Отдаленные осложнения тромболизиса при инсульте

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса:

  1. Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
  2. Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

  • диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
  • время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
  • результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
  • отсутствие признаков кровотечения из других органов;
  • отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО 9 /л;
  • отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
  • отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
  • давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
  • анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
  • отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
  • шкала NIHSS – не более 22 баллов.

Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.

В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.

Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.

Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

  • инсульт геморрагический;
  • кровоизлияние субарахноидальное;
  • инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
  • нарушение мозгового кровообращения повторное;
  • кома;
  • асистолия за предыдущие 10 дней:
  • наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
  • эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

  • расширение варикозное вен пищевода;
  • недостаточность функции почек и печени;
  • манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
  • кровотечения за 20 дней до процедуры;
  • роды за две недели;
  • вскармливание грудью, беременность;
  • сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
  • уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
  • гемодиализ;
  • травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Подготовительный этап

Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.

Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.

МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.

Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.

Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.

Препараты и протокол тромболитической терапии

Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.

Средства I поколения:

  1. Стрептокиназа – SK.
  2. Урокиназа – UK.

Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.

Читайте также:  Нарушение мозгового кровообращения ишемический геморагический инсульты

Препараты II поколения:

  1. Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта.
  2. Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.

Препараты обладают высокой эффективностью.

Препараты III поколения:

  1. Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
  2. Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
  3. Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.

Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.

Подробный протокол тромболизиса при инсульте:

Осложнения

Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:

  • геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
  • кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
  • реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.

В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов после развития ишемического инсульта.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Источник

Зачем проводить тромболизис при ишемическом инсульте?

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

  1. со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
  2. на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
  3. ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
  4. отсутствие общих противопоказаний.

Противопоказания

В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

  • расслоение аорты;
  • нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
  • крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
  • множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
  • обострение язвенной болезни;
  • цирроз печени;
  • гломерулонефрит;
  • гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
  • беременность;
  • прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
  • недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
  • аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Читайте также:  Аппаратная реабилитация в остром периоде церебрального инсульта

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.

Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.

Источник

Жизнь после инcульта

Блог врача-невролога Федора Бондаренко

Тромболизис в лечении ишемического инсульта

Данная методика лечения ишемического инсульта начала свое внедрение в конце 90х годов в США.

Дословно, тромболизис переводится как – растворение тромба.

Специальный препарат вводится в организм и вызывает лизис препятствия, которое вызывает закупорку сосуда, тем самым, восстанавливая кровоток.

Как здорово звучит! Но у этого метода существует три больших подводных камня:

  1. Тромболизис можно выполнять только в “терапевтическое окно”. Это, как сейчас считается, первые 4.5 часа от начала инсульта. Более позднее введение значительно повышает риск осложнений
  2. Существует огромный список противопоказаний для тромболизиса.
  3. Самое главное осложнение тромболизиса – повторный геморрагический инсульт.

Все это требует очень четкой организации:

  1. Бригада скорой медицинской помощи при подозрении на инсульт и возможный тромболизис связывается с доктором из ближайшего стационара. Коллегиально по телефону решается вопрос – подходит ли данный больной для тромболизиса. Затем, если больной подходит, в кратчайшие сроки доставляется в стационар.
  2. В приемном отделении, так же в сжатые сроки, выполняется комплекс обследований: осмотр врача невролога, терапевта, общий, биохимический анализ крови, коагулограмма, МРТ головного мозга, УЗДГ (ДС) брахиоцефальных сосудов. Сопоставляются все данные, собирается подробная история болезни, заполняются специальные формы, решается вопрос о проведении тромболизиса.
  3. Сам тромболизис.
  4. Круглосуточное наблюдение за больным в течение суток в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии.
Читайте также:  Когда риск повторного инсульта

Если все эти условия выполнены правильно и не возникло осложнений, то тромболизис имеет хороший положительный эффект — он уменьшает объем поражения головного мозга, тем самым уменьшает глубину неврологических нарушений.

На сегодняшний день существует 2 вида троболизиса:

  1. Системный. Тромболитический препарат вводится в кубитальную вену на руке. Небольшая доза вводится струйно, затем в течение часа в виде капельницы. В этом случае препарат свободно циркулирует в системном кровотоке.
  2. Селективный. Введение препарата осуществляется непосредственно через артерию. Это осуществляется за счет специального катетера, который подводится при помощи ангиографической техники к месту закупорки. Это целая операция. Но она позволяет снизить дозу тромболитика, что уменьшает циркуляцию его в системном кровотоке и снижает вероятность геморрагических осложнений.

Между положительным эффектом от тромболизиса и его осложнениями (в первую очередь, повторным геморрагическим инсультом) очень тонкая грань. Целесообразность и критерии проведения обсуждаются во всем мире. За рубежом медицина переступила через системный тромболизис и основной акцент смещается в сторону селективного тромболизиса.

Внедрение тромболизиса в нашей стране происходит только сейчас. И, конечно, основной акцент на данном этапе сводится к системному тромболизису. Выделены огромные деньги из государства, образуются специальные сосудистые центры. Но есть еще над чем работать. Это большая организационная работа, которая требует специализированного оборудования, реорганизации работы стационаров, обучения квалифицированных специалистов и многое, многое другое. Надеюсь, наше государство сможет справиться с этой задачей и доведет все это до ума, и мы более быстро приступим к внедрению селективного тромболизиса.

9 thoughts on “ Тромболизис в лечении ишемического инсульта ”

Подскажите пожалуйста! В 1999 году мне вставили зубной имплант, в прошлом месяце случился ишемический инсульт и мне сделали тромболизис. Имплант начал гноится и необходимо срочное хирургическое вмешательство. Это опасно в связи с проведением тромболизиса?

Если вы уже не в стационаре, а дома, можете делать, это не опасно

У мужа 5 лет назад был ишемический инсульт, правосторонний гемипарез, моторная и частично сенсорная афазия. Восстановление идет, но медленно. Говорит отдельные слова. Как можно ему помочь? И можно ли?

Можно, продолжайте активно заниматься. Занятия должны идти постонно, это образ жизни. Нужно придерживаться принципа — Работай или Проиграешь

Главное,чтобы доктор в приемном отделении знал о тромболизисе. Моего мужа привезли в больницу через 3 часа.Но из-за халатности другого доктора, который не написал время вызова скорой помощи после осмотра, мужу побоялись делать эту процедуру, и теперь он глубокий инвалид!

Тромболизис имеет большой список противопоказаний. Наверное, из-за этого его и не взяли

Здравствуйте, Феодор! Благодарю Вас за помощь! О тромболизисе имею представление не понаслышке, у отца летом случился ишемический, левосторонний инсульт на улице, первая бригада скорой сработала очень быстро, грамотно и оперативно и вызвали ещё одну бригаду, уже специализированную, в общем именно в течение трёх часов отца доставили в больницу, уже в приёмном отделении у него началось восстановление чувствительности и движения и в БИТРе уже предложили сделать именно это, тромболизис, так как восстановление уже было существенным и зримым, мы попали в действие федеральной программы, иначе не смогли бы себе этого позволить, так как это очень дорогостоящая процедура. Слава Господу и низкий поклон и благодарность врачам! Правда опасность повторного инсульта всё же пока осталась, но по другой причине, в общем нужно ещё будет сделать ангиографию, возможно понадобится операция.
Если бы мы сразу поняли, что с мамой, тогда, в те первые часы, то возможно её удалось бы спасти, но мамы уже нет с нами здесь.

Я впервые об этом слышу. Я, конечно, НЕ ВРАЧ, НО СЧИТАЮ, ЧТО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНСУЛЬТА ВАЖНЫ 2 ВЕЩИ:
1. пРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА
2Заниматься и заниматься физической активностью, чтобы наладить связь между мозгом и пораженными участками тела+ дать силу атрофированным мышцам.
Или я не прав?

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector