При инсультах нельзя гепарин

Гепарин р-р – БИОК – инструкция по применению

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав

Состав на 1 мл:

Гепарин натрия – 5000 ME

Спирт бензиновый – 9,0 мг

Натрия хлорид – 3,4 мг

Вода для инъекций – до 1 мл

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянт прямого действия

Код АТХ

Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан на связывании с антитромбином III – ингибитором активированных факторов свертывания крови IXa Ха ХIа ХIIа и тромбина (активированного фактор свертывания крови II(IIа)) особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X. Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга уменьшает активность мозговой гиалуронидазы активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников связывает адреналин модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга пепсиногена ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы пируваткиназы РНК-полимеразы пепсина.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе в малых – для профилактики венозных тромбоэмболий в том числе после хирургических операций.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 ч. При подкожном введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 ч и больше (в зависимости от дозы). Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время) составляет 1:1.

Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может снижать антитромботический эффект гепарина натрия.

Фармакокинетика:

После внутривенного введения максимальная концентрация (Сmax) достигается практически сразу после подкожного введения через 4-5 ч. Связь с белками плазмы – до 95 % объем распределения очень маленький – 006 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плаценту и в грудное молоко.

Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно- макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиапьной системы) концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участием в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора) а также связывание гепарина системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения препарата (Т1/2) составляет от 1 до 6 ч (в среднем – 15 ч); увеличивается при ожирении печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии инфекциях злокачественных опухолях. Выделяется почками преимущественно в виде неактивных метаболитов и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиа­лиза.

Показания:

– Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;

– профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений ассоциированных с фибрилля­цией предсердий;

– профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с митральными пороками сердца);

– лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания – ДВС-синдрома);

– острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);

– инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии при первич­ной чрескожной коронарной реваскуляризации (балонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбо­эмболий;

– профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции в т.ч. при гемолитико-уремическом синдроме гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе;

– профилактика свертывания крови при гемотрансфузии в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце гемосорбция цитаферез) и при гемодиализе;

– обработка периферических венозных катетеров.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к гепарину натрия или другим компонентам препарата. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время.

Читайте также:  Базисная терапия инсульта это

Кровотечение (за исключением тех случаев когда польза применения гепарина натрия перевешивает потенциальный риск).

Гепарин натрия в терапевтической дозе не должен назначаться если нет возможности обес­печить регулярный лабораторный мониторинг свертываемости крови.

Новорожденные в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).

Беременность и период грудного вскармливания (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).

С осторожностью:

Поливалентная аллергия (в том числе бронхиальная астма).

Патологические состояния ассоциирующиеся с повышенным риском кровотечений такие как:

– заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндо­кардит тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия расслаивание аорты аневризма сосудов головного мозга;

– заболевания пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (в том числе стресс-индуцированные) варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях длительное использование желудо­чных и тонкокишечных дренажей язвенный колит геморрой;

– заболевания органов кроветворения и лимфатической системы: лейкозы гемофилии тромбоцитопения геморрагический диатез;

– заболевания центральной нервной системы: геморрагический инсульт черепно-мозговая травма;

Врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитром­бина III (для уменьшения риска кровотечений необходимо применять меньшие дозы гепарина).

Прочие физиологические и патологические состояния: беременность период грудного вскармливания период менструации угроза выкидыша ранний послеродовый период тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции хроническая почечная недостаточность недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах головном или спинном мозге недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия пролиферативная диабетическая ретинопатия васкулиты.

Детский возраст до 3-х лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной возникновения токсических и анафилактоидных реакций).

Пожилой возраст (старше 60 лет в особенности у женщин).

Применение гепарина натрия возможно в тех случаях когда ожидаемая польза терапии перевешивает потенциальный риск.

Беременность и лактация:

Применение гепарина натрия при беременности или в период грудного вскармливания возможно только в тех случаях когда ожидаемая польза терапии для матери перевешивает потенциальный риск для плода или ребенка. Не следует применять препараты гепарина натрия содержащие бензиловый спирт (см. разделы “Состав” “Противопоказания”).

Контролируемые клинические исследования применения гепарина натрия у беременных не проводились. В исследованиях у человека и животных было установлено что гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения гепарина натрия во время беременности; отсутствуют также результаты экспериментов на животных которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска преждевременных родов и самопрои­звольных абортов связанных с кровотечением. Необходимо учесть вероятность возникно­вения осложнений при применении гепарина натрия у беременных женщин с сопутствую­щими заболеваниями а также у беременных получающих дополнительное лечение. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяца. Эпидуральная анестезия не должна применяться у беременных женщин которым проводится антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения например при угрожающем аборте.

Период грудного вскармливания

Гепарин натрия не выделяется с грудным молоком. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин. В случае необходимости применения в указанные периоды необходи­мо соотнести пользу/риск.

Способ применения и дозы:

С лечебной целью гепарин в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регуля­рных внутривенных инъекций а также подкожно (в область живота).

С профилактической целью – подкожно по 5000 МЕ/сут с интервалами 8-12 ч.

Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области переднелатеральной стенки жи­вота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра) при этом используют тонкую иглу которую следует вводить глубоко перпендикулярно в складку кожи удерживаемую между большим и указательным пальцами до окончания введения раствора.

Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперацион­ном периоде – вводить в течение 7-10 дней а в случае необходимости – более длительное время.

Начальная доза гепарина вводимого в лечебных целях составляет 5000 ME и вводится внутривенно после чего лечение продолжают используя подкожные инъекции или внутри­венные инфузии.

Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

– при непрерывной внутривенной инфузии гепарин вводят в дозе 1000-2000 МЕ/ч (24000 – 48000 МЕ/сут) разводя его в растворе натрия хлорида 09 %;

Читайте также:  Инсульт правого полушария стволового отдела развитие клиники

– при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;

– при подкожном введении гепарин вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.

Внутривенные инъекции рекомендуется назначать только при применении начальных доз или если по какой-то причине нельзя использовать внутривенную инфузию или подкожное введение. Повторные внутривенные инъекции вызывают значительные колебания показа­телей гемостаза и чаще вызывают опасные кровотечения поэтому их назначают только при крайней необходимости.

Взрослым при тромбозах легкой и умеренной степени тяжести гепарин вводят внутривенно по 40000-50000 МЕ/сут за 3-4 введения; при тяжелом тромбозе и эмболии – внутривен­но по 20000 ME 4 раза в сутки с интервалом 6 ч.

По жизненным показаниям вводят внутривенно однократно 25000 ME затем по 20000 ME каждые 4 ч до достижения суточной дозы 80000-120000 ME. При внутривенном капельном введении к суточному объему инфузионного раствора добавляют не менее 40000 ME. Продолжительность терапии гепарином зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты начиная уже с первого дня лечения гепарином или с 5 по 7 день а применение гепарина прекратить на 4-5 день комбинированной тера­пии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения гепарином.

Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия

Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показате­лей свертываемости крови. При применении гепарина необходимо контролировать акти­вированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза считается адекватной если АЧТВ в 15-20 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 25-30 раза выше контрольных значений. При непрерывной внутривенной инфузии рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ каждые 4 ч с последующим увеличением или снижением скорос­ти инфузии до достижения целевого уровня АЧТВ (в 15-20 раза выше нормы). В дальней­шем следует определять АЧТВ каждые 6 ч.

При болюсном внутривенном введении рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим увеличением или снижением вводимой дозы гепарина натрия.

При подкожном введении гепарина рекомендован контроль АЧТВ через 4-6 часов после инъекции с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия. При применении гепарина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических ослож­нений контролировать АЧТВ не обязательно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина натрия лучшим чем регулярные (периодические) инъекции т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Применение гепарина в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента STи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов) или в дозе 50-60 МЕ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин вводят внутривенно болюсно в дозе 60 МЕ/кг (максимальная доза 4000 ME) с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1000 МЕ/ч) в течение 24 – 48 часов. Целевой уровень АЧТВ 50-70 сек или в 15-20 раза выше нормы; контроль АЧТВ через 3 6 12 и 24 ч после начала терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз гепарина натрия: гепарин вводят подкожно глубоко в складку кожи живота. Начальная доза – 5000 ME за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде – по 5000 ME каждые 8-12 ч в течение 7 дней или до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости от того что наступит раньше). При применении гепарина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

При профилактике тромбообразования в послеоперационном периоде первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней а в случае необходимости более длительное время. Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы экстракорпорального кровообращения: начальная доза – не менее 150 МЕ/кг. Далее гепарин натрия вводят путем непрерывной внутривенной инфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30000 ME на 1 л инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг массы тела (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут)

Читайте также:  Восстановление после инсульта в позднем периоде

или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение при гемодиализе: начальная доза гепарина натрия – 25-30 МЕ/кг (или 10000 ME) внутривенно болюсно затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20000 МЕ/100 мг 09 % раствора натрия хлорида со скоростью 1500-2000 МЕ/час (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Применение в педиатрии : адекватные контролируемые исследования применения гепари­на натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.

Начальная доза: 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут.

Поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев – 25-30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сутки) дети в возрасте 4-12 месяцев – 25-30 МЕ/кг/час (700 МЕ/кг/сутки) дети старше 1 года – 18-20 МЕ/кг/час (500 МЕ/кг/сутки) внутривенно капельно. Дозу гепарина следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ – 60-85 сек).

Переход на терапию варфарином: для обеспечения стойкого антикоагулянтного эффекта следует продолжить терапию гепарином в полной дозе до тех пор пока не будет достигнут стабильный целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО). Пос­ле этого введение гепарина натрия следует прекратить.

Переход на терапию дабигатраном: непрерывное внутривенное введение гепарина следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1-2 ч до запланированного введения очередной дозы гепарина.

Побочные эффекты:

Переносимость гепарина – обычно хорошая.

Классификация Всемирной организации здравоохранения нежелательных реакций по частоте развития: очень часто (>1/10) часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10000 и 1/10):

Кровотечения: типичные – из желудочно-кишечного тракта и мочевых путей в месте введения препарата в областях подвергающихся давлению из операционных ран; кровоизлияния в различные органы (в том числе надпочечники желтое тело ретроперитонеальное пространство).

Часто (>1/100 и 9 /л до 150 х 10 9 /л. Обычно данная ситуа­ция не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба) иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80 х 10 9 /л или более чем на 50 % от исходного уровня и/или при развитии рецидивирующих тромбозов препарат следует немедленно отменить. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена). На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи артериальный тромбоз сопровождающийся развитием гангрены инфаркта миокарда инсульта.

При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100000/мкл) применение гепарина необходимо прекратить.

Источник

Гепарин не приносит пользы при ишемическом инсульте

Резюме. Согласно результатам метаанализа >22,5 тыс. случаев

Согласно результатам опубликованного в «Lancet Neurology» метаанализа 5 крупных исследований, посвященных применению гепарина при ишемическом инсульте (ИИ), не удалось выработать стратегию по выделению такой группы пациентов, у которых было бы оправдано применение гепарина при ИИ.

По словам руководителя исследовательской группы Уильяма Уайтли (William Whiteley) из Эдинбургского университета (University of Edinburgh), Великобритания, хотя гепарин и способствует снижению риска повторного ИИ, однако одновременно повышает риск развития кровотечения. Сложность состоит в том, что как риск рецидива ИИ, так и риск кровотечения максимальны у одних и тех же пациентов.

В ходе метаанализа были рассмотрены результаты 5 крупных рандомизированных контролируемых исследований, направленных на изучение эффективности гепарина, его производных, низкомолекулярных гепаринов по сравнению с плацебо или ацетилсалициловой кислотой (АСК), — в целом 22 655 клинических случаев. Авторы метаанализа вычисляли разницу рисков смерти и инвалидизации у пациентов, сгруппированных по квартилям по прогностическому риску развития тромботических и геморрагических событий.

Пациенты с ИИ пожилого и старческого возраста, с бóльшим неврологическим дефицитом и фибрилляцией предсердий (ФП) имели наиболее высокий риск развития как рецидива ИИ, так и кровотечения. Достоверно повышенный риск рецидива ИИ имели также лица с визуализированным ишемическим очагом в головном мозгу. Тем не менее, ни в одной из групп не отмечено значимой выгоды от применения гепаринов по сравнению с АСК или плацебо в отношении профилактики смерти или инвалидизации. Также не получено доказательств повышения пользы от применения гепарина по мере возрастания риска развития тромботических событий либо снижения — геморрагических.

По мнению авторов метаанализа, существующие рекомендации, оговаривающие рутинное или избирательное применение гепарина и его производных при ИИ, подлежат пересмотру с учетом полученных данных.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector