История болезни по терапии атеросклероз аорты

Атеросклероз аорты

Острый инфаркт миокарда без зубца задней стенки, ангинозный вариант. Жгучие боли в области сердца. Аллергологический анамнез. Данные объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов. Биохимический анализ крови. Лечение, его обоснование.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 16.08.2013
Размер файла 22,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2. 4.10.1942 года рождения

3. Место работы пенсионер

5. Дата поступления 5.02.2011

3 февраля появились жгучие боли в области сердца (пациент связывает это с эмоциональной нагрузкой), боль иррадиировала в левую лопатку и левый мизинец, при ходьбе боль усиливалась, в покое уменьшалась. Больной принимал нитроглицерин, при этом боль уменьшалась, но полностью не проходила. В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4 числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина. Приблизительно в 13:00 вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая и доставила пациента в приёмный покой БСМП.

История настоящего заболевания

Боль в области сердца возникла впервые в 1979 году при эмоциональной нагрузке, боль по продолжительности была 3-5 минут и в покое прошла. С 1980 года боли в области сердца стали появляться периодично, при эмоциональной перегрузке. В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. В 2004 году частота возникновения болевых приступов увеличилась (приступ возникает при подъёме более чем на один этаж, или при ходьбе более 500 метров).

Корь, скарлатина, ветреная оспа, ОРВИ, грипп, в 1978 году удален аппендицит, в 1990 году язвенная болезнь желудка.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Мама умерла в возрасте 71 года, от чего не знает.

Папа умер в 65 лет от сердечного приступа.

Сестра 77 лет страдает гипертонической болезнью.

Жена 70 лет страдает гипертонической болезнью.

Дочь 41 лет здорова.

История жизни больного.

Родился в Казани, вторым ребенком в семье. В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. После окончания школы поступил в техникум. После окончания пошел в армию. После армии поступил в КХТИ. После окончания института устроился на моторостроительный завод (были вредности, шум и вибрация) инженером. На заводе проработал до 1972 года. С 1972 по 1992 год работал в банке. С 1992 года на пенсии. Вредных привычек не имеет.

Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа смуглая, имеется цианоз губ, чистая, имеется пигментация рук, теплая и умеренно влажная на ощупь. Подкожная клетчатка развита умеренно, кожная складка на нижнем углу лопатки 1 см, расположена симметрично. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно. Пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти часовые стеклышки. Движение в суставах сохранены в полном объеме.

Грудная клетка гиперстенического типа, симметрична, при пальпации б/б. Частота дыхания 17 в минуту.

При перкуссии: над легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии лёгких.

Высота стояния верхушек.

Спереди: справа – на 4 см выше уровня ключицы,

слева – на 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади: справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева- 5 см.

Нижние границы легких

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см)

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Во время аускультации в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Верхушечный толчок не визуализируется, определяется в 5 м/реберье на 1,5 см от среднеключичной линии, шириной 1,5 см, низкий, ослабленный. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости:

Правая – по правому краю грудины

Верхняя – на уровне 3 межреберья

Левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Тоны на верхушке приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту.

Пульс 67 в минуту, АД 160/90.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, миндалины не увеличены. На нижней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Расхождения прямых мышц живота нет. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного цилиндра, диаметром около 2 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром около 3 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции определяется на 5 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову: 10 – 9 – 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезёнки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по 10 ребру – длинник 8 см, поперечник 6,5 см. Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Биохимическое исследование крови:

Общий холестерин – 6,6 ммоль/л;

В-липопротеиды – 57 ус. ед.;

Холестерин ЛПВП – 0,91 ммоль/л;

Холестерин ЛПНП – 4.4 ммоль/л;

Триглицериды – 2,7 ммоль/л;

АСТ – 31,5 МЕ/л; АЛТ – 20,5 МЕ/л;

Фибриноген – 325 мг%;

Сахар – 3,4 ммоль/л.

Основной диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без зубца q, задней стенки, ангинозный вариант. ПИКС (1999).

Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Риск IV.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты.

В пользу диагноза острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки – свидетельствуют:

– анамнестические данные: В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4-го числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина.

– ЭКГ признаки: депрессия сегмента S-T, отрицательный зубец Т в III и AVF отведениях.

В пользу диагноза ПИКС – свидетельствуют:

– анамнестические данные: В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда.

В пользу диагноза гипертоническая болезнь III стадии II степени. Риск 4 – свидетельствуют:

– данные физикального обследования: гиперстенический тип телосложения, А.Д 160/90.

– данные дополнительных методов исследования: на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

III стадия выставлена на основании данных, свидетельствующих о поражении органов мишеней (ПИКС 1999, острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки в 2011 года).

II степень выставлена на основание физикального обследования: А.Д 160/90.

Риск 4 (очень высокий) выставлен на основании:

– наличия у больного ишемической болезни сердца;

– гипертоническая болезнь с умеренным уровнем артериального давления.

В пользу диагноза атеросклероз аорты – свидетельствует:

– данные лабораторного исследования: гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Дифференциальную диагностику инфаркта миокарда следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.

2. Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3. Расслаивающая аневризма аорты – характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, ассиметрией пульса и АД на руках и ногах, анемическим синдромом.

У данного больного нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы подтверждающие диагноз «острый инфаркт миокарда».

Лечение и его обоснование.

Больной с диагнозом инфаркт миокарда должен быть госпитализирован в кардиологический стационар. Назначается строгий постельный режим, так как существует опасность тромбоэмболий. Назначается стол №10, где уменьшено содержание воды и соли, для профилактики отеков. Медикаментозная терапия включает в себя:

· Экстренное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия) и предупреждение развития кардиогенного шока;

Rp.: Sol. Promedoli 1% – 1,0

S. Антиангиналью терапию чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу, тем самым снизить нагрузку и уменьшить потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных артерий (восстановление адекватного кровообращения) и уменьшение площади поражения миокарда.

Rp.: Isosorbidi dinitrati 0,01

S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% – 10,0

S. По 10 мл. в/в капельно предварительно растворив в 200 мл. 0,9% NaCl. 1 раз в сутки.

· Антикоагулянтную и дезагрегантную терапию назначают для тромбализистной терапии и снижения риска образования повторных тромбов.

Читайте также:  Какие иммуномодуляторы при рассеянном склерозе

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

S. По ј таблетке 1 раз в день.

S. По 5 тыс. ЕД в/м 4 раза в день.

инфаркт аллергологический атеросклероз аорта

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

история болезни [28,2 K], добавлен 04.10.2013

Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

история болезни [37,6 K], добавлен 06.02.2011

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Анамнез, диагноз, данные лабораторных, инструментальных методов исследований. Лечение методом экстракорпоральной гемокоррекции в Клинике гравитационной хирургии крови, показания, рекомендации.

история болезни [25,3 K], добавлен 24.11.2010

Ишемическая болезнь сердца, перенесенный острый инфаркт миокарда. Семейный анамнез и наследственность. План обследования и лечения. Данные физических и инструментальных методов исследования. Электрокардиограмма, коронарография и заключения к ним.

история болезни [46,1 K], добавлен 09.12.2010

Приступ давящей загрудинной боли при значительной физической нагрузке с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть. Выраженная давящая боль за грудиной и купирование боли после приема таблетки нитроглицерина под язык. Курс лечения при инфаркте миокарда.

история болезни [21,4 K], добавлен 16.02.2017

Жалобы на момент поступления. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, эхокардиография. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза. Лечение, коррекция возникающих нарушений ритма.

история болезни [32,7 K], добавлен 07.05.2011

Жалобы больной, анамнез её жизни и заболевания (гипертония, сахарный диабет), status preasens communis. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. Назначение лечение и характеристика препаратов.

история болезни [22,8 K], добавлен 24.02.2014

Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.

история болезни [34,3 K], добавлен 31.05.2015

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и наследственность. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.

история болезни [37,8 K], добавлен 26.02.2012

Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.

презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014

Источник

История болезни
ИБС. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, НК – IIА

Кафедра общей терапии №1

Учебная история болезни

Паспортная часть:

Дата рождения: 09. 03. 1958 г.

Домашний адрес: x.

Родственники: муж x.

Дата и время поступления: 26 марта 2002, 13 00 .

курсант 3 курса 2 ф-та 3а группы

Жалобы

q Головные боли в лобной и височной областях: пульсирующие, постоянные, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке (работа по дому);

q Боли в глазах при движении глазных яблок;

q Повышенное артериальное давление и периодическое его повышение (до 260/160 мм рт ст.), с чем и связывает головные боли, боли в глазах и шум в ушах;

q Одышку смешанного характера, чувство сердцебиения, возникающие при незначительной физической нагрузкой (подъем по лестнице на 3 этаж);

q Периферические отеки на ногах до верхней трети голени, усиливающиеся к вечеру, но к утру не проходят;

q Повышенную массу тела;

q Плотное, безболезненное образование, диаметром 1,5 см., на коже нижней трети левого предплечья.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 1994 года, когда появились периодические головные боли в височной области, связанные с физической и психо-эмоциональной нагрузкой (перенос тяжелых вещей, сильные переживания), снимающиеся приемом цитрамона.

В последующем отмечалось учащение головной боли, появление одышки и тахикардии при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 5 этаж). Головные боли связывались с повышением давления.

В 1996 году обратилась в мед. пункт части, где диагностировали повышенное артериальное давление до 140/95 мм рт ст., ИБС, ГБ II ст., атеросклероз аорты. Рекомендовано цитрамон, утренняя гимнастика, соблюдение распорядка дня. Направлена в 104 гарнизонную поликлинику. Куда обратилась лишь 3 недели спустя, после ухудшения общего состояния.

В мае и декабре 1999 года обращалась в 104 поликлинику , где диагностирован гипертонический криз от 14.05.99 и 14.12.99, ГБ II ст., кризовое течение, ожирение II ст., алиментарного характера течение, ожирение II ст., алиментарного характера. Давление было снижено путем введения Sol. Magnesii sulfatis 25% и Sol. Dibasoli 1%. При исследовании сосудов глазного дна, проводимого в104 поликлинике 14.12.99, выявлено: ангиопатия сосудов сетчатки. Врачом поликлиники была направлена на госпитализацию в 442 ОВКГ. До госпитализации гипотензивных препаратов не принимала.

С 16 декабря по 26 декабря 1999 года – находилась на лечении в 442 ОВКГ с диагнозом: ГБ II ст., ожирение II ст., НК II ст. В результате проведенной терапии АД снижено до 150/95 мм рт. ст., отмечалось улучшение самочувствия. По выписке назначили ангистенил, фуросемид, трозикор, грандакин (курсом), диета. Назначение выполняла после выписки около двух недель, потом принимала только энап. Рабочее давление 150/90 мм рт. ст.

В течение последующих двух лет сохранились головные боли и головокружение, при повышенном артериальном давлении (до 180/100 мм рт ст.), отеки, усиливающиеся к вечеру, но не проходящие полностью к утру. Принимала энап, цитрамон и анальгин; для снятия отеков периодически принимала фуросемид в дозе 0,4 г.

10 марта 2002 года простудилась и 14. 03. была вынуждена обратиться в 166 поликлинику. Беспокоили общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружение, субфебрильная температура, насморк. При осмотре АД 260/160 мм рт. ст., в связи, с чем ее положили на дневное отделение, где давление было снижено введением Sol. Magnesii sulfatis до 165/100 мм рт. ст. Направили на прием к кардиологу.

20 марта2002 года на приеме у кардиолога в Центральной поликлинике ВМедА: АД 240/100 мм рт. ст., которое было снижено введением раствора магния сульфата до 180/100 мм рт. ст. Назначили капатен, атеналол, дихлотиазид и направили на госпитализацию в клинику ОТ №1.

До госпитализации выполняла рекомендации врача.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1958 году в Минске вторым ребенком в семье рабочих. Воспитывалась в полной семье. От сверстников по развитию не отставала. Закончила 10 классов средней школы с хорошими результатами. После окончания школы, в 1975 году поступила в x культурно-просветительское училище, где училась 4 года.

В 1979 году вышла замуж за военнослужащего и уехала с мужем в г. Кингесепп Лен. обл., где работала воспитателем в детском саду.

В1989 году в связи с переводом мужа к новому месту службы в г. Всеволожск, поменяла место работы: воспитатель детского сада г. Всеволожска до 1992 года.

В 1992 году поступила на военную службу по контракту, рядовой, повар солдатской столовой.

1995 – заведующая складом.

1999 – поверитель электроприборов, ефрейтор.

Профессиональные вредности: физическая и психо-эмоциональная нагрузка, по времени приходящиеся на начало проявления заболевания.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с мужем и двумя сыновьями (23 и 15 лет).

Перенесенные ранее заболевания: в детстве ангина, тонзиллит, ОРВИ не часто; паротит, корь, ветряная оспа. С 1992 года страдает ожирением. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Операции: 1976 – аппендэктомия, 1994-мастит правой молочной железы.

Наследственность: мама перенесла инфаркт миокарда, страдала ожирением; бабушка перенесла инсульт; у отца была опухоль головного мозга.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет (не более 100 грамм в месяц).

Непереносимость пищи, лекарств отрицает.

Гинекологический анамнез: месячные начались с 14 лет, 5/28, безболезненные, умеренные. Беременности-2, роды – 2 (1979, 1987 гг.).

Объективно:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция гиперстеническая, телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Питание повышенное (ИМТ = 36,8 кг/м 2 ; толщина кожной складки под лопаткой –2,5 см.). Мышечная система развита хорошо. Кожа чистая, обычной окраски, эластичная, нормальной температуры и влажности. На коже нижней трети левого предплечья определяется твердое, безболезненное, гиперемированное образование диаметром 1,5 см. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосение по женскому типу. Периферические лимфатические не увеличены (размером не больше 0,5 см.), безболезненные, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Щитовидная железа не увеличена. Имеются периферические отеки на ногах до верхней трети голеней.

Отмечается гиперемия лица. Усиления пульсации сонных артерий, набухание и пульсации шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации не видны.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 82 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок не пальпируется. Пальпируется ретростернальная пульсация. Пульс на a. Dorsalis pedis симметричен, достаточно выражен.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной – по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости перкутируется по 3 ребру, абсолютной – по 4. Левая граница сердечной тупости определяется на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины.

На верхушке 1 тон сильнее 2,шумов нет. На основании сердца 2 тон сильнее 1, акцента нет, шумы не выслушиваются. У основания мечевидного отростка 1 тон сильнее 2, шумов нет. В V и VI точках шумов нет. Тоны сердца во всех точках равномерно ослаблены.

АД 190/120 мм рт. ст. на плечевой артерии. На бедренной артерии – 210/140 мм рт ст.

Грудная клетка правильной формы, симметрическая, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное, частотой 16 уд/ минуту. Над- и подключичные ямки симметричны слабо выражены. Межреберные промежутки слегка контурируются, эластичные. Болезненных точек на грудной клетке нет.

Читайте также:  Твой номерамнезия а не склероз слова из пародии

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетке. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется:

По правой срединно-ключичной линии – на 6 ребре,

По передней подмышечной линии – на 7 ребре,

По средней подмышечной линии – на 8 ребре,

По задней подмышечной линии – на 9 ребре,

По лопаточной линии – на 10 ребре,

По паравертебральной линии – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого определяется:

По передней подмышечной линии – на 7 ребре,

По средней подмышечной линии – на 8 ребре,

По задней подмышечной линии – на 9 ребре,

По лопаточной линии – на 10 ребре,

По паравертебральной линии – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 6 см. Верхушки обоих легких находятся спереди на 4 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, высыпаний нет. Кариозных зубов нет, 5 зубов запломбированы. Десны без наложений, не кровоточат. Миндалины розовые, не выступают за дужки, не спаяны с ними. Язык с белым налетом, влажный с отпечатками зубов.

Живот округлой формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены передней брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой методической пальпации сигмовидная и слепая кишка не пальпируются, вследвтвии сильно развитого подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки. Большая кривизна желудка не пальпируется. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на 5 см. выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10-8-7 см.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии в положении стоя она определяется по левой средней подмышечной линии между 9 и 11 ребрами.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь II ст., c кризовым течением, НК-II А ст.

Ожирение алиментарно-конституционального генеза II ст.

Обоснование диагноза

О наличии у пациентки гипертонической болезни II ст. свидетельствуют:

– головные боли в височных и лобной областях, боли в глазах при их движениях, связанные с повышением давления;

– стойкое повышение артериального давления (рабочее давление 150/90 мм рт. ст.) корректируемое приемом гипотензивных средств;

– гипертрофия миокарда левого желудочка (УЗИ и ЭКГ от 26.12.99 г.);

– ангиопатия сосудов сетчатки от 14.12.99 г.

О кризовом течении говорят:

– гипертонические кризы от 14.05.99 г., 14.12.99 г., 20.03.02 г.

Признаками хронической сердечной недостаточности IIA ст. являются:

– одышка, тахикардия отсутствующие в покое и наблюдающиеся при физической нагрузке.

– Периферические отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Об ожирении II ст. говорит:

– повышенное питание: ИМТ=36,8 кг/м 2 , толщина кожной складки под лопаткой 2,5 см.;

– масса тела превышает идеальную на 34 %;

О алиментарно-конституциональной форме свидетельствует наличие следующих признаков:

– беспокоит общее недомогание, головные боли, одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость;

– по данным анамнеза удается установить систематическое переедание, а также наследственную предрасположенность к тучности;

– равномерное распределение подкожно-жирового слоя на туловище, лице и конечностях;

– при пальпации верхушечный толчок не определяется, а также при аускультации равномерное ослабление тонов сердца, что обусловлено утолщением стенок грудной клетки;

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Анализ кала на яйца глистов.

4.Реакция Вассермана.

5.Реакция на ВИЧ.

6.Биохимический анализ крови: Острофазовые показатели: С-реактивный белок, фибриноген, протеинограмма, сиаловые кислоты; Показатели, характеризующие состояние обмена веществ: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, остаточный азот.

7.Содержание [K] и [Na] в эритроцитах.

8.Содержание [K], [Mg], [Na], [Ca], [P] в сыворотке и в суточной моче.

9.Факторы свертывания крови: протромбин, фибриноген.

10.Дневные колебания концентрации сахара в крови.

11.Сахарная кривая с нагрузкой.

12.Анализ мочи на 17-ОКС; катехоламины; Т3, Т4, ТТГ.

13. Определение ренина плазмы.

14.УЗИ органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы, почек.

15.Рентгенография органов грудной клетки.

16.Электрокардиограмма.

17. Суточное мониторирование АД.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови от 27.03.02

Эр-4,3х10 12 в 1 л; Hb-132 г/л, цветовой показатель 0,92; СОЭ-21мм 1 час;

Лейкограмма: лейкоциты 6,7х10 9 в 1 л;

Общий анализ мочи от 27.03.02

Лейкоциты –6-7 в п/зр, Эритроциты – нет, Эпителий МП – 8-10 в п/зр, Бактерии – 2 .

Исследование экскрементов от 29.03.02

Макроскопическое иссл. Цвет – коричневый ,Консистенция и форма – однородная; Слизи нет;

Микроскопическое иссл.: Мышечные волокна в небольшом кол-ве, растительная клетчатка в неб. кол-ве, крахмала нет, слизь +, нейтр. жиры –, яйца глистов не найдены, хим. реакция на кровь слабо положительная.

Реакция Вассермана отрицательна.

Реакция на ВИЧ отрицательна.

Биохимический анализ крови от 27.03.02

Без патологических изменений.

Содержание [K] и [Na] в крови от 27.03.02

K эритр. – 86 ммоль/л (Norma 78-110 ммоль/л)

Na эритр. – 22 ммоль/л (Norma 16-22 ммоль/л)

Содержание электролитов в крови от 28.03.02 в пределах нормы.

Содержание электролитов в суточной моче от28.03.02

Диурез – 1400 мл

Калий – 42 ммоль/24ч,

Натрий – 179 ммоль/24ч.

Факторы свертывания крови от 27.03.02

Протромбиновый индекс: 9,1 % (Norma 80-105 %),

Фибриноген 4,0 г/л (Norma 2-4 г/л).

Дневные колебания концентрации сахара в крови от 27.03.02 :

11.00 – 4,9 ммоль/л

13.00 – 4,1 ммоль/л

Сахарная кривая с нагрузкой от 03.04.02

До нагрузки – 3,7 ммоль/л

Через 60 мин. – 5,6 ммоль/л

Через 120 мин. – 5,2 ммоль/л.

Исследование мочи на 17-ОКС от 05.04.02

Общее кол-во суммарных 17-17ОКС в суточной моче

Общее кол-во 17-КС

в суточной моче

Ультразвуковое исследование от 29.03.02

Печень: не увеличена

Желчный пузырь: размеры 8,2х3,4 см

конкременты – не выявлены

Поджелудочная железа: головка – 2,0

структура – равномерно высокой

Селезенка: 8,8х2,3 см

структура – определяется в воротах добавочная

долька 1,6 в диаметре.

не расширены

не расширены

Сердце: аорта – 3,4 см,

стенки уплотнены, раскрытие клапана достаточное

ЛП – 4,3 см, ПП- 4,0 см

ЛЖ – КСР – 3,3 см ПЖ – 2,6 см

Тмжп 1,4 (N 1,1- 1,2)

Нарушение локальной сократимости не выявлено.

Доплер.: регургитация 0-1 ст.

Заключение: Добавочная долька селезенки.

Уплотнение стенки аорты.

Дилятация левого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки от 27.03.02г.:

Увеличение сердца за счет левого желудочка,

Ритм синусовый, ЧСС – 72 уд/мин.

ЭОС отклонена влево,

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Этиология.

Формирование гипертонической болезни происходит под влиянием как внутренних, так и внешних факторов. Среди них рассматриваются отягощенная наследственность, ожирение, острое или эмоциональное длительное перенапряжение, злоупотребление соленой пищей, гиподинамия.

Патогенез.

Повышение артериального давления обусловлено изменениями регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, в результате которых стойко нарушается физиологическое равновесие между прессорными и депрессорными механизмами.

Наибольшее значение в повышении артериального давления при гипертонической болезни придается изменениям регуляции кровообращения со стороны центральной нервной системы и симпатической, которые тесно связаны с активностью эндокринного аппарата, функциональным состоянием почек и микроциркуляцией.

Однако в настоящее время первичным фактором в формировании артериальной гипертензии считается наследственная предрасположенность, которая выражается в распространенных нарушениях ионотранспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. Результатом этого является сдвиг уровней регуляции кальциевого обмена, изменение гормонально-клеточных взаимоотношений, проявляющиеся усилением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной и других систем.

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный потенциал гладких мышц сосудов – функциональный компонент повышения периферического сопротивления. Кроме того, избыток Са активирует клеточные протоонкогены (ростовые факторы), приводящие к гипертрофии и гиперплазии гладких мышц сосудов –органический компонент периферического сосудистого сопротивления. Происходящая при этом гипертрофия миокарда и повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета сосудов являются факторами, фиксирующими артериальное давление на высоком уровне.

Артериальная гипертензия оказывается в итоге результатом извращением барорецепторных взаимоотношений между центрами головного мозга, симпатическими нервами, резистивными и емкостными сосудами и сердцем, активации ренин-ангиотензинового механизма, избыточной секреции альдостерона и, наконец, истощения депрессорных механизмов почек (простогландин Е2, калликриин, брадикинин), сосудов (простогландин I2 или простоциклин, калликриин-кининовая и допаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный релаксирующий фактор) и сердца (предсердный натрий-уретический фактор).

Важнейшими патогенетическими факторами артериальной гипертензии считаются: тканевая инсулинрезистентность (сопряжена с усилением реабсорбции Na, повышением активности симпатической нервной системы, экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов);повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренэргическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов; изменением биологического ритма основных нейроэндокринных систем и, следовательно, ритмов регуляции сердечно-сосудистой системы.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии определяют функционирование системы кровообращения в напряженных условиях, что приводит в итоге к нарушениям расслабления и сокращения миокарда, церебральной, коронарной и периферической гемодинамики с формированием осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

Дифференциальный диагноз.

При постановке диагноза гипертоническая болезнь следует исключать вторичную (симптоматическую) гипертензию, т.к. хроническое повышение артериального давления может быть не только при гипертонической болезни, но и при заболеваниях органов, участвующих в регуляции артериального давления:

– заболевания почек (гломерулонефрит и пиелонефрит);

– сужение почечной артерии (вазоренальная гипертензия);

– эндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, феохромацитома, тиреотоксикоз);

Читайте также:  Бады сибирское здоровье от атеросклероза

– патология сердца и магистральных сосудов (недостаточность аортального клапана, атеросклероз, коарктация аорты).

Для гломерулонефрита и пиелонефрита характерно:

– – боли и неприятные ощущения в поясничной области;

– отеки под глазами;

– мочевой синдром. При гломерулонефрите он проявляется протеинурией, гематоурией, цилиндрурией. При пиелонефрите, – прежде всего лейкоцитурией, незначительной протеинурией и гематоурией, а также наличием гипостенурии и бактериурии;

– болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого;

– изменение структуры почек при их ультразвуковом исследовании;

Ни один из выше перечисленных признаков у больной не определяется.

Для эндокринной патологии особое значение имеет характерная клиническая картина

Для болезни Иценко-Кушинга характерно прогрессирующее центропетальное ожирение, герсутизм, багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) на коже бедер и живота, остеопороз со спонтанным переломом костей. При лабораторных исследованиях выявляются гипергликемия и гиперпродукция глюкокортикоидов.

Для феохромацитомы характерно повышение катехоламинов в крови.

Для тиреотоксикоза характерно повышение функции щитовидной железы, повышенная влажность кожи, потливость, субфебрильная температура, экзофтальм, положительные глазные симптомы, повышение содержания Т3, Т4 в крови, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

У данной больной признаков эндокринной патологии нет.

Коарктацию аорты следует исключить, т.к. давление на нижних конечностях превышает давление на верхних на 30 мм рт. ст.

Недостаточность аортального клапана можно исключить в виду отсутствия признаков данного синдрома, для которого характерно:

– боли в сердце, ощущение усиленной пульсации сонных артерий;

– бледность кожных покровов, »пляска каротид», синхронное с пульсом на сонных артериях покачивание головы (симптом Мюссе), синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа (симптом Квинке);

– скорый и высокий, учащенный пульс, смещение и усиление верхушечного толчка;

– смещение левой границы сердечной тупости кнаружи, смещение кнаружи границ сосудистого пучка;

– ослабление II тона на аорте, диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба.

При сужении почечной артерии выслушивается высокочастотный систолический шум выше пупка, проводящийся в один из боковых отделов живота и кзади к реберно-позвоночному углу, что не характерно для данного заболевания.

В результате проведенной дифференциальной диагностики можно определить данную гипертензию как первично-возникшую стойкую, длительную систолодиастолическую, а также можно сказать о атеросклеротической природе артериальной гипертензии Таким образом, можно сказать, что у больной гипертоническая болезнь.

Окончательный диагноз.

ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением. Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Н-IIА.

Ожирение II ст., алиментарно-конституционального генеза, стабильная стадия.

Атерома левого предплечья.

Обоснование окончательного диагноза.

О наличии у пациентки гипертонической болезни II ст. свидетельствуют:

– головные боли в височных и лобной областях, боли в глазах при их движениях, связанные с повышением давления, что может говорить о динамическом нарушение мозгового кровообращения;

– стойкое повышение артериального давления (рабочее давление 150/90 мм рт. ст.) в течение 8 лет, корректируемое приемом гипотензивных средств, но не достигающее нормальных значений;

– гипертрофия миокарда левого желудочка от 26.12.99 г., а также подтверждается по данным УЗИ от 29.03.02;

– ангиопатия сосудов сетчатки от 14.12.99 г.

– уплотнение стенки аорты (по данным анамнеза заболевания и ультразвукового исследования от 29.03.02 г).

О кризовом течении говорят:

– гипертонические кризы от 14.05.99 г., 14.12.99 г., 20.03.02 г.

Об атеросклерозе аорты говорит наличие данных об уплотнении аорты при ультразвуковом исследовании от 29.03.02г. и рентгенографии органов грудной клетки от 27.03.02г.

Для атеросклеротического кардиосклероза характерно:

– наличие признаков сердечной недостаточности (см. ниже).

– тоны сердца приглушены;

Признаками хронической сердечной недостаточности IIA ст. являются:

– одышка, тахикардия, утомляемость отсутствующие в покое и наблюдающиеся при физических нагрузках;

– периферические отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Об ожирении II ст. говорит:

– повышенное питание: ИМТ=36,8 кг/м 2 , толщина кожной складки под лопаткой 2,5 см.;

– масса тела превышает идеальную на 34 %;

О алиментарно-конституциональной форме свидетельствует наличие следующих признаков:

– беспокоит общее недомогание, головные боли, одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость;

– по данным анамнеза удается установить систематическое переедание, а также наследственную предрасположенность к тучности;

– равномерное распределение подкожно-жирового слоя на туловище, лице и конечностях;

– при пальпации верхушечный толчок не определяется, а также при аускультации равномерное ослабление тонов сердца, что обусловлено утолщением стенок грудной клетки;

– нарушение толерантности к глюкозе, что связано с уменьшением чувствительности тканей к эндогенному инсулину.

О стабильной стадии говорит постепенное увеличение в течение нескольких лет и не изменяющаяся в течение последнего года масса тела.

Принципы лечения гипертонической болезни.

2. Диета, состоящая из легко усваиваемых продуктов, с ограничением жидкости и поваренной соли (№10 по Певзнеру).

3. Медикаментозная терапия.

Патогенетическая терапия (антигипертензивные препараты):

А) средства снижающие тонус симпатической иннервации на различных уровнях: – влияющие на сосудодвигательный центр (клофелин, моксонидин);

– средства влияющие на адренорецепторы (аминазин, празозин, анаприлин, атенолол, лабеталол);

– симпатолитики (резерпин, октадин).

Б) миотропные средства (дибазол, папаверин);

В) блокаторы Са–каналов (верапамил, фенигидин, дилтиазем, нитрендипин);

Г) средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (аналоприл, капотен, вальсортан);

Д) диуретики (дихлотиазид, клопамид, фуросемид, триамтерен) ;

Е) магния сульфат;

Ж) комбинированные препараты ( трирезит К, адельфан).

5.Диспансерное динамическое наблюдение в поликлинике.

Больной назначено следующее лечение:

q Диета № 10 по Певзнеру.

q Эналаптил 10мг. – 1 таб. 2раза в день;

q Пирацетам – 1 капс. 3 раза в день;

q Фуросемид 0,04 – 1 таб. 1 раз утром;

q Тенормин 100 мг. – _____”____ёC_чПb_____ьЛомир 2,5 – 1 таб. 2 раза в день.

q Физиотерапия: дарсонвализация волосистой части головы, гальванический воротник по Щербаку

Дневник.

Состояние удовлетворительное. Гиперемия лица. Отеки на ногах. АД 160/110 мм рт. ст., PS 62 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. Хрипов легких нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Получены результаты биохимических исследований: кровь и моча – без патологических изменений. При УЗИ выявлена гипертрофия левого желудочка. Назначенную терапию переносит хорошо, головные боли менее интенсивные. Назначения прежние. Направить на консультацию физиотерапевта.

Дарсонвализация волосистой части головы – 10 мин.

гальванический воротник по Щербаку – 10 мин.

Самочувствие лучше: головные боли исчезли, отеки уменьшились. Состояние удовлетворительное. АД 180/110 мм рт.ст. PS 80 уд/мин. Тоны сердца равномерно приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Органы брюшной полости не изменены. Проба с глюкозой положительна. Назначения прежние.

Жалоб нет. Подъем по лестнице переносится легче, головных болей нет. Состояние удовлетворительное. Отмечается гиперемия лица. Тоны сердца равномерно приглушены. АД вечером 2.04. 150/90мм рт. ст. при осмотре -170/90 мм рт. ст., PS 56 уд/мин. Направить на консультацию эндокринолога (нарушение толерантности к глюкозе).

Консультация эндокринолога. (ТУВ, Петров М.А.):

Состояние удовлетворительное. Язык с отпечатками зубов. Питание избыточно. Кожные покровы суховаты. Щитовидная железа не увеличена, мелкозернистая.

Диагноз: ожирение 2 ст., алиментарно-конституциональная форма, стабильная стадия.

– Анализ мочи по Нечипоренко;

– 17 – ОКС суточной мочи;

– Катехоламины в суточной моче;

– Контроль [K] и [Na] в крови и суточной моче.

Состояние удовлетворительное. Тоны сердца звучные. АД 180/100 мм рт. ст., PS 69 уд/мин. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Получены результаты исследований мочи на 17 ОКС (сделанные 4. 04.) – в норме. Анализ крови на Т3, Т4, ТТГ в настоящее время не проводится (нет реактивов). Отмечает эффект от проводимой терапии. Увеличить дозу фуросемида. Направить на консультацию хирурга.

Диагноз: фиброма левого предплечья.

Нуждается в оперативном лечении на II хирургическом отделении клиники ССХ на 13.04.02.

Под инфильтрационной анестезии Sol. Novocaini 1%-5,0. Разрез кожи внутренней поверхности левого предплечья в нижней трети. Гемостаз. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Диагноз: Атерома левого предплечья.

Рекомендовано: – анальгин по 0,5 при боли;

– перевязка на 14.04.02. в 8 45 в клинике ССХ;

– снятие швов 28.04.02.

Отмечает эффект от проводимой терапии. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Тоны сердца равномерно приглушены. АД 130/90 мм рт. ст., PS 60 уд/мин. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Собирает анализ мочи на катехоламины. Назначенную терапию переносит хорошо. Назначения прежние. Готовить к выписке на 18.04.02.

Выписной эпикриз:

X, 44 года, находилась в клинике ОТ №1 с 26.03.02 по 18.04.02 с диагнозом: ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением, атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, Н-IIА ст. Ожирение II ст., алиментарно-конституциональная форма, стабильная стадия. Атерома левого предплечья. Оперативное лечение 13.04.02 г.

Поступила в клинику для коррекции АД и подбора терапии с жалобами на повышенное АД в течение ряда лет, сильные головные боли, боли в глазах, шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, повышенную массу тела. В анамнезе – стойкое повышение артериального давления (рабочее давление 150/90 мм рт. ст.) корректируемое приемом гипотензивных средств; гипертрофия миокарда левого желудочка от 26.12.99 г.; ангиопатия сосудов сетчатки от 14.12.99 г.; гипертонические кризы от 14.05.99 г., 14.12.99 г., 20.03.02 г. В ходе обследования получены данные говорящие о атеросклеротической гипертензии. Других данных, говорящих за симптоматическую артериальную гипертензию не получено. Проводили исследования на катехоламины, 17-ОКС. Анализ крови на Т3, Т4, ТТГ не проводился в виду отсутствия реактивов. При ультразвуковом исследовании – гипертрофия левого желудочка, уплотнение стенки аорты. При рентгенографии органов грудной клетки – увеличение сердца за счет левого желудочка, аорта уплотнена.

В результате проведенного лечения: режим-III, диета №10 (по Певзнеру), эналаптил, пирацетам, фуросемид, тенормин, ломир, физиотерапия (дарсонвализация волосистой части головы, гальванический воротник по Щербаку). Самочувствие больной улучшилось, исчезли боли, отеки на ногах, давление уменьшено до 150/90 мм рт. ст. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение врача части и продолжение приема препаратов:

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector