Мезиальный височный склероз и кортексин

Применение митоксантрона в сочетании с кортексином для лечения прогредиентного рассеянного склероза

Н.П. ВОЛОШИНА, В.В. ВАСИЛОВСКИЙ, М.Е. ЧЕРНЕНКО, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

Рассеянный склероз (РС) является распространенным аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, которым страдают более миллиона человек во всем мире. РС – наиболее частая нетравматическая причина инвалидизации лиц молодого, а в последнее время и подросткового возраста.

Морфологически РС характеризуется перивентрикулярной инфильтрацией белого вещества мононуклеарными клетками и макрофагами, демиелинизацией, астроцитарной пролиферацией и глиозом, а также повреждением аксонов и гибелью олигодендроцитов [8]. Вначале у большинства пациентов заболевание носит ремиттирующий характер, который со временем может трансформироваться в неблагоприятный, прогрессирующий тип течения. У части пациентов заболевание с самого начала носит прогредиентный характер – первично-прогредиентный тип течения. Ремиттирующее течение и вторично-прогрессирующее течение (ВПТ) рассматриваются как различные стадии одного патологического процесса, в то время как первично-прогрессирующий тип (ППТ) течения РС предполагает наличие специфических патогенетических механизмов, при которых доминирует первичное поражение олигодендроцитов и нервных волокон [6].

Несмотря на то что РС был описан более 150 лет назад, только в конце прошлого века стали возможными эффективные методы патогенетического лечения этого заболевания. Это связано прежде всего с углублением знаний в области биохимии, иммунологии патологического процесса, усовершенствованием методов нейровизуализации, а также появлением стандартизированных методик оценки эффективности того или иного способа лечения заболевания. В настоящее время рассеянный склероз рассматривается не только как демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, но и как нейродегенеративное заболевание. Единого взгляда на патогенез РС, а также на механизмы формирования прогредиентного течения РС нет. Известно, что заболевание опосредовано миелин-реактивными Т-клетками, принадлежащими к Т-хелперам 1-го типа, то есть к подтипу CD4+ Т-клеток, продуцирующему провоспалительные цитокины: интерферон-γ, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-2 [5]. В начале обострения РС происходит системная активация Т-хелперов, которые в результате приобретают способность проходить через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [4]. Проникнув в мозг, они распознают антигены миелина, получают дополнительный активационный сигнал, продуцируют хемокины и таким образом привлекают и активируют макрофаги и микроглию – эффекторы демиелинизации и аксонального повреждения [12]. Наблюдается избирательная очаговая деструкция миелина волокон белого вещества ЦНС при относительной сохранности большинства аксонов, однако при продолжительном и тяжелом течении заболевания часть аксонов подвергается полному распаду [4]. Поражение все большего числа аксонов в ходе повторных обострений ведет к накоплению стойкого неврологического дефицита и прогрессированию РС. Существенное значение в развитии нейродегенерации при РС и других заболеваниях ЦНС имеет оксидантный стресс и локально продуцируемые продукты перекисного окисления, тесно связанные с активностью иммунопатологического процесса [7]. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована роль увеличения продукции свободных радикалов и/или снижения антиоксидантной защиты мозга как одного из возможных механизмов повреждения ткани при РС [3]. Гиперпродукция свободных радикалов приводит к разрушению клеточных мембран и ДНК олигодендроцитов и нейронов [11].

Таким образом, применение препаратов, обладающих нейротрофическим, антиоксидантным эффектом, проникающих через ГЭБ, является важным компонентом патогенетической терапии различных поражений ЦНС, в том числе и РС. В отличие от большинства нейродегенеративных заболеваний пациенты с РС могут быть выявлены на начальных стадиях заболевания, что способствует раннему началу модифицирующей течение заболевания терапии и снижению нейродегенеративных процессов, приводящих к прогрессированию заболевания и инвалидизации пациента. В настоящее время существует шесть модифицирующих течение заболевания препаратов, одобренных для лечения РС [7]. К препаратам первой линии относятся: интерферон бета-1a (авонекс и ребиф), интерферон бета-1b (бетаферон), глатирамера ацетат (копаксон). К препаратам второй линии – митоксантрон (новантрон, неоталем), натализумаб (тизабри). Стандартом терапии обострений и прогрессирования РС является назначение гормонотерапии, которая уменьшает длительность обострения, восстанавливает пораженные демиелинизирующим процессом функции ЦНС, нормализует проницаемость ГЭБ, но не влияет на течение заболевания в дальнейшем.

Исключительно важным является вопрос терапии прогредиентного течения РС. Если для больных с ремиттирующим течением препаратами выбора являются интерфероны, глатирамера ацетат, иммуноглобулины, то эффективность их при прогредиентных типах течения весьма дискутабельна, особенно если речь идет о больных с высокими баллами инвалидизации, при агрессивном течении заболевания с быстрым накоплением неврологического дефицита. Курс кортикостероидов, обладающих мощным противовоспалительным действием, существенно уменьшает объем мозга, видимо из-за противоотечного эффекта [9], и не влияет на объем очагов атрофии на Т1-изображениях, так называемых «черных дыр» [10], то есть на активность локального нейродегенеративного процесса.

С учетом того, что нейропротекция при РС должна быть направлена как на подавление воспаления и антигенспецифических и неспецифических иммунологических реакций, так и на другие возможные механизмы повреждения нервных волокон, нейронов и олигодендроцитов, нами была предпринята попытка комплексного воздействия на патологический процесс при прогредиентном РС. Комплексная терапия включала в себя кортикостероидные препараты, цитостатики, нейропротекторные препараты. Препаратом выбора для лечения прогредиентного рассеянного склероза является цитостатик митоксантрон (неоталем, новантрон). По химической структуре (наличие антрахинонового ядра) имеет элементы сходства с противоопухолевыми антрациклиновыми антибиотиками (доксорубицин, рубомицин). Митоксантрон (дигидроксиантрацендион) активен при лечении острого миелобластного лейкоза и у взрослых, и у детей, острого резистентного лейкоза, неходжкинской лимфомы и рака молочной железы. За счет его миелосупрессорного эффекта, и в частности действия на патогенетически значимые при рассеянном склерозе CD4+ Т-клоны лимфоцитов, митоксантрон может использоваться в качестве патогенетической терапии рассеянного склероза. Митоксантрон тормозит синтез РНК и ДНК за счет высокоаффинного встраивания в их структуру с последующей блокировкой синтеза, вызывает аберрацию хромосом и образующихся связей между цепями ДНК за счет действия на топоизомеразу II. По сравнению с другими цитостатиками, которые также используются для лечения РС (азатиоприн, имуран, метотрексат), митоксантрон при достижении адекватного терапевтического эффекта обладает меньшей выраженностью побочных явлений, которые чаще всего носят транзиторный характер [1].

В качестве препарата, обладающего нейропротекторными свойствами, был выбран кортексин. Чрезвычайно важным вопросом при назначении нейропротекторной терапии является способность препарата проникать через ГЭБ. Кортексин представляет собой лиофилизат, содержащий низкомолекулярные активные нейропептиды и L-аминокислоты, молекулярный вес которых не превышает 10 000 дальтон, что достаточно для проникновения через ГЭБ. Кортексин обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на головной мозг, что проявляется в метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности. Повышает эффективность энергетического метаболизма клеток мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка. Кортексин регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов кислорода, таких как супероксид и NO, которые вырабатываются клетками воспаления и опосредуют демиелинизацию и повреждение ГЭБ путем окисления липидов и миелина. Свободные радикалы также могут играть большую роль и в процессе запуска фагоцитоза миелина макрофагами [13]. Препарат устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот, регулирует уровень серотонина и допамина, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, восстанавливает биоэлектрическую активность, не оказывая избыточного актвирующего влияния.

Читайте также:  К какому врачу нужно идти при склерозе спины

Цель исследования заключалась в том, чтобы оценить влияние сочетанного применения митоксантрона и кортексина на течение патологического процесса и темпы развития инвалидизации при вторично-прогрессирующем РС.

Под нашим наблюдением находились 105 больных рассеянным склерозом. Диагноз был установлен в соответствии с критериями McDonald (2005). У всех пациентов было диагностировано прогредиентное течение РС: у 87 – вторично-прогредиентный тип, у 18 – первично-прогредиентный тип течения. У 56 человек применялась комбинация митоксантрона и кортексина, у остальных (49) – митоксантрон. Наблюдение велось в течение полугода. В случае прогрессирования заболевания пациенту назначался курс пульс-терапии ГКС (метилпреднизолон) 1000 мг внутривенно капельно в течение 3-7 дней.

Неврологический статус пациентов оценивался согласно функциональным критериям Ч. Позера. У всех пациентов наблюдались нарушения со стороны пирамидной системы, тяжесть которых варьировала от 2 баллов (минимальные нарушения – снижение мышечной силы в одной или двух конечностях до 4 баллов по шкале BMRC) до 4 баллов (выраженный пара- или гемипарез, умеренный тетрапарез со снижением мышечной силы в трех или четырех конечностях до 3 баллов по шкале BMRC).

Также у всех пациентов были диагностированы изменения со стороны мозжечковой функциональной системы в виде умеренной (3 балла) или грубой (4 балла) атаксии туловища и конечностей, умеренной или грубой атаксии при ходьбе, невозможности выполнять координированные движения (5 баллов). При исследовании мозжечковой системы учитывался тот факт, что у большинства пациентов выраженность парезов влияла на исследование координаторных функций.

Как при ВПТ (83,9 ± 4,3 %), так и при ППТ (83,3 ± 9,6 %) наблюдались зрительные нарушения в виде снижения остроты зрения, сужения полей зрения, скотомы, височной деколорации, атрофии зрительных нервов.

Практически у всех пациентов (у 94,4 ± 5,5 % при ППТ и у 93,1 ± 2,8 % при ВПТ) определялись нарушения со стороны стволовых функций в виде снижения объема движений глазных яблок от легкого (1 балл) до умеренного или выраженного пареза глазодвигательных мышц (3-4 балла), нистагма разной степени выраженности, тригеминальных болей, слабости лицевой мускулатуры, частичной или полной потери слуха, дизартрии, дисфагии.

Нарушения чувствительности были представлены расстройством болевой, температурной, проприоцептивной чувствительности, парестезиями, симптомом Лермитта у 74,7 ± 5,3 % при ВПТ и у 55,5 ± 15,7 % при ППТ.

Нарушения со стороны тазовых органов были выявлены у 95,4 ± 2,2 % при ВПТ и у 88,8 ± 7,8 % при ППТ и проявлялись как недержанием мочи, императивными позывами на мочеиспускание, так и задержкой при мочеиспускании вплоть до необходимости катетеризировать мочевой пузырь.

Ментальные нарушения в виде эйфории или депрессии, снижения когнитивных функций, утомляемости наблюдались у всех пациентов с ППТ и в 79,3 ± 4,8 % случаев при ВПТ.

Митоксантрон разводился в 200 мл физиологического раствора NaCl и вводился внутривенно капельно из расчета 12,0 мг/м 2 поверхности тела с частотой один раз в месяц.

Кортексин в дозе 10 мг растворялся в воде для инъекций и вводился внутримышечно два раза в сутки ежедневно на протяжении 10 дней.

Критерии выбора пациентов для лечения митоксантроном:

Источник

Мезиальный височный склероз (склероз гиппокампа)

Мезиальный височный склероз, склероз гиппокампов – наиболее частая патология, ассоциированная с резистентной височной эпилепсией. Выявляется в 65% случаев при аутопсии, значительно реже при визуализации.

Клиническая картина

Большинство пациентов страдают сложными парциальными приступами в результате височной эпилепсии.

Фебрильные приступы

Связь (если таковая имеется) между мезиальным височным склерозом и фебрильными приступами противоречива: это связано с относительной нечувствительностью при визуализации и сложностью установления истинности фебрильного приступа. У трети пациентов с установленной височной эпилепсией в анамнезе присутствуют приступы при лихорадке. Последующее наблюдение за детьми с фебрильными приступами не демонстрирует значительного увеличения частоты височной эпилепсии.

Патология

Наблюдается неравномерное повреждение гиппокампальной формации, с поражением зубчатой извилины, СА1, СА4 и в меньшей степени СА3 срезов гиппокампа. Гистологически имеют место потеря нейронов, глиоз и склероз.

Этиология

Существуют некоторые противоречия в отношении этиологии: является ли мезиальный височный склероз причиной эпилепсии или же следствием. У детей с диагностированной эпилепсией только 1% имеет радиологические признаки мезиального височного склероза. Более того, у взрослых в 3-10% случаев МВС наблюдаются признаки двустороннего поражения, несмотря на клинику одностороннего поражения.

Диагностика

МРТ – метод выбора для оценки состояния гиппокампов, однако необходим определенной протокол для достижения хорошей чувствительности. Требуются тонкосрезные последовательности в корональной плоскости, где срезы будут расположены под прямым углом к продольной оси гиппокампов.

Для выявления МВС лучшим выбором будут корональные последовательности высокого разрешения Т2/FLAIR.

Среди находок будут иметь место:

  • снижение объема гиппокампов, гиппокампальная атрофия;
  • повышенный Т2-сигнал;
  • аномальная морфология: утрата внутренней архитектуры, stratum radiata – тонкий слой белого вещества, отделяющий зубчатые ядра и аммониев рог.

Поскольку сравнительный анализ правой и левой сторон не составляет труда, нужно помнить, что в более, чем 10% случаев, поражение билатеральное, поэтому при оценке всего лишь симметрии многие случаи МВС могут быть приняты за нормальную картину.

Также одной из часто упоминающихся, но менее специфичных находок является расширение височного рога бокового желудочка. Во всяком случае это не должно вводить рентгенолога в заблуждение, будто гиппокамп уменьшен в размере.

При более серьезном поражение дополнительно могут встречаться:

  • атрофия ипсилатерального свода и сосцеобразного тела;
  • повышение сигнала или атрофия передних таламических ядер;
  • атрофия поясной извилины;
  • повышение интенсивности сигнала от амигдалы и/или снижение ее объема;
  • уменьшение объема субикулума;
  • расширение височных рогов боковых желудочков;
  • атрофия коллатерального БВ и энторинальной коры;
  • атрофия таламуса и хвостатых ядер;
  • ипсилатеральная церебральная гипертрофия;
  • контралатеральная мозжечковая гемиатрофия;
  • размытие границы соединения серого и белого вещества в передней височной доле;
  • снижение объема БВ в парагиппокампальной извилине;
Читайте также:  Склероз что это за знак

Могут выполняться дополнительно 3D-волюметрические последовательности, хотя постпроцессинг может повлиять на чувствительность к тонким изменениям гиппокампов. Контрастное усиление не требуется.

В результате потери нейронов внеклеточные пространства расширяются, а посему диффузия молекул воды будет больше на пораженной стороне, что будет проявляться высоким значением сигнала на ADC.
И напротив, в результате нейрональной дисфункции и некоторого отека диффузия ограничивается после приступа и, следовательно, снижается интенсивность сигнала.

МР-спектроскопия

МРС-изменения обычно отражают дисфункцию нейронов.

  • снижение NAA и отношений NAA/Сho и NAA/Cr:
  • снижение мио-инозитола в ипсилатеральной доле;
  • повышение липидов и лактата непосредственно после приступа;
МР-перфузия

Изменение на МР-перфузии соответствуют таковым при исследовании ОФЭКТ в зависимости от того, когда производилось сканирование.
Во время перииктальной фазы перфузия увеличивается практически во всей височной доле и даже полушарии, в то время как в постиктальную фазу перфузия снижена.

Источник

Мезиальный височный склероз и кортексин

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Мезиальный височный склероз (МВС)
2. Синонимы:
• Склероз аммонова рога, склероз гиппокампа (СГ)
3. Определение:
• Связанная с судорожным синдромом потеря нейронов гиппокампа и смежных структур в сочетании с их глиозом

1. Общие характеристики мезиального височного склероза:
• Лучший диагностический критерий:
о Основные особенности: аномальное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от гиппокампа, уменьшение его объема/его атрофия, нечеткость его внутренней архитектоники строения о Вторичные признаки: атрофия ипсилатерального отдела свода мозга и ипсилатерального сосцевидого тела, расширение ипсилатеральных височного рога бокового желудочка и хориоидальной щели
о Дополнительные признаки: потеря пальцев головки (ножки) ипсилатерального гиппокампа, атрофия белого вещества парагиппокампальной извилины, ↑ интенсивности сигнала от белого вещества переднего отдела височной доли на Т2-ВИ
• Локализация:
о Мезиальные отделы височной доли(ей), в 10-20% случаев двустороннее поражение
о Гиппокамп > миндалина > свод мозга > сосцевидные тела
• Размеры:
о ↓ объема гиппокампа от легкой до выраженной степени
• Морфология:
о Аномальные форма, размер пораженного гиппокампа

2. КТ признаки мезиального височного склероза:
• Бесконтрастная КТ
о Обычно нормальная картина; КТ-нечувствительный для диагностики МВС метод

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с височной эпилепсией определяются первичные и вторичные признаки мезиального височного склероза. Отмечается выраженная атрофия левого гиппокампа и изменение характера сигнала от него. Обратите внимание на вторичные признаки МВС, такие как атрофия левых отделов свода и сосцевидного тела, а также расширение височного рога бокового желудочка.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с эпилепсией отмечается вертикальное расположение левой коллатеральной борозды и шарообразная форма гиппокампа Данные распространенные варианты строения могут быть ошибочно приняты за склероз гиппокампа.

3. МРТ признаки мезиального височного склероза:
• Т1-ВИ:
о ↓ размера гиппокампа
о Отсутствие нормальной дифференцировки между серым и белым веществом в гиппокампе
о ± атрофия гомолатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела
о Волюмометрия гиппокампа: ↑ чувствительность к выявлению МВС (особенно двустороннего МВС)
• Т2-ВИ:
о Атрофия гиппокампа
о Нечеткость внутренней архитектоники строения гиппокампа
о ↑ интенсивности сигнала от гиппокампа
о ± атрофия ипсилатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела, расширение височного рога ипсилатерального бокового желудочка
о ± аномальное повышение интенсивности сигнала, снижение объема в переднем отделе ипсилатеральной височной доли
• FLAIR:
о Повышение интенсивности сигнала от измененного гиппокампа
• ДВИ:
о ↑ интенсивности сигнала на ДВИ (эффект «Т2-просвечивания»)
о ↑ коэффициента диффузии на ИКД карте
• Постконтрастные Т1-ВИ
о Контрастное усиление отсутствует
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA в гиппокампе, височной доле
о При ↓ NAA/Cho и ↓ NAA/Cho+Cr предполагайте МВС
о ± пик лактат/липиды через 24 часа после длительного судорожного приступа

4. Ангиография мезиального височного склероза:
• Предоперационный тест Вада: нейропсихологическоетестирование после интракаротидной инъекции амобарбитала (амитала):
о Определение латерализации функции памяти и языковых/ре-чевых функций
о Позволяет прогнозировать постоперационную потерю памяти, осуществимость самой операции
о Может быть полезен для определения латерализации судорог при начале приступа
• ФМРТ-картирование заменяет тест Вада

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с ФДГ: гипометаболизм в измененных мезиальных отделах височной доли
• ОФЭКТ: гипоперфузия (в межприступный период) или гиперперфузия (во время приступа) в эпилептогенной зоне:
о Чувствительность: во время приступа > в межприступный период

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Высокоразрешающая МРТ
о МР-спектроскопия, волюмометрия могут быть полезны в определении латерализации МВС в трудных случаях
• Совет по протоколу исследования:
о Тонкосрезовые корональные Т2-ВИ и FLAIR-изображении (3 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа
о Тонкосрезовые корональные 3D SPGR-изображения (1-2 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа

(а) МРТ ЗТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительными фебрильными судорогами визуализируется аномальное увеличение размеров правого гиппокампа и повышение интенсивности сигнала от него. На ДВИ (изображение не предоставлено) было выявлено ограничение диффузии. У этого же пациента в дальнейшем развился склероз гиппокампа.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительной сложной парциальной эпилепсией определяется повышение интенсивности сигнала от гиппокампов со снижением их объема (больше справа), что соответствует мезиальному височному склерозу.

в) Дифференциальная диагностика мезиального височного склероза:

1. Эпилептический статус:
• Множественные судорожные приступы или эпилептический статус в клиническом анамнезе
• Временное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ ± гиральный характер контрастирования в пораженных участках коры, гиппокампе

2. Астроцитома низкой степени злокачественности:
• Гиперинтенсивное объемное образование в белом веществе височной доли (обычно не накапливающее контрастное вещество)
• ± характерны судорожный синдром, молодой взрослый возраст

3. Киста хориоидальной щели:
• Асимптоматическая киста хориоидальной щели, имеющая ликворную интенсивность сигнала и вызывающая изменение нормальной архитектоники строения гиппокампа:
о Округлая форма на аксиальных, корональных срезах
о Овальная форма, расположение параллельно длинной оси височной доли на сагиттальных срезах
• Отсутствие аномального повышения интенсивности сигнала от мезиальных отделов височной доли на Т2-ВИ

Читайте также:  Поражение легких при системном склерозе

4. Остаток борозды гиппокампа:
• Нарушение нормальной инволюции гиппокампальной борозды →
• асимптоматическая киста между зубчатой извилиной и аммоновым рогом
• Часто встречающийся (в 10-15% случаев) вариант нормы

5. Кавернозная мальформация:
• Гетерогенное гиперинтенсивное поражение, имеющее структуру по типу «попкорна», окруженное темным замкнутым кольцом отложения гемосидерина
• ± судорожный синдром

6. Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭО):
• Объемное образование «пенистой» структуры с вариабельным характером накопления контраста, расположенное в коре ± регионарная кортикальная дисплазия
• Сложные парциальные судорожные приступы

7. Кортикальная дисплазия:
• Наиболее частая сочетанная патология, связанная с МВС
• Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от белого вещества передних отделов височных долей

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с хроническим судорожным синдромом в сочетании с большой кавернозной мальформацией в правой височной доле отмечаются все три основных признака склероза правого гиппокампа (снижение его объема, повышение интенсивности сигнала от него, нарушение его внутренней архитектоники строения).
(б) МРТ, FLAIR, корональный срез: у того же пациента с кавернозной мальформацией в правой височной доле лучше визуализируются признаки склероза гиппокампа. Повышение интенсивности сигнала обычно более заметно на FLAIR, в то время как Т2-ВИ позволяет более информативно оценить внутреннюю архитектонику строения гиппокампа.

г) Патология мезиального височного склероза:

1. Общие характеристики мезиального височного склероза:
• Этиология:
о Противоречивые данные о том, является ли данное состояние приобретенным или формируется в процессе развития:
– Приобретенный генез: возникает после сложных фебрильных судорог, эпилептического статуса, энцефалита
– Формирование в процессе развития: в 15% случаев обнаруживается сопутствующее нарушение развития
– Гипотеза «двойного удара»: первый-изначально провоцирующее повреждение (такое как сложный судорожный приступ), второй повышенная восприимчивость (такая как генетическая предрасположенность, аномалии развития)
– В большинстве случаев МВС является исходом как приобретенных, так и связанных с развитием процессов
о Фебрильные судороги (ФС) наиболее часто наблюдаются среди детей (2-5%):
– Продолжительные ФС могут приводить к острому повреждению гиппокампа → с последующей его атрофией
• Генетика:
о Имеются сообщения о семейных случаях мезиальной височной эпилепсии (ВЭ), ФС
о Недавние исследования предполагают, что взаимосвязь между ФС и поздним дебютом эпилепсии может быть генетически детерминированой
о Связь с синдром-специфичными генами ФС (каналопатии) наблюдается в небольшом количестве случаев ФС
• Ассоциированные аномалии:
о Сопутствующее нарушение развития (15%)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• У гиппокампа в норме анатомически выделяют головку (ножку), тело и хвост:
о Подразделяются на аммонов рог, зубчатую извилину, гиппокампальную борозду, бахромку, лоток, основание, парагиппокампальную извилину, коллатеральную борозду
• Атрофия мезиального отдела височной доли: тело (88%), хвост (61 %), головка (51 %) гиппокампа, миндалина (12%)
• Отсутствие кровоизлияния или некроза

3. Микроскопия:
• Хронический астроглиоз с густой фибриллярной сетью ядер астроцитов и сниженное количество сохранных нейронов
• Аммонов рог, cornu ammonis (СА) содержит четыре зоны гранулярных клеток: СА1, СА2, САЗ, СА4:
о Слои пирамидных клеток в зонах СА1, СА4 наиболее подвержены ишемии
о Во всех областях гиппокампа может наблюдаться вариабельная потеря нейронов

д) Клиническая картина:

1. Проявления мезиального височного склероза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Сложные парциальные судорожные приступы, автоматизмы:
– Простые в более молодом возрасте с нарастанием сложности и дискретности приступов с возрастом
• Другие признаки/симптомы:
о Возможно прогрессирование до генерализованных тонико-клонических судорог
• Клинический профиль:
о Часто имеются анамнестические данные о фебрильных или резистентных к медикаментозной терапии судорогах в детском возрасте
– При наличии сложных или продолжительных фебрильных судорог в анамнезе ↑ риск развития повреждения гиппокампа, МВС
о Поверхностная электро- (ЭЭГ) или магнитоэнцефалография (МЭГ) полезна для определения локализации эпилептогенного очага (60-90%)
о Интракраниальная ЭЭГ (субдуральная или с глубоким расположением электродов) может быть показана в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований

2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание детей более старшего возраста, молодых взрослых
• Пол:
о Отсутствие гендерной предрасположенности
• Эпидемиология:
о МВС наблюдается у большинства пациентов, которым по поводу эпилепсии была выполнена височная лобэктомия

3. Течение и прогноз:
• Передняя височная лобэктомия эффективна в 70-95% случаев, если поданным МРТ наблюдаются признаки МВС
• Передняя височная лобэктомия эффективна в 40-55% случаев, если поданным МРТ наблюдается нормальная картина
• ↓ эффективности хирургического лечения при вовлечении в патологический процесс миндалины

4. Лечение мезиального височного склероза:
• Клиническая тактика ведения пациента основана на фенотипических особенностях начальных проявлений фебрильных и последующих судорожных приступов
• Изначально – медикаментозное лечение
• Височная лобэктомия применяется для коррекции судорожных приступов, резистентных к медикаментозной терапии, а также при непереносимости побочных эффектов препаратов:
о Зона резекции включает передний отдел височной доли, большую часть гиппокампа, вариабельные отделы миндалины

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Наиболее частая причина сложной парциальной эпилепсии у взрослых
• Двустороннее поражение наблюдается в 10-20% случаев; трудно обнаружить без волюмометрии, за исключением тяжелых случаев

2. Советы по интерпретации изображений:
• Корональные Т2-ВИ, FLAIR-изображения с высоким разрешением наиболее чувствительны для диагностики МВС
• Двойная сочетанная патология в 1 5%
• У детей новообразования низкой степени злокачественности и кортикальная дисплазия являются наиболее частой причиной возникновения сложной парциальной эпилепсии (по сравнению с МВС)

ж) Список литературы:
1. Azab М et al: Mesial Temporal Sclerosis: Accuracy of NeuroQuant versus Neuroradiologist. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
2. HamelinSetal: Revisiting hippocampal sclerosis in mesial temporal lobe epilepsy according to the “two-hit” hypothesis. Rev Neurol (Paris). 171 (3 ):227—3 5, 2015
3. French JA et al: Can febrile status cause hippocampal sclerosis? Ann Neurol. 75(2): 173—4, 2014
4. Thom M: Review: Hippocampal sclerosis in epilepsy: a neuropathology review. Neuropathol Appl Neurobiol. 40(5):520—43, 2014
5. Blumcke I et al: Defining clinico-neuropathological subtypes of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Brain Pathol. 22(3):402—1 1, 2012
6. Malmgren К et al: Hippocampal sclerosis-origins and imaging. Epilepsia. 53 Suppl 4:19-33, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2019

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector