Медицина, лекция атеросклероз магистрал

Лекция №25

Тема: Атеросклероз. ИБС. Стенокардия.

Атеросклероз – это хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, при котором поражается внутренняя оболочка артерий с образованием в них атеросклеротических бляшек и фиброзной ткани.

Атеросклероз — чрезвычайно распространенное заболевание. Заболеваемость увеличивается с возрастом, наиболее подвержены поражению лица старше 40 лет (преимущественно мужчины), хотя проявления заболевания могут быть и в более молодом возрасте. Женщины заболевают атеросклеро­зом в основном после наступления климакса, что связано с угасанием за­щитного действия женских половых гормонов.

Атеросклероз называют «ценой», которую платит человечество за высокий уровень жизни в период научно-технического прогресса. Ученые отмечают, что по мере экономического развития той или иной страны заболеваемость атеросклерозом сдвигается в сторону более молодых возрастных групп. В настоящее время смертность от заболеваний, связанных с атеросклерозом, составляет в среднем 750,0 на 1 000 000 населения и превышает онкологическую смертность в 3 раза.

Этиология.

1) Основной причиной атеросклероза является гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови триглицеридов.

Общий холестерин в норме не должен превышать 4,5 ммоль/л. Различают следующие фракции холестерина:

– холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) – так называемый атерогенный холестерин;

– холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – так называемый антиатерогенный холестерин.

Необходимо уметь определить коэффициент атерогенности:

К = общий холестерин – холестерин ЛПВП

В норме он не более 3 ммоль/л.

Уровень триглицеридовв норме до 2,5 ммоль/л.

2) Также к причинам атеросклероза можно отнести:

– избыточное потребление жирной, богатой углеводами пищи,

– болезни обмена веществ (желчнокаменная болезнь) и эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет).

Факторы риска атеросклероза:

– избыточная масса тела;

– менопауза и постменопауза;

Патогенез. Атеросклероз начинается с накопления во внутренней оболочке сосудов (интиме) липидов (холестерин и его эфиры), затем перегруженные липидами клетки разрушаются, образуется липидная масса, формируется фиброзная ткань, которая окружает липидную массу, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка. В бляшке откладываются соли кальция (известь), бляшка становится плотной, препятствуя току крови в сосуде и приводя к резкому необратимому сужению сосуда. Бляшка может находиться в стабильном состоянии или под воздействием каких-либо факторов переходить в нестабильное состояние, т.е. распадаться, изъязвляться. На нестабильной бляшке могут образовываться тромбы, что приводит к резкому внезапному нарушению кровообращения и ишемическим изменениям в ткани органа.

Классификация атеросклероза.

1. По локализации процесса

– атеросклероз коронарных артерий;

– атеросклероз мозговых артерий;

– атеросклероз мезентериальных артерий;

– атеросклероз почечных артерий;

– атеросклероз периферических артерий.

2. По периодам.

Первый период – скрытый, доклинический – больные жалоб не предъявляют, но имеются признаки атеросклероза, подтвержденные лабораторными и инструментальными исследованиями. Скрытое (бессимптомное) течение заболевания возможно до тех пор, пока просвет артерии не уменьшится до 70%.

Второй период – с клиническими проявлениями.

3. По стадиям.

1)Ишемическая стадия – сужение сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения и дистрофическим изменениям в соответствующих органах (например: при атеросклерозе коронарных артерий развивается ИБС, проявляющаяся приступами стенокардии).

2)Тромбонекротическая стадия – возникновение тромбоэмболий, в результате которых развивается некроз ткани (например, инфаркт миокарда);

3)Склеротическая стадия – образование взамен некротизированных тканей участков склероза, что приводит к нарушению функции органа, к декомпенсации.

Клиническая картина атеросклероза в зависимости от локализации.

Атеросклероз грудного отдела аорты характеризуется давящей, жгу­чей болью за грудиной, иррадиирущей в обе руки, шею, верх­нюю часть живота, в спину, напоминающей межреберную нев­ралгию. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, периоди­чески ослабевая и усиливаясь. При значительном расширении дуги аорты возникает затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные со­стояния и судороги при резком повороте головы. Отмечается по­вышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, что приводит к возрастанию пульсового давления.

Атеросклероз брюшного отдела аорты. Вследствие сужения различных артериальных ветвей, отходящих от брюшной аорты, возникают боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры, могут быть перемежающаяся хромо­та, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп. Объективно определяется отсутст­вие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; может выслушиваться систоли­ческий шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над брюшной аортой в области пупка.

Для атеросклероза мезентериальных артерий характерна резкая, жгучая боль в животе, преимущественно в эпигастрии, боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой, купируется нитроглицерином. В дальнейшем присоединяются зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи. При исследовании живота определяется метеоризм, систолический шум в эпигастрии.

Атеросклероз почечных артерий проявляется артериальной гипертензией (вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия), мочевым синдромом (в моче белок, эритроциты, цилиндры). При двустороннем поражении артерий почек артериальная гипертензия приобретает злокачественное течение. При объективном исследовании над почечными артериями выслушивается систолический шум (по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным от­ростком справа и слева).

Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и может привести к инфаркту миокарда. На коронароангиограмме выявляется локальное уменьшение диаметра пораженных артерий.

Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется симптомами дисциркуляторной энцефалопатии – снижением памя­ти, головокружением, снижением умст­венной работоспособности, концентра­ции внимания. Как осложнение может развиться ишемический или ге­моррагический инсульт (проявляется нарушением речи, гло­тания, появлением парезов и параличей).

Клиническими проявлениями атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающаяся хромота — боль в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение ее при остановке, трофические язвы, гангрена пальцев ног.

Диагностикаатеросклероза основана на жалобах пациента, пальпаторном и аускультативном исследовании сосудов доступных областей, позволяющем установить снижение или отсутствие пульсации на пораженной артерии, систолический шум при ее стенозировании. Биохимическое исследование крови с определением фракций холестерина (липидограммой) выявляет повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности.

Для подтверждения диагноза используются различные инструментальные методы: ЭКГ, рентгенологическое исследование, ангиография, изотопная аортография, эхо-кардиография.

Лечение атеросклероза.

1. Очень большое значение имеет рациональное питание, которое предусмат­ривает:

1) уменьшение общей калорийности пищи, т.к. высокая калорийность приводит к избыточной массе тела;

2) уменьше­ние в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Так как холестерин в определенном количестве необходим организму, не следует полностью исключать употребление продуктов, богатых холестерином, например, яиц и сливочного масла, но следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жи­ров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры.

3) необходимо ограничить прием соли (до 5—6 г/сут.).

5) диета должна быть богата клетчаткой, овощами, фруктами, полезны пищевые добавки с волок­нами, хлеб грубого помола, отруби, овес. Рекомендуются нежирные молочны­е и кисломолочные продукты, т.к. молочные продукты содержат большое количество липотропных веществ (метионин, лецитин, холин), которые уменьшают накопление холестерина в организме.

6) рекомендуется жирная мор­ская рыба (сельдь, скумбрия, ставрида, мойва, камбала), мясо птицы.

2. Одновременно с диетой корректируются факторы риска атеросклероза (поддержание оптимальной массы тела, нормализация АД, борьба с вредными привычками). Алкоголь можно употреблять в небольших количествах, лучше в виде красного сухого вина. Полезна физическая активность, желательно, чтобы она была постоянной. Показаны пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др.

3. Фармакотерапия проводится по назначению врача и включа­ет следующие группы лекарственных препаратов:

1) средства, снижающие уровень холестерина в организме: наиболее эффективны статины — ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин; средства, подавляющие абсорб­цию холестерина в кишечнике — холестирамин;

Читайте также:  Не держит спина при рассеянном склерозе

2) сред­ства, преимущественно снижающие уровень триглицеридов: фибраты — клофибрат;

3) при атеросклерозе церебральных артерий назначаются: сосудорасширяющие препараты – кавинтон, циннаризин; ноотропные препараты – ноотропил, пирацетам, луцетам и др.;

4) при атеросклерозе артерий нижних конечностей назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию – ксантинола никотинат, пентоксифиллин;

5) для предотвращения тромбообразования назначаются дезагреганты: курантил, аспирин в дозе 75-150 мг (кардиомагнил, полокард);

6) также можно назначать препараты полиненасыщенных жирных кислот (эйконол).

Профилактика.

Первичная: формирование здорового образа жизни, достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, двигательная активность, отказ от вредных привычек, рациональное питание. Медицинская сестра должна уметь проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике атеросклероза.

Вторичная: диспан­серное наблюдение, проведение курсов лече­ния гиполипидемическими препаратами.

Уход.Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку к допол­нительным исследованиям по назначению врача; оказание до­врачебной помощи при неотложных состояниях (приступе стенокардии и т.д.); по показани­ям проведение кислородотерапии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ог­раничением жиров для профилактики осложнений атеросклеро­за; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполне­ние достаточной двигательной активности, предупреждение про­лежней.

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 1454 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Источник

ЛЕКЦИИ (Серов, Пальцев) / ЛЕКЦИИ Патологическая анатомия (Серов, Пальцев) / -Лекция №5 АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (от греч. athere — кашица и sclerosis — уплот нение) — хроническое заболевание, возникающее в результате

нарушения липиднохо и белкового обмена, характеризующееся поражением артерии эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внутренней оболочке липи-дов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Следует отличать атеросклероз от артериосклероза, которым обознача­ют склероз артерий независимо от причины и механизма развития. Атеро­склероз — лишь наиболее частая разновидность артериосклероза, отража­ющая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический атеро­склероз). В таком толковании термин “атеросклероз” был введен в 1904 г. Маршаном и обоснован экспериментальными исследованиями Н.Н.Аничкова.

Атеросклероз широко распространен среди населения эконо­мически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ишемическая болезнь сердца, цереб-роваскулярные болезни и пр.) вышла на первое место среди при­чин смертности. Во второй половине XX века атеросклероз при­обрел характер эпидемии — стал быстро распространяться в гео­графические зоны, в которых раньше не наблюдался — Японию, Китай, некоторые африканские страны. Однако по-прежнему смертность от атеросклероза в различных странах подвержена значительным колебаниям (в Финляндии в 10 раз выше, чем в Японии), имеются страны и отдельные популяции населения, для которых атеросклероз является исключительной редкостью. Все это не позволяет рассматривать атеросклероз как фатальную не­избежность, естественное следствие жизни и старения человека. Раскрытие причин атеросклероза, механизмов его развития явля­ется важнейшей проблемой медицины.

Этиология. В настоящее время общепризнано, что атероскле­роз — полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые. При различных формах атеросклероза роль отдельных факто­ров варьирует. Так, у людей с семейными наследственными фор­мами раннего атеросклероза на первый план выступают генети­ческие факторы, тогда как массовое распространение атероскле­роза связано главным образом с факторами среды и особенно­стями питания. Часто отмечается сочетание различных факто­ров, причем некоторые присоединяются в ходе развития заболе­вания. Поэтому при атеросклерозе сложно разграничить этиоло­гические и патогенетические факторы.

Эпидемиология. Массовые эпидемиологические обследова­ния населения различных стран позволили выявить ряд факто­ров, влияющих на частоту атеросклероза, — факторы риска. Не подвергается сомнению значение возраста, пола и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными явля­ются: гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), артериальная ги-

пертензия, курение, сахарный диабет. Кроме того, прослежива­ется зависимость между выраженностью атеросклероза и стрес­совыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией.

Возраст. Увеличение частоты и выраженности атероскле­роза с возрастом — факт неоспоримый. Это позволило некото­рым исследователям придавать основное значение в развитии атеросклероза возрастным изменениям сосудистой стенки и рас­сматривать атеросклероз не как болезнь, а как гериатрическую проблему.

Пол. Во всех возрастных группах больных атеросклерозом преобладают мужчины. Различия становятся менее явными в по­стклимактерическом периоде. После 70 лет различия нивелиру­ются.

Семейная предрасположенность. При атеро­склерозе семейная предрасположенность имеет большое значе­ние. Часто она объясняется наличием других (одного или не­скольких) генетически обусловленных факторов риска — сахар­ного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Одна­ко иногда семейная предрасположенность является единствен­ным обнаруживаемым у больных атеросклерозом фактором риска.

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия). Большинством авторов гиперлипидемия признается как ведущий фактор риска. Однако в последнее время стали придавать значе­ние не столько повышению уровня холестерина в крови, сколько нарушению соотношения между липопротеидами низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) — атерогенными, и липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) — антиатероген-ными. В норме это соотношение составляет 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе. Результаты обширных эпидемио­логических исследований позволили установить, что 2 /з случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена ЛПНП и ЛПОНП, в 1/3 наблюдений развитие атеросклероза объясняют снижением уровня ЛПВП.

О значении гиперлипидемии при атеросклерозе свидетельст­вуют следующие факты:

– как правило, в популяциях с высоким содержанием холесте­рина в крови высока распространенность атеросклероза. Так, при повышении уровня холестерина в крови до 265 мг/л (верхняя граница нормы равна 20 мг/л) в 5 раз возрастает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). При снижении — результат обратный. Еще более существенны корреляции с уровнем ЛПНП;

– гиперлипидемия приводит к атеросклерозу вне зависимости от ее происхождения (является ли она наследственной или приоб

ретенной, связанной с экзогенными или эндогенными причина­ми). Так, генетически обусловленная семейная гиперхолестери­немия приводит к развитию раннего атеросклероза с частыми клиническими проявлениями в детском возрасте. Для ряда приоб­ретенных синдромов, сопровождающихся гиперлипидемией (нефротический синдром, гипотиреоз), также характерен выра­женный атеросклероз. Имеются доказательства того, что атеро­склероз часто развивается в связи с гиперхолестеринемией, обу­словленной избыточным потреблением холестерина и насыщен­ных жирных кислот;

– в эксперименте атеросклероз воспроизводится при скармли­вании животным холестерина [холестериновая модель атеро­склероза Н.Н.Аничкова (1913) положила начало биохимическо­му этапу в изучении атеросклероза];

– при анализе атеросклеротической бляшки выявляется 10-кратное по сравнению с нормальной внутренней оболочкой со­держание липидов, в основном за счет линолеатов, извлекаемых из ЛПНП.

Для понимания значения гиперлипидемии при атеросклерозе необходимо представить современный взгляд на метаболизм ли­пидов в организме (схема 35). Липиды циркулируют в крови в ви­де липопротеидных комплексов, которые содержат холестерин, холестеринэстеры, триглицериды, фосфолипиды и белки — апо-протеины (апо). Апопротеины обеспечивают определенную структуру липопротеидной частицы, направленный транспорт липидов в организме, высокоаффинное их связывание с клеточ­ными рецепторами — апорецепторами. Известно 13 апопротеи-нов, выполняющих различную функцию. Наибольшее значение имеют апоА-1, апоС-2, апоЕ, апоВ-48, апоВ-100.

Циркулирующие липопротеиды имеют различную величину и плотность, которая определяется различным соотношением в них белков и липидов. В зависимости от плотности выделяют 5 классов липопротеидов: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточ­ной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

ХМ — наиболее крупные частицы. Образуются в энтероци-тах тонкой кишки. Содержат преимущественно экзогенные (пи­щевые) триглицериды, небольшое количество холестерина и апо-48 (основной апопротеин, осуществляющий транспорт экзо­генных липидов из кишки в кровь), а также апоЕ, апоС.

Читайте также:  Склерозирующая форма хронического панкреатита

ЛПОНП состоят преимущественно из триглицеридов и хо­лестерина (содержат 10—15 % циркулирующего холестерина), содержат апоЕ, апоС и апоВ-100. Осуществляют транспорт липи­дов, которые синтезируются в печени.

ЛППП образуются из ЛПОНП, состоят примерно из равно­го количества холестерина (преимущественно эфиров) и тригли-церидов, а также апоВ-100 и апоЕ.

ЛПНП состоят преимущественно из эфиров холестерина и апоВ-100. Переносят около 70 % циркулирующего холестерина. Отмечается наиболее выраженная корреляция с атеросклерозом. Еще большей атерогенностью обладают модифицированные ЛПНП — оксидированные, ацетилированные, а также липопро-теид-а (образующийся при приеме богатой холестерином пищи), и комплексы ЛПНП с иммуноглобулинами, образующиеся при гиперлипидемии.

ЛПВП — самые мелкие частицы, содержат 20—25 % цир­кулирующего холестерина в виде его эфиров с ненасыщенными жирными кислотами, фосфолипиды и апоА (ключевой апопроте-ин ЛПВП), апоС и апоЕ. Осуществляют “откачку” излишков хо­лестерина из клеток в виде эфиров и передачу его на ЛППП. Кроме того, в печеночных клетках ЛПВП стимулируют выведе­ние холестерина в виде желчных кислот.

Экзогенный и эндогенный холестерины транспортируются различными путями. Пищевые триглицериды и холестерин в эн-тероцитах тонкой кишки собираются в ХМ, содержащие апоВ-48. В крови из ХМ под воздействием липопротеидлипазы эндоте­лия сосудов (фермент активируется под воздействием апоС) осво­бождаются жирные кислоты и глицерин, которые поступают в жировые и мышечные клетки, где окисляются или вновь вклю­чаются в синтез триглицеридов. Остатки ХМ (ремнанты) прикре­пляются к апоЕ-рецепторам печеночных клеток, подвергаются эндоцитозу и затем разрушаются в лизосомах. Таким образом, экзогенные триглицериды утилизируются в жировой и мышеч­ной ткани, а экзогенный холестерин переносится в печень, где синтезируются ЛПОНП, содержащие триглицериды и холесте­рин, а также апоЕ, апоС, но вместо азоВ-48 — апоВ-100. В крови под воздействием липопротеидлипазы ЛПОНП превращаются в короткоживущие ЛППП (в крови здоровых людей они не обна­руживаются), часть из которых захватывается апоВ, Е-рецепто-рами печеночных клеток. Большая часть ЛППП после обогаще­ния эфирами холестерина, образующимися под воздействием плазменной лецитинхолестеринацетилтрансферазы (ЛХАТ) на ЛПВП (активация фермента происходит под действием апоА-2 — основного апопротеина ЛПВП), превращаются в ЛПНП, которые состоят из эфиров холестерина и одного апо­протеина — апоВ-100. ЛПНП являются основными поставщика­ми эндогенного холестерина в клетки.

Существует два пути доставки эндогенного холестерина в клетки: ЛПНП-рецепторный регули­руемый и вне ЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз:

ЛПНП-рецепторный регулируемый эндоцитоз. В норме ббльшая часть (более 2 /3) ЛПНП удаляется из крови и утилизиру ется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как на печеночных, так и внепеченочных клетках (надпочечники-фибробласты, гладкие мышечные клетки, лимфоциты, эндоте­лий и др.); 50—70 % ЛПНП утилизируются печенью. ЛПНП-ре цептор — трансмембранный гликонротеид, который осуществ ляет связь клеток с липопротеидами, имеющими апоВ- и апоЕ лиганды (ЛПНП и ЛППП), с последующим эндоцитозом и гидро лизом в лизосомах. При этом освободившиеся рецепторы возвра щаются в клеточную мембрану. В периферических клетках здо ровых людей ЛПНП-рецепторы при загрузке лигандом автома тически блокируют синтез холестерина в клетке (ингибиторами являются метаболиты холестерина, которые возникают при ак тивации ЛПНП-рецепторов). ЛПНП-рецепторный регулируе мый эндоцитоз — механизм, с помощью которого клетки конт ролируют свою потребность в холестерине, необходимом прежде всего для синтеза мембран. При уменьшении уровня внутрикле точного холестерина или снижении уровня ЛПНП в крови осво бождается больше рецепторов и наоборот. Неэстерифицирован ный холестерин, высвобождающийся при обычном обновлении, мембран, извлекается из клеток с помощью ЛПВП либо в водной фазе по градиенту концентрации, либо через ЛПВП-рецепторы (более сложный путь).

Вне ЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз. Мень

шая часть ЛПНП утилизируются клетками, минуя ЛПНП-рецеп

торы. Нерегулируемый (т.е. ненасыщаемый) эндоцитоз осущест

вляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной (ре

тикуло-эндотелиальной) системы, в которых этот путь преобла

дает над ЛПНП-рецепторным. Эндотелиальная клетка, макро

фаг способны захватывать липопротеиды, модифицированные

липопротеиды (оксилированные, ацетилированные) из крови с

помощью рецепторов к модифицированным ЛПНП — скэвенд

жер-рецепторов (рецепторы “клеток-мусорщиков”). Кроме того

с помощью рецепторов к Fc-фрагментам эти клетки способны

захватывать иммунные комплексы, содержащие липопротеиды

а с помощью В-ЛПОНП-рецепторов — модифицированные

ЛПОНП. Излишки холестерина, накапливающегося в лизосомах

макрофаг способен выводить с помощью сложного механизма-

ретроэндоцитоза ЛПВП, состоящего из внутриклеточного захва

та — эндоцитоза ЛПВП, обогащения их холестерином и экзоци

тоза — выброса из клетки. Таким образом, в норме баланс внут

риклеточного холестерина в клетках макрофагальной системы

определяется не только потоком липопротеидных частиц в клет

ку, но и механизмами его обратного транспорта.

Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов и образуются модифицирован­ные ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП (а также модифици­рованных В-ЛПОНП) в этих условиях приводит к несостоятель­ности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xantos — желтый), с которыми связан атерогенез. Вот почему ЛПНП и ЛПОНП называют атерогенными липопротеидами.

Гиперлипидемии чрезвычайно разнообразны. Они могут быть обусловлены первичными генетическими нарушениями в системе метаболизма липидов — первичные гиперли­пидемии либо другими заболеваниями (сахарный диабет, нефротический синдром) — вторичные гиперлипиде­мии. Первичные гиперлипидемии могут быть обусловлены де­фектом одного гена или полигенным. Учитывая, что только транспорт липидов регулируется 100 генами (кодирующими апорецепторы, апопротеины и их лиганды, ферменты и пр.), можно представить все многообразие возможных форм первич­ных гиперлипидемии. В настоящее время в зависимости от увели­чения уровня тех или иных липопротеидов выделено пять типов семейных гиперлипидемии (гиперхолестеринемий), характеризу­ющихся различным атерогенным потенциалом. Наиболее хоро­шо изучена первичная семейная гипер-В-липопротеидемия (тип 2А), связанная с наследственным дефектом ЛПНП-рецептора. Болезнь проявляется полной или частичной утратой способности клеток (прежде всего гепатоцитов) удалять из кровотока ЛПНП, что приводит к значительному увеличению их уровня в крови и высокому риску развития атеросклероза, часто в детском возрас­те (у гомозигот смерть от инфаркта миокарда наступает в возрас­те от 3 до 33 лет). Исследование этого типа семейной гиперлипи­демии, выяснение роли ЛПНП-рецепторов в ее генезе явились важной вехой в изучении атеросклероза. Неудивительно, что за доказательство рецепторной теории некоторых форм ускоренно­го атеросклероза американские исследователи И.Гольдштейн и М.Браун в 1985 г. были удостоены Нобелевской премии.

По-видимому, роль ЛПНП-рецепторов в развитии атероскле­роза универсальна. При наследственных гиперлипидемиях дефи­цит ЛПНП-рецепторов первичен, при других же состояниях он может быть вторичным и подключаться в качестве патогенети­ческого фактора. Так, любая гипер-В-липидемия (в том числе связанная с злоупотреблением богатой холестерином и насыщен­ными жирными кислотами пищей) приводит (как это указыва­юсь ранее) к снижению экспрессии ЛПНП-рецепторов и нерегу­лируемому клеточному эндоцитозу, что повторяет события при

наследственных дефектах ЛПНП-рецепторов. Существует мне­ние, что увеличивающийся с возрастом риск развития атероскле­роза также связан с приобретаемыми качественными и количест­венными дефектами ЛПНП-рецепторов, что в свою очередь мо­жет привести к гиперлипидемии.

Артериальная гипертензия. Вне зависимости от ее генеза является одним из основных факторов риска при атеро­склерозе. Наиболее четко коррелирует выраженность атеро­склероза с уровнем диастолического давления. Значительно воз­растает роль артериальной гипертензии с возрастом. Как счита­ют некоторые исследователи, у людей старше 45 лет с артери­альной гипертензией связан больший риск развития атероскле­роза, чем с гиперлипидемией. Значение этого фактора риска под­тверждается нередким появлением атеросклеротических измене­ний в “нетипичных” для него сосудах при наличии местной гипер­тензии — в легочной артерии при гипертензии малого круга, в воротной вене при портальной гипертензии.

Читайте также:  Народные рецепты индийский морской рис при сердечно- сосудистых заболеваниях, атеросклероз

Курение. У людей, курящих 1—2 пачки сигарет в день, смерть от атеросклероза регистрируется почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Особенно важен этот фактор для развития атеро­склероза венечных артерий и связанной с ним ишемической бо­лезни сердца.

Сахарный диабет. Атеросклероз (макроангиопатия) — одно из основных проявлений сахарного диабета. Нарушение об­мена веществ при сахарном диабете сопровождается гиперлипи­демией с появлением большого количества модифицированных ЛПНП (преимущественно гликозилированных), обладающих наибольшей атерогенностью. Особенно часто возникает гангре­на ног, обусловленная облитерирующим атеросклерозом.

Стрессовые ситуации. Нервному фактору — стрес­совым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмо­циональное перенапряжение, придается большое значение в раз­витии атеросклероза, поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации.

Результаты статистических исследований показали, что соче­тание различных факторов риска значительно усиливают прояв­ления атеросклероза. Однако у некоторых больных атеросклеро­зом факторы риска не выявляются и, наоборот, при наличии да­же нескольких факторов проявления бывают минимальными. Поэтому патогенез атеросклероза по-прежнему остается предме­том дискуссии.

Патогенез. Безуспешные, более чем вековые попытки найти первопричину атеросклероза и создать единую универсальную схему его патогенеза не увенчались успехом и привели во второй половине XX века к признанию полиэтиологической природы этого заболевания. Ни одна из предложенных теорий патогенез!

атеросклероза не смогла полностью раскрыть механизмы забо­левания и определить роль всех факторов риска. Недостатком большинства теорий является то, что они часто рассматривают не патогенез заболевания в целом, а механизмы развития бляш­ки (атерогенез) вне связи с общими метаболическими нарушени­ями. Между тем именно первичные биохимические нарушения в большинстве случаев являются главной движущей силой заболе­вания.

Представления о ведущих факторах риска атеросклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирус­ной теориях, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах. Наибольшего внимания за­служивают липопротеидная теория и теория реакции на повреж­дение как наиболее полно отражающие совокупность получен­ных современных данных.

В основе липопротеидной теории лежит имбибици-онная теория Р.Вирхова, рассматривавшего атеросклеротиче-ские бляшки как воспалительную реакцию на инфильтрацию со­судистой стенки плазменными компонентами, и в дальнейшем преобразованная в инфильтрационную теорию Н.Н.Аничкова, экспериментально доказавшего роль гиперхолестеринемии при атеросклерозе. Скармливание животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенке аорты и артерий, развитию атеросклеротических измене­ний. Блестящим обоснованием липопротеидной теории явилась рецепторная теория некоторых наследственных форм атеро­склероза И.Гольдштейна и М.Брауна. Ключевым моментом па­тогенеза атеросклероза, согласно липопротеидной теории, явля­ются нарушение систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, с развитием гиперлипидемии, образованием мо­дифицированных ЛПНП и ЛПОНП и перевод регулируемого ре-цепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый. Атеросклероз, согласно этой теории, следует рассматривать как реакцию сосудистой стенки на появление модифицированных ли­попротеидов. Инициирующим моментом при этом служит нере­гулируемый их захват неповрежденным эндотелием. Слабым звеном этой теории является невозможность объяснить те случаи атеросклероза, при которых отсутствует атерогенная гиперлипи-демия.

Теория реакции на поврежде ние , как наиболее полно отражающая все стороны патогенеза, находит наиболь­шее число сторонников. В качестве инициального фактора ате-рогенеза (возникновения атеросклеротической бляшки) рассмат­ривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано са­мыми разнообразными факторами: гиперлипидемией, механиче­ским воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсина-

ми, вирусами или другими инфекционными агентами, гемодина-мическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, не­правильными турбулентными потоками крови в области ветвле­ния сосудов и т.д.). Преимущества этой теории в том, что она ло­гично объясняет роль различных факторов риска в патогенезе как инициаторов хронического повреждения сосудов; допускает вероятность минимальных повреждений эндотелия как триггера процесса; особое и наибольшее значение как повреждающему фактору придает гиперлипидемии и модифицированным ЛПНП, может объяснить атерогенез при отсутствии последних: в этой ситуации основное значение придается инссудации с последую­щим образованием модифицированных липопротеидов во внут­ренней оболочке сосуда. Теория реакции на повреждение нахо­дит многочисленные экспериментальные подтверждения.

Согласно тром б о ген ной теории Дж.Б.Дьюгеда (про­тотипом этой теории следует считать инкрустационную теорию К.Рокитанского), атеросклеротическая бляшка является следст­вием организации образующихся в сосудах (возможно, повторно) пристеночных и интрамуральных тромбов. Теория основывается на некотором морфологическом сходстве организованных тром­бов и атеросклеротических бляшек; довольно частом обнаруже­нии фибрина и тромбоцитов как на поверхности сосудистого эн­дотелия, так и в атеросклеротических бляшках; на клинических и экспериментальных исследованиях, показывающих, что гиперли-пидемия вызывает уменьшение времени свертывания крови и на­рушение фибринолиза. В настоящее время роль тромбоцитов в инициации атеросклероза представляется малообоснованной.

Нервно-метаболическая теория А.Л.Мясни­ков а исключительную роль в развитии атеросклероза отводит нервному фактору — стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, веду­щее к нарушению нейроэндокринной регуляции белково-липид-ного обмена и вазомоторным расстройствам.

Сторонники моноклональной теории считают, что в основе атерогенеза лежит опухолевая пролиферация гладких мышечных клеток (ГМК), аналогичная таковой в лейомиомах. В качестве аргумента приводятся данные о том, что пролифериру-ющие ГМК, обнаруживаемые в атеросклеротической бляшке, относятся (как и опухолевые) к одному клону. Сторонники этом теории не исключают, что в качестве митогена могут выступать модифицированные ЛПНП, вирусы.

Иммунологическая теория во многом основывается на результатах клинико-морфологических и экспериментальных исследований отечественных ученых — А.Н.Климова, B.A.На горнева и др. Эти результаты позволили прийти к заключению. что изменения в сосудистой стенке, возникающие на ранних ста

днях атеросклероза, есть не что иное, как иммунное воспаление Выявленные при атеросклерозе в крови и сосудистой стенке ау­тоиммунные комплексы, в состав которых входят липопротеиды а также характерные изменения в иммунокомпетентных органах (значительное увеличение числа лимфобластов в периартериаль-ной зоне селезенки и паракортикальной зоне лимфатических уз­лов, резкое возрастание в В-зоне белой пульпы селезенки и коре лимфатических узлов вторичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами и выраженной плазматизацией) и стенке ар­терий в зоне отложения липидов (60 % всех обнаруживаемых клеток составляют макрофаги, часто имеющие секреторный фе­нотип, а 20 % — Т-лимфоциты, преимущественно хелперы; об­наружены многочисленные цитокины — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6,7-ин-терферон и др.) позволили выделить особую нозологическую форму атеросклероза, при которой развивающееся иммунопато­логическое состояние имеет решающее значение в генезе забо­левания. Иммунологическую гипотезу атеросклероза подтвер­ждают многочисленные наблюдения прогрессирующего атеро­склероза у пациентов, которым была произведена аллотранс-плантация различных органов — сердца, печени, почек, сосудов. Отмечено ускоренное развитие атеросклероза не только в сосу­дах донорского органа, но и в собственных артериях больного. Иммунодепрессанты частично блокируют развитие процесса. Экспериментально подтверждена роль иммунных комплексов в повреждении эндотелия и формировании пенистых клеток.

Вирусная теория основана на следующих фактах: ци-томегаловирусная инфекция, нередко возникающая после транс­плантации сердца, может приводить к усилению атеросклероти-ческих проявлений; в стенке артерий иногда обнаруживается ви­рус герпеса (как в пораженных, так и непораженных участках); атеросклероз может быть воспроизведен в эксперименте с помо­щью V.herpes у животных с нормальным уровнем холестерина; заражение цыплят вирусом Марека приводит к развитию у них атеросклеротических бляшек; в инфицированной V.herpes куль­туре ГМК наблюдается накопление свободного и эстерифициро-нанного холестерина; V.herpes индуцирует синтез цитокинов, дей­ствующих как промоторы факторов роста для сосудистых кле­ток. Механизм действия вирусов объясняют связыванием вируса с эндотелиальными клетками и ГМК посредством их рецепторов к фактору роста фибробластов, а также с выраженным цитоток-сическим эффектом на эндотелий и ГМК, который запускает ме­ханизмы атерогенеза.

Различные теории патогенеза в настоящее время рассматри­ваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития различных форм атеросклероза.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector