Метод склерозирование в урологии

Изучение клинической эффективности и безопасности метода склеротерапии в лечении кист придатка яичка

Саркисян Д.В., Виноградов И.В., Виноградова Е.В.

Сведения об авторах:

  • Саркисян Д.В. – аспирант кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Российского университета дружбы народов
  • Виноградов И.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Российского университета дружбы народов, AuthorID 288453
  • Виноградова Е.В. – к.м.н., врач-уролог ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника № 170 ДЗМ»

ВВЕДЕНИЕ

Одной из причин мужского бесплодия является нарушение проходимости сeмявыносящих путей – oбструктивная азооспермия, которая может происходить на различных уровнях. При этом в большинстве случаев сперматогенез в яичках не нарушен. Этиология обструктивной азооспермии нередко обусловлена наличием эпидидимальной кисты (ЭК) [1,2]. Образование ЭК может быть следствием изменений процессов эмбриогенеза, в ходе которых формируется кaнальциевый аппарат гонад. Также ЭК образуются после острого и хронического эпидидимитa, а также выступают в качестве последствий травм, приводящих к облитерации семенных канaльцев. Происходит накопление сперматозоидов вследствие наличия на их пути препятствия, которое представляет собой абортивно оканчивающийся кaналeц. Происходит дилaтация канальца и образование кисты [2,3]. При длительной обструкции семявыносящих путей могут развиться патологические процессы, захватывающие гeрминогенный эпителий. Происходящие морфофункциональные сдвиги в тканях яичка приводят к различным нарушениям сперматогенеза 6.

Для лечения ЭК был предложен ряд методов – открытые хирургические вмешательства, аспирация содержимого кисты, склеротерапия, эпидидимальная цистэктомия [7,8]. Тем не менее, в настоящее время основным подходом к лечению ЭК является преимущественно открытые операции, сопровождающиеся относительно высокой частотой осложнений и рецидивов. Некоторые авторы считают, что при использовании отдельных методов имеется потенциальный риск развития бесплодия, например, вследствие повреждений придатка яичка или развития химического эпидидимита, что позволяет рекомендовать хирургические вмешательства только у пожилых мужчин, когда сохранение фертильности не является значимым фактором [9].

Склеротерапия ЭК была предложена в начале 90-х гг. прошлого века и рассматривается в качестве предпочтительного варианта лечения. Механизм действия этого метода аналогичен таковому у большинства склерoзантов: стимуляция инородным веществом воспалительной клеточной реакции, способствующей слипанию стенок кисты, что приводит к ее исчезновению [10,11]. Описаны определенные требования к этим веществам – отсутствие выраженных болевых ощущений при их использовании, признаков воспаления и некроза в тканях, отсутствие токсичности склерозанта 11.

Необходимо отметить, что в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности применения склеротерапии при лечении ЭК. Полученные к настоящему времени данные не систематизированы, отсутствуют результаты сравнительных исследований применения этого подхода с другими хирургическими методами лечения кист.

Цель исследования – изучение клинической эффективности и безопасности применения склеротерапии в лечении кист придатка яичка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе научно-практического центра репродуктивной и регенеративной медицины кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Российского университета дружбы народов.

Всего в исследование было включено 82 пациента с кистами придатка яичка (средний возраст 32,5±12,4 года, от 18 до 45 лет). Пациенты были разделены на 2 группы:

  • Группа 1 (сравнения) – 47 больных, в лечении которых использован стандартный подход – оперативное лечение.
  • Группа 2 (основная) – 36 пациентов, в лечении которых использован разработанный авторами метод склеротерапии ЭК.

Анализ особенностей клинических проявлений заболеваний у пациентов с ЭК показал, что бессимптомное течение наблюдалось у 18 (38,3%) больных группы сравнения и в 16 (44,4%) случаях в основной группе 2 (табл.1). Чувство инородного образования отмечали 11 (23,4%) пациентов группе 1, в группе 2 – 8 (22,2%) больных, о постоянной боли сообщили 4 (8,5%) больных первой группы и 5 (13,9%) пациентов второй группы. Периодические боли отметили 10 (21,3%) обследуемых из группы сравнения и 9 (25,0%) больных второй группы, о дискомфорте при ходьбе сообщили по трое больных в обеих группах, соответственно 6,4% и 8,3%.

Таблица 1. Клинические проявления ЭК
Table 1. Clinical manifestations of EC

Симптомы
Symptoms
1 группа (сравнения) n=47
Group 1 (comparisons) n=47
2 группа (основная) n=36
Group 2 (main) n=36
абс.
abs.
% абс.
abs.
%
Бессимптомное течение
Asymptomatic course
18 38,3 16 44,4
Чувство инородного образования
Sense of foreign education
11 23,4 8 22,2
Постоянная боль
Constant pain
4 8,5 5 13,9
Периодическая боль
Recurrent pain
10 21,3 9 25,0
Дискомфорт при ходьбе
Discomfort when walking
3 6,4 3 8,3
Читайте также:  Боли в шеи при рассеянном склерозе

Анализ количества кист придатка яичка показал, что в группе 1 единичные кисты были выявлены у 44 (93,6%) пациентов, в группе 2 – у 34 (94,4%) больных. Множественные кисты отмечены у 3 (6,4%) больных первой группы и в 2 (5,6%) случаях во второй группе.

Рис.1. Динамика выраженности болевого синдрома после хирургического лечения кист придатка яичка (визуально-аналоговая шкала, баллы, M ± m)
Fig. 1. The dynamics of the severity of pain after surgical treatment of the epididymis cysts (visual-analogue scale, points, M ± m)

Анализ локализации кист придатка яичка показал, что в головке придатка яичка кисты локализовались в абсолютном большинстве случаев – у 75 (90,4%) пациентов. В теле придатка были выявлены кисты в 2 (2,4 %) случаях, в хвосте – 6 (7,2 %). Значимых межгрупповых отличий по частоте тех или иных локализаций кист яичка отмечено не было.

При анализе величины кист придатка яичка было установлено, что кисты размерами менее 1 см были выявлены у 8 (9,7%) пациентов, чаще всего встречались кисты размерами от 1 до 2 см – в 49 (59,0%) случаях. Количество больных с размером кист от 2 до 3 см составило 31,3% (26 случаев). В таблице 2 приведено распределение пациентов по величине кист придатка яичка в группах пациентов, значимых различий отмечено не было.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Склеротерапия ЭК включала следующие этапы: выполнение прокола ЭК; обезболивание; аспирация содержимого кисты и инъекция склерозанта. После проведения анестезии под контролем УЗИ выполняли пункцию кисты головки придатка яичка, эвакуировали содержимое кисты, после чего в полость кисты вводили склерозант (этоксисклерол 1% – 2,5 мл) с экспозицией 5 мин.

Пациентам группы сравнения выполнялось стандартное хирургическое лечение – иссечение ЭК.

После операции проводилось наблюдение за пациентами, сравнивали показатели раннего послеоперационного периода. При этом оценивали выраженность болевых ощущений по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 7 суток после операции, длительность и частоту приема анальгетиков, длительность нетрудоспособности.

Сравнивали показатели спермограммы пациентов, включенных в исследование, по показателем объема эякулята и количества сперматозоидов – до лечения и в отдаленном периоде (спустя 3, 6 и 12 мес.).

Анализ результатов настоящего исследования был выполнен с помощью пакетов программного обеспечения Statsoft. STATISTICA 10 и Microsoft Excel 2016. Для представления всех непрерывных и дискретных количественных показателей рассчитывались средние значения со стандартной ошибкой среднего, в то время как качественные параметры были представлены в виде частот встречаемости признаков в процентах от общего числа пациентов в соответствующих группах.

Межгрупповые сравнения по количественным показателям проводились с использованием рангового непараметрического критерия Манна-Уитни в несвязанных выборках и с помощью критерия Вилкоксона – в связанных выборках. Для анализа различий по качественным параметрам применялись критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ особенностей течения послеоперационного периода показал, что через 12 часов после вмешательства уровни показатели оценки боли по визуальноаналоговой шкале в группах больных не различались и были на уровне 6,08-6,12 балла по ВАШ (рис.1). Через 1 сутки было отмечено снижение данного показателя в обеих группах до 4,18±0,57 баллов в группе 1 и до 3,73±0,38 баллов в группе 2, значения показателя в этот срок достоверно не различались.

Через 3 суток уровень оценки боли по ВАШ в группе сравнения 1 составил 3,49±0,42 балла, тогда как в основной группе значение данного показателя было статистически значимо ниже (p

Источник

Склеротерапия гидроцеле этиловым спиртом (обзор литературы)

З.А. Кадыров, Р.Х. Олимов

Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8;

Контакты: Зиёратшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru

Введение

Гидроцеле (водянка яичка) остается одним из самых распространенных андрологических заболеваний. Проблема его лечения весьма актуальна в современном мире, что обусловлено широкой распространенностью болезни и отсутствием единого мнения в отношении выбора метода терапии [1]. Гидроцеле фиксируют у мужчин как репродуктивного (от 1,5 до 3,9 %) [2, 3], так и пожилого и старческого возраста.

Читайте также:  Инвалидность с мезиальным височным склерозом

Заболевание может возникать после операции по поводу варикоцеле [4], грыжесечения [5], при ретроперитонеальном фиброзе, лимфомах, болезни Кавасаки. Описан случай развития острого гидроцеле через несколько часов после операции варикоцелэктомии [6], а также возникновения водянки яичка вследствие миграции вентрикулоперитонеального шунта [7]. Среди других причин Н.А. Лопаткин указывает инфекции, лучевую терапию, туберкулез, онкологические и другие болезни [2].

Клиническая картина и осложнения гидроцеле

Диагностика заболевания включает сбор анамнеза, осмотр, диафаноскопию и ультразвуковое (УЗ) исследование [2]. Гидроцеле может проявляться косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте, а иногда болевыми ощущениями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. При нем нарушаются кровоснабжение яичка и лимфоотток, что отрицательно влияет на секреторную функцию тестикул [8] и в 20–30 % случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных нарушений в тканях яичка. Кроме того, считают, что гидроцеле наряду с другими факторами предрасполагает к развитию злокачественных опухолей яичка [9].

Среди осложнений заболевания описаны случаи возникновения пиоцеле с лихорадкой [10], разрыва яичка у пациентов с гидроцеле после физической нагрузки. G. Yamamichi и соавт. [11] приводят клинический случай травматического разрыва яичка, осложненного водянкой. Сочетание разрыва яичка и гидроцеле диагностируется редко [11], как и его абдоминально-скротальная форма гигантских размеров со сдавлением внутренних органов, которое чревато осложнениями [12]. Образование камней в полости мошонки у пациентов с этим заболеванием нередко вызывает болевые ощущения и может привести к малигнизации [13].

Кроме указанных осложнений гидроцеле влияет на объем яичка, нарушая его кровоснабжение. Так, по данным I. Mihmanli и соавт., у пациентов с гидроцеле, по результатам УЗ-допплерографии, зафиксированы увеличение объема яичка и повышение индексов резистивности и пульсативности на пораженной стороне, которые стабилизируются после операции [14]. I. Adaletli и соавт. по данным УЗ-исследования выявили у детей достоверное различие между объемом яичка на здоровой (0,62 ± 0,24 мл) и пораженной (0,72 ± 0,26 мл) сторонах. После операции объем яичка на стороне гидроцеле уменьшился (0,60 ± 0,21 мл), составив примерно 15 % [15]. На нарушение кровоснабжения на пораженной стороне при этом заболевании указывает также Н.В. Довгилев [16], поэтому необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений.

Оперативные методы лечения гидроцеле

Основным способом лечения данного заболевания остается оперативный [2]. В настоящее время существует большое количество методов его лечения, среди которых можно выделить открытые (Бергмана, Винкельмана, Лорда, плазмокоагуляция влагалищной оболочки яичка) и малоинвазивные (видеоассистированное иссечение оболочек яичка, склеротерапия) операции. Суть большинства методов лечения гидроцеле заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка [2, 16]. Каждый из способов хирургического лечения водянки яичка должен отвечать следующим требованиям: не давать рецидивов, не вызывать осложнений, быть малотравматичным, сопровождаться минимальными нарушениями функции яичка, что особенно важно для больных молодого возраста, и давать наименьшее число дней нетрудоспособности.

Наиболее распространенными методами лечения гидроцеле являются открытые операции Бергмана, Винкельмана, Лорда через разрез на мошонке. Последствием таких операций является отек мошонки, который может длиться от одного до нескольких месяцев. К тому же эти операции травматичные, вызывают осложнения (гематомы, кровотечения, отек мошонки, нагноение раны, лимфостаз, послеоперационные эпидидимиты и орхиты) и иногда дают рецидивы [16, 17]. Такие осложнения ведут к удлинению времени нетрудоспособности и сроков госпитализации. В последние годы достаточно распространена операция Лорда [16], которая в отличие от 2 других не требует выделения водяночного мешка из окружающих тканей.

Наряду с традиционными методами лечения гидроцеле некоторые урологи, особенно в детской практике, используют видеоэндоскопические операции [18, 19].

Пункционные методы лечения гидроцеле

Пункционные методы с введением склерозанта впервые применили при кистозных заболеваниях печени и почек [20]. В.Г. Ившин (1996) в качестве склерозантов использовал либо 96 % этиловый спирт, либо 5 % настойку йода со спиртом и рекомендовал вводить их в полость кисты в объеме 10–50 % от объема извлеченной жидкости с экспозицией 15–30 мин и последующей полной его аспирацией и удалением пункционной иглы. При слабовыраженных признаках фибриноза полости кисты следует проводить с интервалом в 2–3 дня повторную лечебно-диагностическую пункцию с вымыванием спиртом содержимого кисты и введением склерозанта [21].

Читайте также:  Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза працсохефальных артерий экстр окра

А.Ф. Даренков и соавт. осуществляли пункцию кистозной полости почки и аспирацию ее содержимого под УЗ-контролем, после чего вводили 96 % этанол в объеме 80 % от объема удаленного содержимого кисты и через 20–30 мин удаляли не более 50 % введенного этанола [22]. Депонирование этанола в полости в объеме до 50 % от введенного при высоком темпе роста кисты позволяет пролонгировать воздействие 96 % спирта на клетки эндотелия кисты и вызывает более грубый соединительно-тканный рубец в зоне капсулы кисты. Это препятствует фенестрации капсулы и прекращает пропотевание плазмы из близлежащих сосудов в полость кисты. Время выдержки, равное 20–30 мин, обусловлено оптимальной длительностью воздействия этанола на ткани. Авторы в качестве критериев программы склеротерапии кроме объема удаленной жидкостной фракции из полости кисты учитывали особенности темпа роста данного очага. Высокий темп роста кисты приводит к большому риску ее рецидива и в итоге к отсутствию эффекта от манипуляции. Авторы считают, что темп роста кистозной полости зависит от 2 основных патофизиологических механизмов наполнения полости жидкостной фракцией:

  1. от количества эпителиальных клеток внутренней выстилки кисты и объема продуцируемой ими жидкости (для истинных кист);
  2. от количества и общего объема артериальных, венозных сосудов в паренхиме печени или почек вокруг кисты, степени кровяного давления в этих сосудах, скорости работы Na/К-насоса, клеточной мембраны, эффективности осмотического механизма пропотевания плазмы из сосуда в клеточную полость (для приобретенных кист) [22].

Одними из малоинвазивных методов лечения гидроцеле остаются пункция и склеротерапия. Данную методику используют на протяжении нескольких десятилетий, однако по многим причинам широкого применения она не получила [23]. Механизм склеротерапии идентичен таковому при применении большинства склерозантов и связан со стимуляцией инородным веществом воспалительной клеточной реакции, приводящей к слипанию листков собственной влагалищной оболочки. В качестве склерозирующих веществ могут быть использованы: полидоканол, тетрациклин, поливидон-йод, натрия тетрадецилсульфат, этаноламин, фенол, 96 % этиловый спирт. Применяемые склерозанты должны отвечать следующим условиям: не вызывать сильной боли, некроза и воспаления тканей мошонки, не быть токсичными [24]. Преимущество склеротерапии перед оперативными методами лечения заключается в меньшей частоте осложнений и отсутствии необходимости госпитализации [24].

Склеротерапия гидроцеле

Одним из таких способов является склеротерапия 96 % спиртом [24, 25]. C.J. Shan и соавт. не только проанализировали показатели эффективности склеротерапии спиртом для лечения гидроцеле и/или сперматоцеле, но и оценили болевые ощущения, формирование гематом, инфекции и их последствия в сперматогенезе. Были обследованы 69 пациентов с диагнозом «гидроцеле» и/или «сперматоцеле», которые лечились с апреля 2003 по июнь 2007 г. Все они имели детей. Анализ спермы был получен от пациентов, которые смогли предоставить образцы. Склеротерапия алкоголем (99,5 %) проведена амбулаторно. Средний объем предварительной склеротерапии составлял 279,82 мл (27–1145 мл), средний период наблюдения равнялся 43 мес (9–80 мес). В общей сложности 114 процедур были выполнены 84 пациентам со средним числом 1,35 процедуры/единицы и показателем эффективности 97 (62 %). Из 69 пациентов 7 (10,14 %) сразу сообщили о легкой боли после процедуры, 3 – об умеренной боли (4,35 %), а 2 – о сильной (2,89 %). После склеротерапии до 6 мес на спермограммах были снижены параметры концентрации, подвижности и морфологии, возврат к нормальным параметрам состоялся через 12 мес после процедуры [26]. Авторы заключали, что склеротерапия гидроцеле и сперматоцеле с 99,5 % спиртом является эффективной процедурой, которая может быть выполнена без трудностей, с экономической эффективностью и немногими побочными эффектами, особенно для пациентов, желающих иметь детей.

S. Khaniya и соавт. в течение года проводили рандомизированное исследование в университетской больнице. В нем участвовали 60 взрослых мужчин, которые не беспокоились о фертильности и не имели патологии мошонки. Аспирация и склеротерапия были проведены 96 % спиртом 30 пациентам. Основные критерии оценки: частота осложнений, потеря рабочих дней, связанные с процедурой расходы, частота рецидивов и удовлетворенность пациента. Больных наблюдали до 6 мес после лечения. В результате у 8 (26,7 %) пациентов после гидроцелэктомии была зафиксирована лихорадка, которая была значительно выше (р

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector