Ибс атеросклероз аорте история болезн

Атеросклероз аорты

Острый инфаркт миокарда без зубца задней стенки, ангинозный вариант. Жгучие боли в области сердца. Аллергологический анамнез. Данные объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов. Биохимический анализ крови. Лечение, его обоснование.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 16.08.2013
Размер файла 22,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2. 4.10.1942 года рождения

3. Место работы пенсионер

5. Дата поступления 5.02.2011

3 февраля появились жгучие боли в области сердца (пациент связывает это с эмоциональной нагрузкой), боль иррадиировала в левую лопатку и левый мизинец, при ходьбе боль усиливалась, в покое уменьшалась. Больной принимал нитроглицерин, при этом боль уменьшалась, но полностью не проходила. В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4 числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина. Приблизительно в 13:00 вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая и доставила пациента в приёмный покой БСМП.

История настоящего заболевания

Боль в области сердца возникла впервые в 1979 году при эмоциональной нагрузке, боль по продолжительности была 3-5 минут и в покое прошла. С 1980 года боли в области сердца стали появляться периодично, при эмоциональной перегрузке. В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. В 2004 году частота возникновения болевых приступов увеличилась (приступ возникает при подъёме более чем на один этаж, или при ходьбе более 500 метров).

Корь, скарлатина, ветреная оспа, ОРВИ, грипп, в 1978 году удален аппендицит, в 1990 году язвенная болезнь желудка.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Мама умерла в возрасте 71 года, от чего не знает.

Папа умер в 65 лет от сердечного приступа.

Сестра 77 лет страдает гипертонической болезнью.

Жена 70 лет страдает гипертонической болезнью.

Дочь 41 лет здорова.

История жизни больного.

Родился в Казани, вторым ребенком в семье. В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. После окончания школы поступил в техникум. После окончания пошел в армию. После армии поступил в КХТИ. После окончания института устроился на моторостроительный завод (были вредности, шум и вибрация) инженером. На заводе проработал до 1972 года. С 1972 по 1992 год работал в банке. С 1992 года на пенсии. Вредных привычек не имеет.

Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа смуглая, имеется цианоз губ, чистая, имеется пигментация рук, теплая и умеренно влажная на ощупь. Подкожная клетчатка развита умеренно, кожная складка на нижнем углу лопатки 1 см, расположена симметрично. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно. Пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти часовые стеклышки. Движение в суставах сохранены в полном объеме.

Грудная клетка гиперстенического типа, симметрична, при пальпации б/б. Частота дыхания 17 в минуту.

При перкуссии: над легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии лёгких.

Высота стояния верхушек.

Спереди: справа – на 4 см выше уровня ключицы,

слева – на 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади: справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева- 5 см.

Нижние границы легких

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см)

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Во время аускультации в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Верхушечный толчок не визуализируется, определяется в 5 м/реберье на 1,5 см от среднеключичной линии, шириной 1,5 см, низкий, ослабленный. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости:

Правая – по правому краю грудины

Верхняя – на уровне 3 межреберья

Левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Тоны на верхушке приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту.

Пульс 67 в минуту, АД 160/90.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, миндалины не увеличены. На нижней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Расхождения прямых мышц живота нет. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного цилиндра, диаметром около 2 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром около 3 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции определяется на 5 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову: 10 – 9 – 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезёнки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по 10 ребру – длинник 8 см, поперечник 6,5 см. Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Биохимическое исследование крови:

Общий холестерин – 6,6 ммоль/л;

В-липопротеиды – 57 ус. ед.;

Холестерин ЛПВП – 0,91 ммоль/л;

Холестерин ЛПНП – 4.4 ммоль/л;

Триглицериды – 2,7 ммоль/л;

АСТ – 31,5 МЕ/л; АЛТ – 20,5 МЕ/л;

Фибриноген – 325 мг%;

Сахар – 3,4 ммоль/л.

Основной диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без зубца q, задней стенки, ангинозный вариант. ПИКС (1999).

Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Риск IV.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты.

В пользу диагноза острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки – свидетельствуют:

– анамнестические данные: В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4-го числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина.

– ЭКГ признаки: депрессия сегмента S-T, отрицательный зубец Т в III и AVF отведениях.

В пользу диагноза ПИКС – свидетельствуют:

– анамнестические данные: В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда.

В пользу диагноза гипертоническая болезнь III стадии II степени. Риск 4 – свидетельствуют:

– данные физикального обследования: гиперстенический тип телосложения, А.Д 160/90.

– данные дополнительных методов исследования: на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

III стадия выставлена на основании данных, свидетельствующих о поражении органов мишеней (ПИКС 1999, острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки в 2011 года).

II степень выставлена на основание физикального обследования: А.Д 160/90.

Риск 4 (очень высокий) выставлен на основании:

– наличия у больного ишемической болезни сердца;

– гипертоническая болезнь с умеренным уровнем артериального давления.

В пользу диагноза атеросклероз аорты – свидетельствует:

– данные лабораторного исследования: гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Дифференциальную диагностику инфаркта миокарда следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.

Читайте также:  Очаговый склероз жировой ткани

2. Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3. Расслаивающая аневризма аорты – характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, ассиметрией пульса и АД на руках и ногах, анемическим синдромом.

У данного больного нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы подтверждающие диагноз «острый инфаркт миокарда».

Лечение и его обоснование.

Больной с диагнозом инфаркт миокарда должен быть госпитализирован в кардиологический стационар. Назначается строгий постельный режим, так как существует опасность тромбоэмболий. Назначается стол №10, где уменьшено содержание воды и соли, для профилактики отеков. Медикаментозная терапия включает в себя:

· Экстренное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия) и предупреждение развития кардиогенного шока;

Rp.: Sol. Promedoli 1% – 1,0

S. Антиангиналью терапию чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу, тем самым снизить нагрузку и уменьшить потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных артерий (восстановление адекватного кровообращения) и уменьшение площади поражения миокарда.

Rp.: Isosorbidi dinitrati 0,01

S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% – 10,0

S. По 10 мл. в/в капельно предварительно растворив в 200 мл. 0,9% NaCl. 1 раз в сутки.

· Антикоагулянтную и дезагрегантную терапию назначают для тромбализистной терапии и снижения риска образования повторных тромбов.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

S. По ј таблетке 1 раз в день.

S. По 5 тыс. ЕД в/м 4 раза в день.

инфаркт аллергологический атеросклероз аорта

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

история болезни [28,2 K], добавлен 04.10.2013

Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

история болезни [37,6 K], добавлен 06.02.2011

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Анамнез, диагноз, данные лабораторных, инструментальных методов исследований. Лечение методом экстракорпоральной гемокоррекции в Клинике гравитационной хирургии крови, показания, рекомендации.

история болезни [25,3 K], добавлен 24.11.2010

Ишемическая болезнь сердца, перенесенный острый инфаркт миокарда. Семейный анамнез и наследственность. План обследования и лечения. Данные физических и инструментальных методов исследования. Электрокардиограмма, коронарография и заключения к ним.

история болезни [46,1 K], добавлен 09.12.2010

Приступ давящей загрудинной боли при значительной физической нагрузке с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть. Выраженная давящая боль за грудиной и купирование боли после приема таблетки нитроглицерина под язык. Курс лечения при инфаркте миокарда.

история болезни [21,4 K], добавлен 16.02.2017

Жалобы на момент поступления. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, эхокардиография. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза. Лечение, коррекция возникающих нарушений ритма.

история болезни [32,7 K], добавлен 07.05.2011

Жалобы больной, анамнез её жизни и заболевания (гипертония, сахарный диабет), status preasens communis. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. Назначение лечение и характеристика препаратов.

история болезни [22,8 K], добавлен 24.02.2014

Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.

история болезни [34,3 K], добавлен 31.05.2015

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и наследственность. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.

история болезни [37,8 K], добавлен 26.02.2012

Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.

презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014

Источник

ИБС. Стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты и коронарных артерий

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий. Исследование показателей белкового обмена пациента. Причины развития атеросклеротического кардиосклероза. Анализ факторов риска для развития ИБС. Лечебная программа при стабильной стенокардии напряжения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.12.2011
Размер файла 30,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия, имя, отчество: _________________________

Дата поступления: 7 февраля 2001 года, 16 часов 14 мин.


Дата выписки: 16 февраля 2001 года


Профессия: сотрудник научно-исследовательского отдела

Военное звание и специальность: капитан 1 ранга, инженер


Год поступления на военную службу: 1956


Образование: высшее (ВМУРЭ им. Попова, ВМА им. Кузнецова)


Семейное положение: женат


Национальность: русский


Адрес больного_____________________________


Фамилия и адреса родных: ______________________________


Ж алобы

На периодически возникающие боли в прекардиальной области при физической нагрузке (ходьба на 500 метров, усиленная работа левой рукой) иррадиирующие в межлопаточное пространство, левое плечо, купирующиеся самостоятельно после прекращения нагрузки.

Ноющие боли возникающие в левой руке, ноге, при длительном лежании на левом боку.

Головная боль в затылочной области, возникающая ежедневно во второй половине дня, которую больной связывает с приемом лекарственных препаратов.

При расспросе по системам, жалоб активно не предъявляет.

Сон, аппетит, физиологические оправления не нарушены.

Больным себя считает с 1990 года. Когда на фоне полного благополучия, развились выраженные боли за грудиной, иррадиировавшие в левое плечо, руку, межлопаточное пространство, не купировавшиеся приемом нитроглицерина, валидола, пероральных анальгетиков (баралгин). Сопровождавшиеся выраженной слабостью, расстройством зрения, ориентацией в пространстве. Через 14 часов после начала болевого приступа была вызвана кардиологическая бригада скорой помощи и больной был госпитализирован в 1 ВМКГ, где проходил курс интенсивной терапии в течение 1 месяца с диагнозом: крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Через 2 недели после начала заболевания, по данным ЭКГ, были зафиксированы признаки верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка.

После выписки было рекомендовано пройти курс реабилитационной терапии в санатории «Петергоф» и «Тарховка», предписано соблюдение режима труда и отдыха, диеты богатой витаминами, с ограничением соли. Медикаментозно было назначено курсовое лечение ренитеком, аспирином, панангином и поливитаминными препаратами.

Через год после начала заболевания появились колющие, давящие боли в прекардиальной области, на фоне интенсивной нагрузки, иррадиировавшие в левую руку, слабоинтенсивного характера, купировавшиеся самостоятельно после прекращения нагрузки. В течение последних 10 лет характер болей, их частота и условия возникновения, со слов пациента, существенно не изменились.

Ежегодно, 2 раза в год, проходил осмотр и ЭКГ контроль у терапевта поликлиники. 07.02.2001, при плановом осмотре у терапевта ЦКДП, после регистрации ЭКГ, был госпитализирован по скорой помощи в клинику ВМОТ с подозрением на ишемическое повреждение в зоне рубцовых изменений (по данным сопроводительного талона скорой помощи).

Анамнез жизни


Социально – бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, трехразовое, разнообразное, с ограничениями согласно предписанной диете. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.


Женат, 2 сына (60 и 64 года рождения).


Перенесенные заболевания: в 1942 году – пневмония, 1967 г. – дизентерия, осложнения после перенесенных заболеваний отрицает. 1990 г. – крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Травмы и оперативные вмешательства отрицает.


Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию – отрицает. За последние 6 месяцев контакта с инфекционными больными не было.


Аллергию: на лекарственные препараты, бытовые и промышленные полютанты, продукты питания – отрицает.


Наследственность: мать умерла в 1965 году от инфаркта миокарда.


Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет по праздникам в умеренном количестве.


Прививки: по плану.


Данные объективного обследования больного

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, контактен, адекватен.

Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту. Нормостенической конституции, рост 167 см, вес 71 кг. Индекс Брока 105%, индекс Кетле – 25.

Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Удовлетворительного питания: толщина кожмой складки у реберной дуги – 2 см, около пупка – 3 см.

Кожмые покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, гладкие, нормальной влажмости, эластичные, целостность не нарушена. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное, периферических отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит по мужскому типу. Ногти без особенностей.

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Носовое дыхание свободное.

Слизистая оболочка конъюктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Полость рта санирована. Язык чистый, влажный, рельеф вкусовых сосочков выражен. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, лакуны без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Позвоночник без патологических искривлений. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме

Мышечная система развита достаточно, тонус мышц не изменен.

Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется перешеек в виде плотного безболезненного валика.

Система органов кровообращения

Осмотр. Видимая пульсация сонных артерий, набухание шейных вен, сердечный горб, ретростернальная и эпигастральная пульсации, верхушечный и сердечный толчки не определяются.

Пальпация. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии в правом межреберье, не уширен, не усилен, нормальной амплитуды. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации и другие патологические феномены не определяются. Пульсация височных артерий одинакова с обеих сторон, на тыльной артерии левой стопы слабее, чем на правой.

Перкуссия. Правая граница относительной сердечной тупости определяется в 4 межреберье по правому краю грудины, абсолютной – по левому краю грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на 3 ребре, абсолютной – на 4 ребре. Левая граница абсолютной и относительной сердечной тупости определяется в пятом межреберье слева, по среднеключичной линии. Перкуторные границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Аускультация. Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца I тон громче II, на основании II тон громче I, соотношение систолы и диастолы не изменено, акцентов нет. Шумы не выслушиваются. На периферических артериях шумы не определяются.

Артериальное давление на плечевой артерии 130 и 80 мм рт ст на обеих руках.

Система органов дыхания

Осмотр. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхание ровное, ритмичное, бесшумное, ЧДД – 16 /мин. Надключичные ямки выражены слабо, симметричные.

Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких:

Линии перкусс и_Правое легкое

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

остистый отросток Th11

остистый отросток Th11

Подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии 7 см, высота стояния верхушек легких симметрична с обеих сторон: спереди на 3 см над ключицей, сзади – на уровне седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига -7 см.

Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательная с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Осмотр. Слизистая ротовой полости чистая, розовой окраски, зубы санированы, миндалины не выступают из-за дужек. Язык влажмый, чистый. Акт глотания не нарушен.

Живот обычных размеров правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания на коже видны белые постоперационные рубцы в правой подвздошной области и по срединной линии живота над пупком, длинной 3 см. Видимая перистальтика грыжевые выпячивания расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного эластичного тяжа шириной до 2 см, легко смещаемого; остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Тонкая кишка мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются. Край печени пальпируется у края реберной дуги, ровный, безболезненный, закругленный, эластической консистенции. Перкуторные размеры по Курлову: – 8 см, – 7 см, – 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

При проникающей пальпации болезненности не выявлено.

При баллотирующей пальпации наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Мочеполовая система

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Развитие наружных половых органов соответствует полу без патологических изменений.

Со стороны черепно-мозговых нервов, без особенностей.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Обоснование предварительного диагноза

На основании данных анамнеза заболевания: наличие ИБС дебютировавшей инфарктом миокарда, характерных данной группе заболеваний – классических приступов стенокардии, (загрудинная локализация боли, иррадиация в левое плечо и межлопаточное пространство, связь с физической нагрузкой (ходьба на 500 метров)). Наличие нескольких факторов риска для развития ИБС (условия службы, хронический стресс, постоянное перенапряжение, усталость). Подтвержденные анамнестические данные атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза.

Наличие подозрения верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка, по заключению ЭКГ в амбулаторной карте, можно поставить предварительный диагноз.

ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК ст.

· Общеклиническое исследование крови

· Общеклиническое исследование мочи

· Биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, Билирубин, КФК, фибриноген, креатинин, остаточный азот, К+, Na+, Ca++)

· Биохимическое исследование ферментов крови (ЛДГ, КФК, КФК – МВ)

· Исследование показателей белкового обмена

· Исследование липидов крови

· Факторы свертывания крови

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

· Исследование крови на форму 50

· Исследование крови на RW

Данные лабораторного обследования

Общеклиническое исследование крови

Кол-во гемоглобина, г/л

Кол-во эритроцитов, 1012/л

Кол-во лейкоцитов, 109/л

Общеклиническое исследование мочи от 08.02.2001

1 – 2 кл. в поле зрения

Биохимическое исследование крови

TECHNICON DATA CONVERTER от 09.02.2001

Биохимическое исследование ферментов крови

Исследование липидов крови от 08.02.2001

Сиаловые кислоты, ммоль/л

Исследование показателей белкового обмена от 08.02.2001

Факторы свертывания крови от 08.02.2001

Время ректификации плазмы, сек

Исследование крови на форму 50 от 08.02.2001 – отрицательно.

Исследование крови на RW от 08.02.2001 – отрицательно.

Исследование экскрементов от 09.02.2001

Реакция Грегерсена – отрицательная

Яйца глист и простейших не обнаружено.

Данные инструментального обследования

Заключение электрокардиографического исследования от 07.02.2001 на 1715

Ритм синусовый, регулярный, с частотой 62 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в переднеперегородочной области и области задней стенки левого желудочка. Признаки верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка (элевация STV1-V3). Умеренная гипертрофия левого желудочка.

Заключение эхокардиографического исследования от 08.02.2001

Конечный диастолический размер, см – 5,3

Конечный систолический размер, см – 3,7 (повышен)

Ударный выброс, мл – 76

Фракция изгнания, % – 58

Толщина задней стенки (диаст), см – 1,2 (увеличена)

Толщина межжелудочковой перегородки, см – 1,2 – 0,5 в верхушке сегмента

Диастолическая и систолическая деформация полости левого желудочка за счет выбухания в верхушечно-перегородочной зоне.

Конечный диастолический размер, см – 2,6, правый край – 3,9 (утолщен)

Переднезадний размер, см – 4,0

Площадь митрального клапана, см/кв – 5

Смыкание створок ниже уровня клапанного кольца уплотнение оснований.

Систолическое расхождение створок, см – 2,2 (увеличено)

Диаметр корня аорты, см – 3,7 (увеличен)

Уплотнение стенок корня и восходящего отдела аорты, аортальных полулуний.

Верхушечно – перегородочная аневризма левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Начальные проявления левожелудочково – диастолической дисфункции, сократительная функция сохранена. Небольшая митральная регургитация как результат капиллярно – мышечной дисфункции.

Заключение рентгенологического исследования органов грудной клетки от 09.02.2001

На рентгенограмме органов грудной клетки корни легких фиброзно уплотнены синусы свободны. Умеренная гипертрофия левого желудочка аорта утолщена уплотнена. Очаговых и медиавистцеральных изменений не обнаружено. атеросклероз стенокардия кардиосклероз коронарный

Острый инфаркт миокарда позволяет исключить отсутствие болевого приступа выраженной интенсивности, продолжительностью более 30 минут, отсутствие эффекта от нитроглицерина. Отсутствие: сопутствующих гемодинамических нарушений, на ЭКГ – признаков повреждения и некроза миокарда, проявления резорбционно-некротического синдрома. Показательным является наблюдение в динамике (особенно при мелкоочаговом инфаркте миокарда).

Миокардит позволяет исключить отсутствие болей другой локализации, колющего или ноющего характера, более продолжительной длительности. Отсутствие признаков мезенхимально-воспалительного синдрома и ЭКГ признаков (снижение вольтажа, удлинение интервалов PQ и QT, нарушение ритма и проводимости).

Пороки сердца позволяет исключить отсутствие характерной аускультативной картины и данные УЗИ.

Дистрофию миокарда позволяет исключить отсутствие в анамнезе воздействия этиологического фактора (отравление, хроническая инфекция, заболевания щитовидной железы), другие параметры болевого синдрома, положительная ЭКГ проба с калием (увеличение зубца Т).

Нейроциркуляторную дистонию позволяет исключить отсутствие характерного болевого синдрома (различия в возникновении, характере, длительности, условиях прекращения и т.д.), отсутствие изменений на ЭКГ. Преимущественное поражение лиц молодого возраста.

Остеохондроз позволяет исключить отсутствие характерного болевого синдрома. Показательны данные рентгенологического исследования и нагрузочных проб на ЭКГ.

Плеврит позволяет исключить отсутствие жалоб характерных для заболеваний легких и плевры (кашель, мокрота и др.), связи возникающих болей с дыханием, выявляемый шум трения плевры.

Обоснование окончательного диагноза

На основании анамнестических данных заболевания: наличие ИБС дебютировавшей инфарктом миокарда, характерных данной группе заболеваний – классических приступов стенокардии, (загрудинная локализация боли, иррадиация в левое плечо и межлопаточное пространство, связь с физической нагрузкой (ходьба на 500 метров)). Наличие нескольких факторов риска для развития ИБС (условия службы, хронический стресс, постоянное перенапряжение, усталость). И результатов дополнительного обследования (лабораторные исследования и ЭКГ, УЗИ) подтверждается наличие атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза, рубцовых изменений в передне-перегородочно-верхушечной области (последствия перенесенного инфаркта миокарда), верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка.

Жалоб пациент активно не предъявляет, нарушение кровообращения и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, были выявлены инструментальными методами исследования, в соответствии с этими данными выставляется степень НК.

ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК степени.

Основная причина развития – атеросклероз коронарных артерий, длительный коронароспазм в условиях интенсивной нагрузки или под действием стрессорных факторов, коронаротромбоз.

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:

указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС

курение, чрезмерное употребление алкоголя

нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП, индекс атерогенности больше 4,9

злоупотребление поваренной солью

малоподвижный образ жизни

Другие факторы, способствующие развитию болезни:

функциональная перегрузка сердца

гистотоксический эффект катехоламинов

изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови

недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения

аномалии развития коронарных сосудов

особенности генотипа данного человека (пол, раса)

В патогенезе развивается цепь последовательных событий: физические и эмоциональные перегрузки стимулируют выработку катехоламинов, которые адсорбируются миокардиоцитами. Развивается гистотоксический эффект (интенсивная работа в условиях длительной гипоксии, снижение концентрации АТФ и креатинфосфата), в мышечных волокнах снижается содержание гликогена и накапливается молочная кислота, происходит повреждение клеточных структур кардиомиоцитов. Накопление лактата приводит к сдвигу окислительно-восстановительного потенциала в ишеминизированной зоне в кислую сторону, возрастает количество недоокоисленных продуктов, происходит раздражение рецепторов в миокарде, формируется характерный болевой приступ.

Лечебная программа при стабильной стенокардии напряжения

Режим в зависимости от функционального класса, ограничение интенсивных физических нагрузок и психоэмоционального напряжения

Диета №10 (сбалансированная, богатая витаминами, с ограничением поваренной соли), снижение массы тела

Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде:

-блокаторы селективные – атенолол по 0,5 – 1 раз в сутки

Уменьшение коагуляционного потенциала крови:

Дезаггреганты – аспирин по Ѕ таб. 1 раз в сутки

Анаболические средства – рибоксин по 0,2 3 раза в сутки, аспаркам по 1 табл 3 раза в сутки

Антиоксиданты, антигипоксанты – триметазидин, цитохром С, витамины А, Е, С

Воздействие на факторы риска:

коррекция липидного обмена:

пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)

баллонная ангиопластика коронарных сосудов

Температура: утром 36,6

Жалоб активно не предъявляет.

При расспросе по системам жалоб не выявлено.

Общее состояние удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Пульс одинаковый, ритмичный, с частотой 72 удара в минуту, не напряжен. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. тоны сердца ритмичные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.

Дополнительных назначений нет.

Температура: утром 36,6

Жалоб активно не предъявляет.

При расспросе по системам жалоб не выявлено.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Пульс одинаковый, ритмичный, с частотой 68 ударов в минуту, не напряжен. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. тоны сердца ритмичные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.

На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось, состояние стабильно удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал. Планируется выписка с рекомендациями по дальнейшему амбулаторному лечению.

Выписной эпикриз от 16.02.2001

Больной_______________. 63 лет, находился в клинике ВМОТ с 07.02. по 16.02.2001 с диагнозом:

ИБС. Стенокардия напряжения функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК степени.

Поступил с жалобами на периодические боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левое плечо, возникающие на фоне физической нагрузки, купирющиеся после прекращения нагрузки. Госпитализирован по скорой помощи в связи с ухудшением коронарного кровотока по ЭКГ.

Проведено обследование: лабораторные исследования, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, УЗИ, диагноз подтвержден.

Получал лечение: палатный режим, диета богатая витаминами, с ограничением соли. Медикаментозно: нитрогранулонг, аспирин, аспаркам, рибоксин.

На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось, состояние стабильно удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение терапевта поликлиники. Рекомендовано: соблюдение режима труда и отдыха, продолжение соблюдения диеты, медикаментозно: нитросорбит по 0,1 – 4 раза в сутки, аспирин по 0,5 – ј утром, аспаркам курсом по 10 дней ежемесячно, ренитек по 2,5 мл/сут.

Выдан больничный лист с 07.02 по16.02.2001.

Врач: Киселевич Е. Н.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Поступление крови к мышце сердца. Развитие ишемической болезни сердца. Факторы риска атеросклероза. Клиническая картина стенокардии, атеросклероза сосудов головного мозга, коронарных артерий и нижних конечностей. Нетипичные проявления стенокардии.

презентация [2,4 M], добавлен 22.05.2016

Боли за грудиной и в области сердца сжимающего и ноющего характера, иррадиирущее в плечо. Атеросклероз коронарных артерий, нарушение липидного обмена. Применение нитроглицерина сублингвально и антиангинальных средств для купирования приступа стенокардии.

история болезни [32,4 K], добавлен 26.12.2013

Изучение жалоб больного. История развития настоящего заболевания. Общий объективный статус пациента. Состояние сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Постановление диагноза – диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий.

история болезни [34,3 K], добавлен 19.09.2011

Атеросклероз, тромбоз, эмболия коронарных артерий. Стенокардия, которую вызывает физическая нагрузка. Безболевая циркуляторная гипоксия сердца. Гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока. Разрастание атероматозной бляшки.

реферат [19,4 K], добавлен 13.04.2009

Классификация ишемической болезни сердца. Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Причины внезапной коронарной смерти (асистолии). Проявление стабильной стенокардии напряжения. Болевой синдром при инфаркте миокарда.

презентация [1,4 M], добавлен 22.02.2016

Исследование строения, форм, положения и особенностей работы сердца человека. Топография сердца в грудной полости. Изучение основных источников кровоснабжения миокарда. Анализ вариантов отхождения коронарных артерий. Сегменты правого и левого желудочка.

презентация [7,7 M], добавлен 17.10.2015

Клинический синдром стенокардии, ее виды, факторы риска возникновения. Этиология и патогенез заболевания. Симптомы стабильной стенокардии напряжения и покоя. Принципы поведения пациента страдающего сердечными приступами. Профилактика и лечение болезни.

презентация [213,8 K], добавлен 09.12.2013

Атеросклероз венечных артерий и аорты. Нестабильная стенокардия без подъема сегмента ST. Медикаментозная терапия и план лечения пациента. История жизни больного и настоящего заболевания. Исследование сосудов. Нервно-психическая сфера и органы чувств.

история болезни [79,9 K], добавлен 21.10.2014

Диагноз – ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия. Исследование системы органов кровообращения. Лабораторные исследования, электоркардиограмма, проводимое лечение.

история болезни [1,5 M], добавлен 11.06.2009

На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, дифференциальной диагностики, данных лабораторных исследований установление клинического диагноза: стенокардия напряжения, атеросклероз аорты, пароксизм фибрилляции предсердий, предсердная экстрасистолия.

история болезни [65,6 K], добавлен 20.02.2013

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector