четвертой форме.

Читайте также:  Реабилитацию после инсульта в специализированный клинический санаторий

Содержание

Этиология

Гепато-церебральная дистрофия — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; семейные и спорадические случаи встречаются примерно одинаково часто. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень,— интоксикации и инфекции. Оба пола заболевают одинаково часто.

Патологическая анатомия

В головном мозге при Гепато-церебральной дистрофии отмечается размягчение чечевичных ядер, особенно скорлупы, с образованием мелких кист и сморщиванием (рис. 1). Поражаются и другие образования: хвостатое тело, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше. Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические (Н. В. Коновалов). Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространенный периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и ее гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина. Цитотоксический компонент заключается в распространенных дистрофических изменениях макроглии и нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, к-рая образуется из обычных астроцитов (цветн. рис. 8—10); клетки с очень большим телом (первый тип — рис. 2) и крупные лишенные цитоплазмы «голые» ядра (второй тип — рис. 3). Нередко встречаются измененные нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор — однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых к-т. Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно течет, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугриста (рис. 4); участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Патогенез

Основную роль в патогенезе Гепато-церебральной дистрофии играют генетически обусловленные нарушения обмена белков и меди. Нарушение синтеза белков ведет к гипераминоацидурии (см. Аминоацидурия) и гипопротеинемии (см. Протеинемия); страдает и обмен нуклеопротеидов. Особенно большое значение имеет уменьшение церулоплазмина — белка, содержащего медь и обладающего ферментативными свойствами оксидазы (см. Кровь, биохимия). В результате медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами крови, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой (гиперкупрурия) и откладывается в тканях, гл. обр. в печени, головном мозге (подкорковые узлы) и роговице. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток. Поражение печени с распадом ее ткани и снижением барьерной функции ведет к аутоинтоксикации продуктами гепатолиза и чужеродными продуктами, поступающими из кишечника (в частности, содержащими аммиак). В результате образования гистаминоподобных и других веществ ангиотоксического действия наступают тяжелые расстройства кровообращения, усиливающие имеющуюся тканевую гипоксию. Вследствие этого гибель ткани отмечается прежде всего в местах, где потребность в кислороде особенно велика, т. е. в головном мозге, особенно в чечевичных ядрах и коре больших полушарий. Кроме того, образуются и цитотоксические вещества, действующие непосредственно на элементы нервной ткани.

Клиническая картина

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени и жел.-киш. расстройств (желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром (см.). Чем сильнее страдает печень, тем раньше начинается и быстрее течет заболевание.

Со стороны нервной системы на первый план выступают Экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов (рис. 5) и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера — Флейшера — отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента (цветн. рис. 7); оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия (см.) обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей.

Патология печени клинически выявляется примерно у 30% больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, напр, пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квика, пробой Бергманна — Эйльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката — Ара и Грея, обычны лейкопения и тромбоцитопения, гипохромная анемия (см. Бромсульфофталеиновая проба, Квика-Пытеля проба, Коагуляционные пробы, Печень, методы исследования).

Н. В. Коновалов выделяет следующие пять форм Гепато-церебральной дистрофии.

Брюшная форма — тяжелое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Ее продолжительность от нескольких мес. до 3— 5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя, форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возрасте. В клинической картине преобладает мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения; лицо амимично, часто искажено застывшей гримасой (рис. 5). Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, нередки эпилептиформные припадки, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2—3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возрасте, течет несколько медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжелой ригидности и дрожания, дрожание очень типичное: размашистое ритмичное (2—8 дрожаний в 1 сек.), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает, захватывает как конечности, так и голову и туловище. Иногда обнаруживаются атетоидные и хореиформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни ок. 6 лет.

Читайте также:  Связано или нет сердце с инсультом

Дрожательная форма начинается в возрасте 20—30 лет, течет довольно медленно (10—15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечаются амимия, медленная монотонная речь, тяжелые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для Г.-ц. д. Экстрапирамидные нарушения в дальнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжелым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6—8 лет, заканчивается летально. Указанная длительность течения различных форм Г.-ц. д. установлена до применения современных методов лечения, которые значительно удлинили продолжительность жизни больных.

Психические расстройства при Г.- ц. д. могут предшествовать развитию неврологической симптоматики, но в большинстве случаев появляются уже при выраженных нарушениях со стороны нервной системы. Иногда они возникают при повышениях температуры. Характерно развитие нарастающего слабоумия, по ряду признаков приближающегося к слабоумию при эпидемическом энцефалите. Развитию слабоумия предшествует астеническое состояние с выраженной психической истощаемостью. Сужается круг интересов, страдает аффективная сфера. Больные становятся легко возбудимыми, совершают агрессивные поступки, их настроение обнаруживает большую неустойчивость с частыми переходами от подавленности к эйфории, иногда носящей дурашливый характер. Отмечающиеся у некоторых больных стойкие депрессивные состояния, по-видимому, можно рассматривать как реакцию на болезнь, гл. обр. на ее неврол. проявления. Отмечается появление не свойственных раньше больным лживости, склонности к бродяжничеству, воровству. В дальнейшем возникают интеллектуально-мнестические расстройства со снижением критики. На фоне прогрессирующего слабоумия могут развиваться состояния помраченного сознания по делириозному и аментивному типу, иногда завершающиеся эпилептиформными двигательными припадками.

Н. В. Коновалов отмечал возможность развития бредовых психозов с идеями преследования и галлюцинациями. У детей могут возникать боязнь темноты, закрытой комнаты, страх смерти.

Диагноз

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о наследственном характере заболевания, наличия роговичного кольца, указаний на патологию печени (диагностическая пункция печени обнаруживает цирроз и большое содержание меди), явлений геморрагического диатеза и особенно гиперкупрурии (выделение за сутки более 200 мкг меди) и гипераминоацидурии (более 350 мг за сутки).

Дифференциальный диагноз

При отсутствии указанных симптомов ранние формы болезни трудно отличить от послеэнцефалитического «вильсонизма», однако при последнем отмечается наличие в анамнезе острого периода энцефалита и последующее медленное прогрессирование болезни, ранние же формы Гепато-церебральной дистрофии текут довольно быстро с толчкообразными ухудшениями. В отдельных случаях Г.-ц. д. приходится дифференцировать с рассеянным склерозом (см.). Дрожательную форму Г.-ц. д. от рассеянного склероза отличает отсутствие типичных для последнего пирамидных симптомов, нистагма, изменений глазного дна, а также постепенное неуклонное развитие без значительных ремиссий, характерных для рассеянного склероза. В семьях больных Г.-ц. д. у их здоровых братьев и сестер порой обнаруживаются нерезко выраженные нарушения медного обмена и патология печени, что может указывать на гетерозиготное состояние; обнаружение кольца Кайзера — Флейшера даже при отсутствии неврол, симптомов свидетельствует о наличии начальной или стертой формы болезни, требующих предупредительного лечения.

Наблюдаемое в начальных стадиях болезни сочетание интеллектуально-мнестических расстройств, расстройств настроения и влечений требует дифференцировки с психическими нарушениями при эндогенных психозах. Последним не свойственны характерные для Г.-ц. д. неврол, расстройства, а также нарушения деятельности печени и жел.-киш. тракта.

При прогрессирующих заболеваниях печени так же, как и у больных Г.-ц. д., могут возникать различные нервно-психические расстройства от астенического состояния до делириозно-аментивного синдрома; часты Экстрапирамидные нарушения. Эти расстройства обозначены Н. В. Коноваловым как гепато-церебральный синдром. В основе этого синдрома лежат изменения, сходные с теми, которые наблюдаются при Г.-ц. д., но менее выраженные; цитотоксические изменения всегда преобладают над ангиотоксическими. При острой токсической дистрофии печени в головном мозге находят тяжелые и распространенные изменения. Иногда хрон, заболевания печени вызывают полиневриты и полирадикулоневриты.

Лечение

Наилучшие результаты дает длительное лечение альфа-пеницилламином per os по 0,15 (до 1—2 г в сутки). Оно особенно эффективно при поздних формах болезни и во многих случаях ведет к полному исчезновению клин, симптомов. Хороший эффект оказывают тиоловые препараты, связывающие медь и выводящие ее из организма. Применяется унитиол: внутримышечные инъекции по 5 мл 5% р-ра — 25—30 инъекций; курс можно повторять через 1 — 2 мес. Следует назначать молочнорастительную диету, богатую углеводами и бедную медью.

При развитии психозов применяются препараты фенотиазина, при психопатоподобных и невротических состояниях — малые транквилизаторы. Учитывая поражение печени, лечение психотропными средствами необходимо проводить с осторожностью.

Хирургическое лечение (стереотаксические операции с воздействием на вентролатеральное. ядро таламуса), проводимое в случаях, не поддающихся консервативному лечению, имеет целью устранить наиболее тяжелые симптомы — тонические нарушения и гиперкинезы.

Прогноз

До появления тиоловых препаратов ок. 90% больных умирало в возрасте до 30 лет. Лечение тиоловыми препаратами значительно улучшило прогноз.

Библиография: Вахарловский В. Г. Клинические проявления болезни Вильсона — Коновалова и современные представления о ее патогенезе, Тер. арх., т. 46, №11, с. 36, 1974, библиогр.; Коновалов Н. В. Гепато-лентикулярная дегенерация (псевдосклероз, болезнь Вильсона), печень и мозг, М., 1948, библиогр.; он же, Гепато-церебральная дистрофия, М., 1960, библиогр.; Ткачев Р. А. и др. Принципы патогенетической терапии наследственных экстрапирамидных заболеваний, Журн, невропат, и психиат., т. 73, № 4, с. 513, 1973, библиогр.; Cartwight G. E. a. Lee G. R. The pathogenesis and evolution of Wilson’s disease, Epatologia, v. 20, p. 51, 1974; Goldstein N. P. a. o. Psychiatric aspects of Wilson’s diseases (hepatolenticular degeneration), Amer. J. Psychiat., v. 124, p. 1555, 1968; Gunther K. a. o. The kinetics of copper uptake by the liver in Wilson’s disease studied by a whole-body counter and double labelling technique, Europ. neurol., v. 13, p. 385, 1975, bibliogr.; Sternliebl. a. Scheinberg I.H. Chronic hepatitis as a first manifestation of Wilson’s disease, Ann. intern. Med., v. 76, p. 59, 1972, bibliogr.; Strtimpell A. t)ber die Westphalsche Pseudosklerose und tiber diffuse Hirnsklerose, insbesondere bei Kindern, Dtsch. Z. Nervenheilk., Bd 12, S. 115, 1898; Third international symposium on Wilson’s disease, Proc. Mayo Clin., v. 49, p. 361, 1974; Westphal C. Uber eine dem Bilde der cerebrospinalen grauen Degeneration Shnliche Erkrankung des centralen Nervensystems ohne anatomischen Befund nebst einigen Bemerkungen liber paradoxe Kontraktion, Arch. Psychiat. Nervenkr. Bd 14, S. 87, 1883; Wilson S. A. K« Progressive lenticular degeneration, Brain, v. 34, p. 295, 1912.

E. В. Шмидт; Д. С. Озерецковский (психиат.).

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector