Дифференциальная диагностика остеохондроза и стенокардии

Стенокардия (грудная жаба)

Дифференциальная диагностика стенокардии

Вопросам дифференциальной диагностики стенокардии посвящен целый ряд обстоятельных работ (Воробьев А.И. и др., 1980; Аллилуев И.Г. и др., 1985; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987). И это вполне оправдано, поскольку диагноз стенокардии и выяснение степени ее тяжести (функционального класса) главным образом основывается на данных тщательно собранного анамнеза и детальном анализе жалоб больного. Результаты инструментального исследования не играют здесь ключевой роли, они лишь помогают утвердиться в диагнозе «стенокардия» или усомниться в его реальности. Напротив, при других клинических формах ИБС (острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма) инструментальные методы исследования являются основными и результаты, полученные при их применении, фактически определяют диагноз. Поэтому дифференциальная диагностика как метод, основанный на установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями других заболеваний, при которых возможна сходная клиническая картина болезни и основанная лишь на данных анамнеза, сохранила свое значение практически лишь при стенокардии. При этом важно отметить, что ошибки в диагностике стенокардии (в основном в сторону гипердиагностики) в условиях поликлиники достигают, по нашим данным, от 33 до 60 %.

Стенокардия в своей классической клинической форме может наблюдаться, как уже упоминалось, при поражении коронарных артерий различного генеза (узелковый периартериит, сифилис, сепсис и др.) или при тяжелых нарушениях гемодинамики, обусловленных поражением аортального клапана. Такие случаи в практике врача крайне редки и его задача в этой ситуации – правильно распознать причину стенокардии.

Значительно чаще врачу приходится дифференцировать типичный для стенокардии болевой синдром от атипичных болей в области сердца (кардиалгия). При этом в диагностике стенокардии следует опираться на 3 основных признака, характерных для грудной жабы: четкая связь с физической нагрузкой, длительность приступа обычно в пределах 3–10 мин, быстрый и окончательный эффект от нитроглицерина. В тех случаях, когда будет установлено, что боль в области сердца не связана с поражением коронарных артерий, принимается решение о поиске истинной причины кардиалгии.

Боль в груди может возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы: миокардитах, перикардитах, пороках сердца, пролапсе митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, расслаивающей аневризме аорты и др. Стенокардию необходимо дифференцировать также с различными несердечными заболеваниями и, прежде всего, с поражением мышц, ребер и нервов (опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические повреждения грудной клетки и др.).

Причиной болевых ощущений в области сердца могут быть также заболевания легких и плевры, в частности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, первичная легочная гипертензия и др. Иногда дифференциальной диагностики со стенокардией требует патология желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, пищевода (эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы, опухоли). Довольно часто кардиалгия появляется при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Из других заболеваний органов пищеварения, с которыми иногда приходится дифференцировать стенокардию, должны быть названы язвенная болезнь желудка, холецистит и панкреатит.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика во всех упомянутых случаях обычно не вызывает у врача особых затруднений.

Нет сомнений, что значительно большего внимания в плане дифференциальной диагностики требует шейный, реже грудной остеохондроз с вторичным радикулитом. Эта патология часто встречается в практике и проявляется нередко длительной, иногда сжимающей, давящей болью в левой половине грудной клетки. Особенностью этой боли является ее усиление при определенных движениях (например, резкое отведение левой руки назад) или положениях (лежа на спине, при длительном сидении, особенно в сгорбленном положении). При пальпации выявляются болевые точки вдоль околопозвоночной линии. Боли исчезают после приема анальгетиков и физиотерапевтических процедур. На ЭКГ может регистрироваться снижение зубца Т в ряде отведений. Патогенез указанного болевого синдрома достаточно сложен и в его формировании принимает участие, вызванное остеохондрозом раздражение сегментарных отделов как соматической, так и вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 1998). В дифференциальной диагностике определенное значение имеют результаты рентгенографии позвоночника. Правда, следует предупредить о возможности слишком поспешного стремления связать практически любую кардиалгию с остеохондрозом. После 50 лет при рентгенографии позвоночника признаки остеохондроза выявляются у абсолютного большинства людей и они должны рассматриваться как проявления возрастных изменений. Только наличие характерных для радикулопатии болей в области сердца и отчетливых рентгенологических признаков, позволяет надежно связать появление кардиалгии с остехондрозом шейного или грудного отдела позвоночника.

Читайте также:  Каким тренажером можно пользоваться при остеохондрозе

Наиболее часто врачу приходится дифференцировать стенокардию с нейроциркуляторной дистонией (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – МКБ-10; F 45). Это связано с тем, что болевые ощущения при указанном заболевании иногда весьма напоминают стенокардию и порой вызывают у врача значительные затруднения в установлении правильного диагноза.

Нам представляется, что когда врачу требуется провести дифференциальную диагностику стенокардии и нейроциркуляторной дистонии, необходимо иметь в виду два аспекта. Первый состоит в том, что следует отделить больных стенокардией от тех, у которых сердечно-болевой синдром полностью обусловлен психовегетативными нарушениями и ИБС у них фактически нет. Второй аспект более сложен. Как свидетельствуют специально проведенные исследования (Виноградов В.Ф., 1991), у половины больных стенокардией имеется сочетание типичных ангинозных приступов и кардиалгии, обусловленной наличием нейроциркуляторной дистонии. Именно наличие у больного такого сочетания нередко уводит врача от диагностики ИБС. Четкое разграничение в этом случае стенокардии и кардиалгии, определение степени их клинических проявлений имеет для врача первостепенное значение, поскольку позволяет более индивидуализированно и целенаправленно проводить реабилитационные мероприятия, более точно оценить прогноз.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике стенокардии и кардиалгии, обусловленной нейроциркуляторной дистонией имеют тщательный опрос больного и данные физикального обследования. При кардиалгии больные жалуются на ноющие, колющие и давящие боли в области сердца, нередко иррадиирующие в левую лопатку и плечо. Боли продолжаются от нескольких минут до 3–4 ч. Иногда боли длятся 2–3 дня, периодически ослабевая и вновь усиливаясь. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, лучший эффект дают седативные средства. У больных обычно всегда выявляются невротические расстройства различной степени выраженности. Они жалуются на повышенную раздражительность, общую слабость, сердцебиение, сниженную работоспособность и нередко на «одышку», которая при дальнейшем обследовании квалифицируется как чувство неудовлетворенности вдохом. Практически всегда у таких больных имеется плохой сон, что проявляется поздним засыпанием, ранним пробуждением или тревожным неглубоким сном ночью. Кстати, ориентируясь на выраженность расстройств сна, врач может получить достаточно четкое представление о степени имеющихся у больного невротических расстройств.

У некоторых больных, особенно с интенсивной кардиалгией, могут возникнуть приступы внезапного усиления болей, сопровождающихся ознобом, похолоданием конечностей, чувством нехватки воздуха, сухостью во рту, паническим страхом, учащением ЧСС, повышением АД и заканчивающиеся полиурией. Нередко во время такого приступа вызывается врач скорой помощи, который без труда диагностирует симпато-адреналовый криз. Однако менее известны так называемые абортивные кризы, которые могут наблюдаться у больных нейроциркуляторной дистонией. Их длительность колеблется от 2 до 10 мин и они проявляются сердцебиением, «одышкой» и чувством слабости в ногах. Такие абортивные вегетативные кризы обычно трактуются больным, а иногда и врачом, как проявление «сердечной слабости».

При объективном обследовании у этих больных довольно отчетливо выявляются симптомы, характерные для нейроциркуляторной дистонии: разлитой стойкий красный дермографизм, холодные влажные конечности, лабильность ЧСС и АД. Определяются также признаки раздражения сегментарных отделов вегетативной нервной системы на левой половине грудной клетки: выраженная болезненность при пальпации над- и подключичных ямок, межреберий, большой грудной и трапецевидной мышц; надавливание на паравертебральные точки на уровне лопатки вызывает резкую боль. Болезненной оказывается также кожа, особенно неприятные ощущения вызывает разминание кожной складки в левой части межлопаточного пространства. Болезненность мягких тканей и вегетативных точек уменьшается в период улучшения самочувствия и усиливается при обострении сердечно-болевого синдрома. Характерно, что чем сильнее кардиалгия, чем шире иррадиация болей, тем более распространенными становятся зоны, где определяется болезненность мягких тканей и вегетативных точек. По этому признаку можно надежно ориентироваться в интенсивности сердечно-болевого синдрома невротического генеза как при нейроциркуляторной дистонии, так и при сочетании ее с ИБС.

В основе болезненности мягких тканей и вегетативных точек в предсердечной области лежит феномен реперкуссии с раздражением периферических вегетативных образований, иннервирующих мышцы, надкостницу, фасции, подкожножировую клетчатку. Закономерное вовлечение в процесс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с появлением психоэмоциональных расстройств преимущественно ипохондрического и депрессивного круга заканчивает формирование нейроциркуляторной дистонии кардиального типа (соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы согласно новой номенклатуре).

Лечение таких больных антиангинальными препаратами бесперспективно и не желательно, поскольку убеждает их в наличии у них серьезного заболевания сердца. Исключение в этом плане составляют лишь b -адреноблокаторы, длительное назначение которых постепенно приводит к смягчению клинических проявлений кардиалгии и психоэмоциональных расстройств. Лучший эффект следует ожидать от рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, иглорефлексотерапии, массажа, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, курортного лечения. Вспомогательную роль играют малые транквилизаторы (седуксен, диазепам и др.). Более значительного успеха в лечении следует ожидать от назначения антидепрессантов (амитриптилин, пиразидол, азафен и др.) Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда лечение больного совместно ведут кардиолог и психотерапевт.

Читайте также:  Что можно принимать при грудном остеохондрозе

Таким образом, классические приемы дифференциальной диагностики в распознавании стенокардии не утратипи своего значения и они должны использоваться врачом в своей повседневной практике. Однако в настоящее время все большее значение придается инструментальным методам исследования, которые фактически подтверждают или отвергают наличие у больного атеросклероза коронарных артерий и верифицируют тяжесть стенокардии.

Источник

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия – заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Читайте также:  Болит бедро при остеохондрозе лечение

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector