При каком показателе афс в кровт наступает инсульт

При каком показателе афс в кровт наступает инсульт

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Ишемический инсульт при антифосфолипидном синдроме: клиническое наблюдение

А.Г. ФАЗЛИАХМЕТОВА, Э.И. БОГДАНОВ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Фазлиахметова Алсу Газинуровна — врач неврологического отделения, аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-262-90-04, e-mail: [email protected]

Богданов Энвер Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, e-mail: [email protected]

Представлен клинический случай развития ишемического инсульта при первичном антифосфолипидном синдроме. Показана необходимость проведения скрининга на антифосфолипидный синдром молодым пациентам с ишемическим инсультом неизвестной этиологии.

Ключевые слова: ишемический инсульт, антифосфолипидный синдром, инсульт у молодых.

A.G. FAZLIAKHMETOVA, E.I. BOGDANOV

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Ischemic stroke in antiphospholipid syndrome: a clinical observation

Fazliakhmetova A.G. — doctor of the Neurology Department, postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-262-90-04, e-mail: [email protected]

Bogdanov E.I. — D. med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, e-mail: [email protected]

The clinical case of ischemic stroke in a patient with primary antiphospholipid syndrome is presented. It was shown the necessity of the screening for the antiphospholipid syndrome in young patient with stroke unknown etiology.

Key words: ischemic stroke, antiphospholipid syndrome, young stroke.

Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется рецидивирующим тромбообразованием, выкидышами, тромбоцитопенией, связанными с наличием в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) (антикардиолипиновые, волчаночный антикоагулянт и анти-бета-2-гликопротеин I) [1]. Частота обнаружения аФЛ у здоровых людей колеблется от 1 до 5% и увеличивается с возрастом, особенно у пожилых людей с хроническими заболеваниями [1]. Средний возраст начала клинических проявлений заболевания составляет 31 год [1]. Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1) [2]. АФС считается самой частой причиной приобретенной тромбофилии у человека [2].

Различают первичный и вторичный АФС: первый развивается у больных, не имеющих аутоиммунных заболеваний, второй — при их наличии, чаще всего в присутствии системной красной волчанки. При вторичном АФС соотношение женщин и мужчин составило 7,5:1, а при первичном АФС оно было 3,5:1. Первичный и вторичный АФС обнаруживают почти с одинаковой частотой: у 53,1% обследованных был выявлен первичный АФС, у 46,9% — вторичный [2].

Причины АФС (а также синтеза аФЛ) до конца неясны. Вирусные и бактериальные инфекции могут служить этиологическими факторами разнообразной аутоиммунной патологии человека, нельзя исключить их роль и при АФС [2]. По мнению многих исследователей, один только синтез аФЛ у человека не может спровоцировать клинически значимые нарушения гемостаза. Это послужило основанием для гипотезы «двойного удара» (two_hit hypothesis), согласно которой аФЛ («первый удар») создают условия для гиперкоагуляции, а формирование тромба индуцируется дополнительными медиаторами («второй удар»), усиливающими активацию каскада свертывания крови, уже вызванную аФЛ2. Действительно, имеются данные о том, что частота тромбозов у пациентов с аФЛ в крови существенно нарастает при наличии других факторов риска гиперкоагуляции, например, беременности, курения, хирургических операций и особенно врожденных тромбофилий [2].

С морфологической точки зрения поражение сосудов при АФС определяется как васкулопатия, характеризующаяся тромботическим поражением сосудов, ведущим к окклюзии. Многие, хотя и далеко не все, типы поражения ЦНС можно объяснить «тромбогенным» действием аФЛ. Полагают, что аФЛ могут оказывать прямое повреждающее действие на нейрональные или глиальные клетки, приводя к нарушению их функции [2].

Cervera и соавт. обнаружили наиболее распространенные проявления АФС: тромбоз глубоких вен (38,9%), тромбоцитопения (29,6%), инсульт (19,8%), легочная эмболия (14,1%), поверхностный тромбофлебит (11,7%), транзиторная ишемическая атака
(11,1%), гемолитическая анемия (9,7%), эпилепсия (7%) и
акушерская заболеваемость [1].

Неврологическая манифестация АФС представлена инсультом (19,8), миелопатией (менее 1%), синдромом Снеддона, судорожным синдромом (7%), хореей (1,3%), головной болью и мигренью (20,2%), деменцией (2,5%), глазными синдромами (15-88%), рассеянным склерозом, синдром Гийена — Барре и периферической нейропатией [1]. Наиболее тяжелым неврологическим осложнением АФС является инсульт. Известно, что более 20% инсультов у лиц младше 45 лет ассоциированы с АФС [1]. Как правило, больные с инсультом, в крови которых обнаружены аФЛ, моложе и являются лицами женского пола, чем те, у которых аФЛ не обнаружены [1]. В исследовании Cervera и соавт. с участием 1000 больных с АФС было показано, что 50% всех больных с артериальными тромбозами представлены ТИА или инсультом [1]. Клиническая манифестация ТИА включает в себя amaurosis fugax, транзиторную парестезию, мышечную слабость, вертиго и транзиторную глобальную ишемию [1].

На сегодняшний день наличие аФЛ рассматривается как фактор риска ИИ. Известно, что риск ИИ возрастает в 2,31 раза у больных с обнаруженными в крови аФЛ [1]. В недавно проведенном Фрамингеймском исследовании было показано, что высокая концентрация антикардиолипиновых антител в сыворотке крови является предиктором риска повторного инсульта у женщин, но не у мужчин [1].

Читайте также:  Инсульт с обратимым неврологическим дефицитом

Характерной особенностью АФС является высокий риск рецидивирования венозных и артериальных тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом в артериальном русле повторные тромбозы также чаще развиваются в артериях. Если же первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило, происходят в венозном русле24 насонов. По данным S.R. Levine и соавт., наблюдавших 81 пациента с АФС, повторный ишемический инсульт отмечен у 31% пациентов [2].

Больная Г., 23 лет, заболела остро. 08.03.2013 г. на фоне благополучия внезапно развилась слабость и неловкость движений в левых конечностях. По экстренным показаниям с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне пациентка госпитализирована в стационар по месту жительства. По анамнезу сосудистых факторов риска не выявлено. Акушерский анамнез: 1-я беременность закончилась первыми родами в возрасте 17 лет. Ребенок здоров, развивается по возрасту. Аборты, выкидыши отрицает. Наследственность не отягощена.

В соматическом статусе при поступлении: общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 78 уд/мин. АД=110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. В неврологическом статусе: сознание сохранено, ясное, адекватна, ориентирована. Эмоционально лабильна. Обращенную речь понимает, собственная речь сохранена. При исследовании ориентировочными методами поля зрения в норме. Лицо асимметрично: сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глоточные и небные рефлексы вызываются. Артикуляция не нарушена. Выявляется гемигипестезия слева. Левосторонняя гемиплегия. Проприорефлексы s>=d. Р. Бабинского слева. Функцию тазовых органов контролирует.

Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы — без особенностей. Пациентке было проведено лабораторное исследование на наличие аФЛ. Выявлены повышенные уровни антител (АТ) к кардиолипину более 90 Ед/мл (норма 0-10), АТ к анти-бета-2-гликопротеину I более 90 Ед/мл (норма 0-10), АТ к двуспиральной ДНК IgG 62,9 Ед/мл (норма 0-25), выявленный волчаночный антикоагулянт.

При поступлении выполнена МРТ головного мозга с ангиорежимом, верифицирован обширный ишемический очаг в правой теменно-височной области и отсутствие кровотока по правой внутренней сонной артерии (рис. 1 и 2). После проведенного лечения состояние больной улучшилось: наросла сила в левых конечностях (в руке до 1 балла, в ноге до 3 баллов).

Рисунок 1. МРТ картина пациентки Г., режим T2

Рисунок 2. Магнитно-резонансная ангиография пациентки Г.

В приведенном клиническом наблюдении у пациентки молодого возраста развился ишемический инсульт. Учитывая отсутствие клинических и лабораторных данных за системное заболевание соединительной ткани, очаговые неврологические симптомы инсульта, высокие уровни аФЛ, а также верифицированный по данным нейровизуализации ишемический очаг, выставлен диагноз: Ишемический инсульт, атеротромботический подтип, в бассейне правой СМА в форме левостороннего гемипареза до грубого в руке, гемигипестезии. Вероятный первичный антифосфолипидный синдром.

14.06.2014 г. — госпитализация в неврологическое отделение РКБ МЗ РТ. У пациентки отмечается положительная динамика состояния по неврологическому статусу в виде нарастания мышечной силы в левых конечностях: в руке — до 3 баллов проксимально, 1 балла дистально; в ноге — до 4 баллов. Проведено повторное исследование аФЛ: волчаночный антикоагулянт 1,7 ед. (норма 0,8-1,2), АТ к кардиолипину 95,2 Ед/мл (норма 0-12), АТ к двуспиральной ДНК IgG 5,79 МЕ/мл (норма 0-20).

Учитывая современные критерии диагностики АФС [3]: лабораторное подтверждение АФС (двукратное определение с интервалом более 12 недель волчаночного антикоагулянта, высоких уровней АТ к кардиолипину), а также верифицированный артериальный тромбоз (ишемический инсульт), отсутствие данных за системное заболевание соединительной ткани выставлен диагноз: Ишемический инсульт, атеротромботический подтип, в бассейне правой СМА в форме левостороннего гемипареза до грубого в руке, гемигипестезии. Первичный антифосфолипидный синдром. Пациентке для вторичной профилактики рекомендован аспирин в дозе 100 мг.

Изменения на МРТ при первичном АФС неспецифичны. При исследовании больных с АФС инфаркт кровоснабжения средней мозговой артерии был выявлен у 4 из 11 больных [4]. ИИ может быть изолированным, но чаще множественным и рецидивирующим. Чаще в процесс вовлекается средняя мозговая артерия, однако описано поражение любых сосудов мозга. При МРТ мозга у пациентов с АФС-ассоциированным ИИ обычно выявляют кортикальные дефекты, соответствующие поражению крупных артерий. Реже обнаруживают небольшие очаги повышенной плотности в белом веществе мозга, связанные с поражением мелких артерий [2].

Читайте также:  Эпилептические приступы после ишемического инсульта

Для вторичной профилактики артериальных тромбозов применяют антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты. Прием непрямых антикоагулянтов осуществляется под контролем международного нормализационного отношения (МНО). Рецидивирующие артериальные тромбозы наблюдаются нечасто среди пациентов, принимающих оральные антикоагулянты с контролем МНО 3-4, большинство тромбозов возникают при приеме варфарина с контролем МНО менее 3. Также пациенты с рецидивирующими артериальными тромбозами имеют высокий риск повторного тромбоза, даже если они принимают варфарин с контролем МНО 2-3. По мнению Guillermo Ruiz-Irastorza и соавт., пациенты с рецидивирующими артериальными тромбозами должны получать варфарин с контролем МНО более 3 [5]. Таким образом, молодым пациентам (младше 50 лет) с ИИ и АФС, имеющих высокий риск рецидивирования, должен назначаться варфарин, однако в настоящее время нет доказательства, что варфарин предпочтительнее, чем антиагрегантная терапия [3].

Характерными особенностями ИИ при АФС являются: более частое развитие у женщин, наклонность к рецидивированию при отсутствии вторичной профилактики непрямыми антикоагулянтами и аспирином, хороший регресс неврологических симптомов. Скрининг на АФС должен проводиться молодым пациентам с инсультом, пациентам с повторными инсультами и пациентам с тромбоокклюзией неизвестной природы.

Источник

Развернутая диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС)

Комплексное исследование лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома (антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину), используемое для диагностики и оценки прогноза этого состояния.

Серологические тесты при АФС, анализы крови при АФС.

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratory Criteria, APS.

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это приобретенный аутоиммунный гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами и/или осложнениями беременности и наличием антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела (АФА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против белков, связанных с мембранными фосфолипидами. В группу АФА входят антикардиолипиновые антитела (АКА); антитела к бета-2-гликопротеину; волчаночный антикоагулянт; антитела к аннексину V; антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и другие.

Хотя роль АФА в патогенезе АФС до конца не ясна, предполагается, что они являются причиной возникновения этого синдрома. Диагностика АФС сложна и носит комплексный характер. Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике АФС и как правильно интерпретировать их результаты.

В настоящее время для диагностики АФС наиболее часто ориентируются на австралийские (сиднейские) критерии 2006 г. Эти критерии включают клинические и лабораторные признаки. К лабораторным критериям АФС относятся:

  1. наличие волчаночного коагулянта;
  2. наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
  3. наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Для диагностики АФС необходимо наличие клинических и 1 или более указанных лабораторных критериев в двух или более анализах, выполненных с интервалом по крайней мере 12 недель.

Особенности интерпретации результата исследования

  1. Анализы на АФС характеризуются достаточно высоким процентом ложноположительных результатов (3-20 %). По этой причине их не используют в качестве скрининга у бессимптомных пациентов, в том числе у беременных женщин. Предложен следующий подход отбора пациентов, которым может быть показан анализ на АФС:
    1. Группа пациентов, которым целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста (менее 50 лет) с необъяснимой и неспровоцированной венозной тромбоэмболией и/или артериальным тромбозом, тромбозом необычной локализации, случаи потери беременности на поздних сроках или любой тромбоз или осложнения беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия);
    2. Группа пациентов, которым менее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, спровоцированной венозной тромбоэмболией и бессимптомные пациенты, у которых случайно было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
    3. Группа пациентов, которым наименее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты пожилого возраста с венозной и/или артериальной тромбоэмболией.
  1. Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания могут приводить к появлению АКА, что, однако, носит транзиторный характер и не связано с повышенным риском тромбоза. По этой причине проводят не менее 2 анализов с интервалом по крайней мере 12 недель. У пациентов с сифилисом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими инфекционными заболеваниями может быть ошибочно диагностирован АФС на основании положительного результата АФА и сопутствующего инсульта или артериального тромбоза другой этиологии.
  2. Слабоположительный титр АКА и антител к бета-2-гликопротеину не имеет клинического значения.
  3. Хотя антитела к бета-2-гликопротеину обычно присутствуют вместе с АКА, некоторые пациенты с АФС могут иметь только антитела к бета-2-гликопротеину. Следует помнить, что чувствительность анализа на антитела к бета-2-гликопротеину невысокая (40-50 %). Поэтому во избежание ошибок диагностики рекомендуется исследовать оба типа антител (АКА и антитела к бета-2-гликопротеину) плюс волчаночный антикоагулянт.
  4. В практике встречаются случаи, напоминающие по клинической картине АФС, но негативные по “стандартным” лабораторным критериям (серонегативный АФС). Диагностика АФС у таких пациентов особенно сложна. Следует отметить, что действующие критерии АФС основаны преимущественно на мнении специалистов, а не на доказательствах исследований, поэтому к ним стоит относиться критически. Прояснить ситуацию с серонегативным АФС помогут анализы на дополнительные АФА, не входящие в принятые критерии:
    1. Антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу;
    2. АФА класса IgA. В настоящее время учитываются только аутоантитела классов IgG и IgM. Антитела класса IgA не принимаются во внимание. С другой стороны, показано, что АФА класса IgA также увеличивают риск тромбоза.
Читайте также:  Разработка запястья после инсульта

Положительный результат этих дополнительных тестов может указывать на наличие АФС, несмотря на отсутствие “стандартных” критериев состояния.

Анализ на АФА используется не только для непосредственной диагностики АФС, но и для оценки риска тромбоза. По-видимому, разные виды АФА обладают разным тромбогенным потенциалом. Кроме того, риск тромбоза зависит также и от сочетания АФА. Так, наличие трех основных видов АФА (АКА, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину), так называемая тройная серопозитивность ассоциирована с более высоким риском тромбоза, чем позитивность только по одному из АФА. Для более точной оценки риска тромбоза у пациентов с подтвержденным АФС целесообразно исключить другие известные факторы риска гиперкоагуляции:

  1. Наличие системной красной волчанки (СКВ). Пациенты с СКВ имеют повышенный риск тромбообразования. Этот риск еще более повышен при сочетании СКВ с АФС. Для скрининга СКВ у пациентов с АФС используют тест на антинуклеарный фактор. Антинуклеарный фактор (АНФ, антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА является очень чувствительным для СКВ тестом и поэтому используется в качестве скрининга. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
  2. Врождённая тромбофилия;
  3. Беременность;
  4. Продолжительная иммобилизация;
  5. Хирургическое вмешательство.

В данное комплексное исследование вошли наиболее значимые аутоантитела при АФС (АКА, антитела к бета-2-гликопротеину и АНА). Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике АФС, их стоит оценивать только в комплексе с клиническими данными. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС).

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов венозного или артериального тромбоза у молодого (до 50 лет) пациента или тромбоза необычной локализации;
  • при обследовании пациентки с привычным невынашиванием беременности, то есть при наличии в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель;
  • при наличии других косвенных признаков антифосфолипидного синдрома: симптомов повреждения клапанов сердца (вегетаций, утолщения, дисфункции), ретикулярного ливедо, нефропатии, тромбоцитопении, преэклампсии, хореи, эпилепсии;
  • при наличии тромбоза или потери беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, СКВ);
  • наряду с волчаночным антикоагулянтом при получении увеличенного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
  • при получении положительного результата RPR-теста при скрининге сифилиса.

Что означают результаты?

Для каждого определяемого показателя:

Лабораторные критерии АФС (Sidney, 2006):

  1. наличие волчаночного коагулянта;
  2. наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
  3. наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Что может влиять на результат?

  • Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания (герпес-зостер, ВИЧ) могут приводить к ложноположительному результату.



  • Положительный результат не всегда означает наличие АФС: анализ рекомендуется повторить с интервалом по крайней мере 12 недель.
  • Отрицательный результат не позволяет исключить АФС – следует помнить о наличии “серонегативного” АФС.

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Литература

  1. Rand JH, Wolgast LR. Dos and don’ts in diagnosing antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:455-9.
  2. Lim W. Antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:675-80. Review.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector