Министерство здравоохранения и социального развития по рассеянному склерозу

Министерство здравоохранения и социального развития по рассеянному склерозу

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО “Сбербанк-АСТ”. Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО “Сбербанк-АСТ”. Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 706 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом”

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным рассеянным склерозом
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 706)

См. Протокол ведения больных “Рассеянный склероз”, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18 апреля 2005 г.

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Рассеянный склероз

Код по МКБ-10. G-35

Осложнения: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы 1 3
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы 1 3
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы 1 3
А01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы 1 3
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 1
А08.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 1
А08.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 1
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 1
A11.05.001 Взятие крови из пальца 1 1
A02.26.005 Периметрия 0,3 1
A02.26.009 Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам 0,3 1
A02.26.010 Измерение угла косоглазия 0,2 1
A02.26.011 Исследование диплопии 0,2 1
A03.26.004 Офтальмохромоскопия 0,3 1
A05.23.002 Магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга 1 1
A05.26.002 Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга 0,3 1
A05.26.003 Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора 0,3 1
A05.26.004 Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора 0,3 1

1.2. Лечение из расчета 365 дней

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы 1 4
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы 1 4
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы 1 4
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы 1 4
А25.23.002 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга 1 4
А25.23.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга 1 4
А25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга 1 4
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 0,1 4
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 0,1 4
А11.05.001 Взятие крови из пальца 0,8 4
А11.05.002 Взятие крови из кубитальной вены 0,8 4
А04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря 0,5 4
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,4 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,4 1
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 0,8 4
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 0,8 4
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 0,8 4
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 0,8 4
А09.05.041 Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови 0,8 4
А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 0,8 4
А09.05.064 Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови 0,8 1
А09.05.090 Исследование уровня тиреотропного гормона в крови 0,8 1
A11.01.002 Подкожное введение лекарственных средств 0,3 413
A11.02.002 Внутримышечное введение лекарств 0,3 60
A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,3 30
Фармакотерапевтическая группа АТХ* группа Международное непатентованное название Частота назначения ОДД** ЭКД***
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Десмопрессин(*) 1 20 мкг 400 мкг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 1
Средства для лечения рассеянного склероза 0,3
Интерферон бета-1b (**) 0,45 8 млн. ME 1464 млн. ME
Интерферон бета-1а(**) 0,15 22мкг/ 44 мкг 3 168 мкг/ 6336 мкг
Глатирамера ацетат (**) 0,4 20 мг 7300 мг
Противосудорожные средства 0,05
Карбамазепин (*) 0,95 200 мг 73000 мг
Ламотриджин (*) 0,05 50 мг 18250 мг
Анксиолитики (транквилизаторы) 0,1
Диазепам (*) 0,1 4 мг 360 мг
Алпразолам (*) 0,4 0,5 мг 45 мг
Лоразепам 0,4 1 мг 90 мг
Клоназепам 0,2 4 мг 360 мг
Антидепрессанты и средства нормотимического действия 0,1
Флуоксетин (*) 0,4 10 мг 900 мг
Сертралин (*) 0,4 50 мг 4500 мг
Амитриптилин (*) 0,4 10 мг 900 мг
Имипрамин”(*) 0,2 25 мг 2250 мг
Средства для лечения паркинсонизма 0,05
Толперизон (*) 1 100 мг 9000 мг
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему 0,05
Бетагистин (*) 1 48 мг 2880 мг
Баклофен (*) 0,3 10 мг 900 мг
Неостигмина 0,2 10 мг 200 мг
метилсульфат
Тизанидин (*) 0,3 4 мг 360 мг
Пиридостигмина бромид (*) 0,2 30 мг 600 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,1
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 1
Ибупрофен (*) 1 600 мг 30000 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,2
Слабительные средства 1
Бисакодил (*) 0,5 5 мг 450 мг
Лактулоза (*) 0,5 15 мл 1350 мг
Средства для лечения аллергических реакций 0,2
Антигистаминные препараты 1
Хифенадин (*) 0,5 25 мг 1250 мг
Хлоропирамин (*) 0,5 25 мг 1250 мг
Читайте также:  Боковой амиотрофический склероз где лечить

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

(*) – Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

(**) – Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 706 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом”

Текст приказа официально опубликован не был

Источник

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — это заболевание нервной системы, при котором разрушается защитная оболочка нервных путей головного и спинного мозга. При таком заболевании мозг фактически теряет связь с остальным организмом, что приводит к развитию прогрессирующей мышечной слабости и паралича.

Содержание

Рассеянный склероз – это тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание, связанное с поражением миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. Болезнь сопровождается проблемами со зрением, координацией и рядом других неврологических нарушений.

Распространение в России и в мире

2020: 53,6 тыс. человек в России имеют статус инвалидов с рассеянным склерозом

Директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Эльмира Вергазова в начале июля 2020 года сообщила, что в России начата разработка клинических рекомендаций по лечению пациентов с рассеянным склерозом и выразила надежду, что рекомендации будут приняты уже в ближайшее время.

Глава департамента по делам инвалидов Минтруда РФ Дмитрий Лигомин рассказал, что к началу июля 2020 года в России 53,6 тысячи человек имеют статус инвалидов с рассеянным склерозом, 179 из них — дети. В министерстве работают над законопроектом о комплексной реабилитации, в том числе и больных с рассеянным склерозом, в который будут включены стандарты с учетом специфики отдельных заболеваний, заключил он.

Вергазова отметила, что Минздрав РФ принимает все необходимые меры для нормативно-правового регулирования вопросов, связанных с оказанием помощи пациентам с рассеянным склерозом. В частности, существует порядок организации медпомощи пациентам с неврологическими заболеваниями, а также несколько порядков по организации профильной помощи.

Весь трагизм ситуации заключается в том, что это молодые люди трудоспособного возраста, которые в результате полученного заболевания становятся инвалидами, и у них значительно страдает качество их жизни, — заключила она (цитата по ТАСС). [1]

По данным на 2020 год, у женщин риск развития РС в 2–3 раза выше по сравнению с мужчинами.

2019: Минздрав РФ: число больных рассеянным склерозом растет 3 года подряд

Число пациентов с рассеянным склерозом увеличилось в России с 80,5 тыс. человек в 2017 году до 85,2 в 2019 году. Показатель увеличивается три года подряд, сообщила 3 июля 2020 года врио директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Эльмира Вергазова.

По ее словам, также наблюдается тенденция к увеличению больничной летальности больных с рассеянным склерозом. В 2017 году летальность составляла 0,5%, а в 2019-м — уже 0,61%. Среди больных РС есть 709 детей, «что тоже является тревожным сигналом и требует принятие каких-то мер и в детском здравоохранении», добавила Вергазова.

2015: 2 млн человек в мире и 78 тыс в России

Рассеянный склероз – распространенное, но к 2018 году до сих пор не изученное до конца заболевание. В мире им страдают около 2 млн человек, причем болезнь поражает преимущественно людей, достигших совершеннолетия. По данным исследования Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом (ООО ИБРС), болезнь чаще всего встречается у людей в возрасте 36-50 лет.

По данным на 2015 год, рассеянный склероз обычно диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет [2] . Болезнь редко дебютирует у детей и у лиц старше 50 лет.

По данным Министерства здравоохранения РФ на 2015 год, в стране насчитывается около 78 тыс. больных рассеянным склерозом, причем уровень заболеваемости растет: ежегодно такой диагноз впервые ставят 6,7 тыс. человек. ИБРС отмечают, что 78,7% больных не работают, и подавляющее большинство (76,7%) основной причиной незанятости называет невозможность работать из-за плохого состояния здоровья.

По мнению независимых экспертов, реальное количество больных рассеянным склерозом в России больше и достигает 150 тыс. человек. Такое расхождение объясняется трудностями диагностирования: для уточнения диагноза необходимо проведение МРТ, часто в динамике, т.е повторно. И если в крупных городах сложностей с постановкой диагноза заболевания нет, то в отдаленных регионах и сельской местности диагностировать рассеянный склероз не представляется возможным ввиду отсутствия соответствующего оборудования в лечебных учреждениях.

Причины появления заболевания

О причинах появления этой болезни ведутся дискуссии: некоторые ученые предполагают ее вирусную природу, а некоторые считают, что во всем виноваты гены. «Среди причин развития рассеянного склероза — бактериальные инфекции, вирусные инфекции, различные травмы, влияние токсических веществ, а также радиации, избыточная масса тела, экологический фактор, стресс, генетическая предрасположенность, рассказывала в июне 2020 года врач-невролог АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), Анна Терехова.

Читайте также:  Атеросклероз нижних конечностей где сделать операцию

Симптомы

Симптомы рассеянного склероза многообразны и включают:

  • двигательные нарушения;
  • нарушение координации;
  • ощущение покалывания, онемения конечностей;
  • нарушения речи;
  • боль в теле;
  • повышенную утомляемость;
  • головокружение;
  • проблемы со зрением;
  • ухудшение интеллектуальных способностей.

Формы заболевания

Рассеянный склероз связан с аномальной активностью иммунной системы в отношении миелиновой оболочки нервных клеток (изолирующая и поддерживающая оболочка вокруг нервных клеток) в головном мозге, спинном мозге и зрительных нервах, что приводит к воспалению и последующему повреждению. Повреждение этих нервов может быть причиной различных симптомов, включая мышечную слабость, утомляемость и проблемы со зрением, и в конечном итоге может привести к прогрессирующей инвалидизации.

Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) является наиболее распространенной формой заболевания, характеризующейся наличием обострений, то есть эпизодов появления новых или усугубления уже имевшихся неврологических симптомов, с последующими периодами ремиссии. Приблизительно 85% пациентов с РС первоначально ставится диагноз РРРС. У большинства из тех, кому поставлен диагноз РРРС, в конечном итоге возникает вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), при котором у больных с течением времени инвалидизация прогрессирует постоянно [3] . К рецидивирующим формам РС (РРС) относятся РРРС и активный ВПРС, в случае, если обострения продолжаются.

Примерно в 15% случаев диагностируется первично-прогрессирующий тип течения заболевания, при котором без должной терапии в течение 10-15 лет человек теряет способность передвигаться, обслуживать себя без посторонней помощи, что приводит к потере трудоспособности. У большинства людей с РС первые симптомы проявляются в возрасте от 20 до 40 лет, что делает рассеянный склероз ведущей причиной инвалидности у молодых взрослых, не связанной с травмами.

При любых формах РС отмечается активность заболевания, то есть воспалительный процесс и постоянная потеря нервных клеток в центральной нервной системе, даже когда нет явных клинических проявлений или ощутимых ухудшений.

Лечение

Рассеянный склероз — хроническое заболевание, для которого в 2020 году не существует метода полного излечения.

Рассеянный склероз может не иметь ярко выраженных симптомов, а диагноз часто устанавливается через несколько лет с момента образования первого очага. Особенности протекания болезни объясняет недостаток механизмов ее лечения.

По данным Общероссийской общественной организации инвалидов, на 2018 год более 40% больных рассеянным склерозом не обращаются за медицинской помощью, либо делают это очень редко, раз в несколько лет. Основными причинами, по мнению пациентов, являются недостаточное количество информации о заболевании, недоступность данного вида медицинской помощи в их регионах и неверие в успешность проводимых лечебных процедур.

В лечении РС важно как можно быстрее снизить активность заболевания и замедлить скорость прогрессирования инвалидизации [4] .

Значительное увеличение распространенности РС во всем мире в последние годы объясняется в том числе повышением информативности диагностики. Выявление болезни на ранней стадии позволяет замедлить прогрессирование болезни и предотвращает раннюю инвалидизацию больных. А грамотно подобранная медикаментозная и физиотерапевтическая терапия и программы индивидуальной нейрореабилитации, которые включают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение, работу с мендицинским психологом, позволяет человеку с рассеянным склерозом вести полноценную жизнь.

Лекарственная терапия

Основным способом лечения рассеянного склероза на 2018 год является лекарственная терапия, направленная на ускорение восстановления после обострений, изменение течения болезни и контроль за симптоматикой. В качестве препаратов первого выбора наиболее широко применяются препараты на основе интерферона бета-1б, интерферона бета-1а и глатирамера ацетата.

Программа импортозамещения стимулировала появление российских препаратов, которые уже в 2017 году начали массово замещать импортные аналоги. Например препарат с международным непатентованным наименованием «глатирамера ацетат», разработанный фармацевтической компанией «Натива» заместил оригинальный препарат зарубежного производства. В России лекарства для лечения рассеянного склероза закупаются за счет средств госбюджета в рамках программы «7 нозологий» – на это направляется 24% бюджета ВЗН.

«Рассеянный склероз остается социально значимой проблемой современного общества. Это заболевание неуклонно приводит к инвалидности и нетрудоспособности, а, значит, к снижению уровня и качества жизни. Фармацевтические компании всего мира, в том числе и российские, постоянно работают над созданием эффективных лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза. Но в данном случае мы все понимаем, что одним медикаментозным лечением данного заболевания не обойтись: пациенты нуждаются в поддержке и дополнительных психотерапевтических упражнениях», – уверен генеральный директор компании «Натива» Александр Малин.

Большинство медиков и пациентов при опросах говорят о недостаточной эффективности существующих подходов к лечению рассеянного склероза. Новые оригинальные исследования могут стать значимым шагом к улучшению качества жизни пациентов с этой болезнью.

2018: Позитивное влияние медитации

Итальянские медики обнаружили, что качество жизни больных рассеянным склерозом улучшают медитативные практики. По данным исследования, результаты которого были опубликованы в Multiple Sclerosis Journal в начале апреля 2018 года, практика осознанного отношения к жизни и упражнения в медитации в значительной степени облегчают симптомы болезни и приводят к улучшению качества жизни больных рассеянным склерозом. У пациентов, прошедших 3-месячный онлайн-курс специальных медитаций, было отмечено снижение уровня стресса и депрессивных состояний, улучшение сна, а также нивелирование симптомов синдрома хронической усталости. Но для закрепления положительного эффекта необходимо проходить такие медитативные курсы хотя бы раз в полгода, отмечается в исследовании.

Читайте также:  Стенозирующий атеросклероз бца как лечить

2016: Позитивное влияние видеоигр

В марте 2016 года итальянские ученые обнародовали результаты исследования, показавшие, что видеоигры оказывают благоприятное влияние на больных рассеянным склерозом. Вывод был сделан на основе изучения картины мозга с помощью функциональной магнито-резонансной томографии (ФМРТ).

В течение восьми недель команда исследователей из Университета Сапиенца в Риме (Sapienza University of Rome) во главе с доктором наук Лаурой Де Джильо (Laura De Giglio) проводила когнитивную программу реабилитации таламуса (часть мозга, отвечающая за познание и взаимодействие с окружающим миром) у пациентов с рассеянным склерозом. В эксперименте была задействована игра от компании Nintendo, которая тренируют мозг с помощью головоломок и запоминания слов. Игра основана на работе японского невролога Рюты Кавашимы (Ryuta Kawashima).

24 больных рассеянным склерозом 5 дней в неделю по 30 минут в день уделяли время видеоигре. По истечении терапевтического курса пациенты прошли ФМРТ, которая показала улучшения в таламусе и повышение внимательности и исполнительных функции по сравнению с теми больными, которым не предлагалась видеоигра. Авторы исследования отмечают, что его итоги показывают пример пластичности мозга образовывать новые связи на протяжении всей жизни.

Результаты нашего исследования способствуют понимаю механизмов восстановления когнитивных способностей больных рассеянным склерозом и могут быть полезны для проведения будущих исследований в этой области, — отметила Лаура Де Джильо. [5]

Как живут больные рассеянным склерозом

По данным на 2020 год, до 37% пациентов через 10 лет после начала заболевания могут передвигаться только с посторонней помощью. Через 15 лет доля таких людей возрастает до 50%.

Через 10 лет после развития РС 50% пациентов испытывают сложности с выполнением профессиональных обязанностей, а более 80% не могут оставаться на прежней работе.

В апреле 2020 года Левада-Центр совместно с компанией «Рош» представил результаты исследования качества жизни пациентов с рассеянным склерозом (РС), которое проводилось в октябре 2019 года в формате онлайн-опроса членов сообществ пациентов с РС в социальных сетях “Вконтакте” и Facebook. В нем приняли участие 540 человек, в том числе пользователи с диагнозом рассеянный склероз (90%) и их родственники (10%). Большинство опрошенных (88%) проживают за пределами Москвы, 62% — жители средних и малых городов.

Согласно результатам проведенного опроса, качество и уровень жизни в целом устраивает 52% респондентов. Пациенты-мужчины оценивают свой уровень жизни как неудовлетворительный чаще пациентов-женщин (46% и 34% соответственно). Люди с рецидивирующим РС более довольны своей жизнью (61%), чем люди с прогрессирующим диагнозом (38%). Больше половины респондентов (56%) отмечают неудовлетворительный объем доступной информации о заболевании, среди них больше пациентов с прогрессирующим РС (62%), чем среди пациентов с рецидивирующим РС (53%).

Исследование показало, что диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ППРС), наиболее быстро инвалидизирующего типа течения болезни, находится на невысоком уровне. Каждый четвертый респондент узнал достоверный диагноз спустя несколько лет после обращения к врачу. При этом ППРС приводит к глубокой инвалидизации в среднем спустя 10 лет после дебюта заболевания.

Оценки эффективности проводимой терапии среди пациентов с разными типами РС расходятся. Люди с рецидивирующим рассеянным склерозом чаще оценивают проводимую терапию как эффективную (41%), тогда как более половины пациентов с прогрессирующим РС чаще не удовлетворены данным аспектом медицинской помощи: 54% людей с ППРС и 51% людей с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) считают получаемую терапию неэффективной. Более половины всех опрошенных сообщили о проблемах с доступностью эффективной терапии прогрессирующих типов РС (56%) и о необходимости повышения уровня медицинского обслуживания в целом (53%).

Молодые пациенты (в возрасте до 25 лет) чаще отмечают потребность в профессиональной подготовке и помощи при устройстве на работу (58%), а также говорили о потребности в консультациях специалистов по правовым и медицинским вопросам (38%). Респонденты в возрасте 25-34 года чаще подчеркивают нехватку разного рода денежных выплат (49%), необходимость улучшения медицинского обслуживания (55%) и в целом оценивали свое качество жизни как неудовлетворительное (41%). Из всех возрастных групп необходимость безбарьерной среды и бытовой помощи на дому чаще отмечают пациенты старше 45 лет (26% и 11% соответственно).

25% пациентов с рассеянным склерозом сталкивались с отказами в оказании терапии в государственных медучреждениях. Данная проблема чаще наблюдалась в регионах (26%), чем в Москве (16%). Более трети опрошенных (36%) сталкивались с задержкой в получении препаратов, а 47% из них отмечают, что лекарства приходилось ждать более одного месяца. Причиной задержки в большинстве случаев было отсутствие необходимых лекарств в регионе проживания (59%), а также невозможность вовремя получить назначение от врача (25%).

Согласно полученным результатам, 37% получают все необходимые лекарства по профилю своего заболевания бесплатно. 29% респондентов на безвозмездной основе получают только половину необходимых лекарств. 13% пациентов приобретают за свой счет все необходимые лекарства. 83% респондентов из числа родственников пациентов оценили уровень получаемой пациентом медицинской помощи как неудовлетворительный, тогда как среди пациентов такую же оценку дали 63% опрошенных. Аналогичным образом мнения разделились и при оценке лекарственного обеспечения: 80% родственников и 54% пациентов высказали неудовлетворенность данным аспектом.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector