При инсульте сбили давление

Артериальное давление при инсульте

Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта

Кузнецов А.Н. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва

Доказано, что артериальная гипертензия — это один из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, поэтому антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью профилактики инсульта. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях доказано, что использование гипотензивных препаратов у пациентов с артериальной гипертензией достоверно снижает риск развития инсульта. Также хорошо известно, что у большинства пациентов в остром периоде инсульта регистрируется повышенное артериальное давление. По данным IST (International Stroke Trial) [1] и CAST (Chinese Acute Stroke Trial) [2] 82% и 75% пациентов, соответственно, имеют систолическое АД >140 мм Hg в течение 48 часов после начала инсульта, а 28% и 25% пациентов имеют систолическое АД >180 мм Hg. С одной стороны, повышение артериального давления в остром периоде инсульта можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на улучшение кровоснабжения зоны «ишемической полутени» либо посредством усиления коллатерального кровотока, либо продвижения обтурирующих масс в более дистальные отделы артериального русла. Известно, что цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта и церебральный кровоток становится пассивно зависимым от уровня системного АД [3, 4]. Редукция церебрального кровотока может неблагоприятно влиять на жизнеспособность зоны «ишемической полутени» [5]. Артериальное давление, как правило, спонтанно снижается в течение первых нескольких дней после инсульта [6, 7, 8, 9]. С другой стороны, артериальная гипертензия в остром периоде инсульта повышает риск повторного события. По данным IST [10] при систолическом АД >150 мм Hg в первые 48 часов инсульта каждые 10 мм Hg повышения ассоциируются с повышением риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2%. Кроме того, повышенное артериальное давление может являться причиной геморрагической трансформации ишемического инфаркта, увеличения объема церебральной геморрагии, а также причиной развития других церебральных (отек мозга) и экстрацеребральных осложнений инсульта (острый инфаркт миокарда и другие) [11]. Следовательно, имеются аргументы как в пользу коррекции артериального давления в остром периоде инсульта, так и против нее. По данным UK Stroke Association [12] 6% врачей начинают антигипертензивную терапию немедленно после поступления пациента, 21% — откладывают начало такой терапии на несколько часов, а остальные — на несколько дней или недель. В США 57% пациентов получают антигипертензивную терапию после поступления (у 54,5% — теми же препаратами, что и до поступления; у 45,5% — новыми) [13]. Данные исследований показывают, что как высокий, так и низкий уровень АД в остром периоде инсульта ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом. Другие исследования продемонстрировали связь между повышением отдаленной летальности и как высоким, так и низким уровнем АД в остром периоде инсульта, хотя ряд исследователей не обнаружили такой связи [14, 15, 16, 17]. Противоречивые данные проведенных исследований обусловлены, в частности, тем, что АД по-разному измерялось разными исследователями. Наиболее информативным является мониторинг, однако врач не может ждать 24 часа, чтобы определиться с необходимостью начала антигипертензивной терапии [11]. Также существует мнение, что более значительное повышение АД является лишь маркером более тяжелого инсульта, а не непосредственной причиной плохого исхода [17]. По данным IST, а также ряда других исследований имеется U-образная связь между уровнем систолического АД в первые 48 часов инсульта и кратковременным (смертность в первые 14 дней), а также отдаленным (смертность и инвалидизация через 6 месяцев) исходом; наименьший риск корреспондировал с систолическим АД 150 мм Hg [10, 14]. Таким образом, актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Однако, важен не только уровень АД в остром периоде инсульта, но и вариабельность АД. Прогноз ухудшается с повышением уровня среднего АД на каждые 10 мм Hg, а также с повышением вариабельности среднего АД на каждый 1 мм Hg [14, 17]. Не существует также окончательного мнения, насколько быстро можно снижать повышенное АД. Показано, что снижение систолического и диастолического АД более чем на 20 мм Hg в сутки ассоциируется с ухудшением в неврологическом статусе, увеличением объема инфаркта и худшим исходом через 3 месяца после дебюта инсульта [14]. С особой осторожностью следует снижать АД у пациентов с длительным анамнезом артериальной гипертензии, а также с наличием стено-окклюзирующих поражений церебральных артерий, поскольку у этих пациентов кривая ауторегуляции смещена в сторону более высоких уровней АД [19, 20]. Попытки систематизированного анализа влияния различных вариантов антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта на его исход пока не увенчались успехом. В исследовании BASC (Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration) анализируются данные, полученные в 65 исследованиях (11500 пациентов). Имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние различных антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и ряд других препаратов) на исход инсульта. В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям European Stroke Initiative (2003) [21] в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:

  1. Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (>200-220 мм Hg систолического артериального давления или 120 мм Hg диастолического артериального давления для ишемического инсульта, >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями.
  2. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения heparin, но её следует применять с осторожностью.
  3. Рекомендуемое целевое артериальное давление у пациентов:
    • с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм Hg;
    • без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм Hg;
    • при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм Hg.
Читайте также:  Можно ли после инсульта принимать горячие ванны

Какие препараты в настоящее время рекомендуются к использованию для коррекции артериального давления в остром периоде инсульта? Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента сдвигают нижнюю границу кривой церебральной ауторегуляции, поэтому могут улучшать церебральный кровоток при низком перфузионном давлении. Captopril и perindopril изучались при остром инсульте. Эти препараты снижали АД эффективнее, чем плацебо, и не вызывали повышения ранней и отдаленной смертности и инвалидизации, хотя исследования были небольшими. Perindopril не оказывал негативного влияния на церебральный кровоток, даже при наличии значимого каротидного атеросклероза [22, 23, 24, 25]. В качестве препаратов выбора также рекомендуют labetalol (кроме пациентов с астмой, сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями проводимости и брадикардией) или urapidil внутривенно, clonidine внутривенно или подкожно, а также dihydralazine внутривенно в сочетании с metoprolol. При высоком диастолическом АД (>=140 мм Hg) целесообразно внутривенное использование sodium nitroprusside или nitroglycerin, несмотря на возможные серьезные побочные эффекты, такие как рефлекторная тахикардия и ишемия коронарных артерий [21]. Использования nifedipine сублингвально следут избегать из-за риска резкого уменьшения артериального давления, возможного ишемического синдрома обкрадывания и гипертензии овершута. Исследование INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) показало, что пациенты, получавшие препарат в целях нейропротекции при инсульте, имели худший клинический исход по сравнению с получавшими плацебо вследствие падения АД [26]. В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных лекарственных препаратов для проведения такой коррекции [27]. Наиболее активно изучаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В недавно завершенном исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) оценивали блокатор ангиотензиновых рецепторов candesartan у пациентов с острым инсультом и гипертензией >180/105 мм Hg с ранним ( 7 дней) началом терапии. Показано, что пациенты, получавшие препарат имели более низкую летальность и меньшую частоту сосудистых событий, чем пациенты, получавшие плацебо, однако не обнаружено различий в исходе спустя 3 месяца после дебюта инсульта [28]. В исследовании SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) продолжается изучение влияния назначения препарата candesartan (начало терапии в первые 30 часов инсульта) на риск смерти, сосудистых событий и выраженной инвалидизации через 6 месяцев после дебюта инсульта. Целью исследования CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Trial) является поиск уровня АД, к которому следует стремиться в остром периоде инсульта. В качестве антигипертензивных средств используются labetalol и lisinopril. Исследование COSSACS (Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study) должно ответить на вопрос, следует продолжить или прекратить антигипертензивную терапию при развитии инсульта. Низкое или нормально-низкое артериальное давление в начале инсульта бывает нечасто и может быть следствием обширного инфаркта, сердечной недостаточности, ишемии миокарда или сепсиса. По данным IST и CAST 18% и 25% пациентов, соответственно имеют систолическое АД

Источник

При инсульте сбили давление

Современные рекомендации предлагают воздержаться от антигипертензивной терапии, по крайней мере, в течение 10 дней после развития ишемического инсульта. У большинства больных с ишемическим инсультом повышенное АД, которое, вероятно, в этих случаях является защитной реакцией организма, самостоятельно снижается в течение нескольких дней, а уменьшение АД в первые часы и сутки заболевания может привести к ухудшению кровотока в периинфарктной зоне и расширению очага повреждения мозга. Предпочтение надо отдавать препаратам, не ведущим к «срыву» ауторегуляции и легко титруемым (лабетолол, эналаприл, нитропруссид натрия?). Предпочтение отдается и АПФ, поскольку эти препараты минимально воздействуют на церебральную гемодинамику. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня. Исключение составляют больные, имеющие сочетание с острой сердечной недостаточностью, острой коронарной недостаточностью, расслоением аорты, когда у них АД превышает 220/120 мм рт. ст.

При необходимости снижения АД (не более чем на 25% в течение нескольких часов!) рекомендуется использовать в первую очередь лабетолол, так как нитропруссид натрия и нитроглицерин (препараты второго ряда) повышают риск возрастания внутричерепного давления. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня.

При выходе из острейшего периода инсульта, на 7-14 сутки, возможно проведение гипотензивной терапии без риска ухудшения мозговой перфузии для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и сердечно-сосудистых эпизодов. Геморрагический инсульт
Оптимальная тактика контроля за артериальной гипертензией у больных геморрагическим инсультом до сих пор не ясна.

Большинству больных рекомендуется постепенное и осторожное снижение АД, если оно более 180/105 мм рт. ст. (лабетолол, нитропруссид натрия). Цель: поддержать систолическое артериальное давление между 140-160 мм, тщательно контролируя состояние больного, чтобы не допустить нарастания неврологической симптоматики, связанной с уменьшением АД и церебральной гипоперфузией. Субарах ной д ал ьное кровоизлияние (САК)
У больных с субрахноидальным кровоизлиянием не рекомендуется снижать АД, за исключением случаев, когда оно чрезмерно повышено (более 220/120).

Целесообразно назначение нимодипина, способствующий уменьшению спазма церебральных сосудов – снижается риск ишемии мозга. Из других препаратов предпочтение отдается лабетололу.

Показано, что гипотензивная терапия не улучшает течение заболевания: уменьшение АД при субрахноидальном кровоизлиянии, сокращая риск повторных кровоизлияний, достоверно увеличивает количество случаев инфаркта мозга.

Ошибки терапии гипертонических кризов

• Неадекватная оценка клинической ситуации и неправильный выбор терапевтической тактики.
• Лечение осложненных кризов на дому.
• Недооценка психотерапевтического действия на больного и применения седативных средств.
• Шаблонность выбора лекарственных препаратов без учета этиологии, патогенеза, индивидуальных особенностей и потенциальной опасности криза для конкретного больного.
• Недоучет побочных действий лекарственных препаратов (калийурез, аритмии, коллапсы, гиповолемия и др.).
• Энергичное снижение АД вследствие чего может наблюдаться углубление коронарной и церебральной недостаточности.
• Опасность развития гипотензивных ортостатических реакций, особенно у пожилых.
• Недооценка развития «рикошетных» кризов при лечении короткодействующими препаратами.
• Ошибки в подборе комбинированной терапии.
• Использование устаревших, малоэффективных препаратов сосудорасширяющего действия.
• Отсутствие преемственности между врачами поликлиники, бригады «скорой помощи» и специализированного отделения.

Читайте также:  Если давление 80 на 60 при инсульте человек в коме

Источник

Причины скачков давления при инсульте

Артериальное давление при инсульте в 60% случаев повышено. В большинстве случаев именно нарушение функционального состояния сердца и сосудов приводит к резкому ухудшению кровообращения в тканях головного мозга. Для адекватного оказания помощи и последующего специализированного лечения обязательно учитываются показатели гемодинамики, которые влияют на развитие опасных последствий и последующую реабилитацию.

Механизм развития

Инсульт – это патологическое состояние, которое сопровождается резким и выраженным нарушением кровообращения в каком-либо участке головного мозга. Так как нейроциты (клетки нервной системы) очень чувствительны к кислородному и энергетическому голоданию, то при перебое питания происходит их гибель. По механизму развития выделяется 3 разновидности инсульта:

  • Ишемический инсульт – резко уменьшается приток крови вследствие уменьшения диаметра одной из артерий головного мозга. В течение небольшого промежутка времени развивается кислородное голодание с последующей гибелью клеток. При условии отсутствия помощи происходят необратимые изменения. Патологический процесс бывает на фоне повышенного давления, которое провоцирует спазм артериальных сосудов головного мозга или повреждение покрышки атеросклеротической бляшки (имеет место при атеросклерозе) с последующим формированием тромба. Если показатель выше 160/100 мм рт. ст., то риск нарушений существенно повышается.
  • Геморрагический инсульт – происходит кровоизлияние непосредственно в ткани головного мозга, что приводит к последующей гибели нейроцитов. Патологическое состояние развивается в течение небольшого промежутка времени, поэтому редко удается избежать необратимых изменений. Геморрагический инсульт при низком давлении развивается на фоне изменения состояния и снижения прочности сосудистых стенок.
  • Субарахноидальное кровоизлияние – кровь выходит в пространство между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга. Это приводит к объемному процессу, вследствие чего ткани испытывают механическое сдавливание, приводящее к локальному нарушению кровообращения и питания с последующей гибелью нейроцитов. Патологический процесс развивается в течение относительно продолжительного промежутка времени, которого обычно должно хватать для оказания квалифицированной помощи и профилактики необратимых изменений.

Разделение на виды в зависимости от механизма развития имеет важное обоснование. В зависимости от того, при каком давлении бывает инсульт, подходы к лечению имеют принципиальные отличия. Независимо от происхождения патологического состояния риск развития сосудистой катастрофы в головном мозге существенно увеличивается на фоне артериальной гипертонии (повышенное давление).

Когда нужно снижать?

Артериальное давление – сила, с которой кровь давит на стенки артерий, растягивая их. Это очень важный гемодинамический показатель, от которого зависит скорость и объем тока крови в периферических тканях. Какое давление при инсульте может быть, обусловлено несколькими факторами:

  • частота и амплитуда сердцебиения;
  • общий объем сосудистого русла;
  • объем циркулирующей крови.

Повышение артериального давления может случаться вследствие учащения сокращений сердца, спазма артериальных сосудов (уменьшение объема сосудистого русла) или увеличения объема циркулирующей крови (задержка жидкости в организме). Норма давления для каждого человека отличается, но она не должна превышать 140/90 мм рт. ст. Артериальная гипертония повышает риск развития сердечно-сосудистой катастрофы, к которой относится инсульт головного мозга и инфаркт миокарда. При показателе больше 180/100 мм рт. ст. вероятность ишемического или геморрагического инсульта повышается в несколько раз.

Причины

Инсульт головного мозга является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что его развитие провоцирует несколько причин, к которым относятся:

  • Атеросклероз – основная причина развития сердечно-сосудистой катастрофы. Патологическое состояние характеризуется откладыванием холестерина в стенках артериальных сосудов с образованием атеросклеротических бляшек. Они уменьшают просвет артерии, за счет чего ухудшается кровоток в тканях. На фоне повышенного давления часто происходит повреждение покрышки атеросклеротической бляшки, что провоцирует внутрисосудистое формирование тромбов с последующей закупоркой сосудов.
  • Гипертоническая болезнь – длительное повышение уровня системного артериального давления вызывает ряд изменений в сосудах головного мозга, приводящих к ухудшению кровотока в тканях. Также патологическое состояние провоцирует разрыв атеросклеротических бляшек с образованием тромбов. Повышенное давление при инсульте у женщин часто регистрируется в период постменопаузы, что связано с гормональной перестройкой организма.
  • Повышение склонности крови к свертыванию – фактор, приводящий к спонтанному внутрисосудистому образованию тромбов (тромбоз). Сгустки с током крови перемещаются в сосудистом русле и закупоривают артерии с последующим резким прекращением кровотока в них.
  • Тромбофлебит – воспалительный процесс в венозных сосудах с преимущественной локализацией в области нижних конечностей, который сопровождается спонтанным образованием тромбов.
  • Мальформация артериальных сосудов – врожденная патология, которая характеризуется образованием «клубка» артерий различного калибра в одном месте. При этом большая часть сосудов имеет маленькую прочность стенок, что приводит к их повреждению и развитию кровоизлияния. Вероятность такого исхода выше при повышенном артериальном давлении.
  • Врожденные нарушения в стенках артериальных сосудов, которые сопровождаются снижением прочности их стенок – один из факторов развития геморрагического инсульта головного мозга у взрослых, реже у детей.

Знание причины повышения уровня системного артериального давления и развития инсульта головного мозга необходимо для выбора мероприятий, направленных на профилактику патологического состояния.

Женские половые гормоны эстрогены защищают артериальные сосуды от появления атеросклеротических бляшек. Все проблемы с сердцем, сосудами, повышение вероятности развития инсульта головного мозга у женщин возникают в период угасания репродуктивной функции со снижением уровня эстрогенов в крови.

Показатель артериального давления после инсульта

Давление после инсульта головного мозга оказывает большое влияние на последующую регенерацию тканей, эффективность лечения, длительность раннего и позднего восстановительного периода. В первые минуты оказания квалифицированной помощи медицинский работник осуществляет измерение показателей гемодинамики, что дает возможность сделать прогноз в отношении дальнейшей нормализации функций головного мозга, а также подобрать адекватного лечение. Терапевтические мероприятия зависят от результатов измерения давления и пульса:

  • Показатель выше 180/100 мм рт. ст. – требуется проведение мероприятий, направленных на понижение уровня системного артериального давления, так как остается очень высокий риск продолжающегося нарушения кровотока с вовлечением большого объема тканей.
  • Показатель варьирует в пределах 140/90-160/100 мм рт. ст. – коррекцию артериального давления проводить нельзя, так как при чрезмерном снижении показателя перфузия крови в тканях головного мозга резко уменьшается, что приводит к прогрессированию ишемического инсульта даже после перенесенного кровоизлияния в ткани.
  • Показатель менее 110/70 мм рт. ст. – в зависимости от общего состояния человека, перенесшего инсульт головного мозга, может потребоваться проведение мероприятий, направленных на повышение уровня системного артериального давления. Это даст возможность улучшить перфузию крови в тканях головного мозга и их питание.
Читайте также:  Гепатит при ишемическом инсульте

Во время оказания помощи обращают внимание на частоту сокращений сердца. Обычно отмечается учащение пульса при инсульте, при этом амплитуда сокращений сердца уменьшается, вследствие чего ухудшается кровоток в периферических тканях.

Признаки

Заподозрить инсульт головного мозга несложно на основании следующих клинических проявлений сердечно-сосудистой катастрофы:

  • Точечная, интенсивная головная боль в области развития патологического процесса – симптом обычно имеет место при развитии геморрагического инсульта.
  • Нарушение сознания различной выраженности – в зависимости от степени повреждения головного мозга возможно оглушенное состояние или полное отсутствие сознания (человек может внезапно упасть), вплоть до комы.
  • Выраженная тошнота, которая сопровождается периодической рвотой, не приносящей облегчения.
  • Изменение цвета кожи – в большинстве случаев область лица приобретает синюшный оттенок (цианоз), реже отмечается бледность.
  • Развитие тонико-клонических судорог поперечнополосатой скелетной мускулатуры различной степени выраженности. Человек может неожиданно падать (падение сопровождается непроизвольным сокращением мышц).
  • Очаговая неврологическая симптоматика – в зависимости от локализации резкого нарушения кровообращения в тканях головного мозга отмечается девиация (отклонение в сторону) языка, снижение или полная потеря всех видов чувствительности кожи на определенных участках тела, слабость в мышцах или полная невозможность осуществления движений ими, нарушение речи, асимметрия лица, разный диаметр зрачков. Очаговая симптоматика обычно проявляется на одной стороне тела. При объемном инсульте головного мозга нарушение движений в мышцах (парез или паралич) может определяться в обеих руках и ногах.

Появление нескольких признаков развития инсульта головного мозга требует немедленного оказания помощи с началом адекватных терапевтических мероприятий.

Симптомы изменения уровня давления

Для оказания помощи важно ориентироваться в том, какое артериальное давление сопровождает развитие патологического процесса. Если нет возможности провести непосредственное измерение показателей гемодинамики (нет тонометра), то нужно обращать внимание на клинические признаки артериальной гипертонии или гипотонии:

  • Повышенное давление сопровождается головной болью с преимущественной локализацией в области затылка, реже темени. Часто снижается острота зрения, появляются «мушки» перед глазами, беспокоит общая слабость, неприятные ощущения в области сердца. Со временем признаки повышенного артериального давления нарастают, затем появляется симптоматика инсульта.
  • Инсульт при пониженном давлении – патологический процесс часто сопровождается головокружением, голова может болеть в области лба, висков, при этом болевые ощущения имеют пульсирующий характер. На фоне головокружения появляется шум в ушах, который нарастает по мере ухудшения кровотока в тканях головного мозга. Давление в таких случаях нужно подымать.
  • Развитие инсульта при нормальном давлении нередко бывает у молодых людей. Причиной практически всегда является снижение прочности стенок артериальных сосудов. На фоне нормального самочувствия внезапно проявляется клиническая картина геморрагического инсульта, человек при этом теряет сознание.

Низкое давление после инсульта считается неблагоприятным прогностическим критерием, при котором ухудшение кровообращения в головном мозге несмотря на проведение терапевтических мероприятий может иметь прогрессирующее течение. Обычно оно регистрируется при повторном нарушении кровообращения.

Диагностика и лечение

Для определения уровня системного артериального давления используется цифровой или стрелочный тонометр. Если нет прибора, то обращают внимание на клиническую симптоматику, делают акцент на оценке частоты и силы сокращений сердца. Коррекция гемодинамики осуществляется в зависимости от выраженности изменений:

  • При повышенном давлении у мужчин и женщин назначаются парентеральные формы антигипертензивных препаратов, которые позволяют снижать показатель уже через 10-15 минут. Для этого вводится магнезия, папаверин с дибазолом, мочегонные препараты (фуросемид). Если нет возможности сделать укол, то нужно принимать таблетки или капли внутрь (Каптопресс, Фармадипин).
  • При пониженном артериальном давлении пациенту назначаются препараты для инъекций, которые повышают тонус артерий и частоту сокращений сердца (кордиамин, дексаметазон).

Если на фоне низкого давления нет возможности осуществлять введение препаратов, то больного укладывают на спину с приподнятыми ногами (можно использовать валик). Это позволит повысить приток крови к тканям головного мозга.

Показатель давления при инсульте головного мозга оказывает важное влияние на выбор направления терапевтических мероприятий. Измерение показателя нужно проводить при помощи тонометра. Если нет прибора, то ориентировочно оценивают гемодинамику по клиническим признакам, в том числе жалобам, предшествовавшим развитию инсульта.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector