Диагноз остеохондроз правильная формулировка

Дорсопатия и боли в спине

Около 85% взрослых в течение своей жизни испытывали хотя бы один раз боли в спине, а 70% хотя бы один раз в жизни были из-за этого нетрудоспособны.

Боли в спине (дорсалгия: лат. Dorsum–спина + греч. Algos–боль) бывают острыми или хроническими. Острыми считаются боли, которые длятся не более 3 месяцев (именно этот период времени необходим для восстановления тканевого повреждения). Более длительная по времени боль или повторение до 25 болевых эпизодов в год расценивается как хроническая или рецидивирующая боль.

Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Как минимум 60% больных возвращается к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трёх месяцев. Правда, примерно у 40% болевой синдром в ближайшие полгода может повториться. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. В 10-20% случаев острая боль трансформируется в хроническую.

Хронические боли в спине отмечаются у 17% взрослых. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.

Остеохондроз или дорсопатия? Формулировка диагноза

Пациенты и врачи связывают дорсальную боль прежде всего с остеохондрозом, что во многом обусловлено популяризацией данного термина, а также с ложным представлением о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома.

Начиная с 19-го века, боли в спине объяснялись воспалительным поражением корешков спинномозговых нервов (Antie, 1885; Dejerine, 1896). Напоминанием тех взглядов является иногда встречающийся устаревший термин «пояснично-крестцовый радикулит».

В первой половине ХХ века появилась тенденция объяснить боли в спине патологией межпозвонковых дисков (дискоз, грыжа диска). Термин «остеохондроз позвоночника» в клиническую литературу впервые внедрил в 1933 году немецкий учёный A. Hildebrandt, который понимал под остеохондрозом невоспалительное дегенеративное поражение позвоночника на границе диска, который в прошлом называли межпозвонковым хрящём (греч. chondros-хрящ).

Отечественные учёные почему-то стали использовать уже сложившиеся термины в новом толковании для собственных взглядов на вертеброгенную патологию. Так, Клионер И.Л. (1957) распространил термин «остеохондроз» из межтеловой области (osteochondrosis intercorporalis) также и на задние отделы позвоночника — межпозвонковые суставы.

Ещё более широкое толкование этому термину в 60-е годы ХХ века дал Попелянский Я.Ю., который весь класс дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника отнёс к остеохондрозу. В его понимании, остеохондроз позвоночника — это «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».

Сторонники Попелянского сделали «остеохондроз позвоночника» (локальный межпозвонковый процесс) ответственным за весь сложнейший и вариабельный комплекс болевых, дистрофических и вегетативных синдромов (вплоть до негативного влияния на внутренние органы), наблюдаемых вообще у человека.

В нашей стране сложилось устойчивое заблуждение, что остеохондроз позвоночника является основной причиной различных дорсалгий. Стоит только рентгенологу обнаружить у пациента с жалобами на боли в спине безобидное «снижение высоты дисков», как лечащий врач с уверенностью сообщает больному, что именно этими изменениями и вызвана дорсалгия — «у Вас остеохондроз».

Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов. Но далеко не всегда эти признаки сопровождаются болью в спине. Например, асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. Кроме того, наличие этих признаков не исключает другой причины боли в спине.

Термин «остеохондроз позвоночника» не может быть принят в качестве нозологической единицы, объединяющей весь спектр вертеброгенных поражений (подробнее см. причины болей в спине). Подобное широкое трактование противоречит международной практике. Остеохондроз — слишком узкое понятие, обозначающее конкретную нозологическую форму, и применимо только к дистрофии межпозвоночного диска без протрузии или грыжи диска.

Какое же обозначение использовать? Формулировки должны соответствовать Международной классификации болезней и причин, с ними связанного Х пересмотра (МКБ-10), которая была введена в нашей стране в 1999 году. В МКБ-10 используется термин «дорсопатия».

Дорсопатия — это не какая-то конкретная нозологическая форма, а целая группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.

В МКБ10 дорсопатии (М40-М54) разделены на 3 основные группы:

  • Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счёт снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).
  • Спондилопатии (М45-49). В этом разделе находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилёз (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.
  • Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Примеры формулировок диагноза

Поскольку болевые синдромы протекают в виде обострений и ремиссий, должна быть отражена фаза болезни (обострение, ремиссия). Интенсивность болевого синдрома определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная.

М42. Остеохондроз C5-C6, хроническая цервикалгия, ремиссия.
Поскольку остеохондроз позвоночника — это рентгенологический диагноз, необходимо уточнять локализацию поражения. Запись «шейный остеохондроз» выглядит столь же нелепо, как диагноз «язвенная болезнь пищеварительного тракта».

М48.0. Спинальный стеноз позвоночного канала C6-C7, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым тетрапарезом.

М51.1. Грыжа диска L4-5, радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.

М53.9. Хроническая шейная дорсопатия неуточнённая, ремиссия.
Диагноз допустим, когда есть хронические боли в спине, но обследование не проводилось (диагноз не уточнялся).

М54.5. Хроническая люмбалгия, ремиссия.
Диагноз допустим, когда у пациента есть хронические боли в спине, проведено инструментальное обследование, но причина болевого синдрома не найдена.

M54.5. Острая люмбалгия (люмбаго), умеренный болевой синдром.
Пациент жалуется на боли внизу спины, и диагноз просто фиксирует этот факт. Обследование можно будет провести позже.

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.

Источник

Структура вертеброневрологического диагноза

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* – компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.

Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. ( см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru. )

Читайте также:  Остеохондроз шейных и межреберных позвонков

По происхождению выделяют:
• вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию , связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
• невертеброгенную дорсалгию , вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
• цервикалгию – боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
• торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
• люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
• люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
• сакралгию – боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию – боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).

По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев , то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
локальный вертебральный синдром , часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
вертебральный синдром на удалении ; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
рефлекторные (ирритативные) синдромы : отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы : моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.

Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром , так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.

При формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания : острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза : обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений : частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
• выраженность болевого синдрома : слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть , что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.

Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

примеры формулировоки диагноза

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения , а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому , рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.

Примеры формулировок диагноза:

М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.

М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.

М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.

Источник

Постановка диагноза и план лечения при остеохондрозе

Общая характеристика больного при остеохондрозе, предварительный диагноз, история болезни, описание его настоящего состояния. План обследования больного, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка дифференцированного диагноза.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.06.2014
Размер файла 39,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия Имя Отчество: ________________________

Семейное положение: женат

Место работы: локомотивное депо, помощник машиниста.

Дата поступления: 2 апреля 2014г

Клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника(L4-L5), 2 стадия, синдром люмбоишалгии.

Жалобы при поступлении: Считает себя больным около года. Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадирующие в правое бедро. Усиливаются при физической нагрузке. Ограничение движений из-за болей в пояснице.

Читайте также:  Зарядка на каждый день при шейном остеохондрозе

Родился в срок в 1979 году (возраст матери 26 лет, здорова) в Медвежьегорске. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и воспитывался вместе с младшей сестрой (младше на 4 года) в полной семье. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов. Через год после окончания школы поступил в машиностроительный техникум , где проучился 3 года. По окончании техникума ушел в армию. После армии стал работать помощником машиниста в локомотивном депо. Где в настоящее время и работает.

Женат. Живет в благоустроенной квартире центрального отопления вместе с дочерью и женой. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Курит 10 сигарет в сутки. Алкоголем не злоупотребляет.

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Отец болеет гипертонической болезнью. В настоящее младшая сестра никакими заболеваниями не страдает.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Выражение лица: спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 178 см., вес 75 кг.

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски.

Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Окраска видимых слизистых — розовые. Волосяной покров развит по мужскому типу. Гиперемия кожи поясничного отдела позвоночника.

Развита равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 1-2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации. Снижение тонуса мышц правого бедра. Повышенный тонус мышц поясницы. Остальные мышцы нормального тонуса.

Костная система и суставы:

Выпрямление поясничного лордоза. Снижение активных движений в позвоночнике. Других патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные. Суставы по форме не изменены.

остеохондроз больной диагноз лечение

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял.

Отсутствие видимой пульсации. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения и напряжения, частота – 70 в 1 минуту. Верхушечный толчок виден, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см правее срединно – ключичной линии, умеренный силы, резистентный, не разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в 4 межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра по дополнительной линии, левая – на 1,0 см правее срединно- ключичной линии в 5 межреберье. Поперечник относительной тупости сердца – 10 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины в 4 межреберье, верхняя – верхний край 4-го ребра по дополнительной линии, левая – на 1,5 см правее срединно-ключичной линии. Левая граница сосудистого пучка – по левому краю грудины, правая – по правому краю грудины, ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, ритмичные. Экстратонов и шумов не выслушивается. Шумов на сонных артериях, на бедренных артериях не определяется.

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол

90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление.). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

при глубоком вдохе 100 см.,

при максимальном выдохе 90 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 10 сантиметра.

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Спереди (над ключицей)

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средняя подмышечная линия

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы: Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса. Гнойных выделений, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Живот обычной конфигурации, в акте дыхания участвует симметрично. При пальпации – безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов нет.

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки – бедренный звук. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

– сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

– слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

– восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде цилиндров диаметром 4 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

– поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

– большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Высота печеночной тупости

По краю реб. дуги

2 см. ниже р. дуги

3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка

Граница левой доли

Не выступает за левую окологрудинную линию

I размер (прямой)

II размер (прямой)

III размер (косой)

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Длинник селезенки: 14 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Больной контактен. Сознание ясное. Ориентируется в собственной личности и во времени. Поведение при обследовании спокойное, доброжелательное. Отношение к обследованию положительное. К своему заболеванию относится отрицательно – мешает работать. С окружающими контактен. Настроение обычное. Состояние интеллекта соответствие полученному образованию. Ослабление памяти на прошлое и недавние события не отмечает. Внимание и мышление не нарушены. Галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), бредовые идеи (отношения, ревность, сверхценные идеи и т. д.) не наблюдаются.

Читайте также:  Плечо сустав остеохондроз лечение

Высшие корковые функции

а) экспрессивная речь не нарушена

б) импрессивная речь не нарушена (больной понимает слова, предложения, сложные и простые фразы)

в) наличие или отсутствие аграфии установить не удалось в связи в моноплегией в дистальном отделе правой левой конечности

г) читает вслух, про себя, правильно понимает прочитанное (алексии нет);

д) счет – устный, рядовой, письменный не нарушен (акалькулии нет).

Праксис: простые или сложные действия или двигательные навыки с действительными и мнимыми предметами обихода, подражательные действия, символические действия не нарушены – апраксии нет.

Гнозис: зрительной, тактильной, обонятельной, вкусовой, слуховой агнозии нет.

Головной боли, головокружения, тошноты и рвоты, оглушенности, эпилептических припадков нет.

Черепно- мозговые симптомы

I пара – обонятельный нерв (nn. olfactorii)

Носовые ходы проходимы. Обоняние не нарушено. Чувствует и узнает все запахи одинаково с права и слева. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв (n. opticus)

Острота зрения не нарушена. Цветоощущение – сохранено. Поля зрения сохранены на обоих глазах – (наружная граница 90; внутренняя – 60; нижняя – 70; верхняя – 60). Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV, VI пары – глазодвигательный (n. occulomotorius), блоковый (n. trohlearis), отводящий (n. abducens) нервы.

Глазные щели равномерные, птоза нет, зрачки – нормальной ширины, округлой формы, одинаковы (мидриаза или миоза нет). Реакции на свет прямая и содружественная живые, симметричные, реакция при аккомодации и конвергенции живая. Движений глазных яблок вверх, вниз, вправо и влево не нарушены. Нистагма нет. Экзофтальма или эндофтальма нет.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus).

Боль в лице отсутствует, при давлении на точки выхода тройничного нерва (супра-, инфраорбитальные, ментальные) болезненности нет. Чувствительность кожи лица – тактильная, болевая, температурная чувствительность по корешковому и по сегментарному (зоны Зельдера) типу сохранены. Чувствительность слизистых оболочек лица сохранена. Вкус на передних 2 /3 языка не нарушен. Движение челюсти, напряжение жевательной мускулатуры не нарушены. Рефлексы (роговичный, конъюнктивальный, нижнечелюстой) справа и слева нормальные.

VII пара – лицевой нерв (n. facialis).

Лицо в покое и при движении симметрично. При смыкании глазных щелей, наморщивании лба, нахмуривании бровей лицо симметрично. Носогубные складки в покое и при оскале зубов симметричны. Симптом «паруса» отрицательный. Надбровный рефлекс живой, симметричный.

VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена с обоих сторон. При пробе Вебера больной слышит одинакова в обоих ушах. Проба Швабаха продолжительность слышимости как у врача. Вестибулярные функции не нарушенны.

IХ, Х пары – языкоглоточный (n. glossopharyngeus) и блуждающий нервы (n. vagus).

Положение мягкого нёба в покое симметрично, подвижность.. Вкус на задней 1 /3 языка сохранён. Остальные пробы провести не возможно в следствии удаленной гортани.

XI пара – добавочный нерв (n. accessorius).

Пожимание плечами, поворот головы в стороны не нарушен. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц не нарушены. Кривошеи нет.

XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus).

При высовывании язык находится по срединной линии. Атрофий, фибриллярных подергиваний нет.

Резюме исследования черепно-мозговых нервов:

Нарушения функций черепно- мозговых нервов нет.

Снижение тонуса мышц правого бедра. Повышенный тонус мышц поясницы. Остальные мышцы нормального тонуса.

В суставах активные и пассивные движения сохранены, не ограничены. Сила мышц всех групп 5 баллов.

Глубокие рефлексы с верхних конечностей – двуглавой, трехглавой мышц сохранены, симметричны. Карпо-радиальный рефлекс, живой, симметричный. С нижних конечностей – коленной и ахиллов сохранены, симметричны.

Кожные рефлексы – брюшные (верхний, средний, нижний), подошвенные сохранены, симметричны.

Патологические рефлексы: кистевые – (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) отрицательные с двух сторон; стопные (разгибательные Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера; сгибательные Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательные с обоих сторон.

Защитных рефлексы: укоротительных (Бехтерева Мари Фуа) и удлинительных рефлексов нет. Клонусы и синкинезии (глобальные, имитационные, координаторные) не наблюдается.

Явлений раздражения: гиперкинезы, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, тики, миоклонии хореические, атетоз не наблюдается. Торсионного спазма, судорог (клонические, тонические) нет.

Координация движений: а) статическая – в позе Ромберга при закрытых глазах и сомкнутых стоп лёгкое пошатывание без чёткой сторонности. б) динамическая пальценосовая и пяточно-коленная пробы симметричны. Гиперметрии нет. Походка не изменена.

Боли в области поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие в правое бедро. Положительные симптомы Лассега (боль по ходу седалищного нерва или в пояснично-кресцовой области при сгибании ноги в тазобедренном суставе, исчезающая при сгибании ноги в коленном суставе), Нери (боль в пояснице при сгибании головы больного), Вассермана (боль в передней поверхности бедра при разгибании вытянутой ноги больного, лежащего на животе), Штрюмпеля-Мацкевича (боль по передней поверхности бедра или в паховой складке при сгибании ноги в коленом суставе у лежащего на животе больного). Нажатие на болевые точки вызывают одинаково неприятные ощущения или боль как справа, так и слева.

Покраснение кожи в пояснице.Цвет и температура других участков кожи не изменены. Потоотделение не повышено. Дермографизм: местный – появляется белая полоса через 7 секунд, пропадает через 3 минуты; рефлекторный – через 10 секунд появляется красноватая полоса, держится 5 минут. Пиломоторный рефлекс (сокращение волосковых мышц при нанесении щипков на кожу задней поверхности шеи) сохранен. Утолщений кожи, гиперкератозов, истончений, язвы, неврогенных отеков не наблюдаются. Кости и суставы без деформаций. Пульс 82 в минуту. Артериальное давление: справа 160/90 мм рт. ст.; слева – 160/90 мм рт.ст. Мочеиспускание, дефекация, не нарушены.

Клинический анализ крови. Для определения общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при обезболивании.

Биохимический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Также нас интересует нет ли заболеваний крови – это также может ухудшить прогноз лечения.

Общий анализ мочи. В нем нас интересуют показатели количества мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.

Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин) . Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.

Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.

Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.

Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector