С а румянцева инсульт

Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: Применение Цитофлавина в интенсивной терапии ишемического инсульта

Цитофлавин. Способ применения и дозы

Цитофлавин обладает высокой биодоступностью. Максимальная концентрация в плазме достигается через 40 минут. Выпускается в ампулах по 10 мл. Вводится внутривенно капельно медленно 2 раза в сутки на 400 мл 5% раствора глюкозы в объеме 10 мл в течение 10 суток. Длительность инфузии 60 мин. Возраст пациентов при терапии цитофлавином ограничений не имеет. Побочных явлений при применении препарата, за исключением индивидуальной непереносимости, практически не отмечается.

В терапии ишемического инсульта цитофлавин может быть использован для монотерапии как антиоксидант и энергопротектор, но он не заменяет реопротекторной и сосудистой терапии.

Все больные с ищемическим инсультом при применении цитофлавина должны получать антиагреганты, антикоагулянты, инфузионно-корригирующую терапию для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, а также симптоматическую, прежде всего гипотензивную, терапию.

Клинические испытания препарата цитофлавин проводились в ведущих клиниках России. К настоящему времени препарат использован при лечении ишемического инсульта более чем у 550 пациентов в различных неврологических отделениях Москвы, Санкт-Петербурга, Саратова, профилированных для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На этом большом клиническом материале были получены сходные данные о положительном влиянии препарата на течение церебрального ишемического инсульта, динамику очаговых неврологических симптомов, когнитивных расстройств. В данном методическом пособии представлен фактический материал о динамике клинической симптоматики, течении ишемического инсульта, летальности, других показателях соматического и неврологического статуса у 120 больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести, проходивших лечение в условиях неврологической клиники Российского государственного медицинского университета на базе многопрофильной городской клинической больницы № 15 г. Москвы.

В ходе проведения настоящего исследования были получены интересные данные, характеризующие несомненное и выраженное положительное влияние нейропротективной монотерапии цитофлавином на течение ишемического инсульта различной степени тяжести, его исходы, динамику очаговой неврологической симптоматики.

Применение цитофлавина в интенсивной терапии ишемического инсульта

В программу исследования включены 120 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу в системах сонных артерий. Мужчин было 59 и женщин – 61. Возраст исследуемых больных составлял от 44 до 74 лет. Все исследуемые больные поступили в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. 60 больным в комплекс терапии (реополиглюкин, тромбоасс, гипотензивные препараты) был включен препарат цитофлавин в дозе 20 мл (по 10 мл 2 раза в сутки) внутривенно капельно на 200 или 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора. Препарат вводился внутривенно медленно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Осложнений при применении препарата отмечено не было. У одного больного, имевшего ранее полиаллергию на многие препараты, на введение цитофлавина была отмечена аллергическая реакция в виде кратковременного кожного зуда. 60 больным, составившим контрольную группу, проводилась стандартная терапия реополиглюкином, тромбо-ассом, гипотензивными препаратами, а также проводилось введение плацебо-препарата в ампулах сходного цвета и маркировки.

Распределение больных по возрастному составу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст Больные, получавшие цитофлавин Больные, получавшие плацебо
44-54 12 13
54-64 26 27
64-74 22 20
Всего 60 60

Распределение больных по срокам поступления в стационар представлено в табл. 2.

Таблица

Время от начала инсульта до поступления в стационар и начала терапии, час I группа, цитофлавин (n = 60) II группа, плацебо (n = 60)
2 4 4
До 6 7 8
До 12 12 13
До 24 21 18
До 36 10 11
До 48 6 6

В ходе работы больным с полушарным ишемическим инсультом, в 75% случаев верифицированным методами нейровизуализации (КТ, МРТ на 1-2-е сутки заболевания), проводился комплекс обследований, включавший:

  • исследование соматического статуса;
  • исследование неврологического статуса по шкале NIH -NINDS на 1, 3, 7, 11, 21, 120-е сутки заболевания;
  • исследование динамики состояния сознания по шкале комы Глазго на 1, 3, 7, 11, 21-е сутки пребывания больного в стационаре;
  • исследование интеллектуально-мнестических функций на 3, 7, 21-е сутки заболевания;
  • сравнительный анализ индекса социальной адаптации Бартель у больных в двух группах на 21-е и 120-е сутки от момента возникновения острого нарушения мозгового кровообращения;
  • визуальный и спектральный анализ ЭЭГ;
  • ультразвуковую допплерографию с измерением линейной скорости кровотока;
  • стандартные клинико-биохимические исследования:
    – клинический анализ крови (содержание эритроцитов, лейкоцитов, цветной показатель, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, гематокрит);
    – биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий холестерин, глюкоза);
    – общий анализ мочи;
  • исследование активности антиоксидантных ферментов;
  • при летальном исходе проводилось патологоанатомическое исследование.

    При поступлении состояние в обеих группах больных квалифицировалось как тяжелое и средней тяжести. В первые 7 суток острого полушарного ишемического инсульта летальность составила 5 человек в группе с проведением терапии цитофлавином и 9 человек в группе с проведением плацебо-терапии. Исходный уровень сознания по шкале комы Глазго был сходным в группе с применением цитофлавина и в группе с проведением плацебо-терапии.

    У больных обеих групп имела место сходная фоновая очаговая неврологическая симптоматика в виде: расстройств сознания до уровня оглушения (у 22 больных в группе с применением цитофлавина и у 21 в группе с плацебо-терапией); глубокого сопора и сопора (по 19 больных в каждой группе), а также комы по 3 больных в каждой группе; очагового дефицита в виде гемиплегии, наблюдавщейся у 15 больных в каждой группе; гемипарезов, которые фоново выявлялись у 31 больного в группе с проведением терапии цитофлавином и у 29 в группе с плацебо-терапией; афатические расстройства имели место у 16 больных в группе с терапией цитофлавином и у 17 в группе с плацебо-терапией; явления вторичного стволового синдрома в виде асимметрии зрачковых и корнеальных рефлексов, разностояния глазных яблок, преходящей брадикардии наблюдались у 18 и 17 больных соответственно.

    Читайте также:  Виагру можно принимать после инсульта

    В ходе исследования было выявлено положительное влияние включения цитофлавина в комплекс терапии больных с ишемическим инсультом на показатели летальности, которая в группе с применением цитофлавина составила 9% при применении цитофлавина и 13% при проведении плацебо-терапии; активация состояния сознания уже на первые-вторые сутки после начала лечения в среднем с 10 до 13 баллов по шкале

    Глазго, чего не наблюдалось в группе больных с плацебо-терапией, где отмечена более стойкая депрессия сознания; более быстрый регресс неврологической симптоматики в среднем с 8 до 4 баллов при оценке по шкале HIN в группе с проведением терапии цитофлавином и с 8 до 6 баллов в группе с проведением плацебо-терапии; меньшая выраженность степени инвалидизации по окончании курса терапии при оценке по шкале социальной адаптации Бартель.

    Источник

    Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с острым инсультом

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    В настоящее время в РФ благодаря Федеральной целевой программе по снижению смертности от сосудистых причин открыты и успешно работают региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения для лечения больных с острым инсультом [1]. Внедрение высоких технологий и продуманных логистических схем позволило добиться многого: во-первых, реализована почти тотальная госпитализация пациентов с поставленным диагнозом инсульта, во-вторых, на порядок ускорен путь прохождения пациента от приемного отделения до фактического оказания медицинской помощи в отделении нейрореанимации. Постоянный мониторинг и квалифицированная помощь реаниматологов и неврологов, проведение тромболизиса и рациональной фармакотерапии, внедрение методов ранней реабилитации позволили снизить смертность от инсульта и постинсультную инвалидизацию [2, 3]. Однако остается еще много проблем, связанных со смертностью пациентов, перенесших инсульт, от других причин.

    Одной из таких, и, пожалуй, самой важной проблемой, была и остается у больных с инсультом проблема развития венозных тромбоэмболических осложнений. Пациенты с острым инсультом составляют группу высокого риска по развитию всех видов венозных тромбозов, прежде всего тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Так, при отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен [4] или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии. ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом [5]. При этом в острейшей стадии инсульта летальные исходы в результате массивной ТЭЛА регистрируются лишь у 6% больных.
    Развитие этих эмболий обусловлено, прежде всего, уже имеющимся поражением сосудистой стенки на фоне тяжелых форм эндотелиальной дисфункции, которая наблюдается у больных с системным атеросклерозом, тяжелыми формами АГ и декомпенсированным СД2. Для таких пациентов характерно истощение антикоагуляционного потенциала системы гемостаза, в результате чего они еще до развития инсульта имеют тяжелые формы хронического ДВС. При отсутствии своевременно начатой профилактики это быстро приводит к развитию ТЭЛА. Однако наибольшее число осложнений в виде ТЭЛА и венозных тромбозов другой локализации отмечается в более поздние сроки, включая и ближайшие месяцы после выписки из стационара. Так, на восстановительный период инсульта приходится 19% тромбозов и ТЭЛА. По данным исследования 2218 пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, смертность через 30 сут. после госпитализаций составляет 28%, а через 1 год – 36% [6, 7].
    Значительную лепту в эту печальную статистику вносят многие факторы, к которым можно отнести: вынужденный длительный постельный режим, отсутствие эффективной антикоагулянтной терапии, адекватной инфузии и ранней активизации, клеточный энергодефицит, характерный для больных с сосудистой коморбидностью, на фоне которой обычно и развивается инсульт. Каждый из этих патологических механизмов, а тем более их совокупность, усугубляет проявления синдрома гиперкоагуляции, характерного для эндотелиальной дисфункции, обусловливая прогрессирование многофокусных мелкоочаговых тромбозов.
    Своевременная диагностика ТЭЛА у пациентов с инсультом осложняется тяжестью их состояния, угнетением сознания, частым отсутствием возможности полноценного сбора анамнеза и оценки жалоб на фоне афатических расстройств, но главное – отсутствием настороженности врачей-неврологов в плане обсуждаемой проблемы. И если массивная эмболия ствола легочной артерии, как правило, быстро приводит к летальному исходу и подтверждается данными секции, то окклюзия ее мелких ветвей может протекать под самыми разными масками, самой частой из которых становится бактериальная пневмония.
    Желанием более точно понять механизмы развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с ишемическим инсультом, а также поиском путей улучшения результатов их лечения объясняется проведение методом случайной выборки анализа 975 историй болезни пациентов, проходивших лечение в Региональном сосудистом центре для лечения больных с острым инсультом на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва). Анализ историй проведен за период 2011–2012 гг. С учетом того, что число пациентов с острым инсультом, госпитализированных в ГКБ № 15, составляло в 2011 г. 2008, а в 2012 – 2019 человек, следует отметить, что на данный момент нам удалось провести анализ только 24,2% историй, и в настоящее время исследование продолжается. Кроме того, на протяжении 6 мес. нами была прослежена судьба 204 пациентов, выписанных из стационара после острого инсульта.
    Изучение катамнеза проводилось по данным анализа амбулаторных карт, телефонных интервью и историй болезни пациентов, помещенных в разные сроки после инсульта в пансионат для ветеранов труда № 9 г. Москвы. Средний возраст больных с инсультом составил 71,1±12,3 года. У всех пациентов на основании данных анамнеза, жалоб, клиники и результатов КТ мозга, проведенной в момент госпитализации, был поставлен диагноз инфаркта головного мозга (I63.0 по МКБ 10). Сроки госпитализации больных от момента появления клинических симптомов инсульта составили от 4 до 26 ч. При анализе локализации инфаркта мозга полушарный очаг был установлен у 67% пациентов, а вертебрально-базилярный, главным образом в системе задних мозговых артерий, – у 33%.
    Анализ размеров очагов церебральной ишемии по данным КТ позволил выявить различную их частоту, данные о которой представлены на рисунке 1.
    Летальность больных с острым инсультом, включая лиц, проходивших лечение в отделении нейрореанимации и в двух неврологических отделениях, составила 16% (156 человек).
    Все пациенты получали терапию согласно стандартам оказания помощи больным с острым ишемическим инсультом в г. Москве. В т.ч. с целью профилактики венозных тромбозов у больных с ишемическим инсультом в отделении нейрореанимации, средняя длительность пребывания в котором составляла 3,2 дня, подкожно применяли эноксапарин (Клексан) в дозе 0,4–0,8 мл/сут., а при переводе в неврологические отделения (отделения ранней реабилитации) пациенты получали нефракционированный гепарин (Heparini) подкожно в дозе 5 тыс EД от 2 до 4 раз/сут. 40% пациентов с венозными тромбозами нижних конечностей в неврологических отделениях получали венотонические препараты. Варфарин назначался в 13% случаев.
    Для подтверждения или установления диагноза ТЭЛА были использованы инструментальные методы: ангиопульмонография, сканирование легких, спиральная компьютерная томография и, наконец, рентгенологическое исследование органов грудной клетки на наличие сегментарного ателектаза, а также стандартные лабораторные тесты – АЧТВ, коагулограмма, уровень D-димера и тропонина. В случае летального исхода последнюю точку в диагностическом поиске ставил патологоанатом.
    У 143 из 975 (14,6%) пациентов была диагностирована ТЭЛА, причем у 9 пациентов она была фатальной. В 45% случаев инсульт в группе пациентов с ТЭЛА был повторным, у 67% отмечены нарушения ритма с постоянными формами фибрилляции предсердий, у 34% в анамнезе был инфаркт миокарда, у 94% – артериальная гипертония с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (РССО 4). Средние сроки развития ТЭЛА составили 12 сут., колеблясь от 5 до 17 дней. У 125 (88%) пациентов с ТЭЛА при проведении ультразвукового исследования был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей. К сожалению, приходится констатировать, что только у 38% пациентов ультразвуковое исследование проводилось до появления клинических симптомов ТЭЛА, а у 62% – уже после. 78% пациентов с впоследствии диагностированной ТЭЛА при фоновом КТ-исследовании имели ишемические очаги больших размеров (>10 cm3). Таким образом, большие размеры очага ишемии, имевшие место у значительного числа пациентов, могут быть объяснены не только поражением церебральных артерий большого калибра, но и высокой частотой синдрома гиперкоагуляции, наблюдавшегося у данной группы пациентов. Этот синдром не только утяжеляет течение атеротромбоза или кардиоэмболии, непосредственно приводящих к инсульту, но впоследствии, особенно на фоне обездвиженности больных, реализуется развитием массивных венозных тромбозов и ТЭЛА. И действительно, у 87% больных с ТЭЛА инсульт протекал тяжело, они имели глубокий неврологический дефицит в виде гемипарезов 15 баллов, что соответствует тяжелому инсульту, причем значимой положительной динамики за время госпитализации и к моменту выписки у выживших больных не отмечалось. Средние сроки начала реабилитационных мероприятий, заключавшихся в проведении массажа конечностей и занятий ЛФК (активные и пассивные движения преимущественно в пораженной конечности длительностью по 15–20 мин. на протяжении 5–6 дней, присаживания в постели), у этих больных обычно были на 5–6-е сутки.
    У 27 из выживших больных (57%) уровень восстановления по индексу Бартель составлял 3 баллов).
    Поэтому у больных с инсультом должны быть приняты все меры к профилактике ВТЭО. И если при низком риске развития ВТЭО меры профилактики могут быть ограничены эластической компрессией нижних конечностей, ранней активизацией и адекватной инфузией (не менее 2000 мл/сут.), то при высоком обязательно применение низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина, в высоких профилактических дозах (40 мг х 1 раз/сут. п/к). По данным литературы, дозы эноксапарина могут быть увеличены до 40 мг 2 раза/сут. [7]. Анализ историй болезни позволил сделать вывод о том, что неврологи, как и реаниматологи, работающие в отделении нейрореанимации, не всегда уделяют достаточное внимание оценке риска венозных тромбозов у больных с острым инсультом. Так, в историях болезни подробное описание состояния нижних конечностей обнаружено только у 5% пациентов и принадлежит оно главным образом хирургам. Такие критерии оценки риска венозных тромбозов, как болезненность при пальпации по ходу глубоких вен, отек всей ноги, разница в отеке икр >3 см на уровне 10 см ниже tibial tuberosity, отек с ямкой на больной ноге, расширенные поверхностные вены (не варикоз) нижних конечностей, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, каждый из которых прибавляет дополнительный балл к суммированному индексу оценки риска ВТЭО [8], описываются, как уже было отмечено, всего в 5% историй болезни. Нет описания клинического состояния конечностей и в историях болезни пациентов, у которых впоследствии произошла ТЭЛА. А раз внимание врача не было акцентировано на этой проблеме, то и активной профилактики у пациентов, даже имеющих высокий риск ВТЭО, не проводилось или она проводилась низкими дозами нефракционированного гепарина в сочетании со стандартными дозами ацетилсалициловой кислоты.
    Согласно метаанализу сравнительной оценки антикоагулянтной терапии при остром ишемическом инсульте [9], несомненным преимуществом обладают низкомолекулярные гепарины. Это легкообъяснимо, если принять во внимание, что нефракционированный гепарин работает только в зоне свободного кровеносного русла и не затрагивает область базальной эндотелиальной мембраны, где собственно и происходит тромбообразование у больных с любым видом сосудистой коморбидности, и в т.ч. с инсультом. Для низкомолекулярных гепаринов, которые благодаря размеру своих молекул могут проникать и проникают непосредственно к зоне поврежденного (тромбированного) эндотелия, именно больные с эндотелиальной дисфункцией, реализующейся острым инсультом, являются самыми лучшими «мишенями». Термин может показаться необычным, т.к. под «мишенями» в клинической практике понимают чаще всего органы, пораженные патологическим процессом. Мы пока еще не привыкли к термину «фармакологическая мишень», потому что не рассматриваем лекарственные средства как средства рецепторотропного воздействия [10]. В целом, идеальный рецепторотропный препарат для тромбопрофилактики у пациентов с острым инсультом должен обладать широким терапевтическим коридором (большая дельта между дозой, оказывающей антикоагуляционный эффект и дозой, вызывающей кровотечение), минимальной кратностью введения, легкостью введения, возможностью применения у пациентов с признаками поражения почек, минимальным лабораторным контролем. Эноксапарин в этой ситуации являет собой пример точного попадания в цель, т.к. отвечает всем вышеназванным параметрам. Данный препарат получают путем дефрагментации нефракционированного гепарина, что приводит к получению смеси молекул с различной массой. При этом большая часть этих молекул ингибирует фактор Ха, а меньшая – тромбин, воздействуя на все участки системы свертывания крови. Все низкомолекулярные гепарины практически никак не влияют на АЧТВ, что приводит к снижению риска развития геморрагических осложнений. Кроме того, с практической точки зрения, низкая кратность введения (1–2 в сут.) эноксапарина и других низкомолекулярных гепаринов позволяет облегчить работу персонала, что также немаловажно в условиях большого потока больных и кадрового «голода».
    Говоря о положительных качествах низкомолекулярных гепаринов, нельзя не остановиться на недостатках нефракционированного гепарина, к которым относятся: высокая кратность введения (до 6 в сут.), необходимость тщательного лабораторного контроля для предупреждения геморрагических осложнений, развитие гематом в месте инъекции, высокая вероятность развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, необходимость контроля уровня антитромбина 3 в плазме крови для достижения терапевтического эффекта.
    Длительность антикоагулянтной терапии, которая может предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений, не является в повседневной клинической практике строго регламентированной. Чаще всего продолжительность ее определяется не истинными потребностями в коррекции расстройств свертывающей и противосвертывающей систем крови, а лимитирована организационными или экономическими проблемами [11]. Так, резкий переход с низкомолекулярных гепаринов (Клексан), которым проводится профилактика ВТЭО у больных с ишемическим инсультом в РАО, на дешевый нефракционированный гепарин достоверно увеличивал число тромбоэмболических осложнений именно в период 2–3 сут. после перевода и в более поздние сроки. Наши данные о необходимости продления курсов антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами у больных с ишемическим инсультом на сроки не менее 10–14 дней подтверждают результаты, полученные в ходе исследования PREVAIL [12]. Особую сложность для профилактики ВТЭО представляют тяжелые обездвиженные больные, у которых тактика антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами, т.е. ее длительность и дозирование, требует дальнейшего изучения. Накопленный опыт длительного (до 35 сут.) применения эноксапарина у больных хирургического профиля, а также при критических состояниях другого генеза позволяет думать о том, что сегодняшние регламенты лечения могут и должны быть пересмотрены.
    Болевыми точками проблемы венозных тромбозов у больных с острым инсультом, кроме их высокой частоты, являются: неадекватная оценка клинической ситуации врачами-неврологами, неадекватное или позднее использование современных средств диагностики, неполное применение современных мер профилактики и недостаточная их продолжительность. С точки зрения авторов, в алгоритм ведения больных с ишемическим инсультом необходимо добавить:

    Читайте также:  Инсульта головного мозга какие причины

    1. Обязательное использование ультразвуковых методов оценки состояния кровеносного русла не только брахиоцефального дерева, но и нижних конечностей.
    2. Использование на госпитальном этапе только низкомолекулярных гепаринов и только в адекватных дозах, соответствующих степеням риска развития ВТЭО.
    3. Проведение максимально ранней пассивной и активной реабилитации больных с риском ВТЭО (вертикализация, активизация с расширением двигательного режима, в т.ч. для нижних конечностей у лежачих больных в пределах постели) с учетом высокого риска тромбирования вен и паретичных и контрлатеральных конечностей.
    4. При сохранении высокого риска ВТЭО продолжать длительную терапию низкомолекулярными гепаринами после выписки пациента, в т.ч. в дневном стационаре или в поликлинике. Авторы, являясь приверженцами доказательной медицины, не расценивают вышеописанный алгоритм как истину в последней инстанции, однако по завершении начатого нами исследования по данному алгоритму его результаты будут немедленно представлены вниманию читателей журнала.

    Источник

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock
    detector