Могут ли ошибочно поставить диагноз рассеянный склероз

18 процентов лиц с рассеянным склерозом имеют ошибочный диагноз.

Психологи выделяют пять стадий принятия неизбежного. Любой человек, получивший тяжелый диагноз, проходит через эти стадии именно в таком порядке.

Любой, но не я. Вот вроде только пришла к принятию, успокоилась, начала лечиться как все, и опять сомнения. А все потому, что не работает лечение, не подходят симптомы, не верят врачи. Недавно прочитала результаты исследования и вдруг оказалась в стадии отрицания, спустя 10 лет болезни

Около 18 процентов больных, которым был поставлен диагноз рассеянного склероза, были неправильно диагностированы и имели совсем другое аутоиммунное заболевание. к таким результатам пришла группа ученых Центра рассеянного склероза и нейроиммунологии Cedars-Sinai.

Что меня сейчас опять вернуло в стадию отрицания? Ну, во-первых ни один врач в мире не убедит меня, что если 4 лекарства из 4-х сработали в минус, то это просто “не повезло”. Не бывает такой статистики, хоть убейте. Я была послушным пациентом все эти 10 лет, я принимала все выдаваемые государством ПИТРС, несмотря на побочки. Последнее “супер-лекарство” меня буквально размазало за несколько месяцев приема и я уже год не могу собрать себя обратно, а ведь до него я без лекарств, только собственными усилиями, чуть меньше чем за год вернула себя в почти здоровое состояние. Во-вторых если симптомы на 95% подходят по другие заболевания, то почему бы не провериться и на них тоже, тем более что к рассеянному склерозу они подходят меньше. Эх, где же ты, мой прекрасный голубоглазый гений диагностики?

Итак, раз официальная медицина поставила на мне клеймо РС и успокоилась, коплю денежку и иду в обход. Определила список болезней, которые путают с рассеянным склерозом, сравнила симптомы и отправилась в Инвитро на анализы. И с первой же попытки – положительный титр на боррелиоз, пусть слабо, но все же положительный. Почему я на него проверила? Клещи кусали, суставы болят, на коже есть странное пятно.

Возможно мои попытки окажутся напрасными, и я опять вернусь к депрессии. Впереди консультация у специалиста по боррелиозу и впервые за 10 лет люмбальная пункция. В планах еще проверка на другие возможные болезни, которые дают симптомы, схожие с рассеянным склерозом, особенно на хронические болезни инфекционного и вирусного характера, которыми можно было бы объяснить резкое ухудшение от иммуносупрессивной терапии. Пожелайте удачи.

Источник

Ошибочная диагностика РС


Согласно проведённому в США опросу в прошлом году более 95 % неврологов, специалистов в области лечения РС, столкнулись с пациентами, которым ошибочно был поставлен диагноз «рассеянный склероз».

По данным исследования, опубликованным в журнале «Neurology» (журнал Американской Академии Неврологии), ошибочная диагностика рассеянного склероза является относительно распространённым явлением.

Ошибочный диагноз

Ошибочный диагноз наносит вред не только непосредственно пациенту, но также обходится системе здравоохранения государства в несколько миллионов долларов в год.
Полученные данные основываются на общенациональном анкетировании 122 специалистов в области рассеянного склероза, которое было проведено научными сотрудниками государственного университета штата Орегон и медицинского центра Портленда.

Результаты опроса

По результатам опроса, более 95 % специалистов в области рассеянного склероза в прошлом году столкнулись как минимум с одним случаем неверно поставленного диагноза. Около 3\4 специалистов в области рассеянного склероза подтвердили тот факт, что за прошедший год ими было зафиксировано по крайней мере 3 случая ошибочного диагноза. Более 1\3 опрошенных отметили, что за последний год видели шесть или более случаев неправильно поставленного диагноза. По итогам исследования было зафиксировано, что 122 специалиста столкнулись с 600 пациентами, которым был ошибочно поставлен диагноз «рассеянный склероз».
Многие из специалистов сообщили, что значительный процент пациентов с неверно поставленным диагнозом уже начали курс превентивной терапии рассеянного склероза, который может иметь серьёзные последствия для здоровья человека, а также является дорогостоящим. Основываясь на данных, предоставленных специалистами, из 600 пациентов с ошибочно поставленным диагнозом, приблизительно 280 пациентов, начали терапию ПИТРС.

Мы обнаружили, что неверно поставленный диагноз «рассеянный склероз» является довольно распространённым явлением и встречается чаще, чем мы раньше предполагали. Этот факт оказывает существенное влияние на пациентов и на систему здравоохранения в целом,

отметил Эндрю Соломон, кандидат медицинских наук, руководитель исследования.

Экспертное мнение

По мнению Денниса Бурдетте, доктора медицины, профессора-исследователя и заведующего кафедрой неврологии в Oregon Health & Science University(OHSU) в Портленде, штат Орегон, неверно поставленный диагноз «рассеянный склероз» может стать не только причиной серьёзных побочных эффектов и дорогостоящего лечения, но также и несвоевременного лечения реально существующих заболеваний, имевшихся у пациентов.

«Эти люди получали лечение, в котором не нуждались, вместо того, которое им на самом деле требовалось»,- отмечает Бурдетте.

В результатах опроса также отмечалась эмоциональная и этическая сторона сообщения пациентам неверного диагноза. Более 2\3 специалистов ответили, что после информирования здоровых пациентов о диагнозе «рассеянный склероз» вероятность прогрессирования заболевания была выше, чем сообщение того же диагноза действительно больным пациентам. Был обнаружен ещё один интересный факт: по меньшей мере один из семи специалистов сообщил, что иногда они предпочитают не рассказывать о подозрении на неверно поставленный диагноз, аргументируя это тем, что ошибочно диагностированные пациенты не начинали прохождение специфической терапии.

Ошибки врачей

С недавнего времени в медицине начали обращать больше внимания на ошибки врачей, например, назначение несоответствующего медикамента или неправильного расчёта дозировки лекарства, а также случаи, когда развития инфекционных заболеваний, появления которых можно было бы избежать. Однако меньше внимания уделяется уровню диагностических ошибок, которые составляют в среднем около 10 %.

Часто подобного рода ошибки происходят с диагностированием рассеянного склероза из-за отсутствия точного, специфического метода диагностики, — отметил доктор Эран Клейн, третий соавтор исследования и доцент кафедры неврологии в OHSU . Это заболевание требует высокой квалификации и обширных знаний специалиста в данной области. Необходимо изучить историю болезни пациента, провести полное обследование и оценить всю дополнительную информацию о состоянии здоровья для того, чтобы поставить верный диагноз. Проведенное исследование помогает пролить свет на важность клинической экспертизы в распознавании и исправлении диагностических ошибок.

Источник

Ошибки при МРТ головного мозга

Мы уже публиковали большой материал на тему, ошибается ли МРТ. Если говорить коротко, то процент ошибок МРТ зависит в меньшей степени от качества аппаратуры, и в большей степени — от уровня квалификации врача-рентгенолога (радиолога), который анализирует снимки МРТ исследования. Давайте посмотрим, какие распространенные ошибки расшифровки МРТ встречаются в практике врачей, а также расскажем, что делать при врачебных ошибках.

Читайте также:  Продукты против рассеянного склероза

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ошибочный диагноз рассеянный склероз. Болезни, похожие на рассеянный склероз на МРТ – это дисциркулярторная энцефалопатия, различные виды васкулитов, ангиопатий, и т.д. Эти заболевания проявляются множественными очагами в белом веществе. Такж не всегда множественные очаги демиелинизации в головном мозге на МРТ представляют собой рассеянный склероз.

Неточное описание МРТ при рассеянном склерозе. В заключении МРТ при рассеянном склерозе должно быть точно указано количество и размеры перивентрикулярных, юкстакортикальных, субтенториальных очагов; характеристики контрастного усиления при рассеянном склерозе, МРТ-признаки активности рассеянного склероза.

Киста или опухоль головного мозга? Часто врачи не могут разобраться в том, что нашли на МРТ – кисту или опухоль мозга. Здесь поможет только опытный диагност – нейрорадиолог со стажем.

Не установлена причина эпилепсии у детей. МРТ головного мозга при эпилепсии у детей требует более тщательного анализа, и ее правильная расшифровка – дело высокой квалификации. Неопытный рентгенолог может проглядеть тонкие, скрытые изменения (фокальная кортикальная дисплазия, гетеротопия серого вещества и т.д.)

Диагностические ошибки при микроаденоме гипофиза. Увы, этот диагноз зачастую ставится по МРТ необоснованно. Причина тому – плохое знакомство врачей с нормальными вариантами строения гипофиза.

Ошибки при диагностике ВИЧ-инфекции. Если у вас ВИЧ-инфекция — расшифровка снимков МРТ может быть очень сложной. Нужно исключить многочисленные ВИЧ-ассоциированные инфекции и опухоли.

Ошибочный диагноз микроцефалии, гидроцефалии и врожденных пороков головного мозга. Все эти состояния требуют точного знания детской рентгенологии, без большого опыта в расшифровке МРТ у детей высок шанс ошибиться.

Ошибочный диагноз рака мозга, глиобластомы, опухоли головного мозга. Иногда за опухоль принимаются другие состояния – инсульт, кровоизлияние, псевдотуморозная форма рассеянного склероза и т.п. Нередко в заключении МРТ нечетко описана локализация опухоли, ее размеры, степень контрастного усиления опухоли и т.д. – все это влияет на точность диагностики.

Псевдотуморозная форма рассеянного склероза — болезнь Шильдера. Как правило, по МРТ ставится неверный диагноз опухоль мозга.

Первичное заключение по МРТ — рассеянный склероз. Экспертный пересмотр МРТ снимков и анализ клинической картины установил правильный диагноз: системный васкулит.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ДИАГНОЗ НЕВЕРНЫЙ?

Показать снимки МРТ другим специалистам! Можно обратиться к опытным врачам-нейрорадиологам и послать им МРТ с диска на повторную консультацию. Например, врачи Национальной телерадиологической сети осуществляют пересмотр результатов МРТ и выдают свое экпертное заключение по МРТ головного мозга. Этой службой пользуются не только пациенты, но и российские клиники. Сложные и спорные диагностические случаи стекаются к узким специалистам. Получить Второе мнение по МРТ головного мозга просто — достаточно взять диск с записью МРТ и загрузить его через специальную форму.

Источник

18 процентов лиц с рассеянным склерозом имеют ошибочный диагноз

Около 18 процентов больных, которым был поставлен диагноз рассеянного склероза, были неправильно диагностированы и имели совсем другое аутоиммунное заболевание. к таким результатам пришла группа ученых Центра рассеянного склероза и нейроиммунологии Cedars-Sinai.

Эксперты под руководством Марвы Кейси проанализировали данные более 240 участников, которым в течение года был поставлен такой диагноз и которые были направлены на лечение в медицинские центры. Исследователи пытались определить, сколько пациентов было неправильно диагностировано с РС, и идентифицировать общие характеристики среди тех, кто был неправильно диагностирован.

«Диагноз рассеянного склероза сложен. Симптомы и результаты МРТ могут выглядеть так, как это бывает при других болезнях, такие как инсульт, мигрень и дефицит витамина B12», говорит Кейси. Ученые обнаружили, что многие пациенты, поступившие на лечение с диагнозом РС, не соответствовали критериям этого диагноза. При это, люди потратили в среднем четыре года на лечение, прежде чем получили правильный диагноз.

Наиболее распространенным правильным диагнозом оказалась мигрень (16 процентов), затем рентгенологически изолированный синдром, состояние, при котором пациенты не испытывают симптомов рассеянного склероза, даже если их визуальные тесты похожи на те, что у лиц с РС. Другие правильные диагнозы включали в себя спондилопатию (расстройство позвонков) и невропатию (повреждение нервов).

Среди этих неправильно диагностированных 72 процентам было предписано лечение рассеянного склероза. Сорок восемь процентов этих людей получали терапию, которая несет известный риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, серьезного заболевания в белом веществе головного мозга, вызванного вирусной инфекцией.

«Я видел пациентов, страдающих от побочных эффектов лекарств, которые они принимали от болезни, которой у них не было», – говорит Кейси. «Между тем, они не получали лечения, которое им было нужно имели».

Источник

Проблемы диагностики и лечения рассеянного склероза

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №5-6’2000 »» Новая медицинская энциклопедия Диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

За последнее десятилетие рассеянный склероз из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение. О проблемах диагностики и лечения рассеянного склероза рассказывает канд. мед. наук, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Наталья Агафоновна Тотолян.

Вопросам диагностики и лечения рассеянного склероза (PC) ежегодно посвящаются десятки публикаций в отечественной медицинской литературе. Тем не менее, анализ частоты диагностических ошибок при постановке диагноза “рассеянный склероз” показывает, что эта проблема остается весьма актуальной. По данным клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-1999 гг., частота ошибочного – ложно положительного или ложно отрицательного -диагноза при направлении в стационар составила 37% (30 случаев из 81). При этом большинство пациентов (66) имели “стаж” заболевания от 1 до 10 лет и прошли различные диагностические процедуры. Лишь у 15 имел место первый эпизод PC (дебют), именно в этой подгруппе ошибочный предварительный диагноз был установлен у 10 человек (67%).

Причины столь частых диагностических ошибок (иногда ценою в 5-10 лет) во многом определяются крайне широким спектром клинических проявлений болезни. С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC (табл. 1). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет (табл. 2).

Таблица 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (C.M. POSER ET AL., 1983)

Читайте также:  Шейные боли при рассеянном склерозе
КАТЕГОРИЯ КРИТЕРИИ Клинически достоверный 1) 2 обострения + 2 клинических очага
2) 2 обострения + 1 клинический очаг +1 параклинический очаг* Достоверный, подтвержденный лабораторно

1) 2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг
+ олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
2) 1 обострение + 2 клинических очага+ олигоклональные полосы
или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 паракпинический очаг
+ олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ Клинически вероятный 1) 2 обострения + 1 клинический очаг
2) 1 обострение + 2 клинических очага
3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг Вероятный, подтвержденный лабораторно 2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез IqG в ЦСЖ

* – очаг, зарегистрированный методами МРТ или вызванных потенциалов

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С РС

ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА

ВОЗМОЖНО СХОДСТВО С PC ПО ПАРАМЕТРАМ:

КЛИНИЧЕСКИМ МРТ ЦСЖ ВАСКУЛИТЫ:
Синдром Шегрена
Узелковый периартериит
Системная красная волчанка
Гранулематоз Вегенера
Гигантоклеточный артериит +
+
+
+

+
+
+ ДРУГИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Протромботические состояния
Субкортикальная артериосклеротическая
энцефалопатия (Бинсвангера)
CADASIL
Мигрень +

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Острый диссеминированный энцефаломиелит
Саркоидоз
Болезнь Бехчета
Паранеопластические синдромы
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре) +
+
+
+ +
+
+
+

+ ИНФЕКЦИИ:
Вирусные энцефалиты
Нейроборрелиоз
Инфекция HTLV-I
СПИД
Нейросифилис
Подострый склерозирующий панэнцефалит
Прогрессирующий краснушный энцефалит
Хронические грибковые менингиты
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Туберкулез +
+
+
+ +
+
+
+
+
+

ГЕРЕДИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Адренолейкодистрофия
Зрительная атрофия Лебера
Спиноцеребеллярные дегенерации
Митохондриальные энцефалопатии
Лейкодистрофии +
+
+
+ +
+
+
+
+ +
+

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Подострая комбинированная дегенерация
спинного мозга (дефицит витамина В12)
Мальформация Арнольда-Киари
Экстра- и интрамедуллярные компрессионные
поражения спинного мозга
Опухоли головного мозга
Множественные метастазы в головной мозг

+

В практической работе для точной диагностики PC на ранних стадиях болезни (при первом обострении и особенно при первично-прогрессирующем течении) недостаточно только клинических данных, так же как инструментальные и лабораторные тесты не всегда могут обеспечить необходимую точность диагностики. Следует также отметить, что в публикациях о многочисленных предлагаемых “методах диагностики” PC (различных иммунологических тестах, электрофизиологических методах, методах функциональной нейровизуализации, нейроофтальмологических тестах) не отражена их реальная значимость – в большинстве случаев отсутствует анализ диагностической эффективности: чувствительности и специфичности. В дальнейшем практическое использование этих методов зачастую вызывает разочарование, главным образом, в связи с низкой специфичностью.

Рис. 1. Соотношение клинических и МРТ-проявлений активности РС.

Рис. 2, 3. Типичное расположение очагов РС на МР-томограммах.

  • Чувствительность

диагностического метода определяется как процент положительных результатов теста при наличии
диагностируемого заболевания.

  • Специфичность диагностического метода определяется как процент отрицательных результатов теста при отсутствии диагностируемого заболевания.
  • Алгоритм современной диагностики PC

    Для PC справедливы общие законы диагностики: первостепенное значение имеют клинические данные, а результаты дополнительных методов исследования подтверждают или исключают диагноз.

    Клинические данные

    Первые клинические симптомы могут включать

    • развивающиеся подостро расстройства чувствительности(ее снижение или парестезии в конечностях),
    • мышечную слабость в одной или нескольких конечностях,
    • ухудшение зрения на один глаз (поражение зрительного нерва),

    реже – системное головокружение с тошнотой, шаткость, иногда – симптомы поражения других черепных нервов, и в единичных случаях – дисфункцию мочевого пузыря. Особенно характерно развитие этих симптомов в возрасте 20-45 лет. Установление при неврологическом осмотре признаков многоочаговости процесса делает диагноз PC более вероятным. Вышеперечисленные симптомы, особенно их сочетания, по меньшей мере в половине случаев оказываются проявлениями PC. Однако только клинических данных недостаточно для точного диагноза. Еще сложнее диагностическая ситуация, когда имеют место редкие проявления болезни, а также ее начало после 50 лет или в детском возрасте.

    Магнитно-резонансная томография

    Следующим шагом после клинического предположения о PC является магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод выбора инструментальной диагностики PC. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги “разного возраста”, а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC -85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC (табл. 3) следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Они включают определенные варианты локализации и ориентации очагов, особенности проявлений отека вещества мозга и накопления контраста, а также изменения, наблюдаемые в динамике.

    МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга – желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

    • должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC,
    • должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля (0.05 Тесла) резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

    Таблица 3

    ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МРТ-КРИТЕРИИ РС

    АВТОР, ГОД КРИТЕРИИ
    Paty D.W. et al.,1988 Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта:
    1) наличие 4 очагов или
    2) наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный
    3) диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм
    Fazekas F. et al., 1988 Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта:
    1) очаги, примыкающие к телам боковых желудочков
    2) очаг субтенториальной локализации
    3) очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев

    Лабораторная диагностика PC

    Несколько факторов определяют особенности современной лабораторной диагностики PC:

      1. Не существует патогномоничного лабораторного теста, позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC. По современным представлениям, PC является иммунологически-опосредованным заболеванием, сопровождающимся аутоиммунными реакциями с расширяющимся спектром аутоантигенов. Уже в дебюте болезни может выявляться сенсибилизация к нескольким аутоантигенам, а по мере прогрессирования PC спектр аутоиммунных реакций расширяется: появляются признаки аутоагрессии ко многим компонентам нервной ткани. Подобные аутоиммунные реакции могут наблюдаться при других хронических заболеваниях нервной системы. Ведущие биохимические сдвиги при PC определяются демиелинизацией в ЦНС. Однако выявление продуктов распада миелина также является неспецифическим, поскольку миелин разрушается при различных патологических процессах (опухолевом, сосудистом, травматическом и др.)

    2. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются “забарьерными”. Для PC не характерны системные клинические проявления. oОтсутствуют и эффективные лабораторные показатели, опирающиеся на системные сдвиги, то есть на параметры крови. Попытки найти “неинвазивные” тесты, используя для анализа другие биологические жидкости (слюну, мочу, слезную жидкость), также оказались безуспешными. Современные диагностические лабораторные показатели часто учитывают соотношение параметров ЦСЖ с соответствующими параметрами сыворотки крови.

    Наиболее информативные из них приведены в табл. 4.

    Таблица 4

    ПОКАЗАТЕЛИ ЦСЖ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РС

    ПОКАЗАТЕЛЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, % СПЕЦИФИЧНОСТЬ, % Индекс IgG
    Олигоклональные полосы IgG
    Содержание СЛЦ-к*
    Индекс СЛЦ-к 70
    85-95
    97
    97 80
    85-95
    87
    98

    * – свободные легкие цепи иммуноглобулинов к-типа

    Они отражают очень характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgGцсж/lgGсыв: альбуминцсж /альбумисыв – и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных. Он не включен в критерии PC главным образом из-за отсутствия стандартных наборов для выполнения этого теста.

    Рядом лабораторий Санкт-Петербурга этот тест на основе отечественных реактивов уже в течение десяти лет успешно используется для диагностики PC. По сравнению с определением концентрации в ЦСЖ, оценка индекса СЛЦ-к (по формуле, аналогичной индексу IgG) еще более информативна. Оценка чувствительности и специфичности метода проведена с использованием данных тестирования более 500 больных PC и более 200 больных групп сравнения, причем последние включали подгруппы заболеваний, сходных с PC по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям. Метод дает возможность эффективной диагностики PC уже при первых клинических проявлениях (с длительностью симптомов менее 1 месяца): его чувствительность на ранних этапах болезни составляет 85%. Определение содержания СЛЦ-к в ЦСЖ и индекса СЛЦ-к является доступным и недорогим тестом, который в сегодняшних условиях можно считать методом выбора лабораторной диагностики PC.

    Наряду с “общими иммунологическими чертами”, при PC имеют место и более вариабельные иммунологические показатели. Более того, в последние годы с помощью иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов получены новые патоморфологические данные, указывающие на наличие патоморфологических вариантов PC. На практике эта неоднородность заболевания может проявляться еще одним сложным аспектом: разным ответом (или отсутствием ответа) на проводимое лечение. В этих условиях целесообразен поиск показателей, характеризующих различные “варианты” PC и позволяющих прогнозировать эффект лечения.

    Лечение PC

    Основные факторы, определяющие современные подходы к лечению

    Последнее десятилетие изучения PC привнесло ряд факторов, которые сегодня невозможно игнорировать при лечении больного PC.

      1. МРТ-исследованиями показано, что патологический процесс при PC проявляет почти постоянную активность: при частоте клинических обострений 0.5-1 раз в год обострения по данным МРТ регистрируются 8-10 раз в год в виде новых очагов или увеличения имевшихся ранее (рис. 1). Фактор непрерывной активности патологического процесса определяет необходимость непрерывного леченияPC.
    • Отсутствие новых симптомов в период клинической ремиссии PC не свидетельствует о стабилизации патологического процесса, а может быть связано с отсутствием в очагах грубых нарушений проведения импульсов (воспаление без выраженной демиелиниэации и повреждения аксонов) или с локализацией очагов в функционально малозначимых зонах.
      2. Клиническая гетерогенность PC, а также фактор плацебо-эффекта потребовали изменения условий оценки эффективности лечения, направленного на модификацию течения болезни. 3/4 случаев PC характеризуются клиническими обострениями (от нескольких дней до нескольких месяцев) и спонтанными ремиссиями, часто с полным регрессом симптомов (длительностью от 1-2 месяцев до 10-15 лет). При этом даже у одного больного длительность очередного обострения или ремиссии непредсказуема. В 1/4 случаев симптомы болезни неуклонно прогрессируют. В этих условиях получить доказательства эффективности лечения крайне сложно. Основными критериями эффективности лечения являются частота клинических обострений (за 1-2 года до и после начала лечения) и динамика МРТ-изменений. Оптимальными условиями для оценки эффективности являются проспективные, мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания. 3. Существование разных клинических форм болезни, генетические различия, а также новые факты, указывающие на патоморфологическую неоднородность PC, свидетельствуют о целесообразности дифференцированного подхода с оценкой результатов лечения в разных подгруппах.

      4. В лечении тяжелых заболеваний все больше внимания уделяется понятию “связанного со здоровьем качества жизни”. Если ценой за стабилизацию болезни могут быть тяжелые осложнения, то назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений – с другой. Улучшение связанного со здоровьем качества жизни должно быть основной целью лечения.

      Направления лечения и проблемный подход

      Лечение PC (табл. 5) включает:

        I. Лечение, направленное на замедление прогрессирования патологического процесса

      II. Лечение, направленное на уменьшение тяжести и длительности обострения

      III. Симптоматическое лечение

      IV. Поддерживающую реабилитацию

      Лишь для незначительной части препаратов и процедур, наиболее часто используемых в лечении PC, получены доказательства эффективности. Многие препараты используют при PC на основании экспериментальных и эмпирических предпосылок. Нынешнее положение дел отражает мнение одного из ведущих экспертов в области PC, профессора J.H. Noseworthy (Mayo Clinic, США): “Оптимальное лечение обострений PC неизвестно, а многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения”. На практике это означает, во-первых, что к любому лечебному воздействию, пока не доказана его эффективность на уровне современных требований, следует относиться как к пробному, а когда речь идет о новых средствах как к экспериментальному. Во-вторых, лечение и контроль за ним должны осуществляться учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую специализацию. Следует особо отметить, что быстрый прогресс знаний в области PC ежегодно обусловливает проведение новых клинических испытаний с исследованием десятков перспективных препаратов.

      К лекарствам с доказанной эффективностью при лечении PC относятся препараты бетта-интерферонов (в России зарегистрированы Бетаферон (интерферон-бетта-1b) и Ребиф (интерферон-бетта-1а), а также глатирамера ацетат (Копаксон).

      • Международная федерация обществ больных PG выпускает специальный сборник под редакцией международного экспертного совета, посвященный оценке эффективности используемых методов лечения. В 2000 году готовится новое издание этого сборника и планируется его перевод на русский язык. Эта информация также доступна в электронном варианте: www.ifms.org.uk.

      Таблица 5

      ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ,
      ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ РС

      Источник

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Тема от WP Puzzle

      Adblock
      detector