Расширение двигательного режима при инсульте

Расширение двигательного режима в остром периоде инсульта

ранняя активизация больных, перенесших инсульт, является продолжением нейрореанимационной реабилитации, начатой в острейшем периоде.

Введение . Огромное значение при утрате двигательной активности имеет кинезотерапия, которая в виде пассивных движений в парализованных конечностях должна проводиться уже в первые дни после инсульта, после стабилизации неврологических нарушений и при отсутствии противопоказаний к физическим нагрузкам. Мероприятия (объем и сроки) по двигательной реабилитации в остром периоде инсульта в обязательном порядке должны быть согласованы с лечащим врачом. (!) Если у больного имеется сочетанная кардиальная патология, то реабилитационная программа должна быть составлена с кардиологом.

Острый период инсульта – это период равный 21-му дню от момента развития инсульта. В этот период двигательная реабилитация в полном объеме затруднена либо невозможна: в острой фазе для жизни пациента может быть опасен даже поворот в постели. Тем не менее, именно в остром периоде инсульта формируются различные осложнения и сопутствующие заболевания, негативно влияющие как на течение заболевания, так и на всю дальнейшую жизнь пациента. Постельный режим, длительное горизонтальное положение тела, а также вынужденная гиподинамия, способствуют возникновению (1) трофических расстройств – пролежней, (2) нарушению функции дыхания, тазовых органов; (3) нарушению адекватного функционирования венозной системы нижних конечностей. Длительная обездвиженность, а также гемиплегия несут риск развития глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также аксональной полинейропатии в форме так называемой полимионейропатии критических состояний. Длительное положение на спине приводит к формированию, в зоне контакта с постелью, вначале мягкого, а затем и твердого отека, который сковывает подлежащие ткани. Вследствие твердого отека, а также неподвижности, формируются контрактуры. Неподвижность и неправильное положение конечностей способствуют укорочению мышц. Важно отметить, что в течение первых двух недель при инсульте денервации мышц не отмечается (Потехин Л.Д., 1994), поэтому, (!) мероприятия, которые направлены на восстановление двигательной функции конечностей, необходимо начинать как можно раньше.

Сроки расширения двигательного режима в остром периоде инсульте зависят от его типа, степени обратного развития деструктивных изменений мозга, отека, дислокации ствола или срединных структур, окклюзионной гидроцефалии, а также от показателей состояния сердечно-сосудистой системы (нормализация системной гемодинамики). (!) Учитывая все вышеизложенные факторы, стабилизация при ишемическом инсульте приходится на 5–7–14-й день, а при геморрагическом инсульте стабилизация приходится на срок от 1,5–2 до 4–6 недель.

Пассивная гимнастика при ишемическом инсульте начинается еще в блоке интенсивной терапии на 2–4-й день, а пассивная гимнастика при геморрагическом – на 6–8-й день. Основные правила проведения пассивной гимнастики: (1) проведение гимнастики следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким; (2) пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне; (3) число повторений по каждой из суставных осей составляет 5–10; (4) осуществляют пассивную имитацию ходьбы; (5) пассивную гимнастику сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением активному расслаблению мышц; (6) 3–4 раза в день пассивную гимнастику поводят с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.

Активную гимнастику (при отсутствии противопоказаний) начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней, при геморрагическом – через 15–20 дней от начала болезни. Основные правила выполнения активной гимнастики: (1) активную гимнастику начинают с тех движений, которые раньше всего восстановились; (2) при грубых парезах гимнастику начинают с упражнений статического характера (в удержании сегментов конечности в приданном им положении)(3) выполняют упражнения динамического характера, то есть упражнения сопровождающиеся выполнением движения; (4) при выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться его выполнить).

Обучение сидению (при ишемическом инсульте – с 8–10-го дня, при геморрагическом – с 3–4-й недели): (1) вначале придание полусидячего положения с углом посадки около 30° 1–2 раза в день на 3–5 мин; (2) через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения – до 15 мин; (3) обучение сидению со спущенными ногами.

Обучение стоянию и ходьбе : (1) обучение стоянию около кровати на 2 ногах (попеременно на паретичной и здоровой); (2) ходьба на месте; (3) ходьба по палате и коридору с помощью методиста; (3) по мере улучшения походки – с помощью специальных приспособлений; (4) далее: использование следовых дорожек (для выработки правильного стереотипа ходьбы); (5) тренировка ходьбы по лестнице.

Источник

Расширение двигательного режима при инсульте

а) Очень раннее восстановление — до 24 ч. В течение первых часов после инсульта с развитием тяжелого гемипареза, вызванного эмболической окклюзией основной артерии, кровоснабжающей лучистый венец или внутреннюю капсулу, у некоторых пациентов происходит значительное восстановление двигательной функции до уровня, при котором сохраняется только умеренная слабость в руке или ноге. Объяснить это можно следующими причинами.

• Произошла фрагментация эмбола с восстановлением части или всего просвета основных ветвей артерии.

• Падение артериального давления на уровне окклюзированной артерии привело к ретроградному кровенаполнению из периферических ветвей через мелкие артериальные анастомозы, расположенные в пограничной зоне, показанной на рисунке ниже.

б) Раннее восстановление — первые несколько дней. Более ограниченное восстановление (в течение недели и более) может быть обусловлено исчезновением (уменьшением) отека с возобновлением доставки кислорода и глюкозы к жизнеспособным нейронам.

Пограничная зона анастомотического бассейна между средней (СМА),
передней (ПМА) и задней (ЗМА) мозговыми артериями.

Читайте также:  Нет мочи при инсульте

в) Позднее восстановление. Медленное, но прогрессирующее восстановление двигательной функции в течение последующих месяцев происходит всегда, особенно при проведении корригирующей терапии с участием физиотерапевта. Поскольку в большинстве случаев инсульта происходит поражение белого вещества, а не коры, осуществляется двустороннее воздействие на все участки коры, передающие информацию через корково-спинномозговой путь (вклад теменной доли не считают значительным, так как она отвечает только за сенсорную регуляцию).

Важный признак при фМРТ—гипервозбудимость корковых зон, взаимодействующих с пораженным участком. Гипервозбудимость, связанная с уменьшением локальной активности тормозных гладких звездчатых ГАМК-ергических нейронов, развивается в течение нескольких дней и постепенно снижается в течение года или более.

г) Реорганизация в пораженной М1:

• Клеточные колонны, прилежащие к колоннам, пораженным при инфаркте, освобождаются от латерального (периферического) торможения и становятся гиперактивными. Вероятнее всего, возбуждаются ранее «молчащие» кисть-специфические колонны в областях, где представлены плечо и плечевой пояс. Существование отдаленных кисть-специфических колонн было бы аналогично существованию представления языка в коре, который на показанном гомункулусе полностью расположен ниже лица, однако отдаленные язык-специфические колонны встречают вплоть до среднего отдела моторной коры.

• Изменение принадлежности. У обезьян большое значение в восстановлении после паралича (например, кисти) обусловлено включением прилежащих (например, отвечающих за плечо) участков моторной коры, клеточные колонны которых больше возбуждают двигательные нейроны кисти, а не плеча в спинном мозге. Этот феномен легко объясняют значительным перекрытием территорий корковых двигательных нейронов в спинном мозге. Фокусирующим фактором в норме служит возвратное торможение клетками Реншоу, которые окружают зону максимальной активации. Постоянное возбуждение колонн клеток спинного мозга обусловлено потерей периферического торможения, что приводит к переключению «молчащих» двигательных нейронов в состояние возбуждения через коллатеральные ветви прилежащих корково-спинномозговых волокон.

д) Вклад коры за пределами пораженной М1:

• К вторичным моторным зонам, передающим информацию через противоположный пораженному (левый) корково-спинномозговой путь, относят префронтальную кору, ДМЗ и переднюю поясную кору, а также зону плеча/плечевого пояса левой М1. Все три зоны активны в период восстановления. При фМРТ было установлено, что у пациентов с наибольшим поражением корково-спинномозгового пути вторичные моторные зоны вносят максимальный вклад в создание части двигательных импульсов. Их участие обычно двустороннее, преимущественно благодаря двустороннему представлению кисти. Мнения, касающиеся вклада зоны кисти левой М1 в восстановление двигательной функции, различны, однако некоторое участие М1 все же имеется с учетом того, что 10% ее волокон проходит через левый латеральный корково-спинно-мозговой путь.

• Мозжечок и двигательные ядра таламуса (вентролатеральное ядро) с обеих сторон также принимают участие, компенсируя прогрессирующее снижение активности на поздних стадиях. Благодаря мозжечковой активности при моторном обучении, «контрольная копия» активности пирамидного пути, представляющая произвольные движения, передается в кору больших полушарий через красное ядро и нижнее ядро оливы. Сенсорная обратная связь при совершении движения позволяет мозжечку выявлять любые несоответствия между запланированными и выполненными движениями, коррекция которых происходит путем регулирования моторной корой активности мозжечка через таламус. При повышении точности движения корректирующая активность мозжечка исчезает.

е) Вклад сенсорных систем. Зрительная и тактильная зоны коры в период восстановления проявляют повышенную активность; это же касается и дорсолатеральной префронтальной коры. При их активности увеличивается уровень сенсорного внимания, что приводит к оптимизации выполнения задач.

В целом фМРТ-исследования доказали вклад альтернативных проводящих путей в возбуждение клеток переднего рога, лишенных функциональной регуляции в результате инсульта.

Зоны активности коры, выявленные при функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в период восстановления после инсульта, вызванного эмболией в белое вещество, включающее правый корково-спинномозговой путь.
(А) «Манипулятор», используемый Ward и соавт. для измерения силы сжатия в пораженной руке.
(Б) Изображение эмболического поражения правого корково-спинномозгового пути.
(В) Области повышенной корковой активности в левой (противоположной поражению) коре головного мозга и мозжечка, вид сбоку.
(Г) Соответствующий вид правой (пораженной) стороны.
(Д) Левое полушарие, вид с медиальной стороны.
(Е) Правое полушарие, вид с медиальной стороны.

1. Этиология цереброваскулярных событий. Три основные причины—атеросклероз внутренней сонной артерии или вертебрально-базилярной системы, тромбоэмболия из левых отделов сердца и артериальная гипертензия. Гипертензия может стать причиной как острого кровоизлияния в белое вещество, так и небольших лакунарных инфарктов. Кровоизлияние в опухоль может имитировать симптомы геморрагического инсульта. Около 10% геморрагических инсультов вызваны разрывом «мешотчатых» аневризм.

2. Артериальное кровоснабжение внутренней капсулы. Передняя артерия сосудистого сплетения кровоснабжает заднюю ножку и зачечевицеобразный отдел. Медиальная артерия полосатого тела кровоснабжает переднюю ножку и колено. Латеральные ветви артерии полосатого тела кровоснабжают переднюю ножку, колено и заднюю ножку.

3. Транзиторные ишемические атаки (ТИА). ТИА — эпизоды нарушения кровоснабжения, приводящие к временной потере мозговой функции с полным восстановлением обычно в течение 30 мин, не сопровождающиеся какими-либо признаками инфаркта. ТИА в переднем бассейне могут вызывать двигательные и/или чувствительные нарушения и/или афазию, а в некоторых случаях—монокулярную слепоту. ТИА в заднем бассейне могут сопровождаться головокружением, диплопией, атаксией или амнезией.

4. Окклюзия артерий переднего бассейна кровоснабжения. Синдром передней артерии сосудистого сплетения развивается вследствие окклюзии передней артерии сосудистого сплетения. Полный синдром включает гемипарез на противоположной стороне с атаксией верхней конечности (атактический гемипарез), гемигипестезию и гемианопсию.

Очаг внутримозгового кровоизлияния наиболее часто распространяется от скорлупы к внутренней капсуле, приводя к тяжелому вялому гемипарезу на противоположной стороне. Достаточное восстановление может в итоге завершиться спастической походкой с использованием трости.

Читайте также:  Сестринский процесс при инсульте лобной доли

Клинические симптомы окклюзии в вертебрально-базилярном бассейне представлены в основном тексте.

5. Аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние связано со спонтанным разрывом мешотчатой аневризмы в основании мозга. Типичная последовательность клинических проявлений у выживших пациентов включает внезапную ослепляющую головную боль, сопровождающуюся коллапсом и потерей сознания, а также развитием ригидности шейных мышц. Примерно у четверти пациентов в течение 2-х недель развиваются неврологические нарушения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2018

Источник

Физическая нагрузка и реабилитация после инсульта

Физическая форма пациентов, перенесших инсульт, заметно снижается. Результатом часто является глубокое и стойкое состояние растренированности. Такое состояние приводит к дальнейшему снижению физической активности, а также к снижению степени социализации и повышению риска развития последующих сосудистых нарушений, вплоть до повторного инсульта. Низкий уровень физической активности наблюдается у пациентов с различной степенью тяжести инсульта и различными условиями ухода, в том числе среди тех, кто перенес так называемый «легкий» инсульт.

Физическая нагрузка после инсульта: когда начинать?

Среди специалистов во всем мире существует общее мнение, что физическая активность должна начинаться рано после инсульта. Но вопрос о том, насколько рано, остается спорным. Если нет осложнений, если есть клиническая стабильность, то для пациентов с острыми коронарными и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями длительный постельный режим, который предлагался до 1950-х годов, больше не рекомендуется, так как он имеет пагубное влияние на многие системы организма. На практике назначение ранних физических нагрузок (вне постели) зависит от ряда факторов, в том числе стабильности пациента (хотя то, что составляет стабильность, четко не определено), уровня нарушения, отношения персонала, а также существующих протоколов и процессов в больнице. Было показано, что в первые 24–48 часов инсульта простое вставание с постели значительно улучшает пульс, артериальное давление, насыщение кислородом и состояние сознания.

Нет никаких конкретных рекомендаций, определяющих частоту, интенсивность, время или тип физической активности в эти ранние временные рамки. Не все люди, перенесшие острый инсульт, могут переносить активность на ранних этапах. Текущие клинические испытания должны помочь сформировать критерии безопасности для раннего начала и протоколы упражнений в первые недели после инсульта.

В недавних небольших клинических испытаниях были протестированы протоколы, способствующие физической активности, которая начинается в течение 24–72 часов после начала инсульта, но результаты этих исследований неубедительны. Эти данные имеют важное значение для стационарных пациентов и рекомендаций по активности на ранней стадии после выписки из больницы. В то же время, многие исследования показали низкий уровень физической активности среди людей в ранней фазе после инсульта.

Физическая активность и риск инсульта

Доказано, что активный образ жизни является фактором неотягощенного старения у лиц старше 45 лет. Другими словами, старости не избежать, но мы можем повлиять на то, как мы стареем, снизить вероятность развития определенных заболеваний, если будем вести активный образ жизни. Длительные периоды малоподвижности и общая продолжительность отсутствия физической активности связаны с факторами риска, повышающими вероятность развития метаболического синдрома. Метаболический синдром в свою очередь связан с ростом риска инсульта.

Физическая активность после инсульта

После инсульта необходимо предпринимать специальные меры, которые направлены на то, чтобы предупредить снижение физической активности. Это важно, так как снижение физической активности ведет к дальнейшему снижению функциональных способностей человека, перенесшего инсульт. Кроме того, увеличивается риск вторичных осложнений.

Аэробные упражнения после инсульта

В этом отношении особую роль играют аэробные упражнения. Их значимость для повышении кардиореспираторной выносливости хорошо известна и подкреплена доказательной базой. В частности, доказано, что пациенты с лёгким или умеренным инсультом повышают свою способность переносить физическую нагрузку путём выполнения отдельных упражнений или структурированных комплексов физической активности. Улучшение физической формы позволяет людям, перенесшим инсульт, осуществлять свою повседневную активность. При этом они затрачивают меньше усилий относительно своих максимальных возможностей, а благодаря этому снижается психологическая нагрузка на них.

Новейшие исследования показывают, что практика выполнения аэробных упражнений после инсульта сопровождается клинически важными преимуществами для состояния здоровья не только с точки зрения сердечно-сосудистой системы, но и в целом в физической, в психологической и в социальной сферах. Упражнения оказывают положительное влияние на следующие функции и системы организма:

  • на состояние костной ткани (но не на риск переломов);
  • на симптомы утомляемости;
  • на качество выполняемых действий;
  • на память;
  • на симптомы депрессии;
  • на ощущение эмоционального благополучия.

Отмечаются также улучшения со стороны функции ходьбы, в большей степени выносливости, чем скорости, а также рост мышечной силы в верхних конечностях.

Физическая нагрузка и качество жизни после инсульта

Существуют предварительные данные о позитивной взаимосвязи между физической нагрузкой после инсульта и степенью социальной вовлечённости, а также взаимосвязи между физической нагрузкой и возвращением к профессиональной деятельности. Наконец, обзоры исследований показывают, что осуществление в домашних условиях программы упражнений для реабилитации пациентов с инсультом оказывает значительное влияние на связанное с состоянием здоровья качество жизни. По большому счету, именно это и является конечной целью реабилитации после инсульта.

Физическая нагрузка и профилактика инсульта

Роль физических упражнений в профилактике последующих сосудистых явлений, включая повторный инсульт, инфаркт миокарда и смерть от сосудистых заболеваний, окончательно не установлена. Получены данные о том, что аэробные упражнения после инсульта способствуют снижению некоторых сосудистых факторов риска, таких как:

  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • повышение артериального давления в состоянии покоя;
  • повышение общего уровня холестерина.
Читайте также:  Геморроидальный инсульт 3 степени

Поэтому в целях качественной профилактики рекомендуется комбинировать медикаментозную терапию с нефармакологическими мерами, такими как:

  • физические упражнения;
  • диеты;
  • коррекция образа жизни.

Физическая активность рассматривается в качестве ключевого компонента комплексной программы по снижению риска инсульта. Эффективность отдельных нефармакологических компонентов еще предстоит тщательно изучить.

Какой должна быть физическая активность после инсульта?

В идеале, после перенесенного инсульта должна быть разработана индивидуальная программа упражнений , с учетом актуальных возможностей и потребностей пациента. Активное внедрение программы упражнений должно производиться уже на ранних стадиях реабилитации после инсульта по нескольким причинам:

  1. Чтобы минимизировать негативные последствия постельного режима и дефицита активности.
  2. Чтобы извлечь максимальную пользу от нейропластичности в ранний постинсультный период.
  3. Чтобы укрепить веру пациента в свои силы и возможности.

Каким должен быть режим тренировок после инсульта?

Режим тренировок должен соответствовать основным принципам реабилитации, а именно:

  • использование многократных повторений;
  • постепенное увеличение сложности задач;
  • практическую направленность, то есть отработка тех движений, которые важны для повседневной деятельности.

Стандартные параметры программы упражнений требуют тщательной оценки. Они должны обеспечить как безопасное введение тренировок в график человека, перенесшего инсульт, так и соответствие ограниченным возможностям пациента, то есть его физическому состоянию, уровню его мотивации. К стандартным параметрам программы упражнений обычно относят:

  • время, которое выбирается для занятий;
  • частота занятий;
  • продолжительность занятий;
  • интенсивность занятий.

Какими должны быть тренировки после инсульта?

В реабилитации после инсульта успешно используется широкий диапазон режимов тренировок:

  • беговая дорожка;
  • беговая дорожка с поддержкой веса тела;
  • велосипед для езды лёжа;
  • велотренажёр;
  • степпер;
  • аквааэробика.

В качестве целесообразного метода аэробной нагрузки в постинсультном периоде у пациентов с умеренным снижением работоспособности могут выступать прогулки на открытой местности с произвольно выбранной скоростью. Пациенты, находящиеся в хроническом периоде реабилитации после инсульта, могут выполнять упражнения низкой или умеренной интенсивности с использованием видеоигр (Nintendo Wii Sports).

В некоторых исследованиях продемонстрированы положительные результаты комбинации аэробных и силовых упражнений, которые помогли реализовать следующие задачи:

  • снижение уровня артериального давления в состоянии покоя;
  • снижение выраженности факторов риска метаболического синдрома.

Однако необходимо проведение дальнейших исследований, которые позволят установить, способствует ли комбинация аэробных и укрепляющих упражнений достижению сходных преимуществ у пациентов с инсультом.

Преимущества аэробных тренировок после инсульта

Установлено, что преимущества аэробных тренировок носят дозозависимый характер, то есть результат зависит от объема. Надлежащий общий объём упражнений, который достигается путём комбинации частоты, продолжительности и интенсивности, является ключевым фактором достижения и поддержания кардиореспираторной выносливости. Для каждого из названных параметров, по всей видимости, существует минимальный порог, позволяющий достичь наиболее благоприятных результатов.

Частота тренировок после инсульта

Частота структурированных аэробных упражнений должна составлять не менее 3 дней в неделю, при продолжительности не менее 8 недель, с проведением более легких форм физической активности в остальные дни недели. К более легким формам относят, например, ходьбу быстрым шагом, подъем по лестнице.

Продолжительность тренировок после инсульта

Продолжительность каждого сеанса занятий должна составлять не менее 20 минут, помимо 3-5-минутных периодов низкоинтенсивной активности во время разминки и заминки. У пациентов, находящихся в очень плохой физической форме, в число которых входит значительное количество пациентов с инсультом, программа упражнений может проводиться в несколько приёмов продолжительностью менее 5 минут в ходе одного сеанса или на протяжении всего дня.

Интенсивность тренировок после инсульта

Интенсивность упражнений – наиболее сложный для оценки параметр. Его можно назвать и самым важным параметром, так как интенсивность тренировки позволяет обеспечить:

  • безопасность;
  • достижимость выбранного режима;
  • соответствие выбранного режима задачам тренировки.

Чтобы подобрать правильную интенсивность тренировок, необходимо учитывать следующие факторы:

  • исходный уровень физической подготовки;
  • неврологический статус;
  • кардиологический статус;
  • сопутствующие заболевания;
  • уровень мотивации;
  • цели программы.

Для определения и контроля интенсивности тренировки используется частота сердечных сокращений по отношению к состоянию покоя. Частота сердечных сокращений в покое определяется как минимум после 5 минут спокойного пребывания в положении сидя.

Однако в этом вопросе существует несколько нюансов, которые необходимо принимать во внимание. Например, препараты группы β-адреноблокаторов подавляют ответную реакцию на физическую нагрузку со стороны сердечного ритма. В свою очередь, фибрилляция предсердий, которая часто встречается у пациентов с инсультом, способствует возникновению хронически нерегулярного желудочкового ритма. Эти моменты затрудняют подбор оптимальной интенсивности упражнений.

В целом, пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуются тренировки умеренной интенсивности с резервом сердечного ритма от 40% до 70% и от 50% до 80% от максимальной частоты сокращений. Под резервом сердечного ритма понимается максимальная частота сердечных сокращений минус частота сердечных сокращений в состоянии покоя. Для тех пациентов, которые находятся в крайне плохой физической форме, упражнения с интенсивностью не более 30% от резерва сердечного ритма уже могут сопровождаться позитивными эффектами тренировки сердечно-сосудистой системы.

Физическая активность после инсульта (видео)

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, которое рассказывает о физической нагрузке после инсульта. Онлайн-занятие ведет доктор Анаит Кромвеловна Григорян, невролог, заведующая отделением неврологии ГБУ РО “Областная больница №2”:

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector