Медицинская психология церебральный атеросклероз

Психические изменения при церебральном атеросклерозе.

Наиболее распространенные сосудистые заболевания головного мозга—церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь. Между ними существует довольно сложная связь. Церебральный атеросклероз часто протекает с явлениями артериальной гипертонии, и нередко при известной длительности заболевания клиническая картина мало отличима от гипертонической болезни. В то же время и длительное течение гипертонической болезни приводит к появлению атеросклеротических изменений в сосудах головного мозга. Таким образом, наблюдается конвергирующая тенденция в течении этих заболеваний. Несмотря на своеобразие психических расстройств при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни (Е. С, Авербух, 1955), можно говорить о формах слабоумия, присущих обоим заболеваниям. Особенности синдромов слабоумия сосудистого генеза зависят от многих факторов. Это, во-первых, характер течения заболевания, стереотип его развития. Слабоумие при церебральном атеросклерозе прогрессирует более медленно, чем при гипертонической болезни. Присущие последней частые острые нарушения мозгового кровообращения способствуют выявлению очаговости поражения в картине слабоумия. В то же время остро возникающие в связи с инсультом синдромы слабоумия чаще имеют тенденцию к некоторому регрессированию психопатологической симптоматики, главным образом за счет функциональных компонентов. Особенности течения сосудистого процесса сказываются и на компенсаторных по отношению к деменции возможностях центральной нервной системы. Примером может служить картина сосудистой деменции, протекающей с очаговыми нарушениями речи, афазиями. Прогноз при возникающей вследствие инсульта деменции с афазией значительно лучше, чем в случаях, когда подобная картина наблюдается при длительном, с постепенным прогрессированием течении церебрального атеросклероза. е менее важным фактором, изменяющим характер деменции, является возраст больного, который оказывает влияние на компенсаторные механизмы. Кроме того, сосудистые заболевания в старческом возрасте нередко приобретают симптоматику, придающую им сходство с сенильной патологией и существенно затрудняющую дифференциальную диагностику. Однако влияние возрастного фактора на развитие сосудистой деменции нельзя оценивать прямолинейно. Церебральный атеросклероз, начинающийся преждевременно, нередко протекает с большей выраженностью психопатологической симптоматики. Об этом свидетельствуют исследования, показавшие большую выраженность расстройств памяти у больных с начальными проявлениями церебрального атеросклероза в более раннем возрасте (45—59 лет) по сравнению с больными, у которых начало заболевания приходилось на возраст 60—69 лет (В. М. Блейхер, Ю. А. Машек, 1973). Деменция при атеросклеротическом поражении ГМ лакунарное.

Начальные синдромы

Основное место среди инициальных психических расстройств при сосудистых поражениях мозга занимает так называемый псевдоневрастенический синдром Для больных с инициальными церебральными сосудистыми расстройствами характерны жалобы на головокружение (возникающее приступообразно, часто при переменеположения тела, шум в ушах (обычно ритмический, меняющийся в интенсивности), головные боли (то сильные, часто утренние боли, особенно в затылочной области, то ощущение «тяжелой», «неясной» головы), парестезии (чаще в лице, иногда доходящие до невралгических болей), нарушения сна (укороченный сон, частое пробуждение с невозможностью снова заснуть, отсутствие чувства свежести после сна), слабость, утомляемость и повышенную истощаемость, раздражительность, невыносливость к шуму или к жаре, забывчивость, подавленное настроение и слезливость. Трудоспособность снижается, хотя сохраняются известные компенсаторные возможности (улучшение работоспособности после отдыха, выходного дня и т.п.). Больные с трудом более или менее долго поддерживают определенный уровень внимания, ослабевает способность сосредоточиваться. Как правило, есть выраженное чувство болезни и собственной измененности. Наряду с характерными жалобами и явлениями раздражительной слабости обнаруживаются определенные, хотя и различные по выраженности, признаки органического снижения психической деятельности. Нарушается объем восприятия (симультанного восприятия), больные, например, часто не замечают или не воспринимают всех предметов, находящихся в поле зрения, чем отчасти объясняются столь характерные поиски очков, платка, ключей и т. п. Мышление, речь и моторика явно замедлены и затруднены. Отмечается ригидность и обстоятельность “мышления, склонность к «рассуждательству» Запоминание и фиксация свежего опыта ослабевают, нарушается хронологическая ориентировка и в первую очередь способность датировать события; появляются первые признаки нарушения избирательной репродукции нужных в данный момент материалов памяти (имена, даты, цифры и т. д.). Снижаются продуктивность, переклгочаемость и уровень мыслительной деятельности. Обычно преобладает подавленное, тревожное и слезливое настроение; для аффективных изменений типичен известный симптом недержания аффекта,) т. е. слезливость по незначительному поводу. Нарастает склонность к тревожным ожиданиям и ипохондрическим Опасениям.

В связи с сохранностью чувства болезни и известным критическим отношением к наступившим изменениям, а также в результате различных соматических жалоб и расстройств у больных легко воз­никают реактивные, неврозоподобные расстройства: депрессивные и тревожно-депрессивные реакции, ипохондрические и фобические симптомы, страхи, в том числе страх смерти или боязнь инсульта, повышенная фиксация на имеющихся расстройствах и т. п.

С описанной «псевдоневрастенической» симптоматикой в клинической картине начальной стадии церебральных сосудистых поражений тесно связаны изменения личности, психопатоподобные расстройства. Они состоят главным образом в постепенном заострении ранее свойственных больным личностных черт. При развитии сосудистого заболевания в инволюционном периоде усиливаются прежде всего астенические компоненты характера — черты нерешительности, неуверенности в себе, склонности к тревожным и фобическим опасениям, к депрессивным и ипохондрическим реакциям. При начале сосудистого процесса в старческом возрасте развивающиеся личностные изменения во многом напоминают те, которые наблюдаются в начальном периоде старческого слабоумия: нарастание выраженной ригидности и огрубения личности, эгоцентризм, преобладание отрешенности, мрачно-угрюмо-раздраженного настроения и недовольно-неприязненного отношения к окружающим (при сосудистых заболеваниях более раннего возраста больные, наоборот, апеллируют к ним). Клиническая картина личностных изменений в начальной стадии сосудистого процесса в значительной мере определяется также преморбидным складом личности больного. В частности, такие черты, как тревожная мнительность, склонность к истерическим реакциям, повышенная возбудимость, особенно заметно заостряются. Личностные изменения зависят и от особенностей самого сосудистого процесса: его прогредиентность и локализация, наличие или отсутствие артериальной гипертонии, соматические, в том числе экстрацеребральные, проявления и др.

Далее смотри лакунарную деменцию.

Сенильное слабоумие

Сенильное слабоумие (по МКБ-10 – рубрика F 0) обычно возникает после 65-70 лет и может протекать в течение 5-6 и даже 20 лет. Другие названия – сенильная деменция, старческий или сенильный психоз. Возникновению психических нарушений в старческом возрасте способствуют различные экзогенные вредности (психотравмирующие ситуации, перенесенные инфекции, тяжелые соматические заболевания и др.). Психические нарушения старческого возраста развиваются, как правило, постепенно, исподволь, начинаются с заострения черт характера и заканчиваются развитием старческой деменции. Деменция носит глобарный (тотальный) характер. Вначале это заострение черт характера, присущих больному до болезни. Постепенно такое усиление приобретает карикатурный характер: бережливый человек становится патологически скупым, аккуратный — невыносимо педантичным. При этом нередко появляются и новые черты характера — резко выраженный эгоцентризм, подозрительное отношение к окружающему, безразличное отношение к близким людям, немотивированное упрямство, моральное отупение. Рано утрачиваются основные морально-этические свойства, происходит разрушение ядра личности. Эти явления называются инициальными психопатоподобными состояниями. Старческое слабоумие с самого начала носит выраженный характер глобарности. Это проявляется симптомами быстро текущего распада личности и грубого разрушения интеллектуальных функций. Страдают собственно интеллект и его предпосылки. Обращает на себя внимание быстро прогрессирующее ослабление памяти. В первую очередь ухудшается память на текущие события и события недавнего прошлого. Регрессия памяти при старческом слабоумии в основном подчиняется закону Рибо (1893): вначале страдает память на недавние события, затем нарушается репродукция старого запаса знаний, амнезия распространяется на всю психическую деятельность человека за исключением аффективной сферы (при этом возможна известная живость аффективно окрашенных воспоминаний, «аффективные эмболы») и, наконец, на аффективно значимые переживания.

Расстройства памяти при старческом слабоумии проявляются в таком симптоме, как амнестическая дезориентировка, когда больные при отсутствии признаков нарушенного сознания дезориентированы во времени, месте и собственной личности. Больной старческим слабоумием не может назвать дату, день недели, время года, сказать, где он находится. Чаще всего на вопрос о местонахождении больные отвечают — «здесь». Как правило, они неверно определяют собственный возраст, утверждают, что им 17—20, а то и значительно меньше лет. Больные женщины обычно называют свою девичью фамилию.

Больные обнаруживают глубокое снижение интеллектуальной способности, теряют многие приобретенные в процессе жизни навыки. В связи с глубоким нарушением памяти развивается амнестическая дезориентировка. Больные не узнают родных, знакомых, не могут определить место своего нахождения, не знают, сколько им лет, как зовут их детей и т. д. Пробелы в памяти заполняются конфабуляциями и псевдореминисценциями. Настроение у больных, как правило, бывает повышенным. В редких исключениях наблюдается депрессия с бредовыми идеями самоуничтожения, ипохондрическим бредом, синдром Котара. На фоне деменции с грубыми нарушениями памяти обнаруживаются бредовые идеи материального ущерба, ограбления, в связи с чем больные становятся суетливы, крайне подозрительны, прячут свои вещи, тут же забывая о них, ночью плохо спят, бродят по квартире, что-то разыскивают, а днем вялы, сонливы, угрюмы, ворчливы, теряют чувство привязанности к близким. Развитие старческого слабоумия сопровождается рядом симптомов.

При симптоме стереотипного усердия больные однообразно выполняют какую-либо работу, проявляя при этом чрезмерную деловитость. Например, больной, в прошлом бухгалтер по профессии, уверен, что находится на работе, и пытается составить годовой отчет. Другая больная постоянно стремится подмести полотенцем пол или связывает постельное белье в узел и делает такие движения руками, как при стирке белья (симптом стирки белья). Некоторые больные постоянно вмешиваются в разговоры посторонних, стремятся дать советы, указания, отвечают на вопросы, заданные другим людям (симптом откликаемости). Если у больного исчезли возбуждение, суетливость, присущая ему болтливость (симптом успокоения), то следует думать, что к имеющейся симптоматике присоединились какие-то соматические заболевания. В таких случаях необходимы неотложные терапевтические меры, так как обычно наступающее быстрое утяжеление соматического состояния больных может привести к летальному исходу

Постепенно наступает стадия физического и психического маразма. Это завершающий этап сенильного слабоумия. Больные почти полностью утрачивают речь, теряют все навыки, прожорливы, поедают несъедобные вещи, неопрятны в постели. Постоянно лежат в эмбриональной позе: ноги резко согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к туловищу, руки скрещены на груди. При попытках персонала изменить их положение пассивно сопротивляются, иногда издают нечленораздельные звуки. В этой стадии у больных часто возникают пролежни, сепсис, пневмонии, и они погибают.

Читайте также:  Болезнь альцгеймера или атеросклероз

Различают несколько форм слабоумия.

1. Простая форма встречается наиболее часто. В клинической картине на первый план выступают явления деменции. Больные забывают свой возраст, имена детей, фамилию. Круг их интересов ограничивается удовлетворением физиологических нужд. Речь невнятная, бормочущая, сон поверхностный, прерывистый.

2. Конфабуляторная форма характеризуется тем, что на фоне прогрессирующей деменции обнаруживается наплыв различных фантастических вымыслов (конфабуляций). Состояние больных сопровождается повышенным настроением, благодушием. Больные утверждают, что они молоды и собираются выходить замуж (жениться), в окружающих узнают своих детей, родных, будущих мужей (жен). Такие больные грубо дезориентированы в окружающей обстановке, считают, что находятся на работе, дома.

3. Делириозная форма проявляется в развитии помрачения сознания по делириозному типу. Делирий проявляется в виде конфабуляторной спутанности, усиливающейся ночью, и часто протекает атипично.

Источник

Церебральный атеросклероз

Вы здесь

Выраженным нарушением при этом заболевании является повышенная истощаемость психических процессов. При этом выделяются два основных типа истощаемости:

  1. Гиперстенический тип – чередование быстрого темпа (особенно вначале) со снижением, затем вновь увеличение темпа. Кривая запоминания десяти слов, кривая времени отыскивания чисел на таблицах Шульте носят ломанный, зигзагообразный характер. В других методиках в основном правильные решения чередуются с ошибочными, которые больной исправляет при указании на них психолога. Гиперстенический тип истощаемости характерен для начальной стадии заболевания.
  2. Гипостенический тип – снижение темпа и качества выполнения задания с течением времени, а особенно к концу приема и при длительной интеллектуальной нагрузке. Гипостенический тип свидетельствует о прогредиентном течении. Отмечается нарушение речи в виде парафазий, персевераций, интерферирующего эффекта (наложение на основную деятельность побочно-отвлекающей деятельности, затрудняющей реализацию цели).

При прогрессировании заболевания выявляются нарушения памяти: сначала затрудняется воспроизведение, затем удержание и следообразование. Особенно выражены трудности запоминания искусственных звукосочетаний. Менее нарушена ассоциативная память. Можно отметить инертность психической деятельности. Исследования мышления выявляют неравномерность уровня обобщения. На фоне доступности всех мыслительных операций отмечаются решения на основе выделения второстепенных признаков отличия и сходства. Это вызвано повышенной истощаемостью.

При прогредиентности заболевания возможно появление так называемого атеросклеротического слабоумия: снижение уровня обобщения, выраженное снижение памяти, нарастание расстройств речи (амнестическая афазия, конфабуляции, фиксационная амнезия), снижение критичности мышления, особенно на фоне истощения.

Источник

Психологические особенности больных церебральным атеросклерозом

Церебральный атеросклероз чаще всего возникает у пожилых людей, хотя может наблюдаться и в сравнительно молодом возрасте. Они очень чувствительны к изменениям погоды, при резких колебаниях атмосферного давления у них усиливаются головные боли и общее недомогание. Такие больные с трудом засыпают, часто просыпаются среди ночи и больше не могут уснуть, утром встают вялыми, без чувства бодрости. Днем нередко может возникать сонливость.

У больных церебральным атеросклерозом меняется характер. Могут появиться чрезмерные опасения за свое здоровье и за свою жизнь, мнительность, фиксация на своих ощущениях, переоценка имеющихся проявлений болезни.

Больные становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными. Раздражительность иногда может доходить до гневливых вспышек по пустякам. Развивается эгоистичность, чрезмерная требовательность, нетерпеливость, мнительность, крайняя обидчивость. Часто наблюдается снижение теплого отношения к родным, сдвиг интересов на самого себя, свой организм, свои ощущения. Появляется желание побыть в тишине, одиночестве («чтобы никто не приставал»). Окружающим людям, особенно родственникам и близким, становится трудно с ними ладить.

Психология общения медицинского работника в клинике хирургических болезней

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. При подготовке к операции очень важно установить хороший психологический контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения.После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические и неврозоподобные нарушения. На фоне послеоперационной астении, особенно при возникших осложнениях, может развиться острое депрессивное состояние.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органо. У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом, получать квалифицированную психологическую и психотерапевтическую помощь.

Источник

Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга.

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых лю­дей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нер­вно-психических изменений и при неблагоприятном тече­нии может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.

Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза раз­лична в зависимости от периода заболевания, выражен­ности его, характера течения. Довольно часто за­болевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, сни­жения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внима­ние, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы свое­образное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозритель­ными, беспечные — еще более легкомысленными, эко­номные — очень скупыми, склонные к беспокойству — выраженно тревожными, недоброжелательные — откровен­но злобными. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лично­сти». По мере развития заболевания все более от­четливо выявляются нарушения памяти и снижение ра­ботоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хо­рошо), имена и даты (нарушение хронологической ори­ентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к за­писной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то де­талях, многословие, больные со все большим трудом вы­деляют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности — так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них раз­виваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; по­является чрезвычайная обидчивость. Выраженность нару­шений мышления и памяти, эмоциональная несдержан­ность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относя­щейся к разновидности лакуна рного (парциального, дисмнестического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из при­чин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мни­тельностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния изме­ненного сознания с бредом и галлюцинациями (зритель­ными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже — дней. Могут возникать и длительные галлюци­нации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревно­сти, отношения, преследования, ипохондрический, сутяж­ный, но могут встречаться и бредовые идеи иного харак­тера (бред изобретательства, любовный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит па­ранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помра­чения сознания в виде сопора или оглушения. Если пора­жение захватило жизненно важные центры, быстро насту­пает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. По­следствиями инсультов бывают не только характерные не­врологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, но­сящего обычно также лакунарный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде голо­вокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, паре­стезии на той или иной половине туловища. Иногда по­являются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ог­раничивается лишь этими преходящими нарушениями. Ин­сульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния пси­хического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, за­порами.

Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, голов­ные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто об­наруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение коор­динации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания неврологиче­ские нарушения становятся все более выраженными, осо­бенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).

Читайте также:  Лучшие врачи рассеянный склероз

Из соматических нарушений обнаруживаются склеро­тические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отме­чаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию — длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.

№9. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отда­ленном периоде черепно-мозговой травмы является психо­органический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая це-ребрастения, энцефалопатия, включающая различные ва­рианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева боль­ные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, го­товность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артери­ального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстрой­ства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменени­ях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невы­носливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригид­ность нервных процессов. После сравнительно легких че­репно-мозговых травм больные утрачивают способность бы­стро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу при­водит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом преобла­дают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объектив­ные исследования не выявляют четких нарушений запоми­нания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблю­даются различные неврозоподобные симптомы, элементар­ные фобии, истерические реакции, вегетативные и сомати­ческие истерические расстройства, тревога и субдепрессив­ная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др.

У детей при травматической церебрастении часто на­блюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выра­жена, преобладает двигательная расторможенность, лабиль­ность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые рас­стройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, кото­рые включаются в клиническую картину психоорганиче­ского синдрома. Однако интеллектуально-мнестические рас­стройства не выражены, а основными проявлениями явля­ются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апа­тией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, без­деятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоцио­нальной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуаль­но-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной насыщен­ности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. На­пряжение в интеллектуальной деятельности вызывает не­довольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточе­ния, затруднено и воспроизведение нужных именно в дан­ный момент сведений. У больных обнаруживается инерт­ность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.

На высоте аффективной реакции могут возникать исте­рические припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдрома­ми. Выделяют синдром с нарушениями влечений.

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюда­ются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несосто­ятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с по­вышенным настроением с оттенком эйфории. Дети нахо­дятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характе­ризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добро­душны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длитель­ными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированно­му психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учите­лей. В связи с тем что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение дли­тельное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо-и гипердинамических расстройств. На первый план высту­пают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклон­ность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при цереб-растении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-пе­дагогические и реабилитационные мероприятия, можно на-

деяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопати-ческими расстройствами в отдаленном периоде черепно-моз­говой травмы выделяют вариант циклотимоподобных рас­стройств, считая, что они с достаточным постоянством пред­шествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподобные расстройства обычно сочетаются с ас­теническими или психопатоподобными расстройствами. Суб­депрессивные расстройства встречаются чаще, чем гипома-ниакальные, но и те и другие сопровождаются дисфориче-ским компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождать­ся сверхценным отношением к здоровью и сутяжным по­ведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склон­ностью к конфликтам. Более или менее «чистые» гипома­ниакальные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят, к злоупотреблению алкого­лем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопа­тия с эпилептиформными припадками). Возникновение па-роксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но ча­ще через несколько лет. Характерен полиморфизм паро-ксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто на­блюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилепти­ческие сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гипе­рестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные со­стояния, обусловленные психической травматизацией, от­личаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность су­меречных состояний невелика, но иногда достигает несколь­ких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аф­фективные и аффективно-бредовые.

Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характери­зуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дис-форической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и па­ранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает ос­тро на фоне отчетливых проявлений травматической энце­фалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсут­ствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлю­цинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой трав­мы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде па­ранойяльных черт необязательно. Течение паранойяльного

Читайте также:  Какие таблетки помогают от склероза

психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза при­нимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% пе­ренесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. У некоторых боль­ных травматическое слабоумие наступает после травмати­ческого психоза или является исходом травматической бо­лезни с прогредиентным течением, обусловленным повтор­ными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнести-ческие расстройства, наблюдаются снижение уровня инте­ресов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. Н. Martland описал энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в отдален­ном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептифор-мные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психиче­ские нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожи­лого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, кото­рые могут развиваться спустя некоторое время и сопровож­даться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астени­ческие расстройства, вялость, адинамия и различные пси­хопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосу­дистую патологию.

Этиология и патогенез.

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстрой­ства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими на­рушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Су­ществует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (К. Фауст).

Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жид­костью (киста).

В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая аси-напсия.

Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выражен­ность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состояний помраченного сознания и па-роксизмальных расстройств связано чаще всего с ликворо-динамическими нарушениями и локализацией травматиче­ского поражения.

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагно­стические затруднения возникают при периодических трав­матических психозах. При аффективных приступах диаг­ностическое значение имеет дисфорический характер аф­фективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется

простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регредиентное те­чение заболевания.

Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются трав­матические изменения в костях черепа. С помощью ком­пьютерной томографии мозга выявляют диффузные изме­нения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неодно­значен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, сви­детельствующие о благоприятном прогнозе: 1) полное стиха­ние основного активного травматического процесса и его ос­ложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность де­фекта психики (изолированные явления выпадения, единст­венный синдром или нерезко выраженные изменения психи­ки) ; 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматиче­ских заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответ­ствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: 1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или на­растающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие ме­сяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и де­прессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные про­явления; 5) усиливающаяся астенизация больного со сни­жением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Т. Б. Дмитриева).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.

Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализиро-

ваны и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепля­ющая терапия, ноотропные средства, витамины, при воз­буждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрес­санты и т. д.

№10. Психические нарушения при гипертонической болезни

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертони­ческой болезни очень характерны церебральные расстрой­ства. Выражаются они в различных типах нарушений моз­гового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением — инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни ко­личество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые по­ражения в виде парезов, параличей, изменений чувстви­тельности, афазий, апраксии и т. д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нару­шения — так называемые гипертонические психозы. Пси­хопатологические явления, возникающие вследствие ги­пертонической болезни, могут встречаться при любых фор­мах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нару­шений и стадией гипертонической болезни. Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии. Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следу­ющие типы психических нарушений (Е. С. Авербух):

1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику;

2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы;

3) состояния помрачения сознания;

4) состояния слабо­умия.

Помимо этих четырех групп психических нарушений встре­чаются и другие, менее частые расстройства: псевдопара­литический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниа­кальное состояние.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъ­являют жалобы на раздражительность, головные боли, пло­хой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других — раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучи­тельные для больных навязчивые страхи. Больные стра­дают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смер­ти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях це­ребрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шар­жированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. В одних случаях при этом преобладает тоскливо-подавлен­ное состояние, в других — тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, воз­никает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бре­довые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже — бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции((лат. obnubi-latiom — затуманивание) — легкая оглушенность или помрачение сознания с затруднением концентрации внимания и замедлением психических процессов) и кончая самым тяжелым нарушением — комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состо­яния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстрой­ствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая де­менция), так и без них.

Клинические особенности сосудистой деменции.

Когнитивные функции: меньшая выраженность расстройств долговременной памяти, общая замедленность психической деятельности, инертность мышления, персеверации (повторение уже сказанного, застревание ответов на вопросы), нарушение исполнительных функций.

Психопатологические симптомы: высокая частота психотических симптомов (бред – совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не коррегируемых при разубеждении и разъяснении, галлюцинации, расстройства сознания), высокая частота депрессии до 35% больных, эмоциональная лабильность.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector