Мультифокальный идиопатический гипер igg4 фибросклероз

Мультифокальный идиопатический гипер igg4 фибросклероз

1. Синонимы:
• Идиопатический гипертрофический пахименингит (ИГП)
• IgG4-ассоциированная болезнь
• IgG4-ассоциированный гипертрофический пахименингит (lgG4-Am)

2. Определения:
• Мультиорганное иммуноопосредованное заболевание, напоминающее множественные опухолевые, инфекционные и воспалительные заболевания:
о Заболевание впервые описано в форме поражения поджелудочной железы в 2003 году
о Могут поражаться твердые мозговые оболочки ЦНС:
– Хронический прогрессирующий диффузный воспалительный фиброз твердой мозговой оболочки головного или спинного мозга

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диффузное равномерное утолщение твердой мозговой оболочки, отличающееся низкой интенсивностью Т2-сигнала
о Для заболевания не характерно прямое поражение паренхимы головного или спинного мозга
• Локализация:
о Любые отделы твердой мозговой оболочки, включая основания черепа и позвоночника
• Морфология:
о Линейное утолщение твердой мозговой оболочки

2. МРТ при IgG4-ассоциированном гипертрофическом пахименингите:
• Т1-ВИ:
о Линейное низкоинтенсивное образование твердой мозговой оболочки, характеризующееся различной степенью объемного воздействия на спинной мозг
• Т2-ВИ:
о Низкоинтенсивное линейное объемное образование, деформирующее столб СМЖ и спинной мозг
• Т1-ВИ с КУ:
о Гомогенное или преимущественно периферическое контрастное усиление утолщенной твердой мозговой оболочки
о Периферическое контрастное усиление, связанное с наличием по периферии зоны активного воспаления, окружающего центральную зону хронического фиброза

3. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Наиболее информативным методом диагностики патологии ТМО является МРТ в режиме Т1 с КУ; в Т2-режиме утолщение ТМО характеризуется низкой интенсивностью сигнала

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: протяженное линейное диффузное утолщение твердой мозговой оболочки спинного мозга, характеризующееся низкой интенсивностью сигнала и сопровождающееся практически полным исчезновением ликворного пространства. Определяются признаки сдавления спинного мозга с некоторым его отеком.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: линейное равномерное контрастное усиление сигнала утолщенной и фиброзированной на всем протяжении позвоночника твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Менингиома:
• Очаговое образование твердой мозговой оболочки, отличающееся гомогенным контрастным усилением

2. Лимфома:
• Гомогенное контрастное усиление, признаки поражения мягких мозговых оболочек
• Обычно изо- или гипоинтенсивность сигнала в Т2-режиме и усиление сигнала диффузии, связанное с высокой клеточностью образования

3. Туберкулез:
• Многоочаговое поражение
• Возможно наличие интракраниальных паренхиматозных очагов
• Наличие паренхиматозных очагов заставляет заподозрить другой, отличный от IgG4-ассоциированной болезни патологический процесс

4. Саркоидоз:
• Многоочаговое поражение
• Интракраниальные очаги, контрастное усиление мягких мозговых оболочек

5. Метастатическое поражение ТМО:
• Очаги не отличаются низкой интенсивностью сигнала
• Не бывает периферического контрастного усиления, как при ИГП

6. Венозный застой:
• Обычно наблюдается при наличии ликворного свища
• Ищите признаки внутричерепной гипотензии

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: распространенное низкоинтенсивное линейное утолщение как вентрального, так и дорзального листков твердой мозговой оболочки поясничного отдела позвоночника. Ранее пациенту была выполнена биопсия твердой мозговой оболочки.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ отмечается линейное контрастное усиление на границе между твердой мозговой оболочкой и ликвором. ТМО диффузно утолщена и фиброзирована на протяжении всего поясничного отдела позвоночника, ее нормальная структура сохранилась лишь на уровне L5 и крестца.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна; аутоиммунный процесс
о Аутореактивные антитела (IgG4), обнаруживаемые при IgG4-ассоциированной болезни:
– Нет прямых доказательств патогенности этих антител
– Роль IgG4 в патогенезе заболевания до конца не установлена
о Индукторами воспалительного и фиброзирущего процесса скорее всего являются Th2-клетки (Т-хелперы) либо Th2-клетки в сочетании с регуляторными Т-клетками (Тгед-клетки)
• Генетика:
о Число генетических исследований на сегодняшний день достаточно ограничено:
– У пациентов азиатского происхождения с IgG4-ассоциированной болезнью обнаружены изменения в главном комплексе гистосовместимости II класса
– Существует возможная генетическая связь с генами HLA и локусами FcRL3, CTLA4, KCNA3
• Сочетанные изменения:
о Тиреоидит Риделя:
– Фиброзирующий тиреоидит Хашимото также может быть проявлением IgG4-ассоциированной болезни
о Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)
о Периаортит и периартериит:
– Хронический периаортит включает три компонента:
IgG4-ассоциированный ретроперитонеальный фиброз
IgG4-ассоциированный периаортит брюшного отдела аорты
IgG4-ассоциированный перианевризмальный фиброз
о Воспалительная псевдоопухоль
о Болезнь Микулича:
– Поражение слюнных и слезных желез
– Односторонний или двусторонний диффузный или фокальный отек
о Опухоль Кюттнера:
– Подчелюстная слюнная железа
– Плотный отек, который сложно дифференцировать с новообразованием
о Аневризма аорты воспалительного генеза
о Многоочаговый фибросклероз:
– Глазницы, щитовидная железа, забрюшинное пространство, средостение, другие органы
о Фиброзирующий медиастинит
о Склерозирующий мезэнтерит о Поражения почек:
– Тубулоинтерстициальный нефрит (наиболее распространенное почечное проявление)
– Мембранозный гломерулонефрит
о Аутоиммунный (склерозирующий) панкреатит

Читайте также:  Что такое триада шарко при рассеянном склерозе

2. Стадирование, степени и классификация IgG4-ассоциированного гипертрофического пахименингита:
• Абсолютное число IgG4-положительных плазматических клеток в образцах тканей должно интерпретироваться в соответствии со специфическими особенностями конкретных тканей:
о Пороговое число клеток для постановки диагноза сиалоаденита составляет 100 клеток в поле зрения
о Диагноз аутоиммунного панкреатита может быть выставлен при обнаружении более 50 клеток в поле зрения
• Соотношение IgG4 и IgG-положительных плазматических клеток должно составлять по меньшей мере 40%
• Диагноз IgG4-ассоциированного заболевания не может быть выставлен только на основании обнаружения инфильтрации тканей IgG4-положительными клетками

2. Микроскопия:
• Основные патологические особенности:
о Лимфоплазмацитарная инфильтрация
о Облитерирующий флебит
о Картина фиброза, напоминающего по виду рисунок циновки
о Минимально выраженная или умеренная эозинофилия тканей
• Большое число IgG4-положительных плазматических клеток:
о Поликлональные лимфоциты и плазмациты
• Очаги некроза, грануломатоза и ксантогрануломатозные изменения нетипичны
• «Рисунок циновки» характеризуется наличием в тканях радиально направленных коллагеновых волокон:
о Уникальная гистологическая картина, характерная для IgG4-acсоциированых заболеваний
• Флебит характеризуется частичной или полной облитерацией просвета вен среднего калибра:
о Просветы вен малого и среднего калибра частично или полностью заполнены воспалительными инфильтратами
о Инфильтраты образованы лимфоцитами и плазматическими клетками
• В инфильтратах определяется большое количество CD4(+) Т-клеток

(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ грудного отдела позвоночника: циркулярное утолщение твердой мозговой оболочки, которая характеризуется очень низкой интенсивностью сигнала. Видны признаки выраженного сужения субарахноидального пространства в виде очень узкой полоски СМЖ.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: твердая мозговая оболочка, окружающая корешки конского хвоста, отличается выраженной гипоинтенсивностью сигнала и в значительной степени утолщена узкая полоска ликвора видна лишь в переднем отделе субдурального пространства.

д) Клинические особенности:

1. Клинические вопросы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Наиболее распространенные формы заболевания:
– Аутоиммунный панкреатит
– Сиалоаденит (в первую очередь подчелюстной железы)
– Дакриоаденит
– Ретроперитонеальный фиброз
о Поражение головного мозга:
– Головная боль
– Парезы черепных нервов
– Атаксия
– Эпилепсия
– Увеличение внутричерепного давления
о Спинальные проявления:
– Радикулопатия
– Миелопатия
о Увеличение сывороточных концентраций lgG4, однако значения этих концентраций могут варьировать в широких пределах:
– Увеличение сывороточного lgG4 не отличается достаточной для диагностики чувствительностью или специфичностью:
Этот показатель может служить скрининговым маркером, однако в качестве единственного диагностического признака он ненадежен
о Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование образца тканей

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни
о М>Ж, 3,5:1:
– Соотношение полов в отношении поражений головы и шеи приближается к 1:1
– Предрасположенность к заболеванию у лиц мужского пола идет в разрез с классической картиной аутоиммунных заболеваний

3. Лечение IgG4-ассоциированного гипертрофического пахименингита:
• Глюкокортикостероиды:
о Большинство клинических проявлений IgG4-ассоциированной болезни хорошо отвечают на терапию глюкокортикоидами
• Иммуномодуляторы/супрессоры в случаях резистентности к стероидам:
о Азатиоприн
о Микофенолата мофетил
о Метотрексат
о Большие надежды возлагаются на терапию ритуксимабом:
– Моноклональные антитела к В-лимфоцитам человека
• Хирургическая декомпрессия при наличии показаний

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз исключения
• Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование образца тканей

Читайте также:  Атеросклероз и курение методы избавления

ж) Список использованной литературы:
1. Kamisawa Т et al: lgG4-related disease. Lancet. ePub, 2014
2. Lu LX et al: lgG4-related hypertrophic pachymeningitis: clinical features, diagnostic criteria, and treatment. JAMA Neurol. 71(6):785-93, 2014
3. Mahajan VS et al: lgG4-related disease. Annu Rev Pathol. 9:315-47, 2014
4. Horger M et al: Systemic lgG4-related sclerosing disease: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 199(3):W276-82, 2012
5. Katsura M et al: Radiological features of lgG4-related disease in the head, neck, and brain. Neuroradiology. Epub ahead of print, 2012
6. Khosroshahi A et al: A clinical overview of lgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol. 23( 1 ):57-66, 201 1
7. Chan SK et al: lgG4-related sclerosing pachymeningitis: a previously unrecognized form of central nervous system involvement in lgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol. 33(8): 1249-52, 2009
8. Lowden MR et al: Teaching Neuroimage: idiopathic hypertrophic spinal pachymeningitis. Neurology. 72(5):e27, 2009
9. Bosman T et al: Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis treated by oral methotrexate: a case report and review of literature. Rheumatol Int. 28(7):713-8, 2008
10. Shobha N et ai: Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis: diagnostic and therapeutic dilemmas. J Clin Neurosci. 15(4):418 27, 2008
11. Lieberman AP: Inflammatory dural masses: if it’s not one thing, it’s another. J Neuroophthalmol. 27(2):89-90, 2007
12. Pai S et al: Idiopathic hypertrophic spinal pachymeningitis: report of two cases with typical MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 28(3):590-2, 2007
13. Yunokawa К et al: Hypertrophic spinal pachymeningitis associated with heavy-chain disease. Case report. J Neurosurg Spine. 7(4):459-62, 2007
14. Ito Z et al: Recurrence of hypertrophic spinal pachymeningitis. Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg Spine. 4(6):509-13, 2006
15. Marangoni S et al: Neurosarcoidosis. Clinical description of 7 cases with a proposal for a new diagnostic strategy. J Neurol. 253(4):488-95, 2006

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2019

Источник

Мультифокальный идиопатический гипер igg4 фибросклероз

IgG4-связанное заболевание (IgG4-СЗ) объединяет обширную группу фиброзно-воспалительных изменений различных органов, многие из которых в течение длительного времени считались самостоятельными болезнями: болезнь Микулича, опухоль Кюттнера, болезнь Ормонда, зоб Риделя, аутоиммунный панкреатит и др. Это достаточно редкое заболевание, точная частота которого не известна. IgG4-СЗ чаще всего имеет хроническое медленно прогрессирующее течение и даже без лечения в течение многих месяцев имеет доброкачественный характер, однако, у некоторых пациентов может иметь место поражение жизненно важных органов (почек, поджелудочной железы, крупных сосудов), когда требуется незамедлительное лечение. К сожалению, данная патология плохо известна широкому кругу медицинских специалистов, как терапевтов, так и хирургов, что зачастую приводит к поздней диагностике и назначению неадекватного лечения.

Институт ревматологии имени В.А. Насоновой – практически единственная российская клиника в которой обеспечивается системный подход к диагностике и терапии данного заболевания. Многолетняя работа с данной патологией позволила создать уникальную лечебно-диагностическую группу специалистов различных медицинских направлений (ревматолога, окулиста, стоматолога, хирурга, патоморфологов, пластического хирурга, гематолога, рентгенолога), проводящую диагностику и лечение IgG4-СЗ согласно современным международным критериям и стандартам. В Институте разработаны уникальные подходы к терапии IgG4-СЗ и накоплен большой опыт дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с повышением IgG4 в крови.

Симптомы

Каковы основные проявления заболевания?

Заболевание проявляется появлением опухолеподобных фиброзных узлов в различных органах, что внешне выглядит как припухлость, отечность или «опухоль» в проекции пораженного органа. Заболевание чаще всего имеет системное течение, то есть одновременно или последовательно поражает несколько органов. Наиболее частыми локализациями IgG4-СЗ являются слезные железы и глазные мышцы (в этом случае заболевание проявляется отеком век, может развиваться экзофтальм), подчелюстные и околоушные слюнные железы, забрюшинное пространство, поджелудочная железа, легкие. В то же время в настоящий момент описаны поражения всех органов (почек, печени, предстательной железы, молочной железы, мягких тканей, мозговой оболочки, щитовидной железы, костей и проч.) с чем связана крайнее разнообразие возможных симптомов заболевания. Пациенты с IgG4-СЗ часто страдаю аллергическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, а также имеют историю ЛОР-заболеваний (полипозное поражение носа, рецидивирующий гайморит, полисинусит). Повышение температуры тела, похудание, астения не очень характерны для данного заболевания, однако, могут встречаться у некоторых пациентов

Читайте также:  Цистит при рассеяном склерозе

Зачем нужна консультация ревматолога?

Для многих пациентов постановка диагноза IgG4-СЗ становится своего рода облегчением, поскольку многие больные годами наблюдаются у различных «узких» специалистов без определенного диагноза и получают неспецифическое лечение, не приносящее существенного улучшения. Учитывая опухолеподобный характер роста, некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз злокачественной опухоли и они подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам.

В большинстве случаев пациенты попадают на прием к ревматологу после проведения биопсии образования, когда специалист-морфолог дает заключение об отсутствии злокачественной опухоли и обнаруживает лишь фиброзно-воспалительные изменения в пораженном органе.

Во время приема врач-ревматолог тщательно соберет анамнез заболевания, изучит имеющуюся медицинскую документацию, проведёт осмотр и ответит на все вопросы, касающиеся данного заболевания, поскольку информация о нем, особенно на русском языке, крайне ограничена. При необходимости врач назначит дополнительные лабораторные (специфические анализы крови, мочи) и инструментальные (УЗИ, КТ, МРТ и т.п.) исследования в первую очередь для определения распространенности процесса и выявления возможных осложнений. В большинстве случаев требуется пересмотр гистологических препаратов экспертом-морфологом для подтверждения диагноза IgG4-СЗ, поэтому, если биопсия уже проводилась, крайне важно иметь при себе не только текст заключений, но и сами гистологические стекла и блоки. Даже при наличии повышения уровня IgG4 в крови диагноз подтверждается морфологически, поэтому при необходимости врач расскажет о возможных вариантах проведения биопсии и определится с локализацией для ее проведения. После подтверждения диагноза врач обсудит с вами доступные возможности терапии.

Насколько эффективно лечение IgG4-СЗ?

При достаточно ранней диагностике IgG4-СЗ и назначении адекватной терапии в большинстве случаев удается эффективно подавить воспалительную активность заболевания, уменьшить проявления фиброза в органах и предотвратить их дальнейшее повреждение и развитие дисфункции. «Золотым стандартном» терапии IgG4-СЗ считаются глюкокортикоиды, однако, данная терапия сопряжена с большим числом тяжелых побочных эффектов (остеопороз, стероидный сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония) и высоким числом обострений заболевания на фоне отмены терапии. В Институте разработаны уникальные подходы к лечению IgG4-СЗ, не требующие назначения высоких доз стероидных гормонов, в том числе с применением современных инновационных генно-инженерных биологических препаратов.

Вам стоит обследоваться у ревматолога на IgG4-СЗ, если у вас есть любой из следующих признаков:

Вы уже были оперированы по поводу опухолевого образования, при гистологическом исследовании оказавшимся НЕ злокачественной опухолью, если в ткани есть выраженный фиброз и воспалительная лимфоидная инфильтрация;

У вас имеется стойкое увеличение околоушных или подчелюстных слюнных желез;

У вас имеется стойкий выраженный отек век, увеличение слезных желез и/или глазных мышц (в отсутствие тиреотоксикоза) по данным офтальмологического обследования;

У вас выявляется забрюшинное образование с или без блока мочеточников;

У вас есть стойкое ускорение СОЭ, повышение гамма-глобулинов в крови, существенное повышение IgE в крови (вне обострения аллергических заболеваний);

У вас есть жалобы на нарастающую сухость рта и глаз;

Вам был поставлен диагноз IgG4-СЗ/аутоиммунного панкреатита/болезни Ормонда другим специалистом (офтальмологом, гастроэнтерологом, урологом и др.).

Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением IgG4-СЗ в Институте :

Сокол Евгения Владимировна, к.м.н., врач-ревматолог, младший научный сотрудник

Запишитесь на приём к специалисту:

  • по телефонам: +7 495 109-29-10, +7 495 109-39-99
  • заполнив форму обратной связи
  • получить услугу заочно

Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector