Тромболизис как метод лечения инсультов

Зачем проводить тромболизис при ишемическом инсульте?

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

  1. со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
  2. на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
  3. ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
  4. отсутствие общих противопоказаний.

Противопоказания

В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

  • расслоение аорты;
  • нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
  • крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
  • множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
  • обострение язвенной болезни;
  • цирроз печени;
  • гломерулонефрит;
  • гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
  • беременность;
  • прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
  • недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
  • аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.

Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.

Источник

Тромболизис. Современные методики в лечении ишемического инсульта

В талоне скорой помощи (выезд на ДТП):

“труп сидит в машине, жалоб не предъявляет”.

Острый коронарный синдром (ОКС), то есть любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС) всегда происходят от нарушения осанки и образования сколиоза на правое плечо. Этот момент, понижения правого плеча на 1 сантиметр, никогда не замечается самим человеком, особенно, когда у него слегка повышенное давление, а центр ладони постоянно влажный.

Дело в том, что здесь воображение человека выходит за габариты его физического тела с отрывом в другой мир и этот физический мир, в котором он, фактически живет, воспринимается им с большим искажением пространства, доходящим порой 80-90 %. Почему на такой факт не обращают внимания наши современные медики, я объяснить не могу, хотя знаю, что такой момент мне еще объясняла моя бабушка, да и мой дед всегда заставлял меня следить за осанкой, говоря: “Нет осанки – нет понимания между людьми, то есть нет человека в этом мире”.

При таких обстоятельствах пациент всегда убеждает себя и окружающих, что у него пониженное давление, так как при высоком магнитном фоне оно действительно временно понижается и он прекрасно себя чувствует, даже не реагируя на учащенный пульс. Замечание, вот уже около трех лет, магнитный фон временами зашкаливает, то есть появляются основания так считать, но надо же и глаза открытыми держать и хотя бы проверять себя перед зеркалом, по специальной методике, которая позволяет отключать подсознание и дает истинную картину реальности.

Для этого надо стать спиной к зеркалу и закрыть глаза. Затем развернуться к нему лицом, не шевелясь и замерев открыть глаза и тогда можно увидеть истинную картину. Обычно, при нарушении осанки, по краю плеча, правое плечо ниже левого, но в здоровом состоянии осанки и позвоночника они должны равняться и быть расположенными на одной линии. Такая картина наблюдается во всем северном полушарии, а в южном все наоборот. Это связано с направлением магнитного поля планеты.

Для выправления осанки, желательно вспомнить основы сопромата, так как, что бы поднять, то есть вернуть правое плечо на свое место надо оказывать воздействие на левое плечо, опуская его вниз, усилием воли и изменением осанки, чуть ниже, в два раза, чем опущено правое плечо, а потом выровняться, и в дальнейшем ощущать сознанием выправленное положение плеча.

Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(ИМпST) или без подъема сегмента ST(ИМб/пST); инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам и НС. Он появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательной диагностики перечисленных состояний и используется при первом контакте с больными, преимущественно на до госпитальном, этапе диагностики.

Диагноз ОКС ставится на основании клинических симптомов ишемической болезни сердца (ИБС): с появлением, учащения или утяжеления ангинозных приступов. Морфологической основой ОКС является повреждение атеросклеротической бляшки и сформированием тромба в коронарной артерии, при нарушении мозгового кровообращения от сколиоза.

При этом может окклюзироваться крупная коронарная артерия, и тогда развивается обширный трансмуральный некроз миокарда, что находит отражение на ЭКГ в виде подъема сегмента ST. При неполной окклюзии артерии могут быть ЭКГ- изменения в виде депрессии сегмента ST, формирования отрицательных зубцов Т, или ЭКГ- изменения могут отсутствовать.

ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST — это уже диагноз, который ставит врач при первом контакте с пациентом. Далее на основании результатов, в том числе повторного исследования крови на содержание маркеров некроза миокарда, динамики ЭКГ, уточняется, имеет ли место развитие ИМпST или ИМб/пSТ, или у больного отсутствует некроз миокардиоцитов, и речь идет о НС.

Современный стандарт оказания помощи больным с ИМпST включает проведение экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-связанной артерии в течение первых 120 мин от начала ангинозного приступа. Это позволяет восстановить коронарный кровоток более чем у 90% больных.

Я же делаю это так. Исправляя силой мысли осанку, я восстанавливаю, налаживая правильное кровообращение головы и одновременно разжижаю состояние крови – это, расплавляет имеющиеся тромбы.

В то же время действующими на сегодня рекомендациями предусматривается, что у больных, госпитализация которых в специализированный центр по каким-либо причинам откладывается, возможно применение фармакологического метода реваскуляризации миокарда — тромболитической терапии (ТЛТ). В результате системного тромболизиса – (внутривенного введения тромболитического препарата) происходит лизис тромба и восстанавливается проходимость окклюзированной коронарной артерии.

Я не представляю, зачем это делать, в наше время, такими отсталыми и замедленными методами, хотя и прекрасно понимаю, что в нашем материалистическом мире это всегда делается умышленно и осуществляется для надзора и контроля над врачами, да и не только ими, то есть произрастает от недоверия и от постоянного давления на сознание людей, которыми постоянно манипулируют.

Этим контролирующими фактором являются биороботы, нижнего мира рептилоидов, руководящие всем миров людей уже 65 миллионов лет. Биороботы легко различимы как внешне, для опытного человека, так и для физика, способного считать их собственную частоту организма, заметно отличающуюся от нас самих.

В это никто не верит, но и понятно почему, ведь такие огромные силы тратятся на, то, что бы, мы жили рабами и не возникали против хозяев, что нам и представить невозможно, но все это им окупается с лихвой. Поэтому мы так и думаем и так живем в постоянной борьбе с сами с собой, а планета разграбляется.

Читайте также:  Ишемический инсульт при всд

Меня, теперь, совершенно не беспокоит, то, что обо мне подумают люди с поврежденной психикой или люди психические здоровые, но зацикленные на материализме, а фактически остановившиеся в своем развитии, в то время, когда появилась возможность подняться и, в скором времени начать жить во Вселенной. Поэтому я открыто говорю, о том, что изучал длительное время и знаю реальную обстановку намного лучше многих, тем более в свете последних событий.

Вернемся к теме повествования – восстановление коронарного кровотока приводит к сохранению жизнеспособности и электрической стабильности кардиомиоцитов, ограничению зоны некроза, нормализации функции миокарда, снижению смертности у больных с ИМпST, поэтому тромболизис считается эффективным, если через 90 мин отмечается значительное уменьшение интенсивности либо исчезновение болевого синдрома, снижение сегмента ST более 50%, появление реперфузионных аритмий.

Эффективность тромболизиса ограничена временными параметрами и резко снижается с увеличением времени от начала болевого приступа, то есть от начала формирования коронарного тромба. Наиболее эффективен тромболизис в первые 2 ч от начала симптомов, а уже через 12 ч риск осложнений преобладает над возможной пользой.

При тромболизисе повышается риск развития геморрагических осложнений. Факторами риска развития геморрагических осложнений у больных с ОКС являются: пожилой возраст, женский пол, кровотечения в анамнезе, почечная недостаточность, проводимые интракоронарные вмешательства, недавно проведенная фармакологическая реперфузия, а также терапия инотропами, диуретиками и блокаторами гликопротеиновых ΙΙ, В/ΙΙΙ α-рецепторов и заметьте все перечисленное напрямую связано с длительным нарушением осанки.

Одним из наиболее тяжелых геморрагических осложнений является внутримозговое кровоизлияние. У пациентов с факторами риска геморрагических осложнений и высоким риском кровотечения ТЛТ противопоказана.

Для проведения тромболизиса применяются фибринолитические средства, активаторы плазминогена, под действием которых циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген переходит в активный фрагмент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение тромба. Выделяют три поколения тромболитиков:

Ι — стрептокиназа — высокоочищенный белковый препарат активатора плазминогена, вырабатываемый β-гемолитическим стрептококком группы С. Стрептокиназа образует с плазминогеном комплекс, преобразуя плазминоген в плазмин. Не обладает фибриноспецифичностью.

ΙΙ — алтеплаза, препарат Актилизе® — созданный методом генной инженерии рекомбинантный препарат человеческого тканевого активатора плазминогена. При внутривенном введении избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине. Оказывает фибриноспецифическое действие без существенного снижения содержания фибриногена в плазме крови.

По сравнению со стрептокиназой алтеплаза обладает более быстрым и выраженным фибринолитическим эффектом, устойчива к ингибитору активатора плазминогена. Благодаря фибриноспецифичности менее часто на фоне ее применения возникают геморрагические осложнения.

ΙΙΙ — тенектеплаза, препарат Метализе®. В результате модификации молекулы алтеплазы был создан новый фибринолитик, обладающий еще более выраженной фибриноспецифичностью и высокой устойчивостью к эндогенному ингибитору активатора плазминогена Ι (ИАП). Период полувыведения препарата был увеличен до 20 мин, что позволяет вводить его однократно болюсом.

Заметьте, насколько все сложно и запутанно, а все для того, что, бы сделать человека рабом чужой воли и корыстного желания управлять им. А в принципе спокойно можно обойтись без всего этого и изменить себя силой свой воли и знаний. Но для этого нужно иметь опыт, получать который у нас запрещено уже давно.

Именно поэтому нам стирают длительную память, навязывая специфические продукты питания, искажается и замалчивается вся история нашей планеты, скрываются и замалчиваются технические открытия предыдущих цивилизаций и их достижения. И все это делается потому, что таким людьми легче манипулировать в своих корыстных целях инопланетным цивилизациям, контролирующими нас многие миллионы лет, хотя и в разных телах.

Таким образом, прямые активаторы плазминогена обладают высокой фибриноспецифичностью, что существенно сокращает время эффективного тромболизиса, и высоким уровнем безопасности вследствие очень низкого системного действия, что снижает риск развития геморрагических осложнений, гипотензии. Так как эти препараты не аллергенны, то они могут, в отличие от стрептокиназы, применяться повторно.

Дополнительным преимуществом тенектеплазы является то, что она обладает наибольшей устойчивостью к ИАП 1, вследствие чего возможно проведение тромболизиса путем однократного болюсного введения. В отличие от алтеплазы тенектеплаза в очень малой степени потенцирует коллаген-сенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, что снижает риск развития повторной окклюзии коронарной артерии после эффективного тромболизиса.

Летальность в течение 12 месяцев у больных с прерванным инфарктом миокарда в результате проведенного тромболизиса, еще, на догоспитальном этапе в 5,3 раза ниже в сравнении с группой больных с установленным инфарктом миокарда, но если выправить осанку, то заболевание можно считать вообще не препятствием и спокойно жить дальше.

Я понимаю, что врачи могут представить это как фантастику и я в этом не раз убеждался вместе с ними, но мои действия по лечению таких заболеваний вообще убирают даже следы и шрамы на сердце и потом ни одна кардиограмма не способна обнаружить его следов в будущем.

Скорая медицинская помощь – СМП является первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с ОКС. Ежегодно в России СМП выполняет около 50 млн выездов, в том числе ежедневно более 25 тыс. по поводу ОКС.

Обычно бригада СМП, вне зависимости от профиля, должна в полном объеме провести весь комплекс лечебных мероприятий, а у пациентов с ИМпST при невозможности быстрой госпитализации в специализированный сосудистый центр провести реперфузионную терапию с помощью тромболитиков. ТЛТ в настоящее время является наиболее доступной реперфузионной стратегией для пациентов, проживающих на обширных территориях, при отдаленности специализированных центров, оказывающих высокотехнологичную помощь.

Но я могу предложить для тех, кто способен здраво думать более скорую и качественную бесплатную помощь, сегодня телефоны имеются у каждого, поэтому для этого необходимо мне позвонить по телефону – 8 911 187 1140, пусть, даже, это сделают родственники или знакомые и я исправлю положение мгновенно. Понимаете сами, рабочее время должно быть ограничено, и я указываю это с 12 часов по Москве до 22.

Для оказания моей помощи никаких лекарственных средств не требуется, нужно указать только имя. За одно предупреждаю все шутники будут наказаны, соответственно, так что имейте в виду, хотите жить без инфаркта не шутите. Для меня сегодня открыты все возможности, так же, как и для вас всех и, если, кто-то ими не пользуется или не умеет это его беда. –

Источник

Тромболизис при ишемическом инсульте

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом № 1
Экспертной комиссии МЗ РК от 21 января 2014 года

Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга5 .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тромболизис при ишемическом инсульте.
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время;
БИТ – блок интенсивной терапии;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения;
ИИ – ишемический инсульт;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
КТ – компьютерная томография;
КФК – креатинфосфокиназа;
ЛПВП – липопротеиды выской плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛФК – лечебная физкультура;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
МСКТА – мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРА – магнитно резонансная ангиография;
МНО – международное нормолизационное отношение;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ОИМ – острый инфаркт миокарда;
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь;
ТКДГ – транскраниальная доплерография;
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
ТИА – транзиторно-ишемическая атака;
ТЛТ – тромболитическая терапия;
УЗДГ – ультразвуковая доплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЦВД – центральное венозное давление;
ЦПД – церебральное перфузионное давление;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭЭГ – электроэнцефалография;
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)
рО2-парциальное давление кислорода;
р СО2-парциальное давление углекислоты;
SаО2-сатурация кислорода.

Дата разработки протокола: май 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с ишемическим инсультом
Пользователи протокола: врачи-неврологи

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клиническая классификация
Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000 (Патогенетические варианты TOAST):
I Атеротромботический инсульт
II Кардиоэмболичесrий инсульт
III Гемодинамический инсульт
IV Лакунарный инсульт
V Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии
Неизвестной этиологии

По локализации
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
– внутренняя сонная артерия;
– позвоночные артерии и их ветви;
– основная артерия и ветви;
– средняя мозговая артерия;
– передняя мозговая артерия;
– задняя мозговая артерия.

По тяжести:
– лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;
– средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
– тяжёлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Читайте также:  Восстановление мышечной силы инсульт

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами
2. Глюкоза крови
3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды
4. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
6. Мочевина, креатинин
7. Общий белок
8. Коагулограмма
9. ОАМ
10. ЭКГ
11. КТ головного мозга (круглосуточно)
12. МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий
8. Церебральная ангиография по показаниям
9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
10. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
12. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям
13. Суточное мониторирование АД по показаниям
14. Осмотр глазного дна, периметрия
15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
16. УЗДГ сосудов почек по показаниям
17. УЗИ почек по показаниям
18. Люмбальная пункция 5

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота.
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей.
3. Патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.).
4. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери.
5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание.
6. Возраст старше 50 лет.
7. Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой
– головная боль, головокружение
– шаткость, неустойчивость при ходьбе
– асимметрия лица
– нарушение речи
– слабость в конечностях, онемение в конечностях
– судорожный припадок
– тошнота, рвота
– нарушения зрения
– повышение температуры тела
– боли в области сердца, сердцебиение
– нарушение дыхания

Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2)
Очаговая неврологическая симптоматика

Лабораторные исследования
Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта)
Гиперлипидемия, гиперкоагуляция

Инструментальные исследования:
– ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма;
– КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта;
– УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;
– Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям:
– кардиолога;
– нейрохирурга;
– ангиохирурга;
– психиатра;
– окулиста.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения
1. Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
2. Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
3. Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
4. Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
5. Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
6. Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга [1,3-7].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
– угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
– тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
– снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
– нарастающий цианоз [1,3-7].

Медикаментозное лечение

Антигипертензивная терапия
Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
– ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
– антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
– бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
– альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
– агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
– альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
– вазодилататоры (нитропруссид натрия).
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1,3-7].

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы[1,3-7]

Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая, карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе – тиопентал натрия, профол) [1,3-7].

Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.

Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
– дегидратация не предполагает гиповолемии;
введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.

При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение – вентрикулярное дренирование.
Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) осуществляется в течении 24-48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения [1,3-7]

Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано[1,3-7]

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1,3-7].

Купирование гипертермии:
– парацетамол,
– физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
Профилактическое назначение антибиотиков не показано [1,3-7].

Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации.
Виды тромболитической терапии:

Медикаментозная ТЛТ
1. Системный (внутривенный тромболизис)
2. Внутриартериальный (селективный тромболизис)
3. Комбинированный (внутривенный+внутриартериальный, внутриартериальный+механический)

Механическая ТЛТ
1. УЗ деструкция тромба
2. Аспирация тромба (с использованием устройств Merci Retrieval System)

При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период «терапевтического окна» в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.
Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации (класс 1, уровень А) [1,3-7].

Показания для внутривенной ТЛТ
1. Клинический диагноз ишемического инсульта
2. Возраст от 18 до 80 лет
3. Время не более 3 часов от начала заболевания

В качестве тромболитика при системном внутривенном тромболизисе используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, Актилизе,) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.

Читайте также:  Массаж руки парез после инсульта

Внутриартериальный (селективный) тромболизис. Внутриартериальный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов [1,3-7].
При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или проурокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем: rtPA внутриартериально болюсно 1мг с последующим введением через перфузор со скоростью 19 мг/ч, проурокиназа: внутриартериально через перфузор 9 мг в течение 2 часов

Противопоказания для ТЛТ:
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания при проведении внутривенного тромболизиса и более 6 часов при внутриартериальном тромболизисе или не известно (например «ночной» инсульт).
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция.
– Прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
– В предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*10 9 \л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль\л или более 22 ммоль\л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.

Протокол ведения пациентов при ТЛТ
1. Оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
2. Контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
3. Измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
4. Контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
5. Воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
6. При наружных кровотечениях применять давящие повязки.
7. Следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.
8. Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга.
9. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
10. Повторные нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
11. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ.
12. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [1,3-7].
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) [1,3-7].

Вазоактивные препараты: пентоксифиллин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион [1,3-7].

Другие виды лечения

Нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу [1,3-12].

Основные методы реабилитации:
– организация правильного ухода,
– своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
– своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
– адекватная нутритивная поддержка,
– корригирующие позы (лечение положением),
– своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
– дыхательная гимнастика,
– массаж,
– лечебная физкультура,
– логопедические занятия,
– эрготерапия,
– обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
– физиолечение и иглорефлексотерапия,
– психологическая помощь [1,3-12].

Профилактические мероприятия:
1. Профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
2. Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Основные направления вторичной профилактики:
– коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
– адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
– гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
– антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
– антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
– лечение сахарного диабета;
– реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга 13.

Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии (Класс I, уровень С) [4,5].
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.

Показания к гемикраниэктомии:
1. Менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
2. Менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
3. Смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
4. Смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью
5. Возраст менее 60 лет
6. При уровне сознания не глубже сомноленции
7. Объем инфаркта 145 см [4,5].

Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
– до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
– спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии .
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания [4,5].

Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.

Индикаторы эффективности лечения
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
– Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
– Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
– Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
– Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
– Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
– Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
– Минимизация неврологического дефицита
– Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
– Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector