История болезни ибс, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3стадии риск 4

История болезни ибс, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3стадии риск 4

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. больного: Хххххх Ххххххх Ххххххх
Возраст: 50 лет
Национальность: русский
Образование: неполное среднее
Место работы: пенсионер
Место жительства: Хххххххх район п. Ххххххх
ул. Ххххххххх, д. ХХ кв. ХХ
Дата поступления: 3.05.2002.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ СБОРА АНАМНЕЗА

Больной жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке и отмечает из-редка возникающий шум в ушах, который ни с чем, ни связывает. В холодное время года при физической нагрузке белеет и холодеет дистальная часть левой стопы, возникает чувство онемения. Стопа после прекращения нагрузки принимает физиологическую окраску, чувство онемения исчезает, но возникает чувство ползания мурашек.

Считает себя больным с ноября 1999 года. Его стал беспокоить шум в ушах. При обращении к врачу было выявлено повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Поставлен диагноз Гипертоническая болезнь III степени и назначено лечение капотеном.
26 декабря возникли жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Машиной скорой помощи доставлен в ЦРБ, где поставили диагноз: Микроинфаркт миокарда. Проведено лечение. Боли за грудиной давящего характера продолжались в течении 3 месяцев после инфаркта. Появилась одышка при умеренной физической нагрузке.
Второй инфаркт миокарда от 23.11.2001 года. Проходил лечение в ЦРБ. После инфаркта возникли боли за грудиной, давящего характера, усиливающиеся при ходьбе на 200 – 300 метров, иррадиирующие в левую лопатку, левое плечо и левую половину грудной клетки. Боли продолжались около 5 месяцев после инфаркта.
С начала 90 – х годов стал обнаруживать побеление и похолодание дистального отдела левой стопы при физической нагрузке. В покое восстанавливается физиологическая окраска, но возникает чувства онемения и ползания мурашек.
На данный момент больной проходит профилактическое лечение в НК – II РКД.

По данным жалоб и анамнеза заболевания
– поражена сердечно – сосудистая система
– хроническое заболевание
– поражена пищеварительная система
– хроническое заболевание
– неинфекционный патологический процесс

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Место рождения республика Мари – Эл, г. Космодемьянск. Образование непол-ное среднее. Служба в армии в г. Кировочепецке, МВД. Работал кочегаром 15 лет и сварщиком в течении 10 лет. Проживает в деревянном неблагоустроенном доме с цен-тральным отоплением. Женат, имеет двоих детей. Режим питания сбалансирован, пре-обладают белки и жиры. Физическая активность средняя. Спортом не занимается. Ку-рил до инфаркта миокарда с 1 – го класса по 1 пачке папирос в день, а после по 0,5 пач-ки сигарет с фильтром. Алкоголь не принимает в течении последних 4 – х лет. Перене-сенные заболевания: В 1959 году двойной перелом правого бедра, Псориаз в 1970 году, Язвенная болезнь желудка в 1995 году. Наследственный анамнез не отягощен. Аллер-гический анамнез не отягощен. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП и гепатитом не болел.

ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормосте-нический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.
Антропометрия: рост 176 см, вес 78 кг, окружность талии 81 см, окружность бе-дер 94 см
Расчет идеальной массы тела – индекс Брока = рост – 100 – 10%(рост – 100)=68,4 кг
Избыточный вес составляет 14 %
Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)
ИМТ = Масса (кг)/Рост  Рост (м) = 25,5 – небольшой избыточный вес
Термометрия – 36,6 С
Кожные покровы чистые, цвет бледный – розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен, на груди сосудистые звездочки, оволосение соответствует мужскому типу. Деформация ногтевых пластинок на руках по типу «часовых стекол». Коньюкти-ва глаз розовая, влажная, высыпаний нет. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чи-стая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. Подкожно – жи-ровая клетчатка выражена умеренно. Левый подчелюстной узел увеличен, диаметром 0,8 см, остальные лимфатические узлы не увеличены.
Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.
При осмотре верхних конечностей выявлены колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук, форма ногтей напоминает часовые стекла и цианотичность кистей.
При осмотре нижних конечностей выявлена цианотичность стоп.
Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.
Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без дефор-мации, болезненности нет.

ОСМОТР СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.
Осмотр грудной клетки.
Нормостеническая грудная клетка, нормальной формы, диаметром 90 см, над- и подключичные ямки выражены, угол Людовига выражен. Эпигастральный угол при-ближен к 90 градусам. Направление ребер в боковых отделах умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне. Правая половина грудной клетки на 1см больше, чем левая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.
При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка рези-стентна. Голосовое дрожание в норме.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки выявлен ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия.
Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга составляет 6 см на левом и правом легком.
Расположение нижней границы легких.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная V межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудно-го позвонка
V межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет
Среднеключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия 5 см
7 см
5 см
При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое дыха-ние, побочных шумов нет. Бронхофония ослаблена.
Вывод: размеры легких соответствуют нормостеническому типу телосложения. Патологии не выявлено.

ОСМОТР СЕРДЕЧНО – СОУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 59 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симмет-ричный, ритмичный, равномерный, слабого напряжения, пустой.
Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подклю-чичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на левой плечевой артерии 140/90 мм. рт. ст. Артериаль-ное давление на правой плечевой артерии 142/92 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформации грудной клетки не выявлено. По средне – ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация – верхушечный толчок. Венный пульс выра-жен слабо.
При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье по средне – ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Па-тологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.
При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая гра-ница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагает-ся по средне – ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком, верхняя граница на 0,6 см левее грудинной линии по II межреберью. Поперечник относительной тупости сердца составляет 15 см, что превышает норму. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от средне – ключичной линии в V межреберье, верхняя в III межреберье слева от грудины.
Вывод: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка.
Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме. Вывод: патологии не выявлено.
Талия сердца выражена за счет увеличения дуги левого желудочка. Можно гово-рить об аортальной конфигурации сердца.

При аускультации сердца прослушиваются звучные, ритмичные тоны сердца, ча-стота сердечных сокращений равна 59 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.

ОСМОТР ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, влажная. На языке белый налет, сосочки сглажены.
Стоматологическая формула.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.
При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.
При глубокой пальпации большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела (10 см ) выше пупка на 3 см, подвижная, гладкая поверхность, без болезненна. Привратник расположен справа на 4 см выше пупка, определяется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1,5 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего.
При пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в ле-вой подвздошной области на протяжении 21 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаема на 3 – 4 см, не урчащего и редко перистальтирущего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, уме-ренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3 см, , смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 11 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.
Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде ци-линдров умеренно плотной консистенции диаметром 3 см, подвижные, безболезнен-ные, не урчащие.
При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.
При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Перкуторные размеры печени по Курлову
При пальпации печени край не выходит за уровень реберной дуги, мягкий, ост-рый, легко подворачивающийся, безболезненный.
Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не паль-пируется, ее перкуторные границы составляют: длинник 7 см, поперечник 4 см.

ОСМОТР МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.
При пальпации почек прощупывается нижний полюс, с гладкой поверхностью, тенденцией к ускользанию вверх и возвращением в нормальное положение.
При аускультации почечных сосудов шумов нет.

Синдром сердечно – легочной недостаточности
Симптом жесткое дыхание (В следствии застоя крови в малом круге кровообра-щения идет отек стенки бронхов, который приводит к жесткому дыханию)
Симптом одышка при умеренной физической нагрузке (нарушение функции левого желудочка→интерстициальный отек ткани легких→нарушение перфу-зии→повышение парциального давления углекислого газа→возбуждение рецепторов сино – каротидной зоны→возбуждение дыхательного центра→субъективное ощущение учащенного дыхания).
Симптом гипоксической гиперторофической остеоартропатии (хроническая ги-поксия, вызываемая частым курением, вызывает недостаточность снабжения кислоро-дом тканей на периферии. Что вызывает образование соединительной ткани, обуслов-ленное пролиферацией фиброцитов, а также васкуляризацией переферичесих отделов. Это приводит к утолщению концевых фаланг и деформации ногтевого ложа по типу «часовых стекол»).

Читайте также:  Атеросклероз вен нижних конечностей лечение народными средствами

Синдром артериальной гипертензии
Симптом повышенного артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. (в связи с повышеной сократимостью миокарда).
Симптом шум в ушах (в следствие повышения артериального давления в улитке идет возбуждение слуховых рецепторов, которое и приводит к возникновению шуму в ушах).

Синдром поражения миокарда (в следствии повышенной работы миокарда)
Симптом гипертрофии миокарда (инструментально подтверждается расширением границ абсолютной тупости сердца)(в следствии повышенной работы миокарда проис-ходит гипертрофия кардиомиоцитов).

Синдром необратимой бронхиальной обструкции
Симптом жесткое дыхание (в следствии воздействия полютантов (табачного дыма и угольной пыли) происходит гиперплазия слизистых эпителия бронхов, которая приводит к увеличению выработки вязкого секрета. Это приводит к нарушению проходимости бронхов→к жесткому дыханию.)
Симптом акроцианоз (в следствии вазоспазма и нарушения газообменной функ-ции легких ( т.к. отек интерстициальной ткани легких ) повышается содержание окис-ленного гемоглобина на периферии, который преломляясь через кожу дает характер-ную синюшную окраску).

Синдром хронического артериальной недостаточности
Симптом побеления дистального отдела левой стопы при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы)
Симптом похолодания дистального отдела левой стопы при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы приводит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувствительности)
Симптом парестезии дистального отдела левой стопы при физической нагрузке после прекращения нагрузки (гипоксия тканей дистального отдела левой стопы приво-дит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувстви-тельности)

Предварительный диагноз:
ИБС. Инфаркт миокарда от 23.11.2001, постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН – 0
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное тече-ние (ремиссия).
Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии.?
ЛСН – II

План обследования.
Лабораторные исследования:
ОАК: эритроциты – 5,2 10№І л; гемоглобин 165 г/л; ретикулоциты – 1 %; тром-боциты – 32010і  л; лейкоциты – 6,5і л; палочкоядерные нейтрофилы – 6%; сегмен-тоядерные нейтрофилы – 56%; эозинофилы – 5%; базофилы – 3%; лимфоциты 25 %; моноциты 5 %; СОЭ – 40мммин.
Вывод: ОАК в норме.

ОАМ: цвет соломенный; прозрачность(+); ρ-1021; белок (-); глюкоза(-); кетоновые тела (-); лейкоциты – 4 в п/з; эритроциты – 1 в п/з; эпителий плоский 0 –1 в п/з; гиали-новые цилиндры-2 в п/з; соли (+).
Вывод: ОАМ в норме.

БХАК: холестерин – 6,9 ммоль/л; триглицериды – 2,3 ммоль/л; ЛПНП – 3,5 ммоль/л; ЛПОНП – 1,5 ммоль/л; ЛПВП – 4,8 ммоль/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; креати-нин – 1,2 ммоль/л; калий – 3,9 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; общий белок – 80 г/л; альбумины47 г/л; глобулины – 33 г/л; альбумины –61,8%; α1 – 5,5%; α2 – 6,7%; β – 9,2%; γ – 16,8%;
Вывод: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС – 59 в минуту, вольтаж достаточен. В отведении V2 глубокий и уширенный зубец Q (40 мс), отрицательный зубец Т, R v5-v6>Rv4.
Вывод: постинфарктный кардиосклероз передних отделов межжелудочковой пе-регородки, гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ: увеличение толщины миокарда стенки левого желудочка, гипокинезия участков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки, ЛЖ – 62 мм, ЛП – 37 мм, МЖП – 9 мм, ФВ ЛЖ – 55%.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: гипертрофия левого желудоч-ка, аортальная конфигурация, усиление легочного и рисунка бронхиального дерева.

Коронарография: сужение перегородочных межжелудочковых ветвей до 60%

Оценка глазного дна: нарастающее сужение и извитость артерий сетчатки.

ФГДС: изменений не обнаружено.

Окончательный диагноз:
ИБС. Инфаркт миокарда от 23.11.2001, постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
ЛСН – II.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН – 0.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное тече-ние (ремиссия).
Гиперхолестеринемия.

Принципы лечения.
– Режим активный
– Диета с пониженным содержанием соли до 3 – 5 грамм в сутки, исключением жаре-ного, острого и жирного.
– Отказ от курения
– Дозированная физическая нагрузка: ходьба, дыхательная гимнастика с ПДКВ

– Медикаментозное лечение:
Для снижения артериального давления
Rp: Monoprili 0,04
Da tales doses № 60 in tab.
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Предотвращение дальнейшего развития расширения камер сердца
Rp: Enalaprili 0,01
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагрегант, для профилактики инфаркта миокарда
Rp: Acidi acetilsalicylici 0,5
Da tales doses № 15 in tab.
Signa по Ѕ таблетке 1 раза в день после еды.
Для профилактики инфаркта миокарда, снижения свободного холестерина и ЛПНП
Rp: Lipostati 0,02
Da tales doses № 30 in tab
Signa по 1 таблетке 1 раза в день перед сном.
Ангиопротектор, для лечения нарушений перефирического кровообращения
Rp: Agapurini reterdi 0,4
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Препарат повышающий устойчивость тканей к гипоксии.
Rp: Dr. «Actoveginum» № 100
Da Signa по 1 драже 3 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Для лечения хронического обструктивного бронхита, бронхорасширяющее сред-ство
Rp: Atroventi 100 mg
Da tales doses № 1
Signa. По 2 – 4 ингаляции 4 раза в день

Источник

История болезни ибс, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3стадии риск 4

ПАСПОРНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Возраст: 62 года
Дата рождения:
Семейное положение: замужем
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления:
Жалобы больного:
На момент поступления (_________):
• Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались;
• Одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями;
• Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последних 2-х лет.
На момент курации (13. 12.11):
• Жалоб не предъявляет.
Семейный анамнез и наследственность:
Мать: умерла в 75 лет. Со слов пациентки в течение жизни страдала артериальной гипертонией, сахарным диабетом;
Отец: умер в 86 лет. Со слов пациентки никакими заболеваниями не страдал;
Дети: оба сына (39 и 37 лет)-здоровы;
Анамнез жизни:
Родилась в 17 мая 1949 года в Подмосковье, в срок. Доношена. Возраст родителей на момент рождения: мать 23 года, отец-25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.
С 1971 года живет в Москве. Образование высшее (менеджер). В течении 20 лет работает менеджером, профессиональных вредностей нет. В данный момент замужем. Проживает в квартире с мужем. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное. Соблюдает диету с пониженным содержанием глюкозы вследствие наличия сахарного диабета (в течение 6 лет).
Вредные привычки:
Наличие вредных привычек отрицает.
Гинекологический анамнез:
Менархе с 13 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Климактерический период наступил в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в в сентябре 2010 (61 год): патологических изменений не выявлено.
Перенесенные заболевания:
• В детстве: ангины (1 раз в год и менее); ОРЗ, ОРВИ; краснуха; ветрянка.
• Варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс);
• С 50 лет-артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 200/100 мм. рт.ст. Адаптирована к 140/90 мм.рт.ст.
• Сахарный диабет 2-го типа с 2006 года (принимает Амарил 6 мг/д, формин-плива 1000 мг-2 р/д.).
• Диабетическая нейропатия;
• Хирургические операции и травмы: закрытый перелом правой лодыжки (1996 г.). Иные хирургические вмешательства отрицает;
ОИМ, ОНМК, ЖКБ, МКБ, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, ИБС, стенокардию, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция на:
Лидокаин (крапивница).
История настоящего заболевания:
С 1998 года стала отмечать периодическое повышение артериального давления с максимальными значениями-200/100 мм.рт.ст. Врачом поликлиники был поставлен диагноз артериальной гипертензии и назначением препаратов: Престариум, Амлотоп. Адаптирована к артериальному давлению 140/90 мм.рт.ст.
В течение последнего года отмечает появление одышки при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния отметила около полутора недель назад, когда появились давящие боли в области левой половины грудной клетки, сопровождающиеся одышкой. Боли, продолжавшиеся от 5 до 15 минут, появлялись при ходьбе до 50 метров, купировались самостоятельно при остановке движения на 5-10 минут.
06.12.11 при минимальной физической нагрузке (10 шагов) возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, продолжавшиеся более 15 минут, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой и чувством страха. Была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в ОРИТ (к) в ГКБ № 20 с диагнозом: нестабильная стенокардия. Проведена терапия: аспирин, гепарин, динисорб. За время наблюдения в ОРИТ (к) ангинозный приступ и одышка не рецидивировали, гемодинамика стабилизировалась. 10.12.11 в 11:00 была переведена в отделение в относительно удовлетворительном состоянии.
STATUS PRAESENS
Оценка состояния больного: средней тяжести;
Положение: активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: гиперстеник;
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений;
Рост: 164 см;
Вес: 78 кг;
ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)
Температура тела: 36,7
Кожные покровы: Кожа бледная, сухая, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания склер нет. Отмечается пигментация на передней и задней поверхностях голеней и расширение подкожных вен (варикозное расширение вен). Цианоз губ.
Волосы: Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно. Толщина жирового слоя у пупка 9 см, в области угла лопаток 5 см. Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.
Мышечная система: развита умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система: Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.
Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна . Голос тихий.
Грудная клетка: гиперстеническая, надчревный угол – более 90 градусов. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Окружность грудной клетки в покое-92 см;
Окружность грудной клетки на вдохе-95 см;
Окружность грудной клетки на выдохе-89 см;
Экскурсия грудной клетки-6 см.
Дыхание ритмичное. Тип дыхания – грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких: в пределах нормы.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Читайте также:  Рассеянный склероз кашель чем лечить

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: “сердечный горб” отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Топографическая перкуссия границ сердца:
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IVребро
Левая На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

Поперечник относительной тупости: 10 см;
Ширина сосудистого пучка: 5 см;
Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 160/90 мм.рт.ст.
Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы “жгута” и “щипка” отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.
При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука – тимпанический. Метеоризма нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:
• сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
• нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
• слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
• восходящий и нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
• поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.
Гепатобилиарная система:
Размеры печени по Курлову:
• Правая среднеключичная линия-9 см,
• Передняя срединная линия-8 см,
• Левая реберная дуга-7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Селезенка: пальпаторно не определяется.
При перкуссии селезенки:
• Длинник=7см;
• Поперечник=5см.
Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря – тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост -160 см. Телосложение нормостеническое. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по женскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы- 36 см. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
Гиперсаливация отсутствует. Диабетическая полинейропатия по типу носков и чулок проявляется в виде чувства жжения. Основной синдром, выделенный у пациента-синдром кардиалгии или дискомфорта за грудиной.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные методы исследования:
• Клинический анализ крови (Hg; Ht; L);
• Общий анализ мочи;
• Биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, КФК-общ; КФК-МВ; тропонины Т и I, креатинин, билирубин, амилаза, калий, натрий);
• Гликемический профиль;
• Коагулограмма/АЧТВ;
• Реакция Вассермана; определение антител к ВИЧ; наличия HBs Ag, HCV Аb;
2. Инструментальные методы исследования:
• ЭКГ;
• ЭХО-КГ;
• Холтеровское мониторирование;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• ЭГДС;
• Суточное мониторирование АД.

Данные лабораторных исследований:

Дата: 06.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 144,4 115-154 г/л
Эритроциты 4,4 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты 5,6 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы 1,0 0,5-5%
Базофилы 0 0-1%
Лимфоциты 38 19-45%
Моноциты 3 3-11%
Нейтрофилы:
• Палочкоядерные
• Сегментоядерные
1
57
1-6%
47-72%
Тромбоциты 180 180-320 х109 /л
Ht 0,41 0,36—0,46

Заключение: в пределах нормы.

Дата: 06.12.11 Биохимическое исследование крови:
Тест Результат Единица Норма
Общ. холестерин 7,2 мМоль/л 3,88-6,47
Общий белок 78,0 г/л 57-82
Креатинин 83 мМоль/л 53-115
Общ. билирубин 14,7 Мкмоль/л 5,0-21,5
Натрий 142 Мэкв/л 132-148
Калий 4,4 Мэкв/л 3,5-5,5
АлТ 30 Нмоль/с*л 0-53
АсТ 24 Нмоль/с*л 5-34
КФК 144 М/ЕД До 200
МВ-КФК 20 % 4-6

Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз.

Дата: 06.12.11 Коагулограмма:
Параметр Результат Норма
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);26064 27 27-49с.
АЧТВ (нормализованное отношение);26064 – 0,75-1,25
Протромбиновый индекс 85-110%
МНО (международное нормализированное отношение)26056 1,00 0,86-1,18
Концентрация фибриногена;26032 ——- 1,8-4,0г/л

Дата: 06.12.11 HBs Ag, HCV ab:
Параметр Значение Норма
HBs Ag отр отр
HCV Аb отр отр

Заключение: наличия HBs Ag, HCV Аb не выявлено.

Дата: 06.12.11 КСР на сифилис:
Параметр Значение Норма
РПР отр отр
ИФА отр отр

Заключение: КСР на сифилис отрицательна.

Дата: 06.12.11 Исследование на наличие антител к ВИЧ:
Параметр Значение Норма
Антитела к ВИЧ в ИФА отр отр
Заключение: антитела к ВИЧ не выявлены.

Дата: 08.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 138 115-154 г/л
Эритроциты – 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты – 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы – 0,5-5%
Базофилы – 0-1%
Лимфоциты – 19-45%
Моноциты – 3-11%
Нейтрофилы:
• Палочкоядерные
• Сегментоядерные
1-6%
47-72%
Тромбоциты – 180-320 х109 /л
Ht 0,39 0,36-0,46

Заключение: в пределах нормы.

Дата: 10.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 139 115-154 г/л
Эритроциты – 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты 5,9 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы – 0,5-5%
Базофилы – 0-1%
Лимфоциты – 19-45%
Моноциты – 3-11%
Нейтрофилы:
• Палочкоядерные
• Сегментоядерные
1-6%
47-72%
Тромбоциты – 180-320 х109 /л
Ht 0,40 0,36-0,46

Заключение: в пределах нормы.
анамнез пациент инфаркт миокард
Дата: 09.12.11 Гликемический профиль:
Время 9:00 13:00 17:00 21:00 6:00
Глюкоза — 17,2 13,3 11,5 9,4

Заключение: уровень глюкозы крови повышен.

Дата: 08.12.11 Общий анализ мочи:
1. Количество – 100 мл
2. Цвет – соломенно-желтый
3. Прозрачность полная
4. Удельный вес – 1020
5. Реакция – кислая (pH 5,0)
6. Белок – 0,07 (норма от 0,02-0,12);

Заключение: в пределах нормы.
Данные инструментальных методов исследований:
ЭКГ (06.12.11. 14:38):
• Ритм: синусовый, правильный
• ЭОС: норма
• ЧСС: 75
• Депрессия ST V3-V4, Отрицательный Т в aVL, V2-V5.
Диагностический поиск
Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки-синдром кардиалгии (или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.
Для проведения дифференциальной диагностики считаю необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:
1. Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный
2. Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина
3. Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в лерую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку
4. Начало: может быть постепенным, нарастающим
5. Поведение больного: статичное, “застывшее”
6. Одышка: может быть выраженной
7. Кровохарканье: может быть розовая мокрота
8. ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление “-“Т
9. Рентгенография грудной клетки: без особенностей
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
ТЭЛА
13. Характер боли: острый, резкий.
14. Продолжительность боли: минуты (редко часы)
15. Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.
16. Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися
17. Поведение больного: беспокойное
18. Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)
19. Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)
20. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с “-” Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V2-V4, и сопровождаясь появлением “-“Т.
21. Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка
22. Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения
23. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме
24. Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА как правило сопровождается кровохарканьем , на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и доставерных признаков ишемического поражения миокарда.
У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.
Гипертонический криз
1. Характер боли: ноющая, давящая, тянущая
2. Продолжительность боли: до купирования приступа
3. Локализация боли: в грудной клетке
4. Начало: постепенное
5. Поведение больного: беспокойное
6. Одышка: возможна
7. Кровохарканье: возможна розовая мокрота
8. ЭКГ: может быть “-” Т
9. Рентгенография грудной клетки: возможно усиление легочного рисунка
10. Сцинтиграфия легких: –
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть немного повышены
12. Анализ периферической крови: норма
При дифдиагностике ИМ и гипертонического криза необходимо учесть, что в анамнезе у больного может быть АГ с подъемами артериального давления до высоких цифр, а так же возможно наличие подобных состояний (гипертонический криз, сопровождающийся синдромом дискомфорта за грудиной) в прошлом. Из вышеуказанного описания гипертонического криза можно сделать вывод, что основным критерием отличия ИМ и ГК является уровень кардиоспецифических ферментов, который при ИМ у данного больного ЗНАЧИТЕЛЬНО повышен.
Расслаивающая аневризма аорты
1. Характер боли: резкий, очень интенсивный, “раздирающий”
2. Продолжительность боли: длятся до начала купирования лекарствами (часто не купируется наркотическими анальгетиками)
3. Локализация боли: в грудной клетке, охватывает межлопаточное пространство, часто спускается вниз
4. Начало: внезапное
5. Поведение больного: чрезмерно возбужденное
6. Одышка: может не быть
7. Кровохарканье: не бывает
8. ЭКГ: изменения часто отсутствуют или диффузные или очаговые изменения миокарда
9. Рентгенография грудной клетки: расширение тени дуги аорты
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут слегка повышаться
12. Анализ периферической крови: может быть снижение гемоглобина (непостоянный признак)
Особенность болей при расслаивающей аневризме аорты (“раздирающая”, не купирующаяся наркотическими анальгетиками, спускающаяся вниз), а также поведение больного (чрезмерно возбужденное), расширение тени аорты при рентгенодиагностике, отсутствие резкого повышения кардиоспецифичных ферментов-критерии, на которые необходимо опираться при дифдиагностике расслаивающей аневризмы аорты и ИМ.
У данной больной характер болей-давящие (но не “раздирающая”), боль купировалась наркотическими анальгетиками, вниз не спускалась.
Спонтанный пневмоторакс
1. Характер боли: острая, резкая
2. При осмотре: одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
3. Локализация боли: в грудной клетке
4. Начало: внезапное
5. Поведение больного: возбужденное
6. Одышка: жесточайшая
7. Кровохарканье: обычно отсутствует
8. ЭКГ: может быть сдвиг оси сердца вправо
9. Рентгенография грудной клетки: газ в плевральной полости, смещение средостения, коллапс легкого
10. Сцинтиграфия легких: –
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: возможен лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ИМ и спонтанного пневмоторакса необходимо опираться на данные осмотра (одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов) и данные рентгенографического исследования. По данным анамнеза возможно наличие хронических заболеваний легких.
У пациента при осмотре признаки пневмоторакса отсутствуют, одышка умеренного характера (но не жесточайшая),в анамнезе хронические легочные заболевания отсутствуют, что дает право отказаться от диагноза спонтанный пневмоторакс.
Прободение язвы
1. Характер боли: острейшая, “кинжальная”
2. При осмотре: живот сильно напряжен, твердый, “доскообразный”; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук.
3. Анамнез: возможно данные за наличие язвенной болезни
4. Начало: внезапное, но на фоне обострения язвенной болезни
5. Поведение больного: лежит пластом, “окаменевший”
6. Одышка: нет
7. Кровохарканье: нет, но может быть рвота “кофейной гущей”
8. ЭКГ: без особенностей
9. Рентгенография грудной клетки: газ над печенью, подъем диафрагмы
10. Сцинтиграфия легких: –
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
Необходимо учитывать данные анамнеза, которые могут указывать на наличие язвенной болезни желудка и её обострение. Хотя, не надо забывать, что иногда прободение язвы или кровотечение является одновременно и манифестацией ЯБ. При дифдиагнозе необходимо опираться на данные осмотра (живот сильно напряжен, твердый, “доскообразный”; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук) и рентгенографического исследования и данных ЭГДС, чего у данной не обнаружено.
Кроме того кардиалгии или дискомфорт за грудиной могут быть проявлением рефлюкс-эзофагита. Клинически это заболевание проявляется жгучей болью за грудиной, дисфагией, срыгиванием пищи (при наклонах вперед, при переедании, в положении лежа). Часто признаки дисфагии могут проявляться несколько лет спустя после появления явлений жжения за грудиной, что создает трудности в диагностике без инструментальных методов исследования. Основным методом для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита и проведения дифференциального диагноза с ишемией миокарда является-ЭГДС, при которой обнаруживают дефекты в слизистой оболочке пищевода и желудка, слабость сфинктера. Также проводят рентгенологическое исследование с барием и рН-метрию пищевода (уменьшение рН пищевода при рефлюксе соляной кислоты). Если говорить о дифференциальной диагностике, то боли при рефлюкс-эзофагите не имеют характерной для ИМ иррадиации в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Однако необходимо учитывать, что боли при РЭ могут стихать при приеме Омепразола и др. препаратов снижающих кислотность желудочного сока. Следует помнить, что сам РЭ может провоцировать стенокардию рефлекторно. У данной больной в анамнезе отсутствуют проявления рефлюкс-эзофагита (нет жалоб на срыгивание, дисфагию, изжогу).
Синдром Малори-Вейсса также проявляется болями за грудиной, однако эти боли сочетаются с наиболее характерым для данного синдрома признаком-кровотечение из пищевода. В отличие от ИМ боли и кровотечение появляются на фоне рвоты, сильного кашля, натуживания и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Основным методом диагностики является-эзофагоскопия. Рвоты у пациентки не было, признаки ЖКК отсутствуют.
При синдроме Титце боли в области грудной клетки (грудино-реберных сочленений) могут возникать внезапно, резко, но иногда возникают и постепенно, вследствие чего пациент может принять их за боли в сердце, стенокардию. Однако дифференциальная диагностика с ИМ достаточно проста: боли сопровождаются припухлостью тканей над I и II костохондральным сочленением, возможны покраснение и болезненность кожи. Боли могу иррадиировать в руку, плечо, усиливаться при глубоком вдохе. Нормализация состояния происходит при приеме НПВС. У больной при осмотре отсутсвует припухлость тканей над I и II костохондральным сочленением, покраснения и болезненности кожи в этой области нет.
Определенные сложности могут возникнуть при опоясывающем герпесе в тех случаях, когда заболевание начинается с болей за грудиной. Здесь необходим сбор анамнеза (ветрянка в детстве, наличие АГ, стенокардии), иногда диагностике помогает выявление снижения болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома. До появления высыпаний даигноз поставить практически невозможно. Отсюда следует, что необходимо опираться на уровень КФК и КФК-МВ крови, а так же АлТ, АсТ, тропонина, как достоверного признака ишемического повреждения миокарда. В анамнезе ветрянки нет, при осмотре отсутствует снижение болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома, нет высыпаний.
ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли при в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках.
ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Обоснование диагноза:
• ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (NYHA) поставлен на основании: характерной клинической картины (жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались, одышку, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями); данных лабораторных исследований повышение МВ-КФК в 5 раз (биохимический анализ крови от 06.11.12); данных ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЭОС- норма, ЧСС- 75, депрессия ST V3-V4 (превышающая 1мм), отрицательный Т в aVL, V2-V5.)
• Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4 поставлен на основании: данных анамнеза (повышение артериального давления до максимальных значений 200/100 мм.рт.ст.); наличия поражения органов мишеней (ОИМ);
• Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения поставлен на основании: данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, обнаруженный случайно в 2006 году при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)), по данным лабораторного исследования.
• Диабетическая полинейропатия поставлен на основании жалоб на чувство жжения и покалывания в дистальных отделах конечностей; данных анамнеза (сахарный диабет с 2006 года).
• Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании развившегося ИМ в течение 5 лет после случайного обнаружения сахарного диабета 2 типа при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела).
• Варикозная болезнь вен нижних конечностей поставлен на основании: данных анамнеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс)); данных осмотра (венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи. Кожа над поверхностью вен пигментирована).
Лечение:
1. Антиагреганты (для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС): Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки;
2. Статины ( для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС): Симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ);
3. B-блокаторы (для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии) Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром);
4. Ингибиторы АПФ ( для лечения АГ, предотвращения ремодуляции миокарда) Капотен 0,025 1т-3р/день;
5. Ингибиторы протоновой помпы (для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина): Лансопрозол 20 мг/сут;
6. Прямой антикоагулянт (профилактика тромбообразования): Клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней;
7. Гипогликемический препарат (для лечения сахарного диабета): Амарил 6 мг/день, Формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови);

Читайте также:  Причины зевоты при рассеянном склерозе

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector