Иммуноглобулин для лечения рассеянного склероза доза и кратность

Иммуноглобулин для лечения рассеянного склероза доза и кратность

Иммуноглобулин, вводимый внутривенно один раз в месяц, эффективен при ремиттирующем течении рассеянного склероза

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Monthly immunoglobulin therapy improved relapsing-remitting multiple sclerosis”. ACP J Club 1997;127:11. Abstract of: Fazekas F., Deisenhammer F., Strasser-Fuchs S., Nahler G., Mamoli B., for the Ausrtian Immunoglobulin in Multiple Sclerosis Study Group. Randomised placebo-controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 1997;349:589—93, and from the accompanying Commentary by P. O’Connor.

Оценить эффективность иммуноглобулина, вводимого в/в один раз в месяц, при ремиттирующем течении рассеянного склероза (РС).

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; длительность наблюдения — 2 года.

13 неврологических центров, Австрия.

150 больных (средний возраст 37 лет, 75% женщины) с ремиттирующим течением РС. Критерии включения: исходное количество баллов по расширенной шкале оценки функционального статуса (EDSS) от 1,0 до 6,0; 2 и более рецидивов в предшествующие 2 года. Критерии исключения: применение иммунотерапии в предшествующие 3 мес или кортикостероидов в предшествующие 2 мес; возможность наступления беременности; прогрессирующее течение РС, доброкачественное течение РС.

В течение 2 лет 75 больным назначали в/в иммуноглобулин (от 0,15 до 0,2 г/кг массы тела один раз в месяц), 73 больным — плацебо (физиологический раствор).

Основной — различие между группами в изменении функционального статуса (оцениваемого в баллах по шкале EDSS); дополнительный — частота рецидивов РС.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. В конце испытания число баллов по шкале EDSS в группе иммуноглобулина снижалось по сравнению с исходным (что свидетельствует об улучшении), а в группе плацебо — повышалось; изменение среднего балла составило соответственно –0,23 балла при 95% доверительном интервале (ДИ) от –0,43 до –0,03 балла и 0,12 балла при ДИ от –0,13 до 0,37 балла (р=0,008). Снижение числа баллов по шкале EDSS на 1,0 и более отмечалось у 23 (31%) больных в группе иммуноглобулина и только у 10 (14%) больных в группе плацебо (р=0,01) (см. таблицу). В целом у больных, получавших иммуноглобулин, по сравнению с больными из группы плацебо улучшение состояния наблюдалось на 17% чаще, а отсутствие ухудшения — на 7% чаще. В группе иммуноглобулина рецидивы возникали в 2 раза реже, чем в группе плацебо. Переносимость в/в введения иммуноглобулина была хорошей.

Сравнение эффективности внутривенного введения иммуноглобулина и плацебо

Иммуноглобулин, вводимый в/в один раз в месяц, улучшает функциональный статус и снижает частоту рецидивов при ремиттирующем течении рассеянного склероза.

Источник финансирования: Sero-Merieux, Vienna, Austria.

Адрес для корреспонденции: Dr. F. Fazekas, Department of Neurology, Karl-Franzens University, Auenbruggerplatz 22, A-8036 Graz, Austria. FAX 43-316-325520.

До настоящего времени средствами, эффективными при ремиттирующем течении РС, считались только b-интерфероны [1, 2] и кополимер 1 [3]. Эти препараты примерно на треть снижают частоту рецидивов и могут замедлить прогрессирующее ухудшение функционального статуса.
Достаточно интересное исследование, выполненное в Австрии F. Fazekas et al., требует ряда комментариев. Результаты предыдущих попыток использования в/в введения иммуноглобулина для лечения РС неоднозначны; в большинстве случаев исследования были либо неконтролируемыми, либо контроль проводился не слепым методом [4, 5]. В данном испытании в качестве основного критерия оценки использовалось различие между группами в изменении функционального статуса (оцениваемого в баллах по шкале EDSS), а не частота рецидивов. Эти изменения были весьма умеренными, хотя и статистически значимыми. Авторы предпочли оценивать функциональный статус в конце испытания (более консервативный подход подразумевает непрерывную оценку его изменения); это могло привести к преувеличению вероятности прогрессирования заболевания в обеих группах. Кроме того, авторы не использовали магнитно-резонансную томографию.
Тем не менее результаты этой работы несомненно указывают на необходимость проведения крупномасштабных многоцентровых испытаний данного метода лечения при ремиттирующем течении РС, в которых основными критериями оценки должны быть изменение функционального статуса и частота рецидивов, а дополнительным — результаты магнитно-резонансной томографии. С точки зрения стоимости, удобства для больных, частоты развития побочных эффектов и безопасности в/в введение иммуноглобулина может стать привлекательным методом лечения РС.

Paul O’Connor
St. Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada

1. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1993;43:655—61.

2. Johnson K.P., Brooks B.R., Cohen J.A., et al., and the Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995;45:1268—76.

3. Jacobs L.D., Cookfair D.L., Rudick R.A., et al., and The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol 1996;39:285—94.

4. Yan J., Richert J.R., Sirdafsky M.D. Lancet 1990;11:692.

5. Achiron A., Pras E., Gilad R., et al. Arch Neurol 1992;49:1233—6.

Источник

Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения в лечении рассеянного склероза

Изучение эффективности применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования рассеянного склероза. Результаты анализа динамики неврологического дефицита.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 20.08.2013
Размер файла 13,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Читайте также:  Рассеянный склероз и другие болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

иммуноглобулин рассеянный склероз

Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения в лечении рассеянного склероза

Матвеева Т.В., Хафизова И.Ф.

Реферат. Изучена эффективность применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования рассеянного склероза. Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения приводит к регрессу или стабилизации неврологической симптоматики у больных рассеянным склерозом с I-II стадиями заболевания с благоприятным типом ремиттирующего и вторично-прогредиентного течений. Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутримышечного введения может являться доступным и адекватным средством терапии рассеянного склероза.

В настоящее время в неврологической практике предпринимаются многочисленные попытки применения иммуноглобулинов (ИГ) при различной патологии, а именно при рассеянном склерозе (PC). ИГ были выделены из плазмы более 50 лет назад. Вначале для клинического использования были доступны только внутримышечные иммуноглобулины, внутривенные же формы препарата стали применяться с 1979 г. За время практического использования препаратов ИГ была установлена их эффективность при инфекционных, аутоиммунных заболеваниях, при состояниях, сопровождающихся первичными и вторичными иммунодефицитами [3, 10, 12, 15, 16]. По результатам некоторых исследований можно предположить ряд механизмов, объясняющих терапевтический эффект ИГ при заболеваниях нервной системы: это противовоспалительное действие, неспецифическая стимуляция Т-клеток, нейтрализация антивирусных и антибактериальных антител, токсинов и инфекционных возбудителей, нейтрализация аутоантител, связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активированного комплемента [2, 4, 7, 11, 13, 14].

Опыт применения препаратов внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в терапии PC неоднозначен: в одних исследованиях наблюдался положительный эффект (снижение частоты обострений на 38,6%), но без эффекта по данным МРГ [1], в других прослеживалась позитивная динамика на МРГ без изменений в клиническом течении PC [17]. В самом большом исследовании выявлено уменьшение частоты обострений на 59%, но при этом не оценивались изменения на МРГ [5, 6]. В некоторых исследованиях не отмечены ни достоверное снижение обострений, ни уменьшение количества очагов на Т2-взвешенных изображениях [9]. В целом ВВИГ сейчас считаются препаратами второго выбора для патогенетического лечения PC после бета-интерферона [8]. Терапия ВВИГ обычно хорошо переносится и характеризуется низким уровнем серьезных побочных эффектов, но высокая ее стоимость резко ограничивает круг больных, способных пройти полный курс лечения ИГ. Применение внутримышечных ИГ в терапии PC изучено недостаточно.

Целью наших исследований являлось изучение эффективности применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения (Ig) с целью профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования патологического процесса.

Под наблюдением находились 30 больных с достоверным диагнозом PC (19 женщин и 11 мужчин). Средний возраст пациентов – 28,8±1,9 года, средняя продолжительность заболевания – 6,9±1,9 года. В контрольную группу пациентов, не применявших Ig в лечении, вошли 45 больных PC (35 женщин и 10 мужчин). Средний их возраст составлял 36,8±4,2 года, средняя продолжительность заболевания – 7,2±1,9 года. Диагноз PC устанавливали по общепринятым критериям Позера, подтверждали результатами МРТ исследования и вызванными потенциалами (зрительными, акустическими, соматосенсорными). Были обследованы больные с I-II стадиями заболевания, благоприятным ремиттирующим и вторично-прогредиентным течением, в периоде ремиссии или стабилизации процесса, спустя один месяц после последней экзацербации.

Эффективность терапии оценивали по шкалам Kurtzke и EDSS с использованием методологии изучения PC, предложенной кафедрой неврологии КГМА в 1987 г. Катамнез – от одного года до 2 лет с контрольными осмотрами каждые 6 месяцев. Обследуемой группе, получавшей препарат, назначали внутримышечно Ig в дозе 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1-2 лет. В случае возникновения обострения в период исследования больным проводили курс лечения кортикостероидами. Для оценки полученных результатов все больные были распределены по 2 группам в зависимости от длительности применения Ig: 1-я группа – один год (21 чел.), 2-я – в течение 2 лет (9 чел.). Контрольную группу разделили на 2 подгруппы по длительности наблюдения: 1-я – 1 год (32 чел.), 2-я – в течение 2 лет (13 чел.).

Все больные препарат переносили хорошо, побочных эффектов ни у кого не наблюдалось. Анализ динамики неврологического дефицита показал снижение среднего балла по шкалам EDSS в обследованных группах от исходного уровня на 0,5-2,0 балла у 61,9% в 1-й группе и у 66,7% во 2-й группе. У 28,6% в 1-й и у 22,2% во 2-й группах данный показатель оставался на прежнем уровне, что можно предварительно расценить как положительный клинический эффект в виде замедления прогрессирования заболевания. Нарастание неврологического дефицита зарегистрировано в 9,5% и 11,1% случаев соответственно в 1 и 2-й группах и выражалось в увеличении степени инвалидизации на 0,5-1 балл. Разница средних величин степени инвалидизации по шкале EDSS до и после лечения в 1 и 2-й группах оказалась статистически недостоверной. В то же время разница средних значений степени инвалидизации до и после лечения всех больных, получавших Ig, была значимой при р

Источник

Терапия ВВИГ


Иммунглобулины
— это антитела (защитные белки), которые вырабатываются иммунной системой человека в ответ на антигены (чужеродные белки, бактерии, вирусы). Специфически взаимодействуя с антигенами, иммуноглобулины помогают клеткам крови быстрее нейтрализовать чужеродные объекты.

Читайте также:  Мазнев н и лечение атеросклероза

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) — лекарственное средство, которое состоит из антител, отфильтрованных из донорской крови нескольких тысяч человек. Обычно, внутривенное введение иммуноглобулинов замещает и восполняет недостаток естественных антител в сыворотке пациента, снижая тем самым риск развития различных инфекций у пациента.

Стандартно ВВИГ применяется при лечении различных иммунодефицитных состояний, также возможно их применение в качестве терапии некоторых неврологических заболеваний, таких как синдром Гийена-Барре и миастения

Применение ВВИГ в терапии рассеянного склероза

ВВИГ не являются стандартной терапией РС, однако, по результатам некоторых небольших клинических исследований введение ВВИГ позволяет замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить количество рецидивов, отсрочить наступление тяжелой инвалидизации и облегчить некоторые симптомы рассеянного склероза.

В частности, проведенное в Австрии клиническое исследование продемонстрировало небольшое, но статистически значимое снижение инвалидизации, измеряемое снижением балльной оценки по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) и снижение параклинической активности недуга по результатам МРТ (уменьшение размеров и количества гиперинтенсивных очагов).

В то же время, результаты некоторых других исследований, проведенных в Европе, не продемонстрировали никакой разницы между прогрессированием РС в группе пациентов, получавших ВВИГ и плацебо.

Тем не менее многие специалисты считают, что есть основания полагать, что ВВИГ могут быть эффективны в качестве терапии рассеянного склероза в следующих случаях:

  • Предотвращение обострений после родов. ВВИГ — единственный препарат, который разрешен к применению во время беременности и кормления грудью. Его введение может оказать положительное влияние на снижение риска послеродовых рецидивов рассеянного склероза, которые отмечаются примерно у 30% рожениц, страдающих РС.
  • Снижение риска возникновения рецидива во время беременности. Результаты терапии ВВИГ во время беременности неоднозначны: с одной стороны введение ВВИГ во время беременности может снизить вероятность наступления рецидива, однако этот риск значительно снижается в любом случае.
  • Индивидуальная непереносимость стандартной терапии ПИТРС. Терапия ВВИГ может рассматриваться в качестве второй линии терапии пациентов, тяжело переносящих стандартную превентивную терапию рассеянного склероза (иммуномодулирующую терапию Бетафероном, Авонексом, Ребифом, Копаксоном или их биоаналогами)
  • Клинически изолированный синдром (КИС). Одно небольшое исследование показало, что у пациентов, перенесших клинически изолированный синдром и получивших терапию ВВИГ, на протяжение года риск перехода КИС в достоверный РС снижался более чем в два раза.
  • Прогрессирующие формы РС. Результаты небольшого клинического исследования, проведенного в Европе показали замедление прогрессирования недуга у пациентов с первично-прогрессирующим РС, получавших терапию ВВИГ. В то время как данных клинических исследований, подтверждающих существенные улучшения состояний пациентов с вторично-прогрессирующим течением, нет.
  • Восстановление утраченных функций. Потенциально ВВИГ могут стимулировать процессы ремиелинизации и, следовательно, способствовать некоторому восстановлению утраченных функций.

Дозировка и режим введения

Протоколов лечения рассеянного склероза ВВИГ, четко регламентирующих дозировку и режим введения иммуноглобулинов не сегодняшний день не существует. Некоторые специалисты рекомендуют ежемесячное введение ВВИГ в дозировке 1 грамм на килограмм массы тела пациента. Некоторые специалисты считают эффективной следующую схему лечения: 400 мг/кг/сут в течение 5 дней, затем 400 мг/кг ежемесячно.

Побочные действия ВВИГ

Наиболее распространенным побочным действием терапии ВВИГ является головная боль, которая обычно успешно купируется нестероидными противовоспалительными препаратами. Другие побочные эффекты могут включать: повышение температуры, боли в суставах, боль в груди и рвоту. У некоторых пациентов после введения ВВИГ могут развиваться серьезные аллергические реакции.

Препарат не следует применять при:

  • гиперчувствительности к иммуноглобулинам человека;
  • дефиците по IgA за счет наличия антител к нему;
  • почечной недостаточности;
  • обострении аллергического процесса;
  • сахарном диабете;
  • анафилактическом шоке на препараты крови.

Риск передачи инфекций. ВВИГ — препарат, который производится из компонентов крови. Несмотря на то, что донорская кровь проходит тщательные проверки, теоретически остается небольшой риск того, что препарат может содержать инфекционные агенты, такие как вирусы.

Стоимость

Стоимость ВВИГ высока и может колебаться в пределах $30-$70 за один грамм. В стандартной дозировке 400 мг/кг массы тела, человеку, который весит 70 кг., необходимо вводить 28 граммов ВВИГ ежемесячно. Стоимость подобной терапии в среднем составит порядка $1500 в месяц.

Источник

Иммуноглобулин человека

Инструкция по применению:

Иммуноглобулин человеческий (иммуноглобулин человека нормальный) – иммунологическое лекарственное средство, восполняющее недостающие антитела класса IgG, снижающее риск развития инфекционных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом (как первичным, так и вторичным).

Форма выпуска и состав

Лекарственные формы Иммуноглобулина человеческого:

  • Раствор для в/м введения, в ампулах объемом 1, 1,5 и 3 мл;
  • Раствор для в/в введения, в бутылках для кровезаменителей объемом 25 и 50 мл.

Действующее вещество препарата – иммуноглобулин человеческий нормальный, представляющий собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из плазмы человека, затем очищенную и сконцентрированную. В 1 мл раствора для в/в вливания его концентрация составляет 50 мг, в 1 дозе раствора для в/м введения – 1 мл, 1,5 мл или 3 мл.

Показания к применению

Внутримышечно Иммуноглобулин человеческий назначают с целью повышения неспецифической резистентности организма при проведении иммуносупрессивной терапии, в период реконвалесценции, а также у ослабленных больных.

Кроме того, в/м препарат применяется для экстренной профилактики:

  • Менингококковой инфекции;
  • Коклюша;
  • Полиомиелита.
  • Кори;
  • Гепатита A;
  • Краснухи в I триместре беременности у неимунных пациенток и у женщин с неизвестным иммунным статусом.
Читайте также:  Заявка на поставку препаратов по рассеянному склерозу

Внутривенное введение Иммуноглобулина показано при:

  • Заболеваниях крови;
  • Болезни Кавасаки;
  • Последствиях иммуносупрессивной терапии;
  • Хроническом лимфолейкозе;
  • Синдроме Гийена-Барре;
  • Идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
  • Рассеянном склерозе;
  • Первичном иммунодефиците;
  • Синдроме гипериммуноглобулинемии Е;
  • Синдроме Итона-Ламберта;
  • Дерматомиозите;
  • Синдроме приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции);
  • Агамма- и гипогаммаглобулинемии (первичном синдроме дефицита антител), включая врожденную форму и физиологический дефицит у новорожденных;
  • Вторичном синдроме дефицита антител;
  • Инфекциях, возбудителем которых является парвовирус В19;
  • Хронической воспалительной демиелинизации при полиневропатии;
  • Дерматомиозите;
  • Тяжелых формах вирусных и бактериально-токсических инфекций, включая послеоперационные осложнения, сопровождающиеся сепсисом или бактериемией.

В составе комплексного лечения Иммуноглобулин человеческий назначают при длительно протекающих заболеваниях, плохо поддающихся антибиотикотерапии.

Для профилактики инфекций препарат может применяться при пересадке костного мозга, а также у новорожденных, детей с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей.

Противопоказания

Иммуноглобулин противопоказан при:

  • Гиперчувствительности к иммуноглобулинам человека;
  • Аллергических и/или тяжелых системных реакциях на препараты крови человека в анамнезе;
  • Обострении аллергии;
  • Иммунодефиците IgA.

С осторожностью препарат применяют при сахарном диабете, почечной и тяжелой сердечной недостаточности, во время лактации и беременности.

В случаях развития тяжелого сепсиса единственным противопоказанием к Иммуноглобулину человеческому является анафилактический шок в анамнезе вследствие введения препаратов крови.

Способ применения и дозировка

Препарат используется только в условиях стационара.

  • Внутримышечное применение Иммуноглобулина человеческого.

Для профилактики кори не позднее 4 суток после контакта с больным человеком: детям с 3 месяцев, не болевшим корью и не вакцинированным, однократно вводят 1,5 или 3 мл, взрослым – однократно 3 мл.

Для профилактики полиомиелита у непривитых или не прошедших полный курс вакцинации детей назначают 3-6 мл однократно как можно раньше после контакта с больным паралитической формой заболевания.

Для профилактики гепатита A детям старше 10 лет и взрослым вводят 3 мл, детям 7-10 лет – 1,5 мл, детям 1-6 лет – 0,75 мл однократно. При необходимости возможно повторное введение, но не раньше чем через 2 месяца.

Для профилактики и лечения гриппа показано однократное введение Иммуноглобулина: детям старше 7 лет и взрослым – 4,5-6 мл, детям 2-7 лет – 3 мл, детям до 2 лет – 1,5 мл. При тяжелых формах гриппа делают повторную инъекцию спустя 24-48 часов.

Для профилактики коклюша у не болевших детей показано двукратное введение по 3 мл с интервалом 24 часа.

Для профилактики менингококковой инфекции не позднее 7 суток после контакта с больным генерализованной формой инфекции детям от 6 месяцев до 3 лет вводят 1 мл, детям от 4 лет – 3 мл.

  • Внутривенное применение Иммуноглобулина человеческого.

Разовая доза для взрослых составляет 25-50 мл. Детям дозировка рассчитывается исходя из веса – 3-4 мл/кг, но не более 25 мл.

Как минимум в течение 2 часов флаконы выдерживают при комнатной температуре. Непосредственно перед введением Иммуноглобулин разбавляют 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором NaCl в пропорции 1:4.

Разведенный препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 8-10 капель/минуту. Курс лечения – 3-10 инфузий с интервалами 1-3 дня. Возможно применение раствора в чистом виде, но в этом случае его вводят со скоростью не более 40 кап./мин.

Детям разрешены только капельные в/в инфузии. Длительность лечения – 3-5 дней.

Конкретные дозы, кратность введения и длительность лечения определяет врач индивидуально для каждого пациента с учетом показаний.

Побочные действия

В основном препарат переносится хорошо, в первые сутки возможно незначительное повышение температуры тела (до 37,5 ºC).

В некоторых случаях (не более чем у 1 пациента из 100) отмечаются:

  • Головокружение и головная боль, в т.ч. мигренозная;
  • Боль в животе, тошнота и/или рвота, диарея;
  • Колебания АД, тахикардия и цианоз;
  • Одышка, чувство сдавления или боль в грудной клетке;
  • Гиперемия в месте введения.

В индивидуальных случаях возможны: боль в спине, жар или ощущение холода, недомогание, повышенное потоотделение, выраженное снижение АД, озноб, миалгия, острый некроз почечных канальцев, асептический менингит, аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Слишком быстрое в/в введение препарата чревато развитием коллаптоидной реакции.

Особые указания

Минимум в течение 30 минут после в/в инфузии пациент должен находиться под наблюдением врача. В помещении обязательно должны быть предусмотрены средства противошоковой терапии.

Раствор Иммуноглобулин человеческий для внутримышечного введения категорически запрещено вводить внутривенно.

Временное повышение антител в крови после инъекции приводит к ложноположительным результатам серологического исследования.

Иммуноглобулин может ослаблять действие живых вакцин против краснухи, кори, ветряной оспы и эпидемического паротита. По этой причине прививки от этих заболеваний делают не ранее чем через 3 месяца после лечения Ig.

В отдельных случаях после введения больших доз препарата его действие может длиться до года.

Грудным детям нельзя назначать Иммуноглобулин человеческий в комбинации с кальция глюконатом.

Аналоги

  • Синонимы: Гамимун Н, Габриглобин, Габриглобин-IgG, И.Г. Вена Н.И.В., Гамунекс, Интраглобин, Иммуновенин, Интратект, Имбиоглобулин, Октагам, Флебогамма 5%, Привиджен;
  • Аналоги: Иммуноглобулиновый комплексный препарат, Гистасероглобулин, Пентаглобин и Иммуноглобулин, обогащенный IgM человеческий.

Сроки и условия хранения

Хранить Иммуноглобулин человеческий необходимо при температуре 2-8 ºC. Не замораживать! Срок годности – 1 года.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector