Прием варфарина при ишемическом инсульте

Современные аспекты антикоагулянтной терапии в остром периоде ишемического инсульта

Из 5000 первичных или повторных инсультов, диагностируемых в Республике Беларусь ежегодно, 80% составляют инфаркты мозга. Подбор адекватного лечения при ишемических цереброваскулярных заболеваниях зависит от точности определения причин инсульта. Гетерогенная структура инфаркта мозга в настоящее время подразумевает следующие варианты заболевания:

  • инсульты вследствие стеноза или окклюзии крупных артериальных сосудов каротидного или вертебрального бассейна;
  • закупорка мелких церебральных артерий;
  • кардиогенные эмболии;
  • инфаркты зон смежного кровоснабжения (так называемые гемодинамические);
  • васкулопатии неатеросклеротического генеза (диссекции артерий, церебральный васкулит, фибромускулярная дисплазия, болезнь мойя-мойя и др.);
  • инсульты вследствие гиперкоагулянтных состояний;
  • ишемические инсульты неизвестной этиологии.

В международных научных исследованиях распределение подтипов ишемического инсульта проводят согласно критериям TOAST: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и смешанный/неуточненный.

У большинства больных инфарктом мозга имеют место атеросклероз магистральных и внутримозговых артерий и артериальная гипертензия. Локальная ишемия мозговой ткани развивается вследствие атеротромботической закупорки сосудов, артерио-артериальной эмболии оторвавшимися атеросклеротическими бляшками или гипоперфузионных гемодинамических нарушений.

Помимо клинического неврологического осмотра и тщательного сбора анамнеза, основными методами подтверждения диагноза ишемического инсульта служит компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, так как внутримозговые кровоизлияния в ряде случаев могут давать клиническую симптоматику, схожую с симптомами инфаркта мозга. Для выявления патологии экстра- и интракраниальных артерий, уточнения состояния сердца выполняют ультразвуковое исследование сердца и сосудов.

Больным, госпитализированным в отделение интенсивной терапии, проводят базисную терапию инсульта. После исключения внутричерепных геморрагий начинают дифференцированную медикаментозную терапию, основным направлением которой является использование антитромботических средств следующих групп: антикоагулянтов, фибринолитических средств и антиагрегантов.

Необходимо подчеркнуть, что, по данным современной научной литературы, общепринятых схем антикоагулянтной терапии в остром периоде инфаркта мозга нет. Антикоагулянты инактивируют тромбин, предотвращают образование нитей фибрина внутрисосудистого тромба.

Наибольшее распространение как в нашей стране, так и в зарубежных неврологических клиниках получила антикоагулянтная терапия гепарином.

Гепарин является основным представителем антикоагулянтов прямого действия. Это эндогенное вещество синтезируется в организме человека в печени, легких, слизистой оболочке кишечника, мышцах; является смесью гетерогенных фракций гликозаминогликанов, состоящих из сульфатированных остатков D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты, с разной длиной полимерной цепи и молекулярной массой от 2000 до 50 000 дальтон. Для клинического применения препарат получают из слизистой оболочки кишечника свиней, а также из легких крупного рогатого скота.

В ангионеврологи используют ведущее действие гепарина, проявляющееся в ингибировании тромбина – основного фермента свертывания крови. Для осуществления антикоагулянтного действия гепарина необходим его кофермент – антитромбин III. Гепарин, изменяя конформацию молекулы антитромбина III, значительно ускоряет связывание кофермента с активными центрами ряда факторов свертывающей системы крови. Торможение тромбообразования развивается в результате инактивации IXa, XIa, XIIa факторов свертывания крови, калликреина, тромбина и фактора Xa. Препарат подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, тем самым улучшает коллатеральное кровообращение, угнетает липопротеид-липазу, что сопровождается умеренным снижением уровня холестерина и триглицеридов сыворотки крови.

Основными осложнениями медикаментозной терапии гепарином являются кровотечения, тромбоцитопения, а также остеопороз, алопеция и гиперкалиемия при длительном применении. Полагают, что высокие цифры АД существенно увеличивают риск возникновения геморрагий у больных с инсультом. В исследованиях TAIST по лечению гепарином больных с инфарктом мозга показано, что частота развития внутримозговых кровоизлияний достигает 1-7%. При этом риск геморрагических осложнений коррелирует с величиной инфарктного очага.

Вторым опасным осложнением гепаринотерапии у 1-2% больных является гепарининдуцированная тромбоцитопения вследствие повышенной агрегации тромбоцитов. В связи с этим в инсультных отделениях введение гепарина пациентам должно проводиться на фоне систематического (каждые 2 дня) контроля числа тромбоцитов в общем анализе крови. Это связано с тем обстоятельством, что в ряде случаев на 6-8-е сутки антикоагулянтной терапии гепарином может развиться тромбоцитопения иммунного генеза, вызванная иммуноглобулинами IgG и IgM.

Противопоказаниями к введению гепарина служат кровотечения любой локализации, гемофилия, геморрагические диатезы, повышенная проницаемость сосудов, кровоточащие язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, подострый бактериальный эндокардит, тяжелые нарушения функции печени и почек, острые и хронические лейкозы, острая аневризма сердца, венозная гангрена, аллергические реакции.

Требует осторожности проведение гепаринотерапии, назначаемой по жизненным показаниям, при высоком артериальном давлении (200/120 мм рт. ст.), беременности, варикозном расширении вен пищевода, в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде.

Растворы гепарина вводят внутривенно или под кожу (в околопупочную жировую клетчатку живота). Дозы и способы применения гепарина подбирают индивидуально в зависимости от патогенетического варианта инфаркта мозга, клинических и лабораторных показателей, результатов нейровизуализации, наличия сопутствующих заболеваний.

При внутривенном способе гепаринотерапии вводят внутривенно струйно 5000 ЕД препарата, после чего переходят к внутривенному струйному введению со скоростью 800-1000 ЕД/ч. При внутривенном введении гепарина антикоагулянтное действие развивается сразу и длится 4-5 ч. При подкожной инъекции гепарина антикоагулянтный эффект начинается через 4060 мин и длится до 8 ч.

Активность гепарина выражается в единицах действия и определяется спектрофотометрически или по способности удлинять частичное тромбопластиновое время свертывания крови (АЧТВ). Для достижения терапевтического эффекта АЧТВ поддерживают на уровне, в 1,5-2 раза превышающем нормальные значения показателя. При титровании дозы гепарина забор крови для определения АЧТВ проводят каждые 6 ч, в последующем – ежедневно в течение всего периода гепаринотерапии.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат. При развитии кровоизлияний на фоне гепаринотерапии 5 мл 1%-ного протамина разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и медленно вводят внутривенно. Максимальная доза протамина не должна превышать 50 мг в течение 10-минутного времени введения или 200 мг в течение 2 ч.

Читайте также:  Заявление о признании гражданина недееспособным инсульт

В 1980-е гг. разработаны низкомолекулярные гепарины (НМГ) – специальные лекарственные средства, отличающиеся от нефракционированного гепарина (НФГ) постоянством молекулярной массы (4000-5000 дальтон) и обладающие высокой антитромботической активностью. НМГ в большей степени, чем нефракционированный гепарин, инактивируют фактор Ха, в то же время НМГ в меньшей степени, чем НФГ, инактивируют тромбин, поэтому риск геморрагических осложнений при их применении снижается. Кроме того, не наблюдаются тромбоцитопения и остеопороз. Период полувыведения НМГ составляет 1,5-4,5 ч, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки.

Одним из основных представителей НМГ является фраксипарин (надропарин кальция). Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой 4300 дальтон и характеризуется высокой анти-Ха-факторной активностью, сохраняющейся около суток после введения препарата. Фраксипарин отличают высокая биодоступность (98%), быстрое развитие антикоагулянтного действия и его пролонгированный эффект, комплексный механизм действия, меньшая связь с белками крови, эндотелием и макрофагами.

В настоящее время опубликованы результаты международных исследований TAIST, HAEST, TOPAS, убедительно свидетельствующих об эффективном применении фраксипарина в остром периоде ишемического инсульта. Препарат можно назначать уже в первые 24 ч заболевания. В мультицентровом рандомизированном триале FISS (Fraxiparine in Ischemic Stroke Study) установлено, что в группе лиц, леченных фраксипарином по поводу инфаркта мозга, доля лиц с летальным исходом или тяжелым неврологическим дефицитом была на 20% меньше, чем в группе больных, получавших плацебо.

Значительным преимуществом фраксипарина и других препаратов из группы НМГ (клексан, фрагмин и др.) является их более избирательное влияние на процесс образования сгустка крови. По сравнению с НФГ они в меньшей степени влияют на содержание тромбоцитов и тромбина и, соответственно, реже провоцируют тромбоцитопению и кровотечения. Поэтому фраксипарин в настоящее время рекомендован к применению у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией, которые должны получать терапию прямыми антикоагулянтами по поводу инфаркта мозга. Высокая биодоступность и длинный период полувыведения НМГ по сравнению с НФГ были подтверждены при профилактике и лечении венозного тромбоза у больных с инсультом.

К настоящему времени опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по применению фраксипарина при остром инфаркте мозга. В качестве первой точки был определен неблагоприятный исход – общая летальность и неспособность к самообслуживанию в течение 6 месяцев после рандомизации. В качестве второй точки был установлен неблагоприятный исход в течение последующих 3 месяцев. Через 6 месяцев отмечено значительное дозозависимое уменьшение частоты неблагоприятных исходов ишемического инсульта у больных, леченных фраксипарином.

В январе 2006 г. широкой медицинской общественности доложены результаты испытания PROTECT, в котором больным с ишемическим инсультом для профилактики тромботических и эмболических осложнений назначали новый низкомолекулярный гепарин – Certoparin.

При анализе летальных случаев, обусловленных инфарктом мозга, показано, что 20% больных погибают в течение первых 30 дней. При этом у половины умерших причиной смерти являются потенциально курабельные медицинские причины. Частота развития пневмонии, тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии составляет соответственно 30%, 10 и 5%. В исследованиях зарубежных неврологов установлено, что при лечении больных с инсультом фраксипарин существенно лучше, чем НФГ, предупреждает развитие тромбоза глубоких вен и эмболии легких.

Проводится многоцентровое испытание гепариноида органон 10 172 при инфаркте мозга. Опубликованы результаты I и II фаз исследований. В процессе лечения у нескольких пациентов наблюдались геморрагические осложнения, но в целом лекарственный препарат признан безопасным, в течение 3 месяцев у пациентов наблюдалась положительная динамика клинических симптомов инсульта.

Крупные рандомизированные исследования позволили сократить показания к лечению ишемического инсульта НФГ. Полагают, что сразу после диагностики ишемического инсульта больному должна быть назначена ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 50-325 мг один раз в день.

При малом или среднем размере инфаркта мозга антитромботическую терапию начинают с немедленного внутривенного введения гепарина или фраксипарина, если есть угроза существенного нарастания первичного неврологического дефицита. В 2004 г. опубликованы рекомендации VII Международной конференции по антитромботической и тромболитической терапии по лечению пациентов с острым инфарктом мозга. Всех пациентов предлагают стратифицировать по степени риска тромбоэмболических осложнений. С профилактической целью при высоком риске эмболии (Grade 1A) показано подкожное введение НФГ, НМГ или гепариноида.

О. Д. Виберс и др. (2005) основными показаниями к назначению прямых антикоагулянтов считают:

  • состояние после перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА);
  • учащение ТИА, увеличение продолжительности и степени тяжести;
  • прогрессирующий инсульт при стенозе крупных артерий;
  • наличие тромба в просвете магистральной или внутримозговой артерий;
  • при операциях на артериях головы и шеи;
  • церебральный венозный синус-тромбоз;
  • инсульты вследствие гиперкоагуляции.

Рядом авторов показано, что назначение гепарина или НМГ (фраксипарина и др.) может быть особенно эффективно при кардиоэмболическом инсульте.

При кардиоэмболическом ишемическом инсульте эффективность применения гепарина еще не доказана. Более того, в 1994 г. Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации рекомендовал избегать использования гепарина при кардиоэмболическом инсульте. В то же время есть данные об относительной безопасности применения гепарина у больных с небольшими и средними по величине эмболическими инфарктами мозга, главным условием которой должен быть тщательный контроль АЧТВ. В случае обширного кардиоэмболического инфаркта мозга (который захватывает всю зону кровоснабжения средней мозговой или внутренней сонной артерий), в первые дни инсульта внутривенное лечение гепарином не используют. Через несколько дней проводят повторное компьютерно-томографическое сканирование головного мозга. При отсутствии геморрагической трансформации инфаркта начинают внутривенное введение гепарина в дозе 1000 мг/ч, обеспечивая тщательное мониторирование АЧТВ.

Читайте также:  Тайц больным после инсульта

В отечественной неврологии наряду с инфузионным капельным введением гепарина применяют подкожные инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД 2-4 раза в день или фраксипарин подкожно 1 раз в сутки в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10 дней, что соответствует 2850-5700 МЕ анти-Ха-фактора.

С 10-14 дня после кардиоэмболического инсульта при отсутствии противопоказаний назначают лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарином). Целесообразность предварительного назначения НМГ в течение 5-7 дней до назначения варфарина в настоящее время является предметом клинических исследований. Первичная и вторичная профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов, с ревматическим поражением клапанного аппарата или протезированными клапанами сердца подразумевает собой прием прямых и непрямых антикоагулянтов. При приеме пероральных антикоагулянтов у взрослого пациента средняя доза варфарина составляет 5,0-7,5 мг в первые 2 суток, затем – по 2,5-5,0 мг в день. Ежедневно контролируют международное нормализованное отношение (МНО). Рекомендуемый уровень МНО для первичной или повторной профилактики инфаркта мозга составляет от 2,0 до 3,0 единиц. При высоком риске повторного кардиоэмболического инсульта у больных с искусственными клапанами сердца, повторными кардиогенными эмболиями – от 3,0 до 4,5 единиц МНО. Введение гепарина продолжают 5-7 дней на фоне приема варфарина до достижения терапевтических значений МНО. В течение первой недели варфаринотерапии контроль показателей свертываемости осуществляют ежедневно или через день, при стабилизации показателя МНО – 1 раз в месяц. В случае длительного лечения антикоагулянтами риск развития геморрагических осложнений равен 0,5-1,5% в год. Превышение рекомендуемых уровней гипокоагуляции, преклонный возраст больных и высокие значения АД повышают риск возникновения кровоизлияний на фоне варфарина.

В исследовании European Atrial Fibrillation Trial (1994) было продемонстрировано, что у пациентов с малыми инсультами или ТИА на фоне мерцательной аритмии антикоагулянты на 62% эффективнее снижают риск повторного инфаркта мозга, чем аспирин.

К экспериментальным методам нормализации кровотока в окклюзированных церебральных сосудах при ишемическом инсульте относится тромболизис с помощью урокиназы, стрептокиназы, активатора тканевого плазминогена, применение фибринолитических препаратов (анкрод), ингибиторов миграции/адгезии нейтрофилов (анти-ММА антитела), ингибиторов тромбина (ксимегалатран). В мультицентровых испытаниях изучают эффективность этих препаратов при инфаркте мозга.

Таким образом, вопрос о целесообразности назначения гепарина в остром периоде инфаркта мозга до сих пор является спорным. В то же время признано, что антикоагулянтная терапия – один из немногих реальных способов профилактики и лечения тромбоэмболического инсульта. Установленными показаниями к терапии прямыми антикоагулянтами являются случаи инфаркта мозга, когда существует угроза нарастания неврологического дефицита. Исследования последних лет характеризуются применением при инфаркте мозга НМГ (фраксипарина и др.) в связи с их более избирательным действием на механизм гемокоагуляционного каскада и низким количеством геморрагических осложнений. Особые перспективы применения фраксипарина могут быть связаны с профилактикой и лечением кардиоэмболических ишемических инсультов у больных с нарушением сердечного ритма, острым коронарным синдромом и застойной сердечной недостаточностью.

Гончар И. А., Лихачев С. А., Недзьведь Г. К. РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, декабрь 2006 года.

Источник

Варфарин грозит инсультом пациентам с аритмией

Прием варфарина в 2 раза повышает риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, пишет European Heart Journal.

Канадские исследователи из университета Макгилла в Монреале проанализировали данные 70.766 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым был поставлен диагноз «мерцательная аритмия» в период с 1 января 1993 года и до 31 декабря 2008 года. За это время у 5.519 пациентов развился ишемический инсульт (2%).

Статистический анализ историй болезни показал, что одним из значимых факторов риска развития ишемического инсульта в данном случае являлся варфарин. На протяжении первых 30 дней с момента начала приема препарата риск развития инсульта повышался на 71% по сравнению с пациентами, которые не принимали никаких антикоагулянтов. Максимальный риск наблюдался в первую неделю приема варфарина – на 133% выше нормы, то есть в 2,3 раза выше, чем у пациентов с аритмией, не принимавших данный препарат. Причем если речь шла о больных, у которых в анамнезе уже был инсульт, вероятность развития рецидива в первые 30 дней на фоне приема варфарина возрастала на 245%, то есть в 2,5 раза. Через месяц риск инсульта среди пациентов, употреблявших варфарин, сокращался вдвое.

Мерцательная аритмия сама по себе повышает риск инсульта. Варфарин назначается пациентам с целью разжижения крови и снижения этого риска. Однако ученые предполагают, что варфарин блокирует процессы активации факторов свертывания II, VII, IX и X, а также деактивирует протеины С и S. Быстрое истощение протеина С может приводить к временной гиперкоагуляции. При этом кровь становится более «липкой» и склонной к образованию тромбов в кровеносных сосудах.

Исследователи предлагают изучить также другие антикоагулянты с целью проверки их влияния на пациентов с аритмией. Пока, по их мнению, можно рассматривать в качестве замены варфарина инъекционный антикоагулянт гепарин.

Читайте также:  Как живут люди после ишемического инсульта

Источник

Варфарин- часто задаваемые вопросы

К сожалению, по мировой статистике, лишь половина больных, имеющих фибрилляцию предсердий, и показания к лечению антикоагулянтами, постоянно их принимает.

Поэтому активное выявление больных с фибрилляцией предсердий, и назначение антикоагулянтов тем, у кого есть к этому показания, может предупредить большое количество инсультов и инвалидизации.

За последние десятилетия в мире отмечена тенденция к увеличению процента больных, нуждающихся в лечении антикоагулянтами. Это связано с ростом доли пожилых людей в популяции ( соответственно, больше случаев фибрилляции предсердий), и появлением новых показаний к такому лечению, например, различных вариантов тромбофилий.

В Израиле ,если у врача общей практики записано порядка 1000 пациентов — то не менее 5 — 10 больных по статистике должны получать варфарин или другие антикоагулянты.

В большинстве случаев (фибрилляция предсердий и состояния после тромбоэмболий) оптимальный INR должен находиться в диапазоне от 2 до 3
После пересадки искусственных аортальных клапанов, и при некоторых состояниях , связанных с гипрекоагуляцией, рекомендуемый диапазон 2.5-3.5 или даже выше.
По моему опыту, больных с диапазоном выше 2.5 в практике семейного врача обычно бывает не более 5-10%.
Диапазон выбран таким образом, чтобы достичь наилучшего соотношения между степенью защиты от тробмбоэмболий, и риском кровотечений. Насколько сильно влияют небольшие изменения INR на частоту осложнений.

Если пациент постоянно находится в целевом диапазоне ниже рекомендуемого- это не дает ему достаточной защиты от тромбоэмболии. В одной из работ проверялась эффективность лечения варфарином в группе пожилых людей с разными показателями INR. Оказалось, что при INR = 1.5 , больные развивали ишемический инсульт в 3,3 раза чаще, чем те , у кого INR поддерживался на уровне около 2

Наиболее частные осложнения при лечении варфарином- кровотечения. По данным литературы, от 10 до 20 % пациентов при приеме препарата ежегодно развивают легкие кровотечения ( из носа, ранок после небольших травм, геморроидальные). От 1 до 5% -т кровотечение , требующее госпитализации.
Другие осложнения так же описаны-например, некроз кожи, но они встречаются гораздо реже. Я довольно много занимался лечением варфарином, но за все годы с этим осложнением не встречался. Насколько эффективна профилактика инсультов при лечении варфарином.
Это зависит от того, насколько велик риск инсульта у конкретного пациента. Риск можно посчитать по шкале CHADS.
Но в среднем, риск после начала лечения снижается примерно в 3 раза. Если в определенном возрасте и определенном CHADS SCORE ишемический инсульт у больных с ФП без лечения произойдет в течение года у 15 из 100 пациентов, то назначение варфарина может сократить эту цифру до 5 больных, а у остальных 10 инсульт не разовьется. Какова ситуация в мире с достижением целевого диапазона варфарина.

Варфарин- препарат, на действие которого влияет масса препаратов, в том числе, покупаемых без рецепта. Поэтому любые изменения лекарств, в т.ч. самостоятельный прием пациентом обезболивающих, биодобавок, или витаминов- часто нарушает компенсацию и сбивает уровень INR, так же как и изменения в диете.
Даже без этого в ходе лечения бывают резкие и труднообъяснимые изменения уровня INR.
Все это усложняет лечение варфарином.
Существуют и субъективные , связанные с деятельностью врача, проблемы.
Не существует стандартной , принятой всеми схемы подбора доза варфарина- каждый врач делает это по своему.
Есть большие проблемы в том, какие указания мы даем пациентам . Часто они не слишком четкие и ясные.
Ну и анализы INR далеко не всегда делаются регулярно, и их результаты не всегда сразу попадают к врачу и влияют на дальнейшее лечение.
В связи с этим, я лично полагаю, что постепенно новые антикоагулянты вытеснят варфарин из медицинской практики- если , конечно, у них не обнаружатся какие либо неизвестные на настоящий момент осложнения. Можно ли пациенту , получающему варфарин, есть зеленые овощи
В отличие от часто встречающихся запретов на зеленые овощи при лечении варфарином, в Израиле пациенту разрешают есть зелень.
Содержащийся в ней витамин K, действительно, уменьшает эффективность варфарина, однако путем увеличения дозы можно без особых проблем подобрать такой ее уровень , который позволит это легко компенсировать.

В иных случаях повторять анализы каждые несколько дней не вижу особого смысла.

БОЛЕЗНИ НА ЭКСПОРТОльга Горелова Больные бегут за границу: минимум миллиард долларов – столько .

Пересадка со стволовыми клетками исключила отторжение органов Три независимые команды медиков .

Уважаемый Товий благодарю вас за доброе отношение к нам. Обязательно воспользуюсь сегодня вашим .

Мочекаменная болезнь (другие названия: уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь) .

Что такое кохлеарные имплантаты, результаты кохлеарной имплантации

Нередко английское название “cochlear implants” переводят на русский язык некорректно: .

Международная санитарная авиация (Air Ambulance) — перевозка больных самолетом

В наше время мир стал поразительно маленьким. Страны, которыераньше казались невероятно далекими, .

Больница Рамбам Медицинский центр «Рамбам» — один из пяти крупнейших в Израиле – назван в честь .

Реабилитационный центр для детей «Алин» Реабилитационный центр для детей «Алин» расположен в .

Клиника Хадасса Клиника «Хадасса» – одна из крупнейших больниц в Израиле. Она по праву .

Курорт Эйн Бокек на Мертвом море Курорт Эйн Бокек расположен на западном берегу Мертвого моря и .

Медицинский центр Тель Ха Шомер (Шиба) Официальная информация: Медицинский центр «Шиба», также .

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector