Зеркальная терапия после инсульта упражнения

Боковая панель

Поиск

Опросы

Реклама

Свежие записи

Рубрики

Зеркальная терапия

Зеркальная терапия – это метод, который приобретает в последние годы все большую популярность в неврологической реабилитации. Эффективность его применения подтверждена большим количеством исследований. Важно, что этот метод дает хорошие результаты в лечении пациентов даже с тяжелой формой пареза.

У пациентов после инсульта наблюдаются выраженные ограничения сенсомоторных функций. Наряду с нарушением походки и равновесия, нейропсихологическими расстройствами или ограничениями восприятия, парез верхней конечности приводит к значительным нарушениям произвольных движений в повседневной жизни больного. При помощи специфических методов , ориентированных на оптимизацию условий восстановления моторики, пациенты с легкими и средней тяжести нарушениями функций верхней конечности могут достичь хороших результатов. При тяжелых парезах, наоборот, существует неблагоприятный прогноз. Тяжелый парез верхней конечности определяется как стойкая потеря или – в исключительных случаях – низкая сократительная способность мышц руки. Парез сопровождается нарастанием спастичности, гипертонией мышц или дефицитом сенсорики. Он может привести к возникновению болей в плечевых суставах или к развитию комплексных региональных болевых синдромов (КРБС).

А КТИВИЗАЦИЯ ВИЗУАЛЬНЫХ И МОТОРНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА

«Зеркальная» терапия – это метод, направленный на активизацию нейронов в визуальной и моторной областях мозга для достижения улучшения функций верхней конечности. При этом терапевт устанавливает зеркало на стол перед пациентом таким образом, чтобы его отражающая поверхность была направлена на непораженную сторону. Пораженная рука остается невидимой для пациента. Пациент видит выполняемые им движения в отражении зеркала, что приводит к визуальной иллюзии – кажется, что пораженная рука двигается так же, как и здоровая конечность.У пациентов было отмечено явное снижение ощущений «отсутствия» ампутированной конечности и фантомных болей.

При определении показаний к проведению «зеркальной» терапии врач должен обратить внимание на отдельные важные аспекты. Пациенты должны быть в состоянии понимать и выполнять различные «двигательные» задания (это касается сохранения когнитивных и языковых функций). Пациенты с нарушением внимания должны уметь по требованию врача обращать свой взор на пораженную сторону. При возникновении боли в руке необходимо уметь придавать ей «безболезненное» положение. Менее приспособленными для «зеркальной» терапии являются пациенты с тяжелой спастикой или контрактурами суставов руки.

В процессе подготовки к «зеркальной» терапии следует помнить, что этот метод лечения проводится в тихом помещении. Важно, чтобы ничто визуально не отвлекало больного. Не должно быть картин или отражения окон в зеркале, так как это ведет к снижению эффективности лечения. На отражающейся в зеркале руке не должно быть часов и колец.

Зеркало должно быть достаточно большим, чтобы в нем полностью отражалась «здоровая» рука, в то время как пораженная конечность должна быть полностью скрыта. Исходя из опыта зеркало размером 50 см х 50 см вполне для этого подходит.

Есть несколько основополагающих рекомендаций для терапевта, проводящего лечение. В то время, когда непораженная рука производит различные движения, имеется три возможности участия пораженной руки лечебном процессе:

1) возможно, что рука, расположенная за зеркалом, не выполняет никаких движений. Это не кажется бессмысленным, так как активизация моторных нейронов ограничена;

2) терапевт может дать пациенту указания, насколько возможно синхронно выполнять движения пораженной рукой;

3) терапевт может дать указания и пассивно проводить аналогичное движение пораженной рукой, то, которое одновременно проводится непораженной стороной, – это способствует воз- никновению дополнительной проприоцептивной импульсации (обратной связи).

Названная последней возможность является предпочтительной в монотерапии. Она подходит для пациентов, испытывающих боль при движении или ощущение отсутствия конечности.

Вилфрид Малек (имя изменено автором) в декабре 2008 года перенес инсульт (артерия cerebri media слева.). Через две недели после инсульта 70-летний пациент был переведен из клиники скорой помощи в стационарное реабилитационное отделение.

В больнице г-н Малек заново учился ходить с тростью. Верхняя конечность не функционировала. Он пожаловался своему терапевту на то, что пораженная рука почти всегда висит вдоль туловища без движения и он не может пользоваться ею, как привык это делать в повседневной жизни. После первичного осмотра физиотерапевт провел диагностику моторных функций руки и увидел следующую ситуацию: в положении сидя г-н Малек мог согнуть руку в плечевом суставе приблизительно на 30° и в локтевом суставе – на 50°. При согнутом на 90° локтевом суставе вращение предплечья внутрь и наружу составляло 10°. Пальцы постоянно были слегка согнуты, и при попытке их выпрямить сжимались в кулак. Мышцы лучезапястного сустава также плохо функционировали. Когда врач проводил пассивное движение в суставах руки, он обнаружил умеренное повышенное сопротивления мышц – сгибателей локтевого сустава, а также мышц – сгибателей суставов кисти и пальцев. Движения в полном объеме все-таки можно было достичь только пассивно. Дефицита сенсорных функций выявлено не было.

Физиотерапевт рассказал г-ну Малеку о «зеркальной» терапии, которая должна была ему помочь улучшить состояние руки. Врач продемонстрировал больному, как проводится лечение, и объяснил принципы его воздействия. После нескольких попыток, к которым г-н Малек отнесся с недоверием и даже с не- которым нежеланием, все-таки было принято решение продолжить лечение в последующие дни. Во время проведения лечения необходимо было сфокусироваться на восстановлении функций предплечья, суставов кисти и пальцев. Г-н Малек должен был попытаться самостоятельно улучшить состояние мышц плечевого пояса и локтевого сустава с помощью активных тренировок.

Читайте также:  Как быстро восстанавливаются после ишемический инсульт

Для сеансов «зеркальной» терапии физиотерапевт выбрал упражнения для улучшения вращения руки внутрь и наружу, упражнения на сгибание и разгибание суставов руки и пальцев. Во время лечения г-н Малек выполнял все движения изолированно. При этом пациентом было получено задание: осуществлять движение пораженной рукой «насколько это будет возможно», во время движения необходимо было концентрироваться на отражении в зеркале. Одновременно терапевт пассивно выполнял движения пораженной рукой за зеркалом, аналогичные тем, которые проводил па- циент здоровой рукой (рис. 2). Чтобы движения были синхронными, физиотерапевт использовал метроном для сохранения ритма. Ведь различие в информации визуальной системы могло привести к снижению эффективности лечения.

Г-н Малек ежедневно тренировался перед зеркалом в течение 30 мин. Перед началом тренировки физиотерапевт проводил несколько раз пассивные движения, чтобы достичь полного объема движения суставов и расслабить мышцы. При выполнении движений во время «зеркальной» терапии физиотерапевт следил за порядком отдельных заданий и за количеством возможных повторений.

Через пять дней г-н Малек выполнял уже различные движения в три подхода по 50 движений в каждом. Через неделю врач использовал различные предметы, чтобы интегрировать новые движения в простые задания. При этом было важно, что задания выполнялись с применением зеркала двумя руками одновременно. Г-н Малек должен был брать кубики и шары разного размера и раскладывать их в определенном порядке. Кроме этого, он должен был касаться кубиков, расположенных справа и слева, палочкой, вращая руками внутрь и наружу. Следующим упражнением было сдавливание большого мягкого мяча (рис. 3). Все задания терапевт выполнял параллельно пораженной рукой пациента за зеркалом.

На третьей неделе г-н Малек сообщил, что его знакомый сконструировал ему зеркало и он сможет про- водить занятия в своей комнате самостоятельно. Врач подарил пациенту различные предметы для занятий и рассказал, какие упражнения следует выполнять во время тренировки. Продолжать лечение показалось физиотерапевту разумным, он поприветствовал желание пациента заниматься.

Каждую неделю врач обследовал моторные функции верхней конечности своего пациента. Через три недели он установил, что г-н Малек может быстро поднять руку до горизонтального уровня, а в локтевом суставе сгибание проводится практически в полном объеме. Руку, согнутую в локтевом суставе на 90°, пациент мог поднять самостоятельно. Для получения наилучшего эффекта важно, чтобы за зеркалом терапевт одновременно выполнял движение на пораженной стороне внутрь и наружу составлял 60°, разгибание в лучезапястном суставе – 20°, сгибание – 30°. При среднем положении предплечья появилась возможность сжимать кисть почти полностью в кулак (при этом г-н Малек не мог удерживать кисть в таком положении при наличии сопротивления). Пальцы оставались согнутыми при- близительно на 20°. При выполнении пассивных движений сопротивление движению осталось неизменным. Основываясь на полученных данных о наступившем улучшении, он предложил прервать «зеркальную» те- рапию и перейти к более активной форме лечения. У г-на Малека были все предпосылки для проведения «принудительной стимулирующей двигательной терапии». Поэтому после подробного объяснения пациент и врач совместно решили попробовать данную форму дальнейшего лечения.

Источник

Cochrane

Вопрос обзора
Улучшает ли зеркальная терапия движения, выполнение ежедневных действий, и уменьшает ли боль, недостаток внимания и осознания пораженного поля зрения (визуально-пространственный дефицит) после инсульта.

Актуальность
Паралич руки или ноги является частым явлением после инсульта и зачастую вызывает проблемы в ежедневных действиях, таких как ходьба, одевание или прием пищи. Зеркальная терапия (ЗТ) – это реабилитационное лечение, при котором зеркало помещают между руками или ногами так, что изображение движущейся непораженной конечности создает иллюзию нормального движения в пораженной конечности. Такая система позволяет стимулировать различные области мозга, отвечающие за движение, чувствительность и боль. Однако точные механизмы действия зеркальной терапии до сих пор неясны. Мы провели поиск литературы в различных базах данных и извлекли данные соответствующих исследований.

Дата поиска
В этом обзоре были выявлены исследования, опубликованные до 16 августа 2017 года.

Характеристика исследований
Мы нашли 62 соответствующих исследования, в 57 из которых в случайном порядке определяли участников в группы для получения либо ЗТ, либо контрольной терапии (рандомизированные контролируемые испытания), а пяти испытаниях все участники получали оба вида терапии, но в случайном порядке (перекрестные испытания). В исследованиях приняли участие всего 1982 человека после перенесенного инсульта, средний возраст участников был 59 лет (от 30 до 73 лет). Зеркальная терапия проводилась от трех до семи раз в неделю, с длительностью каждого сеанса от 15 до 60 минут, в течение двух-восьми недель (в среднем, пять раз в неделю, 30-минутный сеанс, в течение четырех недель).

Основные результаты
В конце лечения зеркальная терапия привела к умеренному улучшению движений в пораженной верхней и нижней конечности и способности выполнять ежедневные действия у людей в течение шести месяцев после инсульта и дольше. Зеркальная терапия привела к уменьшению боли после инсульта, но в основном у людей с комплексным регионарным болевым синдромом. Мы не нашли явного эффекта в отношении визуально-пространственного дефицита. Благотворное влияние на движения сохранялось в течение шести месяцев, но не во всех исследуемых группах. О неблагоприятных эффектах не сообщали.

Читайте также:  Чем кормить после инсульта с зондом

Качество доказательств
Исследования предоставляют умеренно надежные доказательства, что ЗТ улучшает движения (двигательную функцию), уменьшает двигательные нарушения и улучшает способность к выполнению повседневных действий. Однако, надежность доказательств в отношении уменьшения боли и визуально-пространственного дефицита в результате ЗТ – была низкой. Это может быть связано с небольшим числом исследований. Необходимы дальнейшие более крупные исследования с надежной методологией.

Источник

Зеркальная терапия для восстановления двигательной функции конечности после инсульта

Автор статьи: к.м.н. Мокиенко О.А.

Зеркальная терапия – метод двигательной реабилитации, при котором пациент производит движения здоровой конечностью и смотрит на её отражение в зеркале. При этом у пациента создаётся иллюзия, что пораженная конечность движется как здоровая («зеркальная иллюзия»).

Зеркальная терапия обладает доказательной базой в качестве адъювантного (дополнительного) метода двигательной реабилитации и может применяться как в стационаре, так и самостоятельно пациентом в домашних условиях. Применение данного метода не требует значимых временных затрат для специалиста или значимых финансовых затрат для учреждения или пациента. Зеркальная терапия является одним из основных методов двигательной реабилитации пациентов с выраженным парезом или плегией кисти в остром периоде после инсульта, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств.

Историческая справка

Метод был предложен и описан в 1990-х годах профессором В. Рамачандраном для лечения фантомных болей. Эффективность 2-недельного курса зеркальной терапии впервые была продемонстрирована у пациента с ампутированной кистью, страдавшего фантомными болями на протяжении 11 лет. Тем самым профессор Рамачандран подтвердил ранее выдвинутую им гипотезу о механизме возникновения фантомных болей, связанном с несоответствием команды, идущей от мозга и ответной сенсорной реакции о её выполнении.

В дальнейшем было описано применение метода с целью восстановления двигательной функции конечности после инсульта, для лечения ряда болевых синдромов, для коррекции синдрома одностороннего пространственного игнорирования и др. На настоящий момент применение зеркальной терапии изучено в многочисленных клинических исследованиях и предложены протоколы её проведения.

Механизм действия

Точный механизм данного вида воздействия неизвестен, но предположительно связан с активацией зеркальных нейронов. Также существует гипотеза, что зеркальная терапия может стимулировать восстановление двигательной функции за счёт непосредственной модуляции возбудимости соматосенсорной и моторной коры. Данный подход помогает установить зрительную связь с контролем мышц и усилить сенсомоторную связь между мышцами и центральной нервной системой.

Кроме того, считается, что подобная терапия ободряет и способствует мотивации пациента, так как благодаря зеркальной иллюзии он видит движение пораженной конечности, утраченное в результате болезни (инсульта, травмы и др.).

Доказательная база в двигательной реабилитации после инсульта

Зеркальная терапия продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов с давностью инсульта до одного года. В ряде исследований показано влияние данного метода терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания. В связи с этим метод рекомендован пациентам с постинсультным гемипарезом любой степени выраженности, но в особенности при плегии и грубом парезе, в остром, раннем и позднем восстановительном периодах после инсульта в качестве адъювантного метода реабилитации.

Однако нет доказательств эффективности данного подхода в двигательной реабилитации пациентов с давностью инсульта более одного года (т.е. в резидуальном периоде).

Как проводится зеркальная терапия

Протоколы проведения зеркальной терапии отличаются в зависимости от задач реабилитации и клинической картины:

  • упражнения могут выполняться с участием одной или двух конечностей (моно- или билатеральные);
  • движение может выполняться с помощью специалиста (пассивное или направляемое движение) или активно самим пациентом;
  • выполняемое движение может быть простым или функциональным;
  • может потребоваться предъявление сенсорных стимулов с помощью определенных материалов или мануальной фасилитации.

Если у пациента гиперчувствительность или постинсультных болевой синдром, стимуляция пораженной конечности должна быть минимальная. Последнее подразумевает, что двигательные и сенсорные стимулы применяются только к непораженной конечности; интенсивность этих стимулов должна быть адаптирована к индивидуальному болевому порогу.

При моторном дефиците очень часто требуется адаптация протокола под потребности и клиническую картину конкретного пациента, а также его способность вызывать чёткую зеркальную иллюзию. Протоколы зеркальной терапии при неглете, повышенном мышечном тонусе, нарушении чувствительности или болевом синдроме, наоборот, более стандартизированы.

Задача реабилитации Особенности проведения ЗТ (по Rothgangel и Braun, 2013)
Улучшение двигательной функции – выполняются простые (базовые) и функциональные движения
– ЗТ индивидуализирована, методика зависит от силы “зеркальной иллюзии” и тяжести нарушения двигательной функции
Коррекция неглекта (одностороннего пространственного игнорирования) – проводится билатеральная сенсорная стимуляция
– наблюдение за различными положениями руки в зеркале
Снижение гипертонуса – выполняются унилатеральные движения здоровой конечностью
Восстановление чувствительности – проводится билатеральная сенсорная стимуляция
– выполняются билатеральные синхронные движения
Снижение болевого синдрома – выполняются унилатеральные моторные и сенсорные упражнения здоровой конечностью

Далее рассмотрена методика проведения зеркальной терапии при постинсультном гемипарезе.

Перед сеансом необходимо придать правильное положение конечностям и зеркалу. Здоровая конечность должна находиться в той же позиции, что и пораженная. Украшения с руки должны быть сняты, татуировки заклеены. Если терапия проводить для ноги, то пациент сидит на стуле, а зеркало стоит между ногами.

Затем пациенту дается инструкция смотреть на отражение конечности в зеркале в течение 1 минуты, стараясь воспринимать отражение здоровой конечности за свою пораженную конечность.

Читайте также:  Дееспособность человека при инсульте

Для усиления эффекта зеркальной иллюзии можно попросить пациента представить, что он смотрит через окошко, а не в зеркало, либо специалист может применить синхронную тактильную стимуляцию двух конечностей пациента. Когда пациент сообщит, что ощущает отражаемую конечность как свою поражённую, можно начинать первое занятие.

Первый этап: определите базовый подход

Подберите одно простое стартовое движение без предмета и одно, включающее несложную манипуляцию каким-либо предметом.

Пациент выполняет стартовое движение без предмета и движение с предметом в соответствии с различными вариантами, показанными в таблице ниже. Движения выполняются медленно, каждый вариант выполнения движения из таблицы ниже повторяется до 15 раз. При этом пациент оценивает яркость (силу) зеркальной иллюзии.

Упражнения без предмета Упражнения с предметом
Движения только здоровой рукой Движения только здоровой рукой с использованием предмета
Движения двумя руками (стараться на сколько это возможно) Движения двумя руками, предмет только в здоровой руке
Специалист сопровождает движение парализованной конечности Движения двумя руками без предметов (предмет представлять)
Специалист сопровождает движение двух конечностей Движения двумя руками, специалист сопровождает движение парализованной конечности (предмет только в здоровой конечности или в обеих)

Выбор базового подхода должен основываться на силе или яркости зеркальной иллюзии. После того, как все варианты выполнения стартового движения были выполнены заданное количество раз, пациент вместе со специалистом решают, какой подход сопровождается наиболее сильной зеркальной иллюзией. Этот вариант выполнения движения будет использоваться для дальнейших упражнений в рамках курса терапии.

Второй этап: проведение курса терапии

Сложность упражнений в рамках данного подхода зависит от тяжести пареза. Обычно начинают с простых упражнений, при этом можно применять движения во всех степенях свободы суставов. Чаще всего следует начать с движений, которые также могут достигаться в пораженной конечности, постепенно увеличивая их диапазон и сложность. Все движения должны выполняться очень медленно, так как это усиливает зеркальную иллюзию.

Примеры простых движений, рекомендованных для зеркальной терапии:

  • рука/кисть:
    • разжимание и сжимание кисти;
    • поворачивание предплечья и кисти из положения «ладонь вниз» в положение «ладонь вверх»;
    • сгибание и разгибание запястья;
    • касание большим пальцем кончиков других пальцев;
  • нога/ступня:
    • тыльное сгибание стопы;
    • скольжение ноги вперёд и назад (для облегчения скольжения можно подложить под ногу ткань).

В программу могут быть включены дополнительные функциональные задачи с различными предметами (например, чашкой, деревянными блоками или шарами). Основной подход, используемый для обучения функциональным задачам, также зависит от яркости и интенсивности зеркальной иллюзии. Изначально можно выполнять простые функциональные движения, например, скольжение предмета по поверхности. Более сложные движения, такие как схватывание и перенос чашки в другое место, можно сначала разделить на отдельные простые части. Эти части или компоненты движения практикуются неоднократно изолированно, прежде чем быть сгруппированными в сложный навык.

Если у пациента умеренный или лёгкий парез, специалист может также начать зеркальную терапию с простых базовых упражнений. В отличие от более выраженного пареза, сложность упражнений может быть увеличена раньше. Поскольку эти пациенты могут получать эффект от других активных функциональных подходов, таких как CI-терапия, лечащий специалист должен сам принять решение, в какой степени необходимо использовать зеркальную терапию в конкретном клиническом случае. Одним из вариантов было бы использовать зеркало в контексте CI-терапии в качестве инструмента подготовки: функциональные упражнения репетируются перед зеркалом, используя только здоровую руку, пациент внимательно следит за движением в зеркале, затем упражнение повторяется только пораженной рукой, не используя зеркало (принцип наблюдения за движением).

Комментарий клиники Ренейро: не забудьте применить основные принципы двигательного обучения: большое количество повторений в сочетании с разными вариантами выполнения каждого движения!

Режим дозирования

Оптимальная длительность курса однозначно не определена. По некоторым данным, наиболее успешным вариантом является длительное (в течение нескольких месяцев) проведение коротких сессий зеркальной терапии по несколько раз в день.

Питер Левин в своей книге «Инсульт: ключи к выздоровлению» рекомендует пациентам следующие варианты дозирования зеркальной терпаии для самостоятельных занятий в домашних условиях:

  • по 30 мин 5 дней в неделю в течение 4 недель;
  • дважды в день по 30 мин 2 дня в неделю в течение 5 недель (режим дозирования, применявшийся в большинстве исследований);
  • дважды в день по 15 мин 6 дней в неделю в течение 4 недель.

Каждая процедура проводится не дольше периода времени, при котором пациенту удаётся испытывать ощущение (иллюзию) движения больной конечностью как здоровой.

Ограничения и меры предосторожности

Основными условиями применения метода являются односторонность нарушения, возможность видеть в зеркале движение здоровой конечности и достаточная сохранность когнитивных функций (способность больного удерживать внимание на отражении в зеркале).

Чётких противопоказаний к проведению данного вида терапии после инсульта нет. Основной возможный отрицательный эффект зеркальной терапии – негативные эмоциональные реакции – были описаны у пациентов с фантомными болями. В крайне редких случаях возможны вегетативные реакции: головокружение, тошнота, потливость, в таких случаях пациента просят более не смотреть в зеркало, а сфокусировать взгляд на здоровой конечности или другом объекте в комнате.

Перед проведением зеркальной терапии убедись в том, что зеркало устойчиво, чтобы не разбить его.

Комментарий клиники Ренейро: мы рекомендуем использовать для зеркальной терапии акриловое зеркало.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector