Дифференциальный диагноз при остеохондрозе поясничного отдела

Остеохондроз поясничного отдела: причины, симптомы, диагностика

Остеохондроз поясничного отдела – это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника, поражающее структуры межпозвоночных дисков и рядом расположенных поясничных позвонков. Поражает людей преимущественно трудоспособного возраста. Проявляет себя различными симптомами, основными из которых являются боль в пояснице и ногах, ограничение движений в пояснице. Для диагностики используются такие методы исследования, как рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. В этой статье Вы сможете поподробнее познакомиться с причинами, симптомами и методами диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Остеохондроз является результатом старения организма. Те или иные признаки этого заболевания можно обнаружить почти у каждого человека (!), начиная с 25 лет. Но вот выраженность этих изменений, скорость их прогрессирования, степень клинических проявлений зависит от множества причин, в первую очередь от того, насколько здоровый образ жизни ведет конкретный человек. Умеренные физические нагрузки, обязательная утренняя гимнастика, правильная поза тела при выполнении ряда работ (огород, строительство, банальная уборка дома и так далее), ортопедический матрас – это те моменты, которые препятствуют развитию остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

По данным статистики, остеохондроз позвоночника в 80% случаев является причиной боли в спине.

Как же развивается остеохондроз?

Весь позвоночник состоит из отдельных позвонков, между телами которых располагаются межпозвоночные диски. То есть между двумя позвонками располагается один диск. Диск состоит из студенистого (пульпозного) ядра и фиброзного кольца. Ядро содержит много воды и обеспечивает амортизацию и гибкость позвоночника. Фиброзное кольцо располагается по периферии студенистого ядра, как бы удерживая его внутри себя.

При длительной повышенной нагрузке на студенистое ядро оно меняет свои физиологические свойства, утрачивает воду и усыхает, а со временем секвестрируется: диск уплощается, а тела позвонков приближаются друг к другу. Наряду с такими процессами, в студенистом ядре фиброзное кольцо теряет свою упругость и под влиянием механических нагрузок начинает выпячиваться. Это называется протрузией. Потом фиброзное кольцо трескается, и через образовавшиеся щели выпадает студенистое ядро: возникает грыжа диска. Участок из двух смежных позвонков и расположенного между ними диска, именуемый позвоночным сегментом, приобретает избыточную подвижность, тем самым увеличивая нагрузку на рядом расположенные сегменты. Перегрузка соседних сегментов запускает аналогичный патологический процесс и в них. Вот эти изменения и называются остеохондрозом.

Чтобы хоть как-то обеспечить стабильность позвоночника, по краям тел позвонков формируются костные разрастания, увеличивая площадь опоры. Это явление называют спондилезом. Изменения в суставах между позвонками называют спондилоартрозом. Обычно все три патологии – остеохондроз, спондилез, спондилоартроз – шагают рядом.

Причины

Из-за чего же возникает остеохондроз? На сегодняшний день существует несколько теорий возникновения:

  • механическая теория: пожалуй, главной причиной следует считать регулярную повышенную нагрузку на позвоночник. Именно поэтому остеохондроз – это почти обязательный удел грузчиков, шахтеров, строителей и людей подобных профессий. Возникновение остеохондроза поясничного отдела связано преимущественно с наклонами и подъемом тяжести, вынужденной неудобной рабочей позой;
  • еще одним фактором развития может служить неправильная осанка, сидение в неправильной позе, что особенно актуально для работников умственного труда;
  • иногда роль играют наследственные особенности строения позвоночника и питания его отдельных структур;
  • травматическая теория: любая травма позвоночника (даже самая незначительная) способна запускать дегенеративный процесс;
  • гормональные нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания способны неблагоприятно влиять на метаболизм в тканях позвоночного столба и способствовать развитию остеохондроза;
  • возрастная теория подразумевает естественное изнашивание дисков в процессе жизни.

Редко только лишь одна из этих теорий способна объяснить возникновение остеохондроза в каждом конкретном случае. Чаще одновременно «виноваты» несколько факторов.

В возникновении остеохондроза поясничного отдела позвоночника немаловажную роль играет избыточный вес, поскольку он сам по себе является перегрузкой для позвоночного столба. Чем выше индекс массы тела (степень ожирения), тем более выраженными обычно оказываются изменения позвоночника. Среди других причин, провоцирующих появление остеохондроза, можно отметить:

  • сидячий образ жизни;
  • неправильное питание (фаст фуд, избыток сладкого, полуфабрикаты: все это приводит к дисбалансу микроэлементов) и недостаток жидкости;
  • аномалии строения позвоночника (например, наличие дополнительного поясничного позвонка);
  • постоянное ношение обуви на высоких каблуках;
  • беременность (ввиду избыточной нагрузки на поясничный отдел позвоночника);
  • внезапное прекращение тренировок у лиц, профессионально занимающихся спортом;
  • курение и злоупотребление алкоголем: в качестве факторов, ускоряющих процесс старения в организме.

Симптомы

Основным проявлением остеохондроза поясничного отдела позвоночника является боль. Характер боли, место возникновения и направление распространения зависят от того, какие рецепторы получают раздражение, то есть насколько грубые изменения в диске и окружающих тканях, имеется протрузия или уже грыжа, в какую сторону сформировалось выпячивание и так далее.

Выделяют рефлекторные и компрессионные синдромы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Рефлекторные синдромы развиваются в тех случаях, когда раздражаются рецепторы фиброзного кольца пораженного диска, связок и капсул суставов, расположенных рядом. Рефлекторными они называются потому, что помимо болей сопровождаются мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими рефлекторными изменениями, то есть раздражение с помощью рефлексов передается на другие структуры, вызывая симптомы в основном со стороны мягких тканей.

Компрессионные синдромы возникают в результате сдавления (компрессии) нервных корешков, сосудов или спинного мозга образующимися при остеохондрозе изменениями.

Рефлекторные синдромы поясничного отдела позвоночника

Люмбаго (прострел): острая внезапная боль в области поясницы, возникающая при неловком движении или в момент физического напряжения (значительно реже – без видимой причины). Считается, что возникновение люмбаго связано с перемещением студенистого ядра в пределах фиброзного кольца, то есть развивается в начальных стадиях остеохондроза. Часто боль описывают как «прострел», «кол воткнули в поясницу». Больные застывают в той позе, в которой их застала боль. Малейшее шевеление вызывает усиление боли (чихание, кашель, попытка повернуться в кровати, подвигать ногой). Если человек находился в наклоненном положении в момент развития люмбаго (что бывает чаще всего), то он не может разогнуться. Рефлекторно возникает выраженное мышечное напряжение в поясничном отделе позвоночника. Вдоль позвонков в этой области прощупывается мышечный валик, который иногда виден невооруженным глазом без прикосновения, настолько выражено мышечное напряжение. Ощупывание болезненно для больного. Такой повышенный тонус мышц выполняет иммобилизирующую роль, предохраняя пораженный поясничный сегмент от патологической подвижности, которая может спровоцировать ухудшение состояния. Естественный изгиб позвоночного столба в области поясницы (лордоз) уплощается, возможно искривление в сторону (сколиоз) за счет напряжения мышц.

Люмбалгия – еще один рефлекторный синдром поясничного уровня. Под этим термином подразумевают также наличие боли в поясничной области. Но, в отличие от люмбаго, при этом боль возникает не остро, а постепенно, в течение нескольких часов и даже дней. Боль носит ноющий тупой характер, умеренной интенсивности, усиливается при движениях, в положении сидя или стоя, при переходе из одного положения в другое. Небольшое облегчение приносит положение лежа ни спине с валиком под поясницей, но пассивный подъем выпрямленной ноги в этом положении вызывает усиление боли в пояснице (симптом Лассега). Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна, однако рефлекторное напряжение мышц менее выражено, чем при люмбаго, а иногда и отсутствует вовсе. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, но возможны. Это означает, что больной может наклониться вниз и в стороны до определенного уровня (а дальше боль усиливается).

Люмбоишиалгия – еще одна разновидность рефлекторного синдрома поясничного уровня. Под этим термином подразумевают боль в области поясницы, отдающую в ягодицу и в ногу (по задней поверхности). Боль имеет различный характер, в основном ноющий, но может периодически усиливаться по типу «прострелов» в ногу. Так же, как и при люмбалгии, усиливается при любых движениях, ходьбе, натуживании, уменьшается в положении лежа на спине. Обычно положителен симптом Лассега. Болезненна пальпация поясничного отдела позвоночника, а также надавливание на некоторые точки (например, посередине линии, отделяющей ягодицу от бедра, посередине задней поверхности бедра, посередине подколенной ямки). Присутствует напряжение мышц поясницы. Наклоны вперед и в стороны ограничены.

Компрессионные синдромы поясничного отдела позвоночника

Клиническая характеристика зависит от того, какая структура подвергается сдавлению.

Между позвонками в каждом межпозвоночном отверстии располагаются нервные корешки (спинномозговые нервы): левый и правый. Если патологические образования при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (в основном, грыжи дисков) сдавливают корешки, то развивается радикулопатия, симптомы которой отличаются для каждого корешка. Общим для всех радикулопатий поясничного отдела является усиление боли при чихании, кашле, движениях в пояснице (особенно наклонах вперед), наличие мышечного напряжения в области поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Наиболее часто встречаются следующие виды радикулопатий поясничного отдела позвоночника:

  • радикулопатия L1, L2, L3: боли возникают в пояснице, отдают в передневнутренний отдел бедра. В этой же области возможно возникновение парестезий (чувства ползания мурашек, онемения), нарушается поверхностная чувствительность (не отличается острое прикосновение от обычного, утрачивается ощущение холодного и горячего). Снижается коленный рефлекс, выявляется слабость четырехглавой мышцы бедра;
  • радикулопатия L4: боль из поясницы отдает в передненижнюю часть бедра, внутреннюю поверхность коленного сустава и чуть ниже по внутренней поверхности голени. В этих же зонах ощущаются парестезии, и утрачивается (снижается) поверхностная чувствительность. Также развивается слабость в четырехглавой мышце бедра, снижается коленный рефлекс;
  • радикулопатия L5: одна из частых локализаций. Боль отдает в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и большого пальца. Здесь же ощущаются парестезии, нарушается поверхностная чувствительность, сюда отдает боль при чихании и кашле. Кроме того, возникает затруднение разгибания большого пальца стопы, так как мышца, осуществляющая это действие, иннервируется корешком L5. Иногда трудно стоять на пятке с разогнутой стопой;
  • радикулопатия S1: также часто встречается при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Боль отдает в ягодицу, по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и 5-го пальца, пятки. Для этих зон характерно ощущение парестезий, снижение поверхностной чувствительности. Снижается ахиллов рефлекс. При поражении этого корешка развивается слабость мышц голени и сгибателей стопы, поэтому затруднено стояние и ходьба на носках.

Возможно одновременное развитие радикулопатий нескольких корешков, особенно это характерно для L5, S1. Бывает, что одна грыжа сдавливает несколько корешков.

Если грыжа диска выпячивается назад, то она может сдавливать спинной мозг. Это возможно только при локализации грыжи в верхнепоясничном отделе, так как ниже II поясничного позвонка спинного мозга нет (там сдавлению подвергаются корешки спинного мозга, и развивается синдром конского хвоста).

Если сдавлению подвергаются сосуды поясничного отдела, осуществляющие приток крови к спинному мозгу, то в случае острого нарушения кровообращения в них развивается спинальный инсульт, а при длительном сдавлении – миелопатия. Миелопатия проявляется двусторонней слабостью мышц ног, начиная со стопы и постепенно прогрессируя вверх. Нарушается чувствительность в ногах, утрачивается ахиллов рефлекс, а позже и коленный. Возможно появление расстройств мочеиспускания (частые, «повелительные» позывы, требующие немедленного удовлетворения, недержание мочи).

Методы диагностики

Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника основывается на клинических данных и

данных дополнительных методов исследования. Ключевая роль принадлежит таким методам, как:

  • рентгенография поясничного отдела позвоночника;
  • компьютерная томография поясничного отдела позвоночника;
  • магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.

Рентгенографию поясничного позвоночника обязательно выполняют в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях – прямой задней и боковой. Такие снимки позволяют увидеть форму, контуры и структуру тел позвонков, высоту и форму межпозвоночных дисков, аномалии строения позвоночника, естественные изгибы. Для отображения межпозвоночных суставов и межпозвоночных отверстий производят рентгенограммы в косых проекциях. Для выявления патологической подвижности отдельных поясничных сегментов (что является признаком остеохондроза) рентгенографию выполняют в условиях функциональных проб, то есть в положении сгибания и разгибания позвоночника. В норме хорошо видно изменение высоты межпозвоночных дисков в передних или задних отделах в соответствии с направлением наклоном тела, при остеохондрозе из-за функционального блока одного из сегментов высота диска не меняется ни при сгибании, ни при разгибании. При патологической подвижности определяется смещение позвонков вперед или назад. К основным рентгенологическим признакам остеохондроза относят сужение межпозвоночной щели, патологическую подвижность и смещение тел позвонков, отложение солей в ткани диска (обызвествление), образование краевых разрастаний тел позвонков, уплотнение позвонка на границе с пораженным диском (субхондральный склероз). Рентгенография поясничного отдела позвоночника является рутинным методом исследования, который постепенно утрачивает свою значимость на фоне активного внедрения новых и более информативных методов исследования (КТ и МРТ). Рентгенографию поясничного отдела сегодня используют в качестве скринингового метода диагностики.

Читайте также:  Народные средства при головной боли от шейного остеохондроза лечение

КТ поясничного отдела позвоночника проводится также с использованием рентгеновского излучения, но лучевая нагрузка на организм значительно меньше, чем при рентгенографии. Исследование проводится лежа на столе специального прибора – компьютерного томографа, оно абсолютно безболезненное. Полученные снимки обрабатываются с помощью компьютера и позволяют увидеть значительно больше структур, чем при рентгенографии позвоночника.

МРТ — метод, при котором для создания изображений используется электромагнитное излучение. Исследование также проводится в положении лежа на столе, который заезжает в камеру томографа. МРТ безвредно и безболезненно.

КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника позволяют увидеть все структуры позвоночника, тщательно рассмотреть межпозвоночные диски (причем и студенистое ядро, и фиброзное кольцо) и межпозвоночные отверстия, содержимое позвоночного канала. Даже незначительное выпячивание межпозвоночного диска не останется незамеченным. Эти методы (особенно МРТ) позволяют определить направление грыжи диска при ее наличии, степень сдавления нервных корешков, спинного мозга. Таким образом, эти методы исследования значительно более информативны в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника, чем рентгенография. К тому же они позволяют диагностировать не только остеохондроз, но и другие заболевания (опухоли, нарушения кровообращения в спинном мозге, абсцессы, врожденные дефекты строения позвоночника и спинного мозга), что важно при проведении дифференциальной диагностики причин боли в спине.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника – заболевание, которое наиболее часто становится причиной болей в спине. Представляет собой, по сути, разрушение межпозвоночных дисков. Из-за остеохондроза поясничного отдела позвоночника человек часто утрачивает трудоспособность, поскольку, кроме болей, болезнь может приводить к нарушению подвижности позвоночника, невозможности сидеть, стоять и ходить. Симптомы этого заболевания неспецифичны и требуют проведения дополнительных методов исследования для точного подтверждения диагноза. Наиболее информативным и безопасным из современных методов диагностики остеохондроза является МРТ позвоночника.

Видео на тему «Остеохондроз позвоночника: симптомы, диагностика и лечение»:

Источник

Дифференциальный диагноз при остеохондрозе поясничного отдела

Обширная литература свидетельствует о том, что рентгенологическое исследование дает ценные данные для диагностики остеохондроза.

Бесконтрастная спондилография

Межпозвонковый диск не дает никакой тени на рентгенограмме, и мы можем судить о нем лишь косвенно по ширине межпозвонковой щели, т. е. пространства, занятого диском. Поэтому большинство описанных рентгеновских признаков остеохондроза отображают в основном фазу далеко зашедшего поражения диска.

Всем нашим больным были произведены прямые и боковые рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Некоторым больным, кроме того, производились снимки по Kovacs, косые и функциональные рентгенограммы; последние в основном для лучшего выявления нестабильности: в положении стоя при форсированном сгибании и разгибании и боковых наклонах больного.

Межпозвонковые щели наиболее отчетливо обнаруживаются в средней части поясничного отдела, так как изображаются центральным лучом. В верхней и нижней части поясничного отдела они перекрываются краями тел позвонков. Люмбо-сакральный диск (L5 – S1) на прямой рентгенограмме, производимой в обычном положении, не различается еще и потому что вследствие скрещения осей поясничного и крестцового отделов он вообще не попадает по ходу лучей. Для лучшего выявления его применялась специальная укладка, выравнивающая поясничный лордоз.

Обнаруженные симптомы можно было разделить на две группы: нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность) и локальные симптомы (табл. 18).

Симптомы Число больных
абс. %
Симптомы дегенерации дисков не обнаружены 96 20,5
Симптомы дегенерации дисков обнаружены 374 79,5
Из них:
выпрямление поясничного лордоза 338 72
сколиоз 230 49
нестабильность позвоночника 84 18
уменьшение высоты диска 241 51,3
склероз замыкательных пластинок 208 44,2
наличие остеофитов 179 38
грыжи тел позвонков (узлы Шморля) 48 10,2
смещение тел позвонков 91 20
обызвествление диска 12 2,5
признаки спондилоартроза 52 11,5
Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника 118 25
Консолидированные компрессионные переломы 24 5
Сочетание со спондилсзом 84 18

Рентгенологические признаки остеохондроза полностью отсутствовали у 96 больных (20,5); 40 больным этой группы была осуществлена дискография. Явные дегенеративные изменения диска выявлены у 29 больных (рис. 113). Эти данные согласуются с данными литературы. Так, Е. В. Макарова (1965) пишет, что из 124 подтвержденных на операции грыж диска на предварительных рентгенограммах у 31,1% больных не имелось указаний на его дегенерацию. Таким образом, нормальная спондилограмма не исключает наличия остеохондроза.


Рис. 113. Рентгенограмма (А) и дискограмма (Б) больного Л. Задняя грыжа диска L5 – S1

Наиболее часто рентгенологические признаки остеохондроза выражались в нарушении статики позвоночника. Выпрямление поясничного лордоза оказалось у 338 (72%) больных. У них обнаружена и клинически сглаженность поясничного лордоза. У 32 больных имелся поясничный кифоз.

Сколиоз выявлен у 230 больных (49%) и был резко выражен больше чем у половины больных. Клинически сколиоз обнаруживался несколько чаще. Это связано с тем, что рентгенологическое исследование проводится в горизонтальном положении, при котором статические нарушения уменьшаются. При поясничном остеохондрозе статические нарушения выявляются на функциональных рентгенограммах (со сгибанием и разгибанием). В норме передне-заднее смещение тел позвонков достигает не больше 2 мм.

При остеохондрозе в связи со снижением амортизационной функции диска нарастает “расшатанность” тел и смещение достигает 5 мм и более (рис. 114).


Рис. 114. Функциональные рентгенограммы больного Г. Смещение тела L3 кзади на 2,5 мм при разгибании (А) и кпереди на 3,5 мм при сгибании (Б)

Статические нарушения часто сочетались с другими симптомами, но у 49 больных они были единственными рентгенологическими проявлениями остеохондроза.

Уменьшение высоты межпозвонкового пространства, как свидетельствуют данные разных авторов, встречаются у 50% больных, страдающих остеохондрозом. Однако даже при максимальной степени сужения остеохондроз никогда не ведет к анкилозу тел смежных позвонков (И. Л. Тагер, 1949; Н. С. Косинская, 1961).

Сужение межпозвонковой щели (рис. 115) выявлено нами у 241 больного (51,3%); у 80 из них сужение было на двух уровнях.


Рис. 115. Задняя (А) и боковая (Б) рентгенограммы больного П. Уменьшение высоты межпозвонкового пространства

Костные краевые разрастания (остеофиты) являются приспособительной реакцией, так как нагрузка, приходящаяся на соответствующий сегмент, распределяется при этих условиях на большую площадь.

Из-за патологической подвижности разрушенного диска при остеохондрозе костные разрастания обычно не сближаются: характерного для спондилоза костного блока тел позвонков в виде слившихся мостиков, скоб не наблюдается.

Остеофиты констатированы у 179 больных (38%). Передние остеофиты (рис. 116) встречаются значительно чаще. У 15 больных остеофиты располагались на задней поверхности, у 89 больных – на двух уровнях и более. А. Е. Рубашева (1953) считает, что задние остеофиты свидетельствуют о фиксированном задне-боковом выпадении диска. Это подтверждено нами только в 6 случаях. Распространенное мнение о бессимптомности передних остеофитов не совсем верно. В нижнепоясничных отделах цепочка симпатических стволов лежит по передне-боковой поверхности позвоночника и подвергается сдавлению остеофитами. А. М. Вейн (1971) указывает на статистически достоверную связь между наличием передних остеофитов и выраженностью вегетативных нарушений.


Рис. 116. Передние остеофиты тел L1 – L2 (больная Б.). Резкие вегетативные изменения

Склероз замыкательных пластинок наблюдался у 208 больных (44,2%). У 143 больных он был на двух уровнях. Субхондральный склероз, встречающийся и при артрозах, также является приспособительной реакцией. Этот симптом оказался ценным для диагностики только в сочетании с другими локальными признаками. Нередко склероз захватывает отдельные участки тел позвонка.

Внутрипозвонковые грыжи (узелки) Шморля, по данным самого автора, связаны с большой функциональной перегрузкой позвоночника. Рентгенологически они выявляются реже, так как их можно обнаружить только тогда, когда внедрившееся в губчатое вещество позвонка выпячивание окружается склерозированной оболочкой (рис. 117). Чаще они располагались на нескольких уровнях. Значение их в диагностике невелико.


Рис. 117. Рентгенограмма больной И. Внутрителовые грыжи Шморля на уровне L3 и L4

Обызвествление диска – единственно прямой симптом остеохондроза, но он встречается чрезвычайно редко. Мы наблюдали его лишь у 12 больных. При обызвествлении только центральной части диска обычно симптомов не бывает.

Характерный признак остеохондроза – патологическая подвижность между телами смежных позвонков при отсутствии дефекта дужек (дегенеративный псевдоспондилолистез) (рис. 118). Этот симптом констатирован нами у 91 (20%) больного.


Рис. 118. Рентгенограмма больной П. Дегенеративный псевдоспондилолистез при остеохондрозе L4 – L9

На функциональных рентгенограммах даже при максимальном сгибании и разгибании не определяется полного соприкосновения тел позвонков.

Другие различные рентгенологические находки, обнаруженные у наших больных, не являются симптомами остеохондроза, но они имели к нему непосредственное отношение.

Признаки спондилоартроза наблюдались у 54 (11,5%) больных с большой давностью заболевания. Вторичные изменения в мелких суставах явились следствием нестабильности и перегрузки на почве дегенерации диска.

Аномалии и варианты пояснично-крестцового отдела позвоночника (незарагцение дужек, тропизм, спондилолистез, врожденный блок, люмбализация, сокрализация) имелись у 113 (25%) больных. В настоящее время большинство авторов (С. А. Рейнберг, 1955; И. Л. Тагер, 1949, и др.) отвергают прямую связь этих вариантов с болями ишиальгического характера. Однако, снижая статическую выносливость позвоночника, они могут играть косвенную роль в усилении дегенеративных процессов.

Консолидированные компрессионные переломы тел позвонков выявлены у 24 больных.

Таким образом, бесконтрастная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 79,5% случаев дала возможность подтвердить диагноз остеохондроза. Топический диагноз только на основании бесконтрастной рентгенографии в большинстве случаев установить не удается. Более того, у 1 /5 наших больных никаких рентгенологических изменений не было выявлено. Полное совпадение уровня поражения отмечено лишь у 180 больных (38,7%). У остальных рентгенологические изменения или не соответствовали уровню поражения диска, или были диффузными при клиническом поражении одного диска.

Когда речь идет о консервативном лечении, можно базироваться на бесконтрастной рентгенографии (конечно, в сочетании с клиническими данными) как на основной метод исследования. Если же решается вопрос о хирургическом вмешательстве, когда необходима точная локализация уровня поражения, спондилография должна быть дополнена более точными и достоверными исследованиями – контрастной рентгенографией.

Контрастные методы исследования

Миелография. Так как при поясничном остеохондрозе обычно поражаются последние два (реже три) диска, оправдана нисходящая миелография с пункцией на уровне L3-4.

Методика: в положении больного на боку (на рентгеновском столе) производят люмбальную пункцию с выведением 8 – 10 мл спинномозговой жидкости и введением в субарахноидальное пространство 6 – 9 мл майодила. Иглу извлекают. Больному придают горизонтальное положение на животе, а головной конец рентгеновского стола поднимают на 30 – 40°. Обычно через 15 – 20 минут контрастная масса опускается, что выявляется при рентгеноскопии. После этого производят рентгенограммы в двух проекциях. По окончании исследования делают повторную пункцию на уровне L5 – S1 и по возможности полностью извлекают контрастный раствор. Контрастная миелография майодилом по указанной выше методике применена нами 31 больному с синдромом сдавления корешков конского хвоста. У 23 человек выявлен дефект наполнения по вентральному контуру контрастного столба, обычно располагающегося на уровне диска (рис. 119). Беспорядочное расположение капель майодила после выведения основной его массы свидетельствует о спаечном процессе. У 8 больных результаты оказались дезориентирующими. Во время операции (ламннэктомия) грыжевые выпячивания обнаружены у 30 больных. После миелографии отмечалось двустороннее обострение корешкового синдрома, а у некоторых больных – проходящие менингеальные явления.


Рис. 119. Миелограмма больного 3. Дефект контрастного столба на уровне L4-5. А – прямая рентгенограмма; Б – боковая рентгенограмма

После такого исследования больные должны соблюдать постельный режим в течение 3 суток с обязательным проведением дегидратационной терапии.

Читайте также:  Шум в голове от шейного остеохондроза как избавиться

Пневмомиелография является безопасным методом (М. В. Цывкин, 1960; Э. К. Хейнсоо, 1961; И. Ироут, 1964; А. Г. Осин, 1971, и др.).

Методика. Пневмомиелографию производят на рентгеновском столе. После люмбальной пункции с выведением 20 – 25 мл ликвора поднимают тазовый конец стола на 30° и через иглу вводят 60 мл воздуха. Делают четыре рентгеновских снимка с горизонтальным ходом луча.

В связи с недостаточной контрастностью имеются трудности в интерпретации снимков: обычно выявляются только грубые изменения. По материалам Mixter и Ваrr (1941), при диагностике выпячивания дисков пневмомиелография точна не больше чем у 50 – 60% больных. У Stahl (1948) в 40% случаев результаты были дезориентирующими.

Внутрикостная флебография введением контрастного раствора в остистый отросток (Schobinger, 1960; А. С. Кузнецов, 1963; В. П. Буров, 1966) в основном позволяет изучить состояние венозной сети перидурального пространства.

Перидурография – контрастирование перидурального пространства (Я. К. Асс, А. М. Дмитриева, 1964, и др.) дает возможность выявить реактивные эпидуриты, сопровождающие остеохондрозы (рис. 120).


Рис. 120. Перидурограмма (А) и томограмма (Б) поясничного отдела позвоночника больного Д. Контрастный столб на всем протяжении не отклоняется кзади, что указывает на отсутствие грыжевых выпячиваний

Нами выполнена пневмомиелография 6 больным, флебография – 14 и перидурография – 16 больным. Осложнений не было, однако результаты оказались сомнительными. Только у 4 больных можно было с большой вероятностью говорить о грыжевом выпячивании.

Главным недостатком перечисленных методов исследования, как справедливо указывает А. И. Осна (1965), является то, что в лучшем случае они выявляют косвенные симптомы остеохондроза (грыжу диска), а изменения в самом диске остаются необнаруженными.

Дискография. Рентгенография с введением контрастного вещества непосредственно в диски путем их пункции (дискография) предложена в 1946 г. Lindblom. Следует отметить, что еще в 1944 г. Б. П. Попов и Н. Н. Одесский для распознавания огнестрельных ранений дисков вводили в раневой канал йодолипол. В дальнейшем дискография привлекала к себе внимание ряда рентгенологов и хирургов (Hirsch, 1948; Erlacher, 1952; Cloward, Buzaid, 1952; Peacher, Storrs, 1956; Bauer, 1960; Fernstrom, 1960; Keck, 1962; Walk, 1962; Collis, Gardner, 1962; Grassberger, 1964; De Seze, Levernieux, 1951; Wilson, McCarty, 1969).

По данным Collis и Gardner (1962), в мировой литературе сообщено о 3000 случаев применения дискографии. В отечественной литературе имеются лишь единичные аналогичные сообщения (В. О. Саруханян, Ф. А. Херобян, 1954; А. И. Иванова, 1961; А. И. Осна, 1962; Б. П. Эсперов, 1962; Я. К. Асс, А. М. Дмитриева, 1965; М. Е. Фурман, 1965; Л. Л. Силин, 1965).

Нами дискография была применена у 472 больных. Всего обследовано 1326 дисков. Данные дискографии сопоставлены с результатами гистологических исследований 444 удаленных во время операции дисков.

Техника дискографии. Для пункции поясничных дисков имеется четыре доступа: трансдуральный, перидуральный, латеральный и открытый (пункция обнаженного оперативным путем диска).

Подавляющее большинство поражений локализуется на уровне последних двух, а иногда L4-5 и L5 – S1. Анатомические особенности поясничной области (отсутствие спинного мозга) обеспечивают вполне безопасное применение трансдурального доступа.

Независимо от стороны поражения больного укладывают на рентгеновском столе на левом боку в согнутом положении, как при люмбальной пункции. При этом остистые отростки позвонков максимально расходятся. Кожу пояснично-крестцовой области двукратно обрабатывают йодом и спиртом. Последние 3 – 4 межостистых промежутка инфильтрируют 0,5% раствором новокаина, по 5 мл в каждый. Три или четыре тонкие иглы (№ 23) с мандренами вводят в межостистые промежутки строго по средней линии (рис. 121) до упора в желтую связку. Для люмбо-сакрального диска игла должна быть отклонена несколько каудально, а для остальных дисков – несколько краниально. Нижнюю иглу продвигают вперед до появления ликвора. Определяют давление спинномозговой жидкости и 5 – 6 мл ее берут на анализ.


Рис. 121. Положение больного при поясничной дискографии. Иглы введены в диски

Рентгенологически контролируют положение игл. Если иглы находятся на уровне соответствующих межпозвонковых цромежутков, то их продвигают вперед. При неправильном положении иглы корригируют ее направление. Продвижение иглы строго по средней линии позволяет избежать травмирования корешка. Путь иглы лежит через желтую связку, дуральный мешок, заднюю продольную связку, после чего она и проникает в фиброзное кольцо диска. На повторной контрольной рентгенограмме определяется положение иглы в диске. Конец ее должен находиться в центре диска (пульпозном ядре).

В дальнейшем мы стали ограничиваться одной контрольной рентгенографией, так как ощущение прокола диска настолько характерно, что достаточно после этого продвинуть иглу вперед на 2 см, как ее кончик окажется в центре диска.

Мандрен извлекают и двухграммовым шприцем вводят предварительна нагретый до 37° контрастный раствор. Рекомендуется пользоваться водорастворимыми контрастными средствами: 50% или 70% раствор диодона, уротраста, трийотраста, кардиотраста или триопака “400”. Раствор вводят под давлением в количестве от 0,5 до 2 мл в каждый диск. Не извлекая иглы (во избежание вытекания контрастного раствора по инъекционному каналу), производят боковые рентгенограммы. Иглу извлекают. После этого делают боковые рентгенограммы, с максимальным сгибанием и разгибанием позвоночника, а также прямые рентгенограммы. В течение 3 дней после дискографии больные должны соблюдать строгий постельный режим. С профилактической целью назначают антибиотики и внутривенное введение глюкозы с уротропином.

Перидуральный доступ, предложенный Erlacher (1950), заключается в введении иглы на 1 – 1,5 см латеральнее остистого отростка. Иглу направляют кверху и медиально, она проходит в диск между дуральным мешком и корешком. Не всегда, однако, имеются оптимальные условия для этого доступа, а именно наличие широкого пространства между дужками и дуральным мешком. Латеральный доступ, предложенный De Seze и Leverneux (1951), является единственно возможным для пункции дисков верхнепоясничного и грудного отделов позвоночника, т. е. там, где содержится спинной мозг.

Иглу вкалывают на 8 см латеральнее остистых отростков и направляют под углом 45° к позвоночнику. Игла проходит спереди от поперечных отростков, упираясь в позвоночник. После коррекции ее вводят в диск.

При выполнении дискографии следует учитывать три определяющих условия: а) емкость диска и его сопротивление; б) реакцию больного на введение контраста (болевой синдром) ив) качество рентгенограммы контрастированного диска.

Емкость диска и его сопротивление. В нормальный диск (вернее в пульпозное ядро диска) обычно удается ввести под некоторым давлением 0,5 – 1 мл контрастного раствора. Если диск дегенерирован и полость пульпозного ядра соединяется со щелями в фиброзном кольце, его емкость увеличивается. При этом удается ввести (с меньшим сопротивлением) 1,5 – 2 мл контрастного раствора. В разорванном диске сопротивление полностью отсутствует, так как жидкость вытекает через его разрыв. Количество контрастного вещества, которое возможно при этом ввести, неограничено. Больше 3 мл контраста мы не вводим во избежание возможного искажения дискографической картины.

Все авторы отмечают высокую диагностическую ценность этого теста. Так, по данным А. И. Осна (1965), он оказался достоверным в 87,4% случаев. Harmon (1959) считает этот признак абсолютно точным и ограничивается при пункции дисков введением в них солевого раствора без последующей дискографии. Нами также отмечена прямая пропорциональность между увеличением емкости диска и его дегенеративными изменениями. Однако эти данные обязательно надо сопоставлять с другими, так как хотя и редко, но ошибки возможны. В 16 случаях при введении 2,5 мл контрастного раствора дискограмма оказалась нормальной.


Рис. 122. Дискограммы нормальных дисков. Различные формы пульпозного ядра. А – округлая форма; Б – в виде запонки; В – в виде серпа; Г – овальная форма

Болевой синдром. Введение контрастного раствора в нормальный диск болей не вызывает. Лишь изредка оно сопровождается неприятным ощущением в поясничной области. Болевой синдром возникает только тогда, когда данный диск является причиной имеющихся у больного расстройств (Lindblom, 1948; Hirsch, 1951). Характерная особенность этих болей в том, что они идентичны “прежним” болям, вызванным поясничным остеохондрозом.

Дискограммы. В отличие от других контрастных методов исследований, которые представляют только косвенные данные о поражении диска, дискография является методом прямого обнаружения патологического процесса (Gardner, 1962).

На нормальной дискограмме инъецированное контрастным веществом пульиозное ядро в прямой проекции расположено обычно в центре; на боковой рентгенограмме оно несколько смещено кзади. Величина ядра составляет 1 /3 – 1 /4 часть всего диска. Форма его тени бывает разной: округлой, овальной (характерно для люмбо-сакрального диска), в виде буквы С (на боковых рентгенограммах) или в виде “запонки”, т. е. соединенных между собой перемычкой двух частей, – на прямых рентгенограммах (рис. 122).


Рис. 123. Дискограмма больного Б. Фрагментация диска L5 – S1. Диски L3-4 и L4-5 не изменены

В ранних стадиях остеохондроза на дискограммах отмечается лишь незначительное увеличение тени и формы ядра. Контуры его извилистые, контрастное вещество скапливается в виде отдельных глыбок (фрагментация). Введение контрастного вещества обычно безболезненно. Емкость диска 1 – 1,5 мл (рис. 123). При более выраженных дегенеративных изменениях контрастное вещество занимает почти весь диск, но не выходит за его пределы. Введение контрастного вещества вызывает приступ поясничных болей, иногда с иррадиацией. Емкость диска 1,5 – 2,5 мл (рис. 124).


Рис. 124. Дискограммы больной П. в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Дегенеративные изменения дисков L4-5 и L5 – S1 с оттеснением задней продольной связки, но без полного разрыва фиброзного кольца. Диск L3-4 не изменен

При полных разрывах диска контрастное вещество выходит за его пределы. Здесь возможны разнообразные варианты: скопления контрастного вещества спереди диска, с боков, в грыже Шморля. Однако наибольшее клиническое значение имеют задние разрывы диска с подсвязочным или эпидуральным распространением контрастного вещества, что хорошо выявляется на боковых рентгенограммах. При подсвязочном разрыве контрастное вещество скапливается в задней поверхности диска в виде округлого или продолговатого образования. При эпидуральном разрыве контрастное вещество распространяется в эпидуральном пространстве в виде полосы кверху и книзу от диска (рис. 125, А, Б) или локально (эпидурит) (рис. 126). Иногда контрастное вещество почти полностью вытекает в перидуральное пространство. В самом же диске скапливается лишь незначительное его количество, при этом часто вырисовывается контрастированная продольная связка, оттесненная кзади.


Рис. 125. Задний разрыв диска с распространением контраста в эпидуральном пространстве. А – дискограмма больного К. Разорванный диск L4-5 не удерживает контраст. Оттеснение задней продольной связки на уровне диска L3-4, Б – дискограмма больного С. Множественные задние выпячивания дисков с эпидуральным разрывом на уровне L4-5

При эпидуральном разрыве введение контрастного вещества всегда вызывает боль с иррадиацией в ногу. Обычно удается ввести больше 3 мл. Сопротивление диска полностью отсутствует.

Collis и Gardner (1962) дает следующую интерпретацию дискографии: 1) нормальная дискограмма – всегда нормальный диск; 2) дегенерация диска при наличии болей говорит о грыже диска и 3) “протрузия” и эпидуральная “окраска” – обязательно имеется грыжа диска. По данным упомянутых авторов, диагностическая точность дискографии, подтвержденная на 400 операциях, равнялась 93%.

А. И. Осна классифицирует изменения в дисках следующим образом: начальные дегенеративные изменения, выраженные дегенеративные изменения и дегенеративные изменения с полным разрывом диска.


Рис. 126. Дискограмма больного Д. Подсвязочный разрыв диска L5 – S1 и эпидурит на уровне L4-5. Диск L3-4 не изменен

Мы нашли возможным объединить последние две группы (выраженные дегенеративные изменения и дегенеративные изменения с полным разрывом), так как при соответствующей клинике, по данным всех авторов, оперирующих передним доступом, именно эти больные подлежат оперативному лечению. Поэтому в таком виде классификация становится более практичной. Наиболее часто встречающиеся варианты дискограмм с учетом предложенной нами классификации приведены на рис. 127.

Чтение дискограмм затруднений не вызывало, за исключением 7 случаев, связанных с наличием артефактов или введением большого количества контрастного вещества при эпидуральных разрывах. Этим 7 больным для подтверждения диагноза дискография была произведена повторно во время операции.

Читайте также:  Шейно грудной остеохондроз анализы

Сопоставление данных дискографии с результатами гистологических исследований удаленных при операциях 444 дисков (исследования проводил проф. Б. И. Мигунов) показало полное совпадение рентгенологического и патологоанатомического диагноза.

Осложнения при дискографии встречаются очень редко. Так, по данным Collis и Gardner, исследовавших 2174 диска (у 1014 больных), осложнения имели место у 5 человек: инфекция диска, перелом конца иглы и синдром конского хвоста. Эти осложнения, связанные с погрешностями в технике и стерильности, можно предотвратить применением тонкой иглы, строгим соблюдением асептики и введением небольшого количества контрастного вещества.

О влиянии дискографии на ткань диска существуют различные мнения. Известно, что на рентгенограммах, произведенных через 2 – 4 часа после дискографии, контрастное вещество в диске уже не обнаруживается. В литературе приводятся случаи изменений в межпозвонковых дисках вследствие травмирования их иглой во время люмбальной пункции (М. Н. Шапиро, 1939).

Но O’Connell и Weiford (1952) вполне обоснованно заключают, что причиной этих изменений является не травма, а инфекция, так как возникали они, как правило, у больных при менингите, а не у больных с отсутствием инфекции. К аналогичному выводу приходит и Friberg (1941), Неубедительны также эксперименты на животных, при которых травма диска была слишком грубой – троакаром (Keyes, Compere, 1932). Levernieux (1958) указывает, что у части больных после дискографии гистологически был обнаружен некротический дискоз. Однако это трудно подтвердить, так как оперативному вмешательству подвергались, понятно, до этого дегенерированные диски.

Подавляющее же большинство авторов, исследовавших удаленные оперативным путем диски, после бывшей ранее дискографии, никаких признаков некроза не обнаружили (Goldie, 1957; Lindblom, 1957; А. И. Осна, 1965, и др.). В отдельных случаях отмечена лишь реакция тканей диска в виде заполнения инъекционного канала соединительной тканью.


Рис. 127. Схемы различных дискограмм (по М. Е. Фурману). А – нормальные дискограммы. 1 – овальная форма ядра; 2 – С-образная форма; 3 – форма запонки; 4 – округлая форма; 5 – бинокулярная форма. Б – начальные дегенеративные изменения. 1 – фрагментация ядра; 2 – неполный разрыв фиброзного кольца; 3 – неполный задний разрыв фиброзного кольца. В – выраженные дегенеративные изменения. 1 – задний разрыв диска с подсвязочным распространением контрастного вещества; 2 – разрыв диска с передним выпячиванием; 3 – контрастное вещество почти не удерживается в диске (полный разрыв), задняя продольная связка оттеснена и контурирована; 4 – задний разрыв диска с подсвязочным распространением контрастного вещества; 5 – задний разрыв диска с выхождением контраста в эпидуральном пространстве (чрессвязочный разрыв); 6 – парамедиальная тень контрастного вещества (задний разрыв); 7 – контрастное вещество занимает почти весь диск; 8 – разрыв диска с боковым выпячиванием; 9 – задний разрыв диска и внутрителовое контрастирование узла Шморля

У исследованных нами больных (1326 дисков) осложнений после дискографии, кроме скоро проходящих головных болей у 15 больных и некоторого усиления корешковых болей, не отмечалось. Последующие семилетние наблюдения над больными также не выявили осложнений, связанных с дискографией.

Изменения в нормальном диске после его пункции и введения контрастного вещества. О влиянии пункции диска и контрастного вещества на его состояние можно было судить только по результатам гистологического изучения нормального диска, после дискографии.


Рис. 128. Гистологический препарат удаленного диска через 2 месяца после дискографии. Врастание соединительнотканных элементов по ходу инъекционного канала. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 56

Специальное экспериментальное исследование показало, что через 2 месяца после введения контрастного вещества имеет место заполнение инъекционного канала соединительной тканью (рис. 128). Независимо от сроков после введения контрастного раствора дегенеративно-некротических изменений в межпозвонковых дисках не установлено (рис. 129). Таким образом, эксперименты подтвердили безвредность дискографии.


Рис. 129. Гистологический препарат удаленного диска через 5 месяцев после дискографии. Патологических изменений не обнаружено. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 140

В заключение следует подчеркнуть, что в отличие от других методов исследований с помощью дискографии можно точно установить уровень пораженного диска и составить полное представление об объеме и степени дегенеративных изменений, что имеет особое значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Однако дискография не заменяет обычных клинических методов исследования. Диагностика остеохондрозов всегда должна базироваться на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследований.

Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза

Клиническая картина поясничных остеохондрозов довольно типична. Характерный анамнез, вертебральный синдром, двухфазное развитие заболевания, ограниченный характер поражения корешков, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологические данные являются обычно достаточными опорными пунктами для установления правильного диагноза. В настоящее время большинство авторов видят в остеохондрозе, особенно с грыжевым выпячиванием, самую частую причину люмбоишиальгии. Нельзя, однако, согласиться с концепцией Dandy (1941), что остеохондроз с грыжей диска – это единственная причина люмбоишиальгии. Такую же неправильную позицию занимает и Key (1947), считающий термин “поясничная боль” синонимом поражения межпозвонкового диска.

Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболевания, имеющие сходную симптоматику (в основном с ишиорадикулярным синдромом) .

При некоторых формах остеохондроза отмечается локализация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочленения, что дает повод к длительному и безуспешному лечению сакроилеита. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тщательное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и дискография) позволяет установить явления остеохондроза с выраженными дегенеративными изменениями диска L4-5.

Туберкулезный спондилит может быть исключен путем рентгенологического обследования. Еще больше способствует выявлению деструктивных очагов томография. Однако ошибки возможны. 3. В. Базилавская (1963) демонстрировала больного, которого очень длительное время лечили от туберкулезного спондилита (иммобилизация, антибиотики). Больной дошел до тяжелой инвалидизации, а потом туберкулез полностью был отвергнут и установлен диагноз остеохондроза L3-4.

Дифференциальной диагностике помогает тот факт, что туберкулезный спондилит, как и другие инфекционные процессы, чрезвычайно редко приводит к деформирующим процессам в области поражения, и обычно заканчивается анкилозом (А. З. Соркин, 1969; И. Л. Тагер, В. А. Дьяченко, 1971).

Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гормональной спондилопатии, в основе которой лежит тяжелое расстройство минерального обмена, обусловленное выключением функции половых желез (С. А. Рейнберг, 1964; Ю. Д. Смирнов, 1971, и др.). Из наблюдавшихся нами 17 таких больных 13 были пожилые женщины (старше 60 лет). Люмбоишиальгический синдром в отличие от остеохондроза носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и поясничном отделах позвоночника. Рентгенологическая картина была характерна явлениями выраженного остеопороза. Тела позвонков приобретают вид двояковогнутых линз (“рыбьи позвонки”), межпозвонковые диски, наоборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг остеопорозного позвонка – “симптом рамы”. Нередки при гормональной спондилопатии патологические переломы тел нескольких позвонков (чаще не рядом расположенных).

Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс зачастую вовлекаются межпозвонковые диски (Hausmanova – Petrusewiczowa, 1959; А. Войня, 1964). Но при этом, кроме других признаков ревматизма, характерна ускоренная РОЭ на фоне повышенной температуры.

Боли люмбоишиальгического типа встречаются при заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин. Но даже при наличии аднексита, как справедливо указывает В. А. Шустин (1966), было бы неправильно всегда искать прямую связь между последним и корешковым синдромом (аднексит – ишиас). В этом мы имели возможность убедиться, наблюдая 2 больных. Одна из них ранее подверглась сальпингэктомии. Грубый вертебральный синдром, нестабильность позвоночника и данные дискографии позволили уточнить диагноз остеохондроза. После операции переднего спондилодеза корешковые и вертебральные симптомы исчезли.

Иногда трудности возникают при дифференциации остеохондроза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от интраспинальной опухоли. В литературе имеются сообщения об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при наличии опухоли. Как показывают статистические данные, 14% предварительно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются задними грыжами дисков (Busch, Christensen, 1941). Появление “паралитического ишиаса”, двусторонней симптоматики и нарушение функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний. Под нашим наблюдением находилось 4 таких больных. Все они лечились по поводу дискогенного радикулита. У 2 больных, несмотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз интраспинальной опухоли был установлен на основании анамнестических данных (постепенное и неуклонное прогрессирование корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространства и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хвоста. У третьего больного на фоне длительно протекавшего радикулита с ремиссиями в момент большого физического напряжения наступили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расстройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также рентгенологические данные (сужение межпозвонкового пространства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед операцией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным пролапсом диска L4-5.

Труднее было установить диагноз у четвертого больного. При наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе имелась односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия. Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография.

Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), который считает, что при отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опухолевого процесса следует выжидать несколько месяцев и окончательно убедиться в правильности диагноза. Синдром сдавления конского хвоста, даже с негрубыми симптомами компрессии, является показанием к операции ламинэктомии. Она одновременно является диагностической и лечебной.

Некоторые сходства неврологических симптомов дискогенного радикулита имеют арахноидиты (хронические кистозные и спаечные процессы) конского хвоста. Трудности в диагностике усугубляются у больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные и ахилловы рефлексы, а также на патологические пирамидные симптомы (что характерно для арахноидита), у 2 наших больных отмечались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вертебральный синдром, что явилось поводом к ошибочному диагнозу – рецидив грыжи диска. Данные дискографии были переоценены. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное контрастное исследование спинномозгового канала.


Рис. 130. Дискограмма больного Ч. с болезнью Бехтерева. Пульпозное ядро L5 – S1 смещено, но мало изменено

Сходная клиническая картина может наблюдаться при рассеянном склерозе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое обследование, это заболевание оказалось нераспознанным у одной нашей больной, страдавшей также остеохондрозом. Операция (передний спондилодез) оказалась неэффективной из-за прогрессирования основного заболевания. Нам приходилось дифференцировать распространенный остеохондроз ют болезни Бехтерева. Эти больные длительно лечились от радикулита. Скованность походки, ограничение подвижности и люмбоишиальгический “синдром являются общими симптомами. Однако характерная рентгенологическая картина (обызвествления продольных связок при нормальной высоте дисков), изменения в других суставах, постоянно ускоренная РОЭ и другие симптомы помогают исключить остеохондроз. Затруднения в диагностике нередко обусловлены тем, что при болезни Бехтерева типичные рентгеновские признаки (например, “бамбуковая палка” и др.) проявляются поздно (через 3 – 4 года). Межпозвонковые диски при этом изменяются мало (рис. 130). Для поясничного остеохондроза характерно повышение сосудистого тонуса нижних конечностей, причиной которого является вовлечение в процесс сосудодвигательных волокон, а также рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Снижение осцилляторного индекса имелось дочти у половины обследованных нами больных с остеохондрозом. Некоторых из них направляли с ошибочным диагнозом облитерирующего эндартериита. Дифференциальная диагностика не представляет особых затруднений, если помнить, что снижение осцилляции характерно также для остеохондроза и, конечно, не является главным признаком эндартериита (А. Т. Лидский, 1958; Г. С. Юмашев, В. В. Кованов, 1969).


Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился по поводу дискогенного радикулита в течение 4 месяцев

Отметим, что необходимо помнить и о злокачественных опухолях и метастазах в позвонки и кости таза. Мы наблюдали 8 таких больных, лечившихся в течение 2 – 3 месяцев по поводу дискогенного радикулита (рис. 131). При резком локальном болевом синдроме неврологические расстройства были слабо выражены.

Таким образом, поясничный остеохондроз приходится дифференцировать от довольно большого круга заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector