Диагноз шейный остеохондроз формулировка

Диагноз шейный остеохондроз формулировка

В целях выработки единого подхода к экспертизе кохлеовестибулярных расстройств у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии при обосновании диагноза следует руководствоваться не только нозологической формой болезни, но и данными о состоянии слуховой и вестибулярной функций.

Хотя в действующих сборниках законодательных и методических материалов для врачей ВТЭК не существует специальных разделов, касающихся кохлеовестибулярных нарушений у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии, однако специалисты ВТЭК должны вынести свое решение на основании совокупности заболеваний с индивидуальной оценкой их взаимной связи и влияния на выполнение той или иной работы, с указанием прогноза. Это обусловлено еще и тем, что нередко каждый синдром этого заболевания не достигает той степени выраженности, которая учитывается при экспертизе.

Диагноз в таких случаях должен быть развернутым и включать следующие данные:
1) о локализации процесса в позвоночнике (шейный, распространенный и т.д.);
2) об основном клиническом синдроме (синдром позвоночной артерии, корешковый, кардиальный и др.);
3) о клинической фазе заболевания (обострение, ремиссия); 4) о состоянии слуховой и вестибулярной функций.

Например, возможна такая формулировка диагноза:
1. Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость со стойким понижением слуха на оба уха до восприятия шепотной речи на каждое ухо на расстоянии у ушной раковины, стойкая функциональная компенсация вестибулярной функции.
2. Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии, корешковым синдромом в подострой стадии. Правосторонняя нейросенсорная тугоухость со стойким понижением слуха до восприятия громкой речи у ушной раковины, стойко и резко выраженная чувствительность к вестибулярным раздражениям (стадия субкомпенсации).

Критерии трудоспособности больных шейным остеохондрозом с кохлеовестибулярными нарушениями основаны на оценке совокупности клинико-функциональных характеристик, свидетельствующих о состоянии компенсации вестибулярного и слухового анализаторов (медико-биологические факторы), и требований, предъявляемых профессией к организму (социальные факторы).

К медико-биологическим факторам относят:
1) степень выраженности заболевания;
2) обратимость патологического процесса;
3) степень компенсации имеющихся нарушений; а) преходящие нарушения мозгового кровообращения; б) болевой синдром, в) выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника; г) нарушение слуха и вестибулярной функции; 4) индивидуальные психологические особенности; 5) результаты обследования различными специалистами (невропатолог, ортопед, офтальмолог, терапевт) .

К социальным факторам относят:
1) образование;
2) профессию;
3) стаж и опыт работы при имеющихся отклонениях в состоянии здоровья;
4) характер, режим и условия работы;
5) влияние заболевания на качество выполняемой работы; целесообразность дальнейшей профессиональной деятельности.

Следует помнить о том, что даже самое полноценное лечение не ликвидирует морфологических и статических деформаций позвоночника, которые привели к синдрому позвоночной артерии с кохлеовестибулярными нарушениями у больных шейным остеохондрозом. Поэтому прогноз заболевания у этих больных должен быть составлен на достаточно полных объективных сведениях о функциональном состоянии преддверно-улиткового органа, рентгенологических и неврологических данных, полученных при динамическом амбулаторно-поликлиничеоком наблюдении.

Трудоспособными следует признавать лиц с полной компенсацией нарушений вестибулярной функции или с тугоухостью в состоянии компенсации и субкомпенсации. При декомпенсации слуховых нарушений и отсутствии нарушений со стороны вестибулярного анализатора возможно выполнение трудовой деятельности с преимущественно нервно-психическим напряжением легкой степени или физическим напряжением легкой или средней степени.

Источник

Дорсопатия и боли в спине

Около 85% взрослых в течение своей жизни испытывали хотя бы один раз боли в спине, а 70% хотя бы один раз в жизни были из-за этого нетрудоспособны.

Боли в спине (дорсалгия: лат. Dorsum–спина + греч. Algos–боль) бывают острыми или хроническими. Острыми считаются боли, которые длятся не более 3 месяцев (именно этот период времени необходим для восстановления тканевого повреждения). Более длительная по времени боль или повторение до 25 болевых эпизодов в год расценивается как хроническая или рецидивирующая боль.

Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Как минимум 60% больных возвращается к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трёх месяцев. Правда, примерно у 40% болевой синдром в ближайшие полгода может повториться. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. В 10-20% случаев острая боль трансформируется в хроническую.

Хронические боли в спине отмечаются у 17% взрослых. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.

Остеохондроз или дорсопатия? Формулировка диагноза

Пациенты и врачи связывают дорсальную боль прежде всего с остеохондрозом, что во многом обусловлено популяризацией данного термина, а также с ложным представлением о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома.

Читайте также:  Про остеохондроз причины заболевания и лечение

Начиная с 19-го века, боли в спине объяснялись воспалительным поражением корешков спинномозговых нервов (Antie, 1885; Dejerine, 1896). Напоминанием тех взглядов является иногда встречающийся устаревший термин «пояснично-крестцовый радикулит».

В первой половине ХХ века появилась тенденция объяснить боли в спине патологией межпозвонковых дисков (дискоз, грыжа диска). Термин «остеохондроз позвоночника» в клиническую литературу впервые внедрил в 1933 году немецкий учёный A. Hildebrandt, который понимал под остеохондрозом невоспалительное дегенеративное поражение позвоночника на границе диска, который в прошлом называли межпозвонковым хрящём (греч. chondros-хрящ).

Отечественные учёные почему-то стали использовать уже сложившиеся термины в новом толковании для собственных взглядов на вертеброгенную патологию. Так, Клионер И.Л. (1957) распространил термин «остеохондроз» из межтеловой области (osteochondrosis intercorporalis) также и на задние отделы позвоночника — межпозвонковые суставы.

Ещё более широкое толкование этому термину в 60-е годы ХХ века дал Попелянский Я.Ю., который весь класс дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника отнёс к остеохондрозу. В его понимании, остеохондроз позвоночника — это «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».

Сторонники Попелянского сделали «остеохондроз позвоночника» (локальный межпозвонковый процесс) ответственным за весь сложнейший и вариабельный комплекс болевых, дистрофических и вегетативных синдромов (вплоть до негативного влияния на внутренние органы), наблюдаемых вообще у человека.

В нашей стране сложилось устойчивое заблуждение, что остеохондроз позвоночника является основной причиной различных дорсалгий. Стоит только рентгенологу обнаружить у пациента с жалобами на боли в спине безобидное «снижение высоты дисков», как лечащий врач с уверенностью сообщает больному, что именно этими изменениями и вызвана дорсалгия — «у Вас остеохондроз».

Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов. Но далеко не всегда эти признаки сопровождаются болью в спине. Например, асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. Кроме того, наличие этих признаков не исключает другой причины боли в спине.

Термин «остеохондроз позвоночника» не может быть принят в качестве нозологической единицы, объединяющей весь спектр вертеброгенных поражений (подробнее см. причины болей в спине). Подобное широкое трактование противоречит международной практике. Остеохондроз — слишком узкое понятие, обозначающее конкретную нозологическую форму, и применимо только к дистрофии межпозвоночного диска без протрузии или грыжи диска.

Какое же обозначение использовать? Формулировки должны соответствовать Международной классификации болезней и причин, с ними связанного Х пересмотра (МКБ-10), которая была введена в нашей стране в 1999 году. В МКБ-10 используется термин «дорсопатия».

Дорсопатия — это не какая-то конкретная нозологическая форма, а целая группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.

В МКБ10 дорсопатии (М40-М54) разделены на 3 основные группы:

  • Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счёт снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).
  • Спондилопатии (М45-49). В этом разделе находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилёз (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.
  • Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Примеры формулировок диагноза

Поскольку болевые синдромы протекают в виде обострений и ремиссий, должна быть отражена фаза болезни (обострение, ремиссия). Интенсивность болевого синдрома определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная.

М42. Остеохондроз C5-C6, хроническая цервикалгия, ремиссия.
Поскольку остеохондроз позвоночника — это рентгенологический диагноз, необходимо уточнять локализацию поражения. Запись «шейный остеохондроз» выглядит столь же нелепо, как диагноз «язвенная болезнь пищеварительного тракта».

М48.0. Спинальный стеноз позвоночного канала C6-C7, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым тетрапарезом.

М51.1. Грыжа диска L4-5, радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.

М53.9. Хроническая шейная дорсопатия неуточнённая, ремиссия.
Диагноз допустим, когда есть хронические боли в спине, но обследование не проводилось (диагноз не уточнялся).

М54.5. Хроническая люмбалгия, ремиссия.
Диагноз допустим, когда у пациента есть хронические боли в спине, проведено инструментальное обследование, но причина болевого синдрома не найдена.

M54.5. Острая люмбалгия (люмбаго), умеренный болевой синдром.
Пациент жалуется на боли внизу спины, и диагноз просто фиксирует этот факт. Обследование можно будет провести позже.

Читайте также:  Быстро обезболить шейный остеохондроз чем

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.

Источник

Структура вертеброневрологического диагноза

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* – компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.

Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. ( см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru. )

По происхождению выделяют:
• вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию , связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
• невертеброгенную дорсалгию , вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
• цервикалгию – боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
• торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
• люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
• люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
• сакралгию – боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию – боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).

По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев , то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
локальный вертебральный синдром , часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
вертебральный синдром на удалении ; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
рефлекторные (ирритативные) синдромы : отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы : моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.

Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром , так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.

Читайте также:  Доктор мом при грудном остеохондрозе

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.

При формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания : острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза : обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений : частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
• выраженность болевого синдрома : слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть , что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.

Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

примеры формулировоки диагноза

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения , а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому , рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.

Примеры формулировок диагноза:

М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.

М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.

М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector