Растворы глюкозы при инсульте

ИНСУЛЬТ.Поддержка водно-электролитного баланса.

Поддержка водно-электролитного баланса

ШАГ 1 – Внутривенный доступ:

В Неврологической ПИТ и РАО:

2. Центральный венозный (подключичный, бедренный) при большом объеме инфузии (> 2 литров), необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного

В специализированной клинике:

При проведении гиперволемической гемодилюции у больных с САК, имеющих ИБС – катетер Сван-Ганса

ШАГ 2 – Нормоволемия:

1. Оценка волемического дефицита

1.2.Гемаконцентрация (по данным общего и биохимического анализа крови)

1.4.Сниженный темп диуреза

Время начала заболевания считается от последнего известного момента, когда пациента видели последний раз без признаков заболевания

2.Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков – физиологический раствор, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритивной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.

3.Переход на расчет гидробаланса в соответствии с физиологической потребностью (30 мл/кг/сутки), при этом стремиться к обеспечению его за счет энтерального компонента, сокращая объем инфузии.

4.Контроль электролитов следует осуществлять 1 раз в 2-3 дня, при этом обращать внимание на развитие различных специфических церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса

Комментарий к шагу 1 и 2: Пациенты с инсультом должны иметь сбалансированный водно-электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей плазмы (ОЦК), который может влиять на мозговой кровоток и почечную функцию. Серьезные отклонения в водно-электролитном балансе редко встречаются при ишемическом инсульте, но чаще после субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. В поддержании этого баланса важно избежать гипо- и гиперволемии, высокого уровня гематокрита. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может привести к нарастанию неврологического дефицита (Bhalla, 2000). Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести к сердечной недостаточности и отеку легких. В случае развития отека головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% глюкозы из-за риска увеличения отека головного мозга. Электролиты также должны быть ежедневно проконтролированы и откорректированы. Периферический венозный доступ обычно достаточен для начальной коррекции водного обмена, в то время как центральная венозная катетеризация требуется в случае введения больших объемов жидкостей и гиперосмолярных растворов.

ШАГ 3 – Нормогликемия:

1. При неизвестном уровне сахара и угнетенном сознании неизвестной этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20-40 мл 40% глюкозу, предпочтительно через центральную вену.

2. Уровень глюкозы 10 ммоль/л (=200 mg/dl) и выше оправдывает немедленное введение инсулина – 4-8 ЕД п/к с последующим мониторингом уровня гликемии 2-3 раза в день в течение 2-3 дней. В последующем принимается решение о выборе диеты № 9 или назначении сахароснижающей терапии.

3. Следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 6 ммоль/л.

4. У больных с историей сахарного диабета II типа в острейшем периоде инсульта целесообразно перейти на простой инсулин до стабилизации гликемии. Высокий и низкий уровень глюкозы при остром инсульте увеличивает размер инфаркта и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Гипогликемическое состояние (кома) может давать симптоматику, аналогичную ишемическому инсульту.

Комментарии: Увеличение уровня глюкозы сыворотки крови часто выявляется при госпитализации больных с нарушением мозгового кровообращения из-за предыдущего известного или неизвестного диабета, но даже и у пациентов без диабета. Высокие уровни глюкозы вредны при инсульте. Это важно не только для пациентов, больных сахарным диабетом, чье метаболическое нарушение может быть значительно ухудшено в острой стадии инсульта, но и для пациентов без диабета. Следовательно, необходимым может стать временное применение инсулина. Если уровень глюкозы крови не известен, нельзя пациенту с инсультом вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко наблюдается при остром ишемическом инсульте, или состояние угнетенного сознания неясной этиологии. Но, в целом, любому пациенту с острым инсультом необходимо ограничивать вливания глюкозы.

ШАГ 4 – Нормотермия:

В неврологической ПИТ и РАО:

2. Димедрол 10 мг

3. Парацетамол 500 мг (возможно в ректальных свечах)

4. Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов)

В специализированной клинике:

Аппаратное обеспечение нормотермии 36-36,60С применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам

Комментарии: Экспериментально гипертермия увеличивает размер инсульта и ухудшает неврологический дефицит после инсульта (Fukuda, 1999). Лихорадка часто встречается в течение первых 48 часов инсульта (Corbett, 2000) и отрицательно влияет на клинический результат (Reith, 1996; Castillo, 1999; Hajat, 2000). С другой стороны, нужно помнить, что инфекция является фактором риска для развития инсульта (Syrjanen, 1988; Grau, 1995); и у многих пациентов с острым инсультом развивается инфекция с температурой (Grau, 1999; Georgilis, 1999). Необходимо изучить причину лихорадки когда температура достигает 37,5 С и начинать лечение, хотя применение эмпирически подобранного антибиотика, противогрибкового или противовирусного препарата не рекомендуется у иммунно-компетентных пациентов.

Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при Т=36 С

Источник

Необходимые продукты при инсульте

В остром периоде необходимые продукты при инсульте вводятся в ходе проводимой инфузионной терапии. Дело в том, что на ранней стадии инсульта часто наблюдается рвота, которая может носить упорный характер.

Поэтому питание и поддержание электролитного баланса проводится с помощью капельницы. Вводятся растворы 0,45% хлористого натрия с 5% раствором глюкозы. Введение раствора 5% глюкозы отдельно противопоказано, т.к. данный раствор содержит много воды и может способствовать отеку мозга. После стабилизации состояния и отсутствии дисфагии (нарушения глотания) можно вводить необходимые продукты при инсульте сначала в виде протертых пюре (с целью механического и термического щажения слизистой), а затем и в виде традиционных блюд. Перенесшие инсульт должны получать сбалансированное питание.

Читайте также:  Болит рука которая парализованная при инсульте

Достаточное количество белка должно быть представлено не только животными, но и растительными белками. Когда речь идет о пище, способствующей сохранению здоровья и продлению жизни, а также необходимых продуктах при инсульте, то обязательно упоминается рыба, наравне с овощами, фруктами и продуктами из цельного зерна.

Обязательно ограничение животных жиров и поваренной соли. Дело в том, что только в рыбе содержатся две полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты: эйкосапентаэноцидная и дезоксабексэноцидная.

Они помогают понизить уровень триглицеридов, который повышается после приема пищи, предотвращают появление аритмии и других нарушений сердечной деятельности, часто приводящих к эмболии мозговых сосудов. Кроме того, рыбий жир замедляет процесс свертывания крови, что снижает риск тромботических осложнений.

Максимальный эффект дает употребление рыбных блюд 2-3 раза в неделю. Более частое использование рыбы не приводит к большему эффекту. Высокий уровень омега-3 жирных кислот наблюдается в жирных сортах рыбы, таких как скумбрия, сельдь, форель и лосось.

Лучшие способы приготовления рыбы: варить, запекать, готовить на гриле, но, следует иметь в виду, что при обжаривании на растительном масле омега-3 жирные кислоты нейтрализуются содержащимися в этих маслах омега-6 кислотами.

Источник

Базисная терапия у больных ишемическим инсультом

Всем пациентам с инсультом или ТИА необходимо непрерывно мониторировать неврологический статус и показатели жизненно важных функций как минимум в течение 24 часов. Длительность комплексного наблюдения зависит от соматического статуса, а также от наличия неврологических и терапевтических осложнений. Результаты комплексного мониторинга необходимо письменно документировать в истории болезни. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА

Параметр Интервал измерения
Артериальное давление 2 часа
ЧСС 2 часа
ЭКГ (ритм) 2 часа
Сатурация кислорода в крови 2 часа
Температура тела 2 часа
Сознание 2 часа
Размер зрачков и движение глазных яблок 2 часа
Неврологический статус 6 часов (по шкале NIHSS)

У пациентов с тяжелым инсультом необходимо рассмотреть вопрос об установке центрального венозного катетера с целью измерения центрального венозного давления.

Неврологический дефицит должен быть оценен по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Риск развития повторного инсульта необходимо оценить по Эссенской шкале оценки риска повторного инсульта (ESRS).

В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом, с сопутствующими кардиореспираторными нарушениями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.

У пациентов с кардиальной патологией в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, нестабильным артериальным давлением, сердечной недостаточностью, исходной патологической ЭКГ или инсультом в области островковой доли головного мозга в первые 48 часов проводится непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль за дыханием.

Респираторные нарушения

Сатурация крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, должна превышать 94%.

Инсуфляция кислородом не показана пациентам с инсультом в случае сатурации кислорода в крови > 94%.

В случае снижения SрО2 – наладить ингаляцию кислорода через носовые канюли 2 л в минуту (при сатурации > 93%) или 3 л в минуту (при сатурации ≤ 93%) в течение 72 часов.

Пациентам с частотой дыхательных движений более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (рО2 50 мм рт.ст. в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), пациентам со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить нормальный газовый состав крови (таблица 2).

Таблица 2. Нормативные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO2 75—100 мм рт. ст.
paCO2 35—45 мм рт. ст.
pvO2 38—42 мм рт. ст.
saO2 95—100%

Необходимо стремиться к возможно более раннему использованию режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV, BIPAP, CPAP-PS).

Сердечно-сосудистые нарушения

Каждому пациенту с инсультом/ТИА необходим мониторинг сердечной деятельности (ЭКГ, частота пульса, АД) в течение, как минимум, суток.

При выявлении клинически значимой кардиальной симптоматики, изменений на ЭКГ, повышения содержания тропонина Т или I в крови – необходима консультация кардиолога и решение вопроса о целесообразности выполнения коронарографии и лечения в кардиологической палате интенсивной терапии.

С целью исключения кардиоцеребрального синдрома у пациентов с повышенными показателями тропонина Т или I в крови необходимо выполнить анализ крови на тропонин в динамике (4–6 часов).

Необходимо поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений и оптимальные значения артериального давления, так как оптимизация объема сердечного выброса является одним из основных направлений лечения ишемического инсульта.

ЦВД следует поддерживать на значениях около 8–12 см Н2О.

Нарушения сердечного ритма нужно лечить совместно с кардиологами. При пароксизме ФП восстановление ритма производить только в течение первых 48 часов.

В случае неэффективности восстановления синусового ритма в течение 48 часов, медикаментозную кардиоверсию необходимо прекратить.

Читайте также:  Что полезно больному после инсульта

В случае сохраняющегося пароксизма ФП более 48 часов, необходимо убедиться, что в левом предсердии отсутствуют тромботические массы (выполнить чреспищеводную эхокардиографию) и рассмотреть вопрос о целесообразности проведения электрической кардиоверсии.

Коррекция артериального давления

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления в острейшей стадии ишемического инсульта является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение церебрального перфузионного давления и обеспечение по коллатералям оксигенированной кровью зоны «ишемической полутени». У 70% пациентов проявление артериальной гипертензии в острой фазе инсульта купируются самостоятельно в течение первой недели.

Длительная пероральная антигипертензивная терапия при вновь установленной ГБ должна начинаться не ранее 24 часов от дебюта заболевания.

Рестарт антигипертенизивной терапии у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до инсульта должен начаться спустя 24 часа после дебюта заболевания.

Такая терапия является средством вторичной профилактики инсульта. Препаратом выбора является любой препарат, эффективно снижающий уровень АД.

В первые 24 часа после острой церебральной ишемии допустимо АД до 220/110 мм рт.ст.

Перед проведением тромболизиса АД необходимо должно быть ниже 185/110 мм рт.ст.

В первые 24 часа после проведения тромболизиса АД необходимо поддерживать ниже 180/105 мм рт.ст.

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта.

При активном снижении артериального давления необходимо контролировать уровень АД каждые 15 минут. Схема антигипертензивной терапии в острейшей стадии инсульта представлена в таблице 13.

Следует избегать резкого снижения артериального давления.

Если осуществляется снижение АД, то целевая редукция составляет 15% в течение 24 часов (это следует делать не слишком быстро, примерно на 5–10 мм рт.ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5–10 мм рт.ст. за каждые 4 часа).

Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты действуют исключения из этого правила, в этом случае артериальную гипертензию следует лечить агрессивнее. Снижение АД не менее чем на 15% у таких пациентов является безопасным.

Наряду с медикаментозной терапией целесообразно успокоить пациента, создать комфортную внешнюю обстановку и обеспечить достаточное обезболивание.

Чем агрессивнее антигипертензивная терапия, тем чаще следует контролировать АД.

Таблетированный Nifedipine (Corinfar) не применяется из-за опасности резкого снижения АД, развития ишемического синдрома обкрадывания, а также из-за возможности повышения внутричерепного давления.

Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации у больных с уровнем АД>140/90 мм.рт.ст. безопасно и целесообразно, если пациент неврологически стабилен.

Артериальная гипотензия

Необходимо определить причину гипотензии: дефицит объема циркулирующей крови (в этом случае необходима регидратация кристаллоидными растворами), инфаркт миокарда, сепсис.

При наличии анемии нужно выполнить трансфузию эритроцитарной взвеси (при Hb 16, 5 ммоль/л 8 МЕ Insulin подкожно

Необходим контроль глюкозы крови через 60 минут после введения Insulin с целью предотвращения гипогликемии.

Гипогликемия

Гипогликемию ниже 3, 3 ммоль/л (60мг/дл) следует срочно компенсировать внутривенным болюсным введением Sol. Glucosi 40% — 20 мл.

Водно-электролитный баланс

Гиповолемия

Часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении.

Гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода.

Все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с умеренным положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации. Корректировать гиповолемию следует растворами кристаллоидов (0, 9% NaCl).

Норма потребления жидкости пациентом составляет 30–35 мл на кг массы тела.

При развитии отека головного мозга рекомендуется умеренный отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8–10 см водного столба.

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор глюкозы) в острейшем периоде инсульта из-за опасности развития отека головного мозга и повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня K + в крови + , повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия (определить уровень электролитов в моче).

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию диагностируют при содержании К+ в плазме крови более 5, 2 ммоль/л.

Необходимо убедиться в достоверности результата для исключения ложноположительной гиперкалиемии. Причинами таковой может быть чрезмерно длительное пережатие вены при заборе крови, отсроченное выполнение анализа и т.д. Как следствие, происходит гемолиз клеточных элементов крови и выход внутриклеточного К+в плазму.

Источник

Оказание экстренной помощи при инсульте, препараты

Недифференцированное лечение

1. Лечение острых сосудистых расстройств. Показаны сердечные гликозиды – строфантин K, коргликон и их аналоги (цимарин, периплоцин, нериолин, эризимид и др.). Строфантин (0,12-0,25 мг – 0,25-0,5 мл 0,05 % раствора) вводят медленно внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида. Суточная доза не должна превышать 0,5 мг, при дробном введении ее можно увеличить до 1 мг в сутки, но в следующий день вводятся 0,12 мг.

При значительном снижении артериального давления применяют вещества вазопрессорного действия (мезатон, норадреналина гидртэтартрат, адреналина гидрохлорид, эфедрин, допамин, ангиотензинамид). Более мягким действием обладает мезатон, который по 0,01 г (1 мл 1 % раствора) добавляют в капельницу и вводят под контролем уровня артериального давления. При необходимости мезатон вводят повторно. Назначают кофеин (по 2 мл 10 % раствора), адреналина гидрохлорид (по 0,5-1 мл 0,1 % раствора).

Для понижения артериального давления применяют дибазол внутривенно по 0,02-0,04 г (1-2 мл 2 % раствора или 4-8 мл 0,5 % раствора). При отсутствии эффекта назначают рауседил по 0,001-0,025 г (1 мл 0,1 или 0,25 % раствора) внутримышечно или внутривенно. Если больной в сознании и может глотать, применяют препараты раувольфии (раунатин, гендон, резерпин, раувазан и др.) или смеси, содержащие эти препараты (депрессии, адельфан). При неясном характере инсульта, если другие средства не эффективны и давление резко повышено, можно использовать ганглиоблокирующие препараты.

Читайте также:  Инсульт отходит рука и болит

2. Лечение отека легких. Прежде всего, назначают ганглиоблокирующие средства, снижающие артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление, облегчающие работу левого желудочка. При незначительном повышении давления показаны препараты нейроплегического действия с легкими адреноблокирующими свойствами: дроперидол (2,5-5 мг-1-2 мл 0,25% раствора) или галоперидол (5-10 мг – 1-2 мл 0,5 % раствора) внутривенно. Назначают диуретические средства – фуросемид, этакриновую кислоту, маннитол, мочевину, антигистаминные препараты и стероидные гормоны. Важно добиться уменьшения пенообразования.

Для предупреждения пневмонии применяют антибиотики, круговые банки, систематически отсасывают слизь, осторожно поворачивают больного в постели.

3. Лечение отека мозга. Назначают фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту, урегит, глицерин, маннитол, мочевину (перечислены в порядке нарастания дегидратирующего эффекта). Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,02-0,06 г (2-6 мл 1 % раствора) 2-3 раза в день в течение 2-5 дней (при последующих инъекциях доза ниже, чем первоначальная). Параллельно назначают препараты калия. Этакриновую кислоту вводят по 50-100 мг на 5 % растворе глюкозы капельно внутривенно. Маннитол (60-90 г сухого вещества) перед употреблением растворяют на 5 % растворе глюкозы для получения 20 % раствора, вводят капельно внутривенно со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Для уменьшения отека мозга применяют стероидные гормоны и коктейли, содержащие нейроплегические и антигистамннные препараты, новокаин, атропин и др.

4. Нормализация температуры тела. Назначают амидопирин по 0,4 г (10 мл 4 % раствора) или анальгин по 0,5-1 г (1-2 мл 50 % раствора) внутримышечно. Для снижения температуры тела мешки со льдом кладут на область сонных артерий, подмышечные и паховые области; больного раскрывают, обдувают вентилятором.

5. Поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Парентерально вводят 2000-2500 мл в сутки в 2-3 приема изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор натрия гидрокарбоната или натрия лактата. Необходимы плазмозаменяющие растворы (400-800 мл реополиглюкина и др.).

6. Профилактика кислородного голодания мозга. Для улучшения его кровоснабжения используют спазмолитические средства: папаверина гидрохлорид (по 2 мл 2 % раствора 2-3 раза в день), но-шпу (по 2 мл 2 % раствора 2 раза в день), гглидор (по 2 мл 2,5 % раствора 2 раза в день), циннаризин (стугерон) по 1-2 таблетки 3 раза в день. Широко применяют эуфиллин внутривенно по 7-10 мл 2,4 % раствора. 1-2 раза в день, препараты никотиновой кислоты.

В острый период инсульта показано внутривенное медленное капельное введение гаммалона в течение 2-4 ч (15-20 мл 5 % раствора разводят в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или

5 % раствора глюкозы).

Препараты ГАМК (гаммалон, аминалон) оказывают выраженное седативное действие, повышают устойчивость ткани к гипоксии, способствуют восстановлению сознания и уменьшению очаговых симптомов.

7. Мероприятия, обеспечивающие контроль за физиологическими отправлениями, питанием больного, профилактику пролежней, контрактур, уросептических осложнений.

Дифференцированное лечение

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта направлено на повышение свертываемости крови и уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

В самый ранний период кровоизлияний применяют викасол (по 1 мл 1 % раствора 3 раза в день), препараты кальция (по 5-10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно), рутин с аскорбиновой кислотой.

Используют желатин внутривенно или под кожу бедра по 30-50 мл 10 % раствора (перед употреблением подогреть до температуры тела). Сильным коагулирующим эффектом обладает аминокапроновая кислота, угнетающая фибринолиз путем торможения активаторов профибринолизина (плазминогена). Выпускается во флаконах по 100 мл в виде 5 % раствора, вводится внутривенно капельно до 100 мл.

Антифибринолитическим и коагулирующим действием обладает контрикал (трасилол), который вводят по 25000-50000 ЕД капельно внутривенно на 5 % растворе глюкозы 1-2 раза в день в течение 3-4 дней. В случаях латеральной локализации гематомы полушария и при кровоизлияниях в мозжечок показаны краниотомия и удаление гематомы.

Специфическим средством лечения инфаркта мозга являются антикоагулянты. В острый период ишемического инсульта предпочтение отдается гепарину по 10000-15000 ЕД внутривенно или внутримышечно 4-6 раз в день под контролем свертываемости крови; время свертываемости желательно удлинить в 2-2,5 раза. Интервал между инъекциями зависит от продолжительности действия гепарина и колеблется от 4 до 6 ч. Гепарин вводят в течение 3-5 дней, затем постепенно назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин, неодикумарин, пелентан, синкумар, варфарин и др.), вначале 2-3 раза в день. Последующая дозировка зависит от изменения протромбинового индекса, который снижается до 50 %, удлинения других показателей коагулограммы в 1,5-2 раза. Из тромболитических средств применяют протеолитический фермент фибринолизин (тромболизин) и препараты, активирующие фибринолитическую систему и осуществляющие превращение профибринолизина в фибринолизин – стрептазу, урокиназу и др. Фибринолизин назначается по 20000-40000 ЕД. вместе с гепарином-10000-15000 ЕД. капельно внутривенно. Фибринолизин-гепариновую смесь при отсутствии побочных явлений вводят повторно на 2-е и 3-й сутки. Через 3-5 дней назначают антикоагулянты непрямого действия.

Для лечения и предупреждения ишемических инсультов применяют хирургическое вмешательство на магистральных сосудах головы – сонных и позвоночных артериях при наличии в них патологических изменений.

«Оказание экстренной помощи при инсульте, препараты» – раздел Неотложные состояния

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector