Нейровизуализация при смешанном инсульте повторном

Нейровизуализация при смешанном инсульте повторном

Отдел нейронаук Университета Эдинбурга, Великобритания

Настоящее сообщение посвящено достижениям рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) – наиболее информативным и доступным методам изображения ткани мозга.

Компьютерная томография позволяет быстро получить информацию при разных видах инсульта ( инфаркт , геморрагия , инсульт при опухоли головного мозга) и соответственно определить тактику лечения больного. С помощью современных спиральных сканеров можно получить серию изображений мозга менее чем за минуту, что особенно важно для пациентов с психомоторным возбуждением или другими двигательными расстройствами.

При использовании КТ дифференциальную диагностику геморрагии и инфаркта мозга можно провести в течение первых 5 дней после инсульта. В более поздние сроки соответствующие геморрагии участки повышенной плотности при небольших геморрагических очагах могут исчезать, а более крупные различимы в течение 2 нед. После этого плотность очагов постепенно уменьшается (очаги становятся серыми, затем черными) и они превращаются в маленькие в мозге – очаги инфаркта.

В большинстве случаев КТ проводят в день госпитализации пациента с инсультом – обычно в течение 24 ч с момента его развития, а иногда это удается сделать в течение 6 ч. Свежий инфаркт можно увидеть в 50% случаев. При обширном поражении инфаркт удается визуализировать чаще, чем при мелких корковых очагах и глубоких инфарктах. Согласно данным международных исследований, процент визуализации инфаркта мозга при проведении исследования в период 24-48 ч от начала инсульта выше чем при более поздних сроках проведения КТ.

Ранние изменения в зоне инфаркта характеризуются уменьшением плотности, стертостью границы между серым и белым веществом (наиболее очевидной в зоне базальных ганглиев ), сглаженностью борозд. Между 24 и 72 ч нарастает отек и очаг становится более различимым. К 2 нед отек, как правило, исчезает, очаг низкой плотности также может исчезнуть, что делает зону инфаркта едва различимой (эффект ). К окончанию 3 мес очаг снова характеризуется пониженной плотностью и уменьшается в размерах.

Надежность диагностики инфаркта мозга по данным КТ очень высока: в определении его локализации k=0,7-0,8. Вместе с тем ранняя компьютерно-томографическая диагностика инфаркта (в течение 6 ч от начала инсульта) представляет трудности даже для опытных специалистов в области КТ.

Например, в одном из недавних клинических исследований с анализом тромболитической терапии при инсульте надежность заключения исследователя о наличии зоны пониженной плотности (инфаркта) достигала значения k=0,3. В других исследованиях были получены сходные результаты. Они свидетельствуют о том, что данные ранней КТ-диагностики, повидимому, являются недостаточно надежными для принятия решения о выборе метода лечения инсульта. При сопоставлении ранних признаков инфаркта с риском последующего развития отека и геморрагии после тромболизиса было выявлено, что у больных с размером зоны пониженной плотности менее 1/3 бассейна средней мозговой артерии после тромболизиса реже развиваются геморрагические изменения и массивный отек, чем у больных с нормальной томограммой или больных с более обширной зоной пониженной плотности до лечения. Эта ситуация достаточно необычна: казалось бы, при нормальной томограмме риск развития геморрагии и отек должны быть минимальными. В связи с этим можно предположить, что либо время появления изменений на томограммах при инфаркте не влияет на риск тяжелого исхода тромболизиса, либо данные КТ недостаточно надежны. В некоторых работах связи между наличием ранних изменений при КТ и осложнениями тромболитической терапии выявлено не было. Следует заметить, что в приведенных исследованиях процент больных, у которых на исходных томограммах визуализировался инфаркт, был очень мал. Способствовать получению более надежных результатов могла бы централизованная (на большом материале) оценка данных КТ малым числом радиологов.

Заканчивая обсуждение возможностей КТ-визуализации инфаркта мозга, необходимо коснуться вопроса, может ли выявление ранних изменений при КТ быть предиктором плохого восстановления функций в дальнейшем. Приведенные выше примеры недостаточной достоверности заключений относительно ранних изменений на томограмме говорят о сложности прогнозирования на их основании исхода инсульта. Но недавно была завершена работа, в которой специально изучалось прогностическое значение данных КТ для степени восстановления функций после инсульта. В частности, выяснялось, может ли наличие или отсутствие визуализируемого на томограмме инфаркта служить прогностическим фактором тяжести инсульта наряду с клиническими данными и другими показателями с учетом времени от начала заболевания до проведения КТ. Было обнаружено, что больные с визуализируемым инфарктом чаще умирали или становились инвалидами через 6 мес после инсульта, чем больные, у которых инфаркт не визуализировался.

Компьютерно-томографическая ангиография (сканирование после внутривенного введения контрастного вещества) может использоваться для идентификации места артериальной окклюзии. Но в настоящее время этот метод используется нечасто, так как он не оказывает существенного влияния на тактику ведения больного.

При функциональной, или динамической, КТ речь идет о визуализации перфузии, т.е. продвижения контрастного вещества в мозговой паренхиме. Метод позволяет оценить относительную перфузию разных участков мозга. Получаемое изображение надежно отражает церебральное транзитное время, которое обратно пропорционально резерву церебральной перфузии. В этом случае идентифицируются области слабой перфузии, такие как зона инфаркта. Метод дает возможность количественной оценки степени снижения кровотока в зоне инфаркта. Однако пока неясно, как получаемые данные можно использовать в клинической практике. Поэтому значение и этого метода дискутируется в литературе.

Нами были описаны 2 типа изменений на КТ при геморрагическом инсульте, распознавание которых является важным. Первый из них – геморрагия вследствие церебральной амилоидной ангиопатии (известно, что отложения амилоида в ткани мозга пациентов характерны для самой старшей возрастной группы людей). В недавно проведенной серии аутопсий после геморрагического инсульта в 7 из 15 случаев была выявлена церебральная амилоидная ангиопатия. КТ-признаки включали большую диффузную геморрагию, распространяющуюся на кору и субарахноидальное или вентрикулярное пространство, повторные множественные кровоизлияния впоследствии, признаки кровотечения более чем в одной части мозга. Второй вариант – геморрагическая трансформация при венозном инфаркте, КТ-признаки которого включают ранний и выраженный отек в зоне инфаркта, четко очерченные границы, центральную геморрагию и признаки окклюзии венозных синусов.

Магнитно-резонансная томография по сравнению с рентгеновской КТ гораздо менее применима при инсульте. В этом случае часто возникают трудности наблюдения за состоянием пациентов во время исследования из-за психомоторного возбуждения. Есть мнение, что инфаркт при МРТ можно различить в более ранние сроки, чем при КТ. Однако существующее одно рандомизированное исследование средних и больших инфарктов преимуществ МРТ не подтвердило. Вместе с тем оказалось, что МРТ более чувствительна при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки. Сложности возникают при обследовании пациентов старших возрастных групп, так как у них часто имеются множественные гиперинтенсивные очаги в глубоких отделах белого вещества, затрудняющие выявление свежих лакунарных инфарктов, а также атрофия коры, усложняющая выявление мелких корковых инфарктов. Поэтому у данной категории больных преимущества МРТ перед КТ представляются спорными.

Использование режима протонной плотности целесообразно при визуализации артерий со свежей тромбоокклюзией (эквивалент повышенной плотности при КТ). На Т2-изображениях недавний тромбоз может выглядеть темным участком или его можно принять за гемодинамический эффект потока (flow void).

Затруднена достоверная визуализация на МРТ свежей геморрагии. В этой ситуации улучшить результаты исследования можно с помощью режима сильно взвешенного Т2-изображения, позволяющего обнаружить продукты распада гемоглобина . Считается, что признаки перенесенной геморрагии сохраняются на МРТ-изображениях в подавляющем большинстве случаев неопределенно долго, поэтому МРТ можно использовать для определения характера перенесенного ранее инсульта. Возможно, эти данные не совсем точны: мы наблюдали пациентов с большими гематомами, у которых при контрольных МРТ впоследствии не было признаков, указывающих на геморрагический характер первоначального очага. Истинный процент пациентов, у которых отсутствуют МРТ-признаки, подтверждающие геморрагический характер перенесенного инсульта, еще предстоит определить.

Магнитно-резонансная ангиография может быть использована для идентификации артериальных окклюзий, венозная ангиография – для идентификации патологии венозных синусов или корковых вен. Эти варианты МРТ достаточно распространены.

Возможности и значение магнитно-резонансного изображения диффузии являются предметом широких дискуссий. Многие современные магнитно-резонансные томографы с эхопланарными возможностями имеют соответствующие пакеты программ. Первоначальный интерес к нейровизуализации диффузии определялся целью наиболее ранней диагностики инфаркта (практически в момент его формирования) путем регистрации изменений подвижности молекул воды. Затем оказалось, что метод более информативен в идентификации мелких инфарктов, которые либо не видны на Т2-взвешенных изображениях, либо маскируются атрофией коры, а также распространенным повышением интенсивного сигнала в перивентрикулярном белом веществе. Нейровизуализация возможна на неэхопланарных аппаратах, но при наличии технических условий для компенсации движений пациента. В практической работе метод используется не очень часто.

Магнитно-резонансная спектроскопия ( МРС ) в силу технических сложностей также имеет пока малое практическое применение. С помощью протонной МРС можно выявить повышенное содержание лактата при активации анаэробного метаболизма и сниженное вследствие инфаркта содержание нормальных метаболитов мозга. Нами было показано, что степень снижения содержания нормальных метаболитов пропорциональна размеру зоны инфаркта и снижению кровотока, но она не является прогностическим показателем восстановления функций. Снижение содержания нормальных метаболитов (но не наличие или отсутствие лактата) помогает в определении зоны ишемической полутени. В целом МРС большую ценность представляет для научных работ, а не для практики.

Читайте также:  Лечебные письма подскажут рецепты о лечении после инсультного паралича

Существует возможность получения магнитно-резонансного изображения перфузии, однако добиться четкого (абсолютного) изображения кровотока пока не удается.

Проведение обследования больного с помощью МРТ более продолжительно, чем при использовании КТ. Длительное пребывание пациента в положении лежа на спине в прохладном помещении (сканере) на твердом столе может неблагоприятно сказаться на его состоянии, особенно если есть риск развития пролежней, аспирации , гипоксии и гипотермии. Поэтому, принимая решение о проведении соответствую-щего исследования, необходимо соотнести возможность получения значимой информации и степень риска для пациента. Важно также иметь в виду, что при всех различиях в работе компьютерно-томографических (радиологических) служб в разных медицинских учреждениях существуют общие практические требования. Прежде всего это постоянное общение клиницистов и специалистов по компьютерной томографии (в противном случае последние могут ошибочно трактовать поставленную задачу). Больного нужно направлять в соответствующее отделение в сопровождении медицинской сестры, так как она может способствовать более быстрому проведению обследования. Если пациент не в состоянии самостоятельно переместиться из кресла-коляски на исследовательский стол, его следует доставлять на каталке. По данным центров, участвующих в международных исследованиях проблемы инсультов, раннее проведение КТ может быть реально обеспечено только при круглосуточной эксплуатации компьютерно-томографических сканеров.

Журнал неврологии и психиатрии N 8-2000, стр.35-37

Источник

Нейровизуализация при смешанном инсульте повторном

Инсульт обычно требует КТ-визуализации в остром периоде для определения наличия или отсутствия внутричерепного кровоизлияния. Выявление этиологии инсульта затруднено без дополнительного использования неинвазивных кардиологических, лабораторных или допплерографических исследований. Малый инсульт лечится в основном также, как и описанная выше ТИА Как было указано выше, инсульт может не выявляться на КТ и МРТ изображениях в течение первых 24 часов, в зависимости от его обширности. Диффузно взвешенная МРТ, которая фактически отражает диффузионное движение молекул воды в тканях человека, показывает самые ранние проявления церебрального инсульта, которые могут проявиться через 45 минут после катастрофы. При отсутствии доказуемого поражения сонной артерии на ЦДС дальнейшее определение этиологии инсульта проводится с помощью МРА или традиционной ангиографии.

Нейровизуализация при травме.

При проникающей травме головы (включая вдавленные переломы черепа) следует делать КТ головы, как только пациенты придут в стабильное состояние. Инородные тела, внутричерепные гематомы, травмы глаза, орбиты и переломы основания черепа лучше всего отображаются на КТ, и их наличие или отсутствие определяет курс лечения. Переломы лицевого черепа или глазниц также отображаются в прямой коронарной плоскости, как только пациент способен выполнять команды. Тупая травма головы или лица требует также визуализации шеи.

Контрольная КТ делается, чтобы определить результаты хирургического лечения, и всякий раз, когда предполагают внутричерепное кровоизлияние. Иногда делают МРТ после острого периода для того, чтобы определить любые едва различимые контузии мозга или другие повреждения, однако не все согласны, что подобная информация по существу влияет на курс лечения.

МРТ дополняет КТ обследование области глазниц. Несмотря на то, что КТ может продемонстрировать состояние края орбиты, ее стенок, дна, канала зрительного нерва и глазничных щелей, МРТ может показать состояние зрительного нерва, нарушенных мышц глаза, орбитальной клетчатки и глазного яблока. Исследования глазницы на КТ и на МРТ выполняются в осевой и коронарной плоскостях.

Закрытая травма головы требует выполнения пациентам КТ и МРТ, как только они придут в стабильное состояние. Пациентам, которым вначале сделали КТ, часто делают МРТ после завершения острого периода. Несмотря на то, что оба метода обнаруживают ушиб, отек, или гематому, МРТ выявляет едва различимые (петехиальные) кровоизлияния, небольшие контузии и глубокие поражения белого вещества мозга лучше, чем КТ. МРТ относительно нечувствительна к переломам и субарахноидальным кровоизлияниям. Если MPT используется в качестве начального метода обследования, обзорные рентгеновские снимки черепа могут быть использованы как простое средство определения наличия или отсутствия любого предполагаемого перелома черепа.

Визуализация шейного отдела позвоночника. У любого пациента с закрытой травмой головы или травмой шеи следует изучить обзорные рентгеновские снимки позвоночника, включая прямую, боковую и косую проекции позвоночника, а также снимок зубовидного отростка с открытым ртом. Если эти снимки нормальные, должны быть выполнены боковые обзорные рентгеновские снимки позвоночника в положении сгибания и разгибания под руководством врача, чтобы исключить нестабильность шейного отдела позвоночника. Если боль или иммобилизация мешают пациенту сгибать или разгибать шею, данное положение должно рассматриваться как патологическое, и следует снова пересмотреть обзорные рентгеновские снимки, повторить любые субоптимальные проекции или сделать КГ шейного отдела. В настоящее время начинает появляться тенденция делать КТ шейного отдела у травмированных пациентов, нуждающихся в КТ головы.

Подобное делается в центрах, располагающих спиральным КТ сканером, позволяющим быстро выполнять такие исследования. Использование КТ сканеров старых моделей, требующих большего охлаждения трубки, занимает слишком много времени, чтобы легко получить полное исследование позвоночника. Более новые спиральные КТ сканеры могут сканировать целый шейный позвоночник за меньшее время, чем потребовалось бы для получения пяти обзорных рентгеновских снимков позвоночника. Любое КТ исследование результативно при любом переломе или нестабильности, выявляемых на обзорных рентгеновских снимках позвоночника.

МРТ при травме шеи показана при наличии симптомов или подозрения о повреждении спинного мозга. Миелопатия, корешковые симптомы, признаки гиперэкстензионной (хлыстовой) травмы шеи на обзорных рентгеновских снимках (превертебральные гематомы, оскольчатые переломы позвонков, расширенные передние отделы дисков), КТ снимки позвоночника, показывающие сужение позвоночного канала или наличие костных или инородных фрагментов в позвоночном канале — являются показаниями для МРТ шейного отдела позвоночника с целью оценки состояния спинного мозга. Отек спинного мозга характеризуется ярким сигналом и на Т2-взвешенных сагиттальных изображениях. Спинномозговое и эцидуральное кровоизлияние сопровождаются характерными МРТ-признаками крови на сагиттальных Т1 и Т2-взвешенных изображениях. При обнаружении на сагиттальном изображении любой патологии следует получить ее осевые изображения.

Источник

Нейровизуализация инсульта

Компьютерная томография

Выполнение КТ головного мозга в первые часы от развития инсульта необходимо проводить для исключения внутричерепного кровоизлияния (рисунок 1), наличие которого является абсолютным противопоказанием к проведению тромболитической терапии.

Рисунок 1. КТ головного мозга у больного геморрагическим инсультом

Согласно современным рекомендациям, нативная КТ должна выполняться в течение первых 20 минут после прибытия пациента в стационар (правило «золотого часа» изложено разделе «Специфическая терапия»). Отсутствие в острейшем периоде изменений по данным КТ головного мозга свидетельствует только о том, что исключен геморрагический тип инсульта.

Динамика очага ишемии при проведении КТ головного мозга в течение первых 48 часов от развития симптоматики представлена на рисунках 2а, 2б.

Рисунок 2а. КТ головного мозга больного ишемическим инсультом спустя 3 часа от дебюта инсульта (отсутствуют изменения в мозговой ткани)

Рисунок 2б. КТ головного мозга этого же больного спустя 48 часов от дебюта инсульта (обширный гиподенсный очаг со смещением срединных структур, свидетельствующий об ишемическом типе инсульта)

Однако существуют ранние КТ-признаки ишемического инсульта. К таковым относятся:

  1. Снижение рентгеновской плотности одной трети и более бассейна средней мозговой артерии.
  2. Гиподенсивность базальных ядер.
  3. Сглаженность корковых борозд.
  4. Утрата разграничения серого/белого вещества вдоль инсулярной области (признак «инсулярной ленты»), исчезновение Сильвиевой щели.
  5. Усиление КТ-сигнала от средней мозговой артерии и других артерий (признак « или «симптом точки»).
  6. Потеря дифференцировки серого и белого вещества в подкорковой области (рисунок 3б).

Рисунок 3а. КТ головного мозга больного ишемическим инсультом в острейшем периоде инсульта. Стрелкой указана гиперденсивная правая средняя мозговая артерия

Рисунок 3б. КТ головного мозга больного ишемическим инсультом спустя 5 часов от дебюта инсульта. Стрелкой указан участок снижения дифференцировки на белое и серое вещество в правом полушарии. В этой зоне межгирусные пространства несколько стерты

Наличие ранних КТ-признаков церебрального ишемического повреждения свидетельствует об обширном повреждении вещества мозговой ткани и ассоциируется с неблагоприятными функциональными исходами.

Оценка распространенности очага инфаркта головного мозга

Распространенность ишемического повреждения вещества головного мозга в бассейне СМА можно оценить по шкале ASPECTS. Бассейн СМА делится на десять областей, которые оцениваются на аксиальных КТ-срезах: хвостатое ядро, островок, чечевицеобразное ядро, внутреннюю капсулу и шесть других корковых областей (»M1» — «M6») (рисунок 4). Оценка складывается путём вычитания из 10 по 1 баллу за выявление ишемической гиподенсивности в каждой области. Таким образом, в случае интактного бассейна СМА будет выставлена оценка «10», а при полном вовлечении бассейна в область инфаркта — оценка «0».

Рисунок 4. Шкала ASPECTS

Перфузионная компьютерная томография

Метод основан на изменении рентгеновской плотности ткани во время прохождения внутривенно введенного контрастного вещества (КВ). При перфузионной КТ (ПКТ) прохождение КВ по церебральной сети капилляров отслеживается на серии КТ–срезов. На основании данных об изменении рентгеновской плотности элементов изображения по мере прохождения КВ строится график зависимости плотности (т. е. изменения концентрации КВ в каком–либо элементе среза) от времени (time–density curve, TDC). Сканирование обычно проводится на уровне глубинных структур мозга и базальных ганглиев с захватом супратенториальных участков, кровоснабжаемых передней, средней и задней мозговыми артериями. Анализируются следующие параметры:

Читайте также:  Инсульт кружится голова хочестся спать

Объем церебрального кровотока (cerebral blood volume, CBV) – общий объем крови в выбранном участке мозговой ткани. Это понятие включает кровь как в капиллярах, так и в более крупных сосудах – артериях, артериолах, венулах и венах. Данный показатель измеряется в миллилитрах крови на 100 г мозгового вещества (мл/100 г);

Скорость церебрального кровотока (cerebral blood flow, CBF) – скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани мозга за единицу времени. CBF измеряется в миллилитрах крови на 100 г мозгового вещества в минуту (мл/100 г x мин. );

Среднее время прохождения (mean transit time, MTT) – среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу выбранного участка мозговой ткани, измеряется в секундах (с). Согласно принципу центрального объема, эти параметры связаны соотношением CBV = CBF x MTT.

При проведении ПКТ церебральная перфузия оценивается по картам, построенным для каждого из параметров, а также по их абсолютным и относительным значениям в соответствующих областях головного мозга. Помимо CBF, CBV и МТТ, может также вычисляться время до достижения максимальной (пиковой) концентрации контрастного вещества (time to peak, TTP). Исследователь может выделить на срезе несколько областей интереса (ROI, region of interest), для которых рассчитываются средние значения показателей церебральной перфузии, и строится график «время–плотность».

Нормальные значения перфузионных параметров вещества ГМ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Нормальные значения перфузионных параметров серого и белого вещества головного мозга по данным ПКТ

Область CBF, мл/100г х мин CBV, мл/100г МТТ, с
Серое вещество 60 4 4
Белое вещество 25 2 4,8

При нарушениях кровоснабжения головного мозга соотношение параметров перфузии закономерно изменяется, таблица 2.

Таблица 2. Изменения перфузионных параметров при различных стадиях нарушения мозгового кровоснабжения ткани головного мозга

Стадия ЦПД CBF CBV МТТ
Сохранная ауторегуляция N
Олигемия ↓↓
Пенумбра ↓↓↓ ↓↓ ↑/N ↑↑
Необратимое поражение (ядро инфаркта) ↓↓↓↓ ↓↓↓ ↑↑

N-нормальные значения, ↓ — снижение, ↑ — повышение

Небольшое снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) приводит к компенсаторному расширению церебральных артериол и снижению сосудистого сопротивления. Соответственно, измеренное при помощи ПКТ значение CBF в этой ситуации будет оставаться нормальным, а МТТ и CBV окажутся повышенными. В случае умеренного снижения ЦПД вазодилатация обеспечивает поддержание кровотока на пределе компенсаторных возможностей. Признаком этого служит еще большее удлинение МТТ и увеличение CBV. При дальнейшем снижении ЦПД механизмы ауторегуляции перестают функционировать, расширение церебральных сосудов уже не в состоянии обеспечить достаточную перфузию, что приводит к снижению и CBF, и CBV. Чем более выражено снижение кровотока, тем меньше времени требуется для развития необратимых изменений. Как правило, зона инфаркта окружена потенциально жизнеспособной тканью, находящейся в условиях ишемии – пенумброй. «Инструментально выявленная пенумбра» — это участок ткани, в котором отмечается различие между площадью зон с измененными CBV и CBF. При этом зона, в которой снижены CBV и CBF, представляет собой ядро инфаркта, а зона со сниженным CBF и нормальным CBV (т. н. CBF–CBV несоответствие) – окружающий ядро инфаркта участок ткани со сниженной перфузией и нарушенным функционированием, но еще сохраняющий жизнеспособность.

В случае тяжелого ишемического поражения зоны измененного CBV и CBF практически совпадают, что говорит о необратимом повреждении мозговой ткани и об отсутствии необходимости экстренной реперфузии. Длительность существования ишемической пенумбры зависит как от времени, прошедшего от момента нарушения кровоснабжения мозговой ткани, так и от индивидуальных особенностей пациента. В первые 3 часа от начала заболевания пенумбра обнаруживается у 90–100% пациентов, однако в 75–80% случаев она выявляется и на протяжении первых 6 часов. Это свидетельствует о том, что использование КТ-перфузии с целью верификации зоны пенумбры целесообразно для отбора пациентов, которым показано проведение тромболитической терапии вне зависимости от времени, прошедшего с момента развития ИИ. Данные ПКТ (КТ) пациента с сохраненной пенумброй в острейшем периоде ишемического инсульта до и после тромболитической терапии представлены на рисунках 5а и 5б.

Рисунок 5а. Перфузионная КТ головного мозга больного в острейшем периоде ишемического инсульта (до тромболизиса). Стрелкой указана зона пенубры

Рисунок 5б. Нативная КТ головного мозга у больного ишемическим инсультом спустя 24 часа после тромболитической терапии

Необходимо подчеркнуть, что выявление зон потенциально жизнеспособной и необратимо поврежденной ткани при формировании ишемического очага с помощью ПКТ должно быть основано не только на определении мозгового кровотока (CBF), но и на оценке соотношения между кровотоком, объемом крови и длительностью прохождения крови в поврежденной области, то есть всеми регистрируемыми параметрами перфузии.

Магнитно-резонансная томография

МРТ является более чувствительным инструментом для верификации острого фокального ишемического повреждения вещества головного мозга, чем КТ. Протоколы МРТ головного мозга включают T1 — и T2 — последовательности, FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения (DWI) с построением измеряемого коэффициента диффузии (ADC), перфузионно-взвешенные (PWI) изображения. Для исключения внутримозговых микрокровоизлияний предпочтительно включать в протокол T2* — (режим, позволяющий выявить мелкие, скрытые кровоизлияния, визуализируя отложения гемосидерина) или SWI — (изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости) последовательности. Данные МРТ головного мозга представлены на рисунках 6а и 6б.

Рисунок 6. МРТ головного мозга в T2 Flair (а) и Т2 (б) режимах у больного ишемическим инсультом на 3 сутки после дебюта инсульта. Стрелкой указана обширная зона ишемических изменений в правой височно-лобно-теменной области, в головке хвостатого ядра, внутренней капсуле справа с деформацией правого бокового желудочка, смещение серединных структур на 6 мм

Однако высокая стоимость МР-диагностики, более низкая по сравнению с КТ доступность аппаратуры, ограничения проведения у пациентов в критических состояния и с психомоторным возбуждением, невозможность выполнения у пациентов с металлическими конструкциями в теле, ограничивают использование данного метода. Противопоказания к проведению данной диагностической процедуры делятся на абсолютные и относительные.

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:

  • беременность (первый триместр);
  • инсулиновые насосы;
  • искусственные клапаны сердца;
  • гемостатические клипсы;
  • стимуляторы нервной системы;
  • клаустрофобия (при обследовании в туннельных томографах);
  • татуировки на теле, выполненные металсодержащими красящими веществами.

Абсолютные противопоказания к МРТ:

  • наличие МР-несовместимого кардиостимулятора;
  • установленный аппарат Илизарова;
  • большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки;
  • имплантат среднего уха;
  • внутричерепные кровоостанавливающие клипсы из металла.

Рутинное использование МРТ головного мозга у всех пациентов с острым ишемическим инсультом не является экономически эффективным и не рекомендуется для первоначальной диагностики или перед решением вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

Этот метод основан на возможности МРТ выявлять сигнал, связанный с движением молекул воды (Броуновское движение) под действием двух близких по частоте импульсных последовательностей, что позволяет верифицировать изменения, вызванные ишемией, уже через 3 — 30 минут после их развития, когда результаты обычного МРТ-исследования и КТ головного мозга могут оставаться нормальными. Острая церебральная ишемия приводит к деполяризации мембран, изменениям мембранной проницаемости, изменениям в ионном обмене и поступлению воды в клетки. Набухание клеток влечет за собой компрессию экстрацеллюлярного пространства, ограничение диффузии экстрацеллюлярной воды и, возможно, ограничение диффузии интрацеллюлярной воды вследствие изменений органелл. Эти изменения приводят к повышению сигнала на DWI (рисунок 7) и низким значениям измеряемого коэффициента диффузии (ADC). Измеряемый коэффициент диффузии (Apparent Diffusion Coefficient — ADC) — количественная характеристика диффузионных процессов в тканях. Это усредненное значение сложных диффузионных процессов, протекающих в биологических структурах, то есть количественная характеристика диффузии воды во внутриклечном и внеклеточном пространствах с учетом разнообразных источников внутривоксельных несогласованных и разнонаправленных движений, таких как внутрисосудистый кровоток в мелких сосудах, движение ликвора в желудочках и субарахноидальных пространствах и т. д. Границы показателей ADC в норме известны, у взрослых людей они находятся в пределах от 0,590×10 -3 mm 2 /s до 0,950×10 -3 mm 2 /s.

Последующий лизис, сморщивание клеток и разрежение ткани ведут к увеличению внеклеточного пространства и содержания воды с одновременным снижением интенсивности сигнала на DWI и повышением значений ADC. Данные МРТ головного мозга в диффузионно-взвешенном режиме представлены на рисунке 7.

Рисунок 7. МРТ головного мозга в DWI — (а) и ADC — (б) режимах. Стрелкой указана зона ишемических изменений в правом полушарии головного мозга

Ограничение диффузии области инфаркта является транзиторным и продолжается от одной до двух недель. Впоследствии оно перестаёт отмечаться, проходя через фазу псевдонормализации. Инфаркт в хронической фазе не имеет яркой окраски на DWI.

МРТ в режиме DWI обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемического инсульта, однако, исследования показали, что небольшие ишемические очаги в стволе мозга при использовании данной методики, могут остаться не обнаруженными. Следует помнить, что проведение мульмодальной КТ и МРТ головного, включающая перфузионную визуализацию, не должны быть причиной задержки выполнения системного тромболизиса.

Читайте также:  Как быстро отойти после инсульта

Перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

Основная цель проведения перфузионно-взвешенной (PWI) МРТ – оценка церебральной гемодинамики. Самой распространенной техникой проведения процедуры является болюсно-контрастное отслеживание. Визуализация производится на основе мониторинга прохождения контрастного вещества (препараты гадолиния) через ткань головного мозга. Интенсивность сигнала снижается по мере прохождения контраста через зону инфаркта и возвращается к норме при выходе из этой области. На основе таких показателей, как CBF (скорость церебрального кровотока, cerebral blood flow), CBV (объем церебрального кровотока (cerebral blood volume, MTT (среднее время прохождения mean transit time), TTP (время до достижения максимальной (пиковой) концентрации контрастного вещества, time to peak) составляются перфузионные карты (характеристики приведенных показателей подробно освещены ранее в разделе «Перфузионная компьютерная томография»). Также применяется в клинической практике методика метки артериальных спинов (Arterial spin labeling (ASL)), не требующая введения контрастного вещества, в качестве эндогенного контрастного вещества используется вода в составе артериальной крови. Обычно на артериальные спины наносятся магнитные метки с помощью последовательности инверсия-восстановление. Далее исследуемый срез подвергается насыщению (сатурации), в результате которой входящие ненасыщенные спины способствуют усилению сигнала относительно насыщенной ткани на конечном срезе. Меченые артериальные спины, выходящие из сосудистого русла во внеклеточное пространство, вызывают повышение сигнала в соответствующем регионе. (Станжевский А. А. Тютин Л. А. Роль перфузионных технологий в оценке гемодинамики опухолей головного мозга. Трансляционная медицина. 2015; 2(4): 41–47. )

Доказано, что совместное применение DWI и PWI – режимов улучшает качество визуализации, позволяя получить наиболее полную информацию о локализации и степени распространенности поражения в первые 48 часов от возникновения симптомов инсульта. К тому же, диагностически значимым является выявление диффузионно-перфузионного несоотвестсвия, которое представляет собой разницу между областями, охваченными DWI и PWI, эта разница, как правило, соответствует пенумбре, зоне «ишемической полутени». Недостатки диффузионно-перфузионного несоответствия, по большей части, методологические, и включают следующее:

  • Недостаточное анатомическое соответствие зон DWI и PWI
  • Различная чувствительность PWI в зависимоти от Тmax (время до пика кривой остатка)
  • Оценка несоотвествия производится визуально

МРТ, зависимая от уровня кислорода в крови (Blood Oxygen Level-Dependent, BOLD)

Фракция кислородной экстракции (ФЭФ), измеренная методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), считается критерием, стандартным для визуализации ишемической полутени при остром ишемическом инсульте. До появления данной методики оценка диффузионно-перфузионного несоответствия была единственным МРТ-методом визуализации области ишемической полутени. МРТ, зависимая от от уровня кислорода (BOLD) — метод, который позволяет обнаружить дезоксигемоглобин в церебральных капиллярах и венах, и использовать его как индикатор церебральной фракции экстракции кислорода.

МРТ-картина в различные периоды острого инсульта

Период 0–24 часа от возникновения симптомов

При проведении МРТ в DWI – режиме можно обнаружить ишемические изменения уже через несколько минут от возникновения симптомов.

Через несколько часов от развития инсульта (наилучшим образом на Т2-взвешенных изображениях) наблюдается (у 30–40% пациентов) потеря МР-сигнала от прохождения крови по сосудам. Через 2–4 часа в режиме Т1 отмечается сглаженность борозд вследствие цитотоксичекого отека. Через 8 часов на Т1-взвешенных изображениях наблюдается сигнал повышенной интенсивности, что обусловлено цитотоксическим и вазогенным отеком. На МРТ с контрастированием может рано возникать (у > 50% пациентов) повышение МР-сигнала прохождения крови по сосудам вследствие замедленного кровотока в зоне некроза, данный признак чаще всего исчезает по прошествии 1 недели. Существуют различия в интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга при сформировавшихся и несформировавшихся инфарктах. При сформировавшихся инфарктах она визуализируется на 5–7 день от развития симптомов инсульта и сохраняется несколько месяцев. При несформировавшихся инфарктах она может наблюдаться в течение 2–4 часов и обычно более интенсивена, чем при сформировавшемся инфаркте.

В таблице 3 представлены изменения на МРТ в различные периоды острого инсульта.

Таблица 3. Ишемические изменения на МРТ в зависимости от времени после развития симптоматики

Время МРТ-картина Этиология
2–3 минуты DWI – снижение ADC-коэффицента Снижение скорости движения протонов
2–3 минуты PWI — Снижение CBF, CBV, MTT Снижение скорости церебрального кровотока
0–2 часа T2-WI – отсутствие эффекта потока (flow void) Замедление кровотока или окклюзия
0–2 часа Т1-WI – артериальное усиление Замедление скорости кровотока
2–4 часа Т1-WI – легкое сглаживание борозд Цитотоксический отек
2–4 часа Т1-WI – паренхиматозное усиление Несформировавшийся инфаркт
8 часов Т2-WI – гиперинтенсивность сигнала Вазогенный и цитотоксический отек
16–24 часа T2-WI – гипоинтенсивность сигнала Вазогенный и цитотоксический отек
5–7 дней Повышение интенсивности сигнала от вещества головного мозга Сформировавшийся инфаркт

Период 1–7 суток от возникновения симптомов

Поскольку отек достигает максимума в период 24–48 часов, зоны патологических очагов на МРТ четко разграниченны. Зона ишемии гиподенсивна в Т1 — WI режиме и гиперденсивна в T2-WI, также в этой зоне наблюдается масс-эффект. При использовании контраста наблюдается повышение интенсивности сигнала прохождения крови по сосудам, в то время как МР-сигнал вещества головного мозга приобретает повышенную интенсивность в конце этого периода.

Период 7–21 суток от возникновения симптомов

В этом периоде отек исчезает и масс-эффект становится менее выраженным, а зона инсульта гиподенсивна в Т1 — WI режиме и гиперденсивна в T2-WI. На изображениях с контрастным усилением отмечается повышенная интенсивность МР-сигнала прохождения крови по сосудам, а также вещества головного мозга. Повышение сигнала наблюдается также в области извилин коры головного мозга, подкорковые структуры гомогенны.

Период более 21 суток от возникновения симптомов

В этом периоде отек исчезает полностью, сохраняется гиподенсивность в Т1 — WI режиме и гиперденсивность в T2-WI в зоне инсульта. Вследствие уменьшения объема мозговой ткани за счет зоны инфаркта происходит ex-vacuo увеличение желудочков, а также расширение извилин и борозд коры головного мозга.

На изображениях с контрастным усилением характерной особенностью является повышение интенсивности сигнала от вещества головного мозга, которое обычно уже не наблюдается по прошествии 3–4 месяцев.

Нейровизуализация (МРТ-картина) различных патогенетических подтипов инфаркта головного мозга

Лакунарный инфаркт – небольшой по площади (менее 1,5 см) очаг расположен в глубинных отделах вещества головного мозга (рисунок 8). Причиной развития лакунарного инфаркта наиболее часто является липогиалиноз и фибриноидный некроз вследствие артериальной гипертензии. Наиболее частая локализация очага – базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус, ствол мозга, мозжечок.

Рисунок 8. Лакунарный инсульт (постишемический очаг в базальных ядрах справа). МРТ головного мозга в режиме FLAIR

PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome) – синдром обратимой задней энцефалопатии. Клинические проявления: острое/подострое начало головной боли, приступы, зрительные галлюцинации, изменение психического состояния, иногда очаговая неврологическая симптоматика. На МРТ обычно визуализируются симметичные отграниченные зоны вазогенного отека, преимущественно в зонах кровоснабжения вертебро-базилярного бассейна. Как правило, изменения затрагивают белое вещество, но кора головного мозга также может быть вовлечена (рисунок 9). При применении диффузионно-взвешенного режима значение ADC-коэффицента обычно в норме или повышено, что позволяет дифференцировать вазогенный отек, вызванный гипертензией, от цитотоксического отека, вызванного ишемией.

Рисунок 9. Задняя обратимая энцефалопатия (PRES-синдром). Вазогенный отек в теменно-затылочных долях

Тромбоэмболический инфаркт является самым частым патогенетическим подтипом. Как правило, на МРТ наблюдается клиновидный инфаркт в соответствующей области кровоснабжения (рисунок 10). Для выявления очага используются Т1 — и Т2-режимы, DWI.

Рисунок 10. МРТ головного мозга в DWI-режиме. Стрелкой указана зона ишемических изменений в правом полушарии головного мозга

Инфаркт в области водораздела локализуется в смежных участках определенных территорий артериального кровоснабжения. Очаг может располагаться как поверхностно, так и глубоко в паренхиме мозга. Этиологическими факторами могут быть системная гипотензия, остановка дыхательной и сердечной деятельности, проксимальный артериальный грубый стеноз или окклюзия. Исследования показывают, что этот тип инфаркта может быть легче всего обнаружен с помощью DWI (рисунок 11).

Рисунок 11. МРТ головного мозга в DWI-режиме Инфаркт головного мозга на стыке бассейнов передней и средней мозговых артерий

Окклюзия церебральных вен и венозных синусов обычно вызвана как системными состояниями, такими как беременность, васкулиты, воспалительные заболевания, гиперкоагуляционный статус, так и локальными состояниями – инфекция, неоплазия, травма. Окклюзия венозной структуры приводит к невозможности венозного оттока, результатом которого являются паренхиматозные инфаркты и геморрагии.

Обычно такие пациенты госпитализируются в конце острой фазы или в подострую фазу, что существенно затрудняет постановку диагноза. На МРТ можно отметить утрату сигнала венозной циркуляции, отсутствие нормального венозного расширения, визуализацию гиперинтенсивного сигнала на Т1-и Т2 — взвешенных изображениях (рисунки 12а, 12б). Картина обычно двусторонняя и не охватывает территории артериального кровоснабжения.

Рисунок 12а. МРТ головного мозга: тромбоз сагитального синуса.

Рисунок 12б. При МРТ головного мозга: признаки тромбоза сагиттального синуса с развитием венозного инфаркта левой теменной доли

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector