Мультидисциплинарный подход в лечении инсульта

Опыт применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт

Альжева Наталья Сергеевна
заместитель главного врача по медицинской части

Дьячков Андрей Владимирович
заведующий неврологическим отделением для больных ОНМК

Альжева Ольга Владимировна
медицинский психолог неврологического отделения для больных ОНМК
E-mail: andrey-KAN4@yandex.ru

В последние десятилетия отмечается увеличение числа заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных.

В первичном сосудистом отделении № 2 Канашского межтерриториального медицинского центра ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт, направлена на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, профессиональных навыков пациентов, возвращение их в общество и осуществляется мультидисциплинарным методом.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, прошедших подготовку по вопросам организации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий данной категории пациентов, включает врача-невролога, врача ЛФК, физиотерапевта, медицинского психолога, логопеда. Членами полипрофессиональной бригады являются также палатные медицинские сестры, медицинские сестры по физиотерапии, медицинские сестры по массажу, инструктор по трудотерапии.

В своей работе бригада использует биологические методы лечения в сочетании с лечебной физической культурой и массажем, элементами спорта, мануальной терапии, методами психологической и нейропсихологической коррекции, методами коррекции речи и глотания, трудотерапией.

Координатором деятельности бригады является врач-невролог, который проводит биологическую терапию, отбирает пациентов, нуждающихся в бригадном ведении, утверждает индивидуальную программу реабилитации, контролирует проведение реабилитационных мероприятий, ведение медицинской документации, проводит оценку качества и эффективности проведенной работы.

Врач ЛФК разрабатывает индивидуальный комплекс лечебной гимнастики и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения пациента в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, совместно с инструктором обучает больного и его родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.

Логопедом проводится логопедическое исследование, определяются нарушения речевых и других, связанных с речью, функций, составляется и реализуется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.

Медицинским психологом на всех этапах проводится психодиагностическая, психокоррекционная работа с пациентом и его семьей. Целью психодиагностики является выявление когнитивных нарушений, которые включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость. Также одним из серьезных осложнений в процессе восстановительного лечения являются тревожные, депрессивные, ипохондрические, фобические реакции на болезнь, которые нередко в значительной мере затрудняют активное включение больного в процесс лечения. В связи с этим, большое значение имеет когнитивная психостимуляция и психологическая коррекция, направленная на формирование активной направленности личности пациента на преодоление последствий болезни.

Палатные медицинские сестры, медицинские сестры по массажу, медицинские сестры по физиотерапии, инструктор по трудотерапии проводят реабилитационные мероприятия в рамках своей компетенции.

Заседания бригады, совместные обходы специалистов проводятся еженедельно, по результатам которых проводится корректировка индивидуальной программы реабилитации с целью достижения максимально положительных результатов в восстановлении функциональных возможностей пациентов.

Оценка функционального состояния пациентов проводится при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара с использованием методик: «Модифицированная шкала Рэнкин», «Индекс мобильности Ривермид», «Шкала Бартель».

По результатам анализа деятельности мультидисциплинарной бригады, за период с 2012 года по 2014 год было пролечено 2374 пациента (2012 год — 755, 2013 год — 780, 2014 год — 839) с острым нарушением мозгового кровообращения, из них с транзиторными ишемическими атаками — 284 пациента.

Оценка качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий демонстрирует результаты: по модифицированной шкале Рэнкин: улучшение степени выраженности симптомов: «двигательные нарушения», «потребность в постоянной помощи сиделки», «неспособность ходить без помощи ассистента», «неспособность участвовать в повседневной жизни», «неспособность полностью обслуживать себя», «прикованность к постели»; по шкале «Индекс Бартель»: улучшение функциональных возможностей: «прием пищи», «прием ванны», «личная гигиена», «одевание», «дефекация», «мочеиспускание», «пользование туалетом», «пересаживание», «передвижение по ровной поверхности», «передвижение по лестнице»; по шкале «Индекс мобильности Ривермид»: улучшение навыков: «повороты в кровати», «переход из положения лежа в положение сидя», «удержание равновесия в положении сидя», «переход из положения сидя в положение стоя», «стояние без поддержки», «перемещение», «ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо», «подъем по лестнице», «ходьба за пределами квартиры по ровной поверхности», «ходьба по комнате без применения вспомогательных средств», «поднятие предметов с пола», «ходьба за пределами квартиры по неровной поверхности», «подъем и спуск на 4 ступени», «бег» (см. табл.1, табл. 2, табл. 3).

Читайте также:  Какие признаки могут быть при инсульте

Таблица 1

Динамика функционального состояния пациентов

по «Модифицированной шкале Рэнкин»

Симптомы (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
569 чел. 163 чел. 596 чел. 198 чел. 654 чел. 230 чел.
53 чел. 237 чел. 62 чел. 212 чел. 62 чел. 248 чел.
33 чел. 112 чел. 36 чел. 122 чел. 25 чел. 123 чел.

Таблица 2

Динамика функционального состояния пациентов

по шкале «Индекс мобильности Ривермид»

Навыки (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
555 чел. 163 чел. 626 чел. 198 чел. 612 чел. 230 чел.
69 чел. 50 чел. 46 чел. 72 чел. 86 чел. 82 чел.
24 чел. 200 чел. 12 чел. 186 чел. 31 чел. 226 чел.
7 чел. 99 чел. 10 чел. 76 чел. 12 чел. 79 чел.

Таблица 3

Динамика функционального состояния пациентов

по «Шкале Бартелл»

Функциональные возможности (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
558 чел. 154 чел. 626 чел. 198 чел. 624 чел. 198 чел.
63 чел. 103 чел. 45 чел. 106 чел. 76 чел. 135 чел.
34 чел. 255 чел. 23 чел. 228 чел. 41 чел. 236 чел.

Число пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, независимых в повседневной жизни, к концу стационарного лечения составило: в 2012 году — 349 человек (68%), в 2013 году — 334 человека (62,8%), в 2014 году — 371 человек (61%).

Полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в функциональном состоянии пациентов и, как следствие, об эффективности применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт.

Таким образом, мультидисциплинарный принцип реабилитации постинсультных больных благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их социальную, профессиональную, бытовую адаптацию и повседневную жизненную активность.

Источник

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПРИНЦИП ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ

Успех восстановительного лечения зависит от правильной организации реабилитационного процесса. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило в качестве модели организацию восстановительного лечения по принципу реабилитационной мульти- дисциплинарной бригады (МДБ).

Такая бригада объединяет специалистов, работающих как единая команда, с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реаби­литации |3, 4]. В состав бригады входят: невролог, кинезотерапевт (врач

ЛФК), инструктор по ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), физиотерапевт, медицинские сестры, специально обученные приемам реабилитации (рис. 8.1).

Схема МДБ

С учетом того что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является невролог, прошедший специальную подготовку по медицинской реабилитации.

Кинезотерапевт — обычно врач-специалист по ЛФК и спортивной медицине. В его задачу входят детальная оценка нарушений двигательной функции и функциональных возможностей больного; составление на основе полученных данных поэтапных программ восстановления у пациента статического, динамического стереотипов,

а также повышения уровня толерантности больного к физическим нагрузкам; выбор вспомогательных приспособлений.

Инструктор по ЛФК – специалист с высшим педагогическим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабили­тации. В задачу инструктора входят методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больным по правилам перемещения и укладки пациента (советы ухаживающему персоналу по приданию больному в постели оптимального положения с целью предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучение больного и ухаживадощих за ним родственников методам правильного перемещения, а также вертикализации, ходьбе).

Физиотерапевт специалист по использованию лечебных

физических факторов (естественных и преформированных) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.

Врач-эрготерапевт специалист по социальной и бытовой

адаптации больного. Задачей эрготерапевта является адаптация пациента в повседневной деятельности, достижение максимальной независимости больного в самообслуживании с учетом его функцио­нальных возможностей [И]. Уже на стационарном этапе следует обучить больных самостоятельно одеваться, принимать пищу, умывать­ся, пользоваться туалетом, телефоном, ручкой и т.д. Подчеркнем, что важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независи­мому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться как на степени восстановления, так и на поведении пациента, способствуя формированию «психологии инвалида», что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи.

К вопросам эрготерапии относятся:

– оценка функциональных возможностей больного;

– оценка зрительно-пространственных нарушений;

– восстановление ежедневной активности (прием пищи, одева­ние, умывание, пользование туалетом и ванной, уход за собой и пр.);

– разработка тонкой моторики руки;

– подбор специальной инвалидной техники.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и для разработки тонкой моторики руки <рис.

Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают реабилита­ционные сестры.

Медицинской сестре, специально обученной приемам реабилита­ции, отводится важная роль в палатах ранней реабилитации. Реабилита­ционная медицинская сестра является основной опорой не только врача-невролога (выполняет его назначения), но также эрготерапевта и кинезотерапевта (помогает в обеспечении основных нужд больного в течение дня, к которым относятся питание, умывание, одевание, правильная укладка в постели, пересаживание [ 13]. В ее функции входит также проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на 1 медицинскую сестру приходится не более 3-4 пациентов.

Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций (таких, как гностичес­кие, праксис, память) с помощью нейропсихологического тестирования и их коррекция, проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрии. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логрпед оценивает функцию глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. У 50% больных инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от очага локализации поражения. Аспирация может быть незаметной (отсутствует кашель, затекание пищи и т.д.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии. Специальное внимание логопед уделяет выбору типа питания при наличии у пациента дисфагии.

Н аличие в составе МДБ психиатра необходимо для своевременно­го выявления и лечения различных психопатологических расстройств, нередко развивающихся при инсульте. По данным европейских клини­ческих исследований, у 40-60% больных в течение 1-го года выявляется постинсультная депрессия и у 25-30% – деменция разной степени

выраженности. Показано, что выраженность депрессии напрямую связана с успехом реабилитационного лечения, однако часто в схеме лечения больных не уделяется должного внимания постинсультной депрессии (только у 10% больных это состояние диагностируется с назначением соответствующей коррекции).

Психолог оценивает установку больного на восстановление и его участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности психоло­гического и социального статуса. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность пациента – наличие семьи, детей, материальное положение. В то же время при равных условиях установка на восстановление зависит от преморбид- ных особенностей личности, поэтому необходимы психологический анализ и коррекция поведения больного. Кроме того, психолог помога­ет пациенту легче воспринять инвалидность и адаптироваться к ней, способствует улучшению функциональных навыков общения и соци­альной интеграции, восстановлению роли пациента в семье и обществе.

В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственника­ми важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проводить не менее 1 раза в неделю совместные обходы с последующим обсуждением каждого пациента. Члены МДБ совместно определяют все аспекты ведения больного: оценивают исходное его состояние, обсуждают патогенез и клиничес­кий вариант инсульта, формулируют реабилитационный диагноз, составляют план основных реабилитационных мероприятий, обсужда­ют проблемы каждого больного, вырабатывают конкретные реабили­тационные цели (как краткосрочные, так и долгосрочные), оценивают эффективность реабилитационных мероприятий в динамике. В случае если поставленная цель не была достигнута, проводятся анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ. Необходимо принимать во внимание все факторы, которые могут пациенту мешать или помогать в обучении. Важна координация работы методистов и медицинских сестер, присутствие которых на обходах и при обсуждениях больных обязательно.

Перед выпиской из стационара совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления функций, но и прогнозируется возможность дальнейшей их нормализации, составляются рекоменда­ции для реабилитационного лечения на последующих этапах. Все это позволяет членам МДБ лучше координировать работу, тем самым повышая ее эффективность.

В большинстве европейских стран мультидисциплинарный метод эффективно применяется на всех этапах реабилитационного лечения – с 1-го дня пребывания пациента в инсультном отделении стационара, затем – в реабилитационных центрах, амбулаторно и на дому (с выездом МДБ на дом) [4]. В России мультидисциплинарный принцип организа­ции реабилитационной помощи больным инсультом начал применять­ся в Москве (в неврологической клинике кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ) и Санкт-Петербурге (в неврологической клинике ГМУ им. акад. И.П. Павлова). Результатом этого явилось существенное уменьшение смертности и инвалидизации больных [14,15].

Опыт работы доказал высокую эффективность системы ранней реабилитации больных с инсультом в блоке интенсивной терапии и затем в палатах ранней реабилитации – уменьшилась выраженность постинсультных контрактур и артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз, что повысило степень функциональной независимо­сти больных уже в остром периоде инсульта и улучшило качество их жизни. Кроме того, разнообразные многочасовые занятия с больными, вовлечение в реабилитационный процесс родственников создают в палатах положительный эмоциональный фон.

Внедрение модели преемственной медицинской помощи, основанной на мультидисциплинарном принципе организации, позволило снизить 30-дневную летальность при ИИ до 11,5%, при ГИ – до 24,1% и повысить частоту хорошего восстановления после инсульта до 80%.

Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитации больных, перенесших инсульт, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса. Так, в США вследствие лечебно-реабилитационных мероприятий уже в 1-й год удается снизить затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением расходов на содержание инвалида, возможностью для членов его семьи продолжать работу, а при хорошем восстановлении функций у пациента – возвращением к трудовой деятельности.

1. Анохин П. К Общие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование. – М.: Медицина, 1977. – 200 с.

2. Валунов О.А., Кушниренко Я.Н. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных, перенесших инсульт // Журн. неврол. и психиатр. – 2001. – № 5.

3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Рук. для врачей. – М.: Антидор, 2 0 00.-С. 253-321.

4. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практ. рук. для ведения больных. – СПб.: Политехника, 1998.

5. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии: Учеб. пособие. – М., 2000.

6. Гусев Е.И., Камчатное П.Р. Пластичность нервной системы // Журн. неврол. и психиатр. – 2004. – № 3. – С. 73-79.

7. Демиденко Т.Д. Реабилитация при церебро-васкулярной патологии. Л.: Медицина, 1989.

8. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта // Рос. мед. журн. – 1997. – N9 1 .-С. 21-24.

9. Кадыков А.С, Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранний этап реаби­литации после инсульта. Актуальные вопросы медицинской реаби­литации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем: IV науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Центра. Тез. докл. М., 1999.-С. 162-163.

10.Крыжановскый Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. – М. Медицина, 1997.

11.Митрофанова Н.А., Сухова Л.С. Основы медико-социальной реаби­литации. – М., 2001. – 80 с.

12.Паолюци С, Антонюци Г. Грассо М.Г. и др. Функциональный исход ишемического и геморрагического инсульта после реабилитации в условиях стационара (исследование методом парных сравнений) // 8(гоке (Рос. изд.). – 2004. – Вып. 1. – С. 26-33.

13.Папе А. Методы подъема и перемещения больных и инвалидов. – М. 1997.- 100 с.

14.Скворцова В.И. и др. Ранняя реабилитация больных с инсультом: Метод, рекомендации № 44. – М.: Изд-во РУДН, 2004. – 40 с.

15.Сорокоумов В.А. и др. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультом в Санкт-Петербурге. – СПб., 2002.-48 с.

16. Черникова Л.А. Кашина Е.М. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс-биотренинга у больных с последствиями инсульта. Биоуправление-3: теория и практика. Новосибирск, 1998. – С. 80-87.

17 Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации у больных,

перенесших инсульт //Ж. неврол. и психиатр. – 2003. – Приложение Инсульт, вып. 8. – с. 10-23.

18. Скае 7., ЕоготК. К.Б., 1окт1оп М. V. РипсИопа1 ои(соте оГ ЬетоггЬад- 1с апд попЬетоггЬа§1с 8(гоке раИеп(8 аГ(ег т-раИеп1 геЬаЬИИаИоп // Ат. I. РЬуз. Мед. К_еЬаЫ1. – 1996. – Уо1. 75. – Р. 177-182.

19. К0551 Р. Ж/ Рогег8., Жгескегз Б. ЕГГесИуе геЬаЫШайоп Гог райеп(8 8(гоке: апа1у818 оГ еп(гу, ГипсИопа1 §ат, апд д18сЬаг§е (о соттипНу // I. Кеиго1. КеЬаЫ!. – 1997. – Уо1. 11. – Р 27-33.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector