Неврит глаз при рассеянном склерозе

Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз

Связь между невритом зрительного нерва (ретробульбарным невритом, оптическим невритом) и рассеянным склерозом (РС) уже давно и прочно утвердилась. У многих пациентов, атака неврита зрительного нерва может быть первым, клинически-изолированным (т.е. и единственным на момент клинического дебюта заболевания) симптомом РС.

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — болезнь молодых людей. Средний возраст пациентов, перенесших оптический неврит — 30 лет, оптический неврит крайне редко встречается у детей, а у пациентов старше 50-ти лет потеря зрения чаще вызвана ишемической оптической невропатией.

Причиной неврита зрительного нерва являются процесс демиелинизации и связанный с ним воспалительный процесс. Столь частое вовлечение зрительного нерва в демиелинизирующие процессы при рассеянном склерозе можно объяснить тем, что миелиновая оболочка этого нерва наиболее идентична миелиновой оболочке ЦНС (в отличие от других черепных и периферических нервов)

Симптомы неврита зрительного нерва


50 потери зренияТриада симптомов характеризует острый приступ неврита зрительного нерва:

  • потеря остроты зрения,
  • боль при движении глазных яблок,
  • нарушение цветового зрения (дисхроматопсия).

Среди остальных клинических признаков возможны:

  • Нарушение контрастной чувствительности.
  • Снижение стереоскопического зрения.
  • Изменения поля зрения: депрессия, наличие центральных, парацентральных скотом («белые» пятна в поле зрения).
  • Гиперемия и отек диска зрительного нерва.

Также возможно проявление таких визуальных симптомов, как движение-и звуко-индуцированные фосфены (зрительные иллюзии в виде светящихся точек или фигур) или признак — иногда его называют симптом или феномен Утоффа -ухудшение симптоматики при повышении температуры, физической нагрузке.

В большинстве случаев атака оптического неврита является односторонней, редко – двусторонней.

Субклинические (бессимптомные) случаи неврита зрительного нерва выявляются при тестировании зрительных вызванных потенциалов либо при осмотре глазного дна (отмечается побледнение диска зрительного нерва). Как правило, в таких случаях пациент ранее просто не замечал временную незначительную дисхроматопсию или снижение остроты зрения.

Потеря зрения

Снижение остроты зрения, как изолированный симптом проявляется в 58% случаев оптического неврита. Скорость, с которой падает зрение, может быть очень быстрой и достигает пика в течение нескольких часов (29% случаев), быстрой – пик потери зрения достигается в течение 1-2 дней (20%), медленной — в течение 3-7 дней (23%), или даже медленнее, в течение 1-2 недель (7%). В течение 7 дней после начала, острота зрения может быть выше, чем 0,3 в 52% случаев, либо ниже, чем 0,3 в 38%. Значительное число пациентов продолжают терять зрение до остроты 0,1 или ниже прежде чем их состояние стабилизируется.

Хроническая прогрессирующая демиелинизирующая оптическая невропатия, характеризуется медленно прогрессирующей потерей зрения, с возможными эпизодами более значительной потери остроты зрения и неполным восстановлением после каждого ухудшения. Этот, крайне редкий вариант течения заболевания, характеризуется отсутствием ремиссий.

Боль в глазах

Боль при движении глазных яблок испытывают от 53% до 88% пациентов с диагнозом неврит зрительного нерва. В одном из исследований, приведены следующие данные: в 16% случаев боль предшествовала снижению остроты зрения, 62% пациентов жаловались на боль как во время движения глаз, так и без движения, 21% отмечали болевые ощущения только при движении глаз. О головной боли в области глаз сообщили 22% пациентов и об об общей головной боли 13%. Как правило, боль ощущается как тупая и достигает максимальной степени тяжести в течение 24-36 часов и спонтанно проходит в течение 48-72 часов. Стойкие боли в течение более 7 дней весьма нетипичны и должны рассматриваться в качестве симптома иного заболевания.

Причина боли в глазах при оптическом неврите неизвестна. Также интенсивность болевых ощущений не коррелирует с тяжестью потери зрения, с отсутствием отека диска зрительного нерва (что подразумевает наличие ретробульбарного неврита зрительного нерва) либо с его наличием.

Дисхроматопсия (нарушение цветового восприятия)

Нарушение цветового восприятия, дисхроматопсия, всегда присутствует при неврите зрительного нерва и характеризуется снижением яркости и насыщенности цветов. Некоторым пациентам кажется, что красный (зеленый) цвет стал темнее, в то время как другие говорят, что цвет беленый или стал светлее. При отсутствии поражения макулярной области, нарушение цветового восприятия является весьма чувствительным индикатором оптического неврита.

Изменения поля зрения

При остром неврите зрительного нерва в поле зрения возникает общая депрессия поля зрения, появляются скотомы (как правило, центральные), увеличиваются размеры слепого пятна. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер.

Изменения на диске зрительного нерва

Изменения на диске зрительного нерва при остром неврите зрительного нерва также распространенное явление. В 64% случаев оптического неврита диск остается в норме, в то время как в 23% случаев выявляется отек, в 18% — гиперемия, в 2% — околососковые кровоизлияния. В восстановительном периоде, через 6 месяцев после перенесенного неврита зрительного нерва состояние диска соответствует норме в 42% случаев, бледность височных половин отмечается в 28%, а общая бледность диска в 18% случаев. Прямой зависимости между степенью выраженности изменений диска зрительного нерва и нарушением зрительных функций нет. В стадии ремиссии, побледнение диска зрительного нерва отмечается у 38% пациентов, у которых диагностирован достоверный РС.

Движение-и звуко-индуцированные фосфены

При неврите зрительного нерва, фосфены возникают исключительно при движении глаз в горизонтальном направлении, лучше всего они воспринимаются в темном или слабо освещенном помещении с закрытыми глазами и выглядят как очень кратковременная вспышка света. Они возникают на стороне пораженного глаза до, во время и/или после атаки, и проявляются еще на протяжении до 9 месяцев. Также фосфены могут быть вызваны внезапным шумом во время того, как пациент отдыхает в темноте.

Нарушения визуального восприятия при ярком свете

Затемнения визуального восприятия при ярком освещении — еще один из симптомов острого неврита зрительного нерва. У пациентов с РС изменчивость визуального восприятия в различных условиях освещения связана с яркостью фона: при увеличении яркости фона визуальное восприятие все более нарушается. Скорее всего это связано с нарушением передачи визуальных сигналов по демиелинизированным волокнам.

Признак (феномен, симптом)Утоффа

Признак Утоффа — эпизодическое резкое ухудшение (затемнение) зрения, вызванное напряжением. Признак Утоффа обнаруживается почти у 50% пациентов, страдающих невритом зрительного нерва. Примерно у 16% больных он проявляется в течение 2 недель после наступления потери зрения и у 58% в течение 2 месяцев. Как правило, ухудшение визуального восприятия можно спровоцировать 5-20 минутной активной физической нагрузкой. Зрение становится затемненным, размытым и ненасыщенным. После периода отдыха в 5-60 минут или до 24 часов, зрение возвращается к норме. В случае, если нагрузок нет, провоцирующими факторами могут стать горячая ванна, душ или жаркая погода. Считается, что если у пациента с невритом зрительного нерва проявляется признак Утоффа, то риск перехода вероятного РС в клинически достоверный РС возрастает. Также наличие признака Утоффа коррелирует с увеличением частоты рецидивирующих невритов зрительного нерва.

Прогноз при неврите зрительного нерва

Восстановление зрения

Хотя необратимые повреждения зрительного нерва встречается у 85% пациентов с оптическим невритом, прогноз для восстановления остроты зрения благоприятен. В 65-80% случаев острота зрения восстанавливается до остроты 0,6 и более. Из них в 45% случаев зрение восстанавливается в течение первых четырех месяцев, в 35% случаев восстановление происходит в течение года, в 20% случаев улучшений не наблюдается. В многоцентровом исследование для оценки визуального восстановления, после применения кортикостероидной терапии — Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) – степень восстановления оценивалась после 6 — и 12-месячного периода наблюдения. Пациенты были разделены на три группы:

  1. Метилпреднизолон (МП) внутривенно (Солумедрол 250 мг каждые 6 часов) в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 11 дней.
  2. Преднизолон перорально в течение 14 дней.
  3. Группа плацебо.

Результаты показали, что в группе, получавшей Метилпреднизолон внутривенно с последующим пероральным приемом преднизолона, восстановление зрительной функции было быстрее, чем в группе плацебо. Тем не менее, такая схема лечения не повлияла на отдаленные результаты восстановления зрительных функций и не отличалась от результатов, полученных через год в группе, принимавшей, преднизолон перорально и в группе плацебо.

Повторные атаки неврита зрительного нерва

В 33% случаев неврита зрительного нерва возможен рецидив заболевания, причем риск повторного обострения достоверно выше у пациентов с признаком Утоффа. Также в ходе клинического исследования ONTT было выявлено, что в группе, получавшей преднизолон перорально, число новых эпизодов неврита было достоверно выше. Это неожиданная находка побудила исследователей, в 1993 году , поставить врачей в известность о том, что применение преднизолона перорально противопоказано при лечении неврита зрительного нерва!

Мой опыт

Мой РС начался именно с ретробульбарного неврита. В течение примерно двух недель я тогда никак не могла понять, почему у меня вдруг начал болеть глаз? Потом, проснувшись утром, я вдруг заметила, что этот глаз видит лишь половину «картинки», а в оставшейся половинке зеленый и красный цвета стали «не такими». И ситуация с каждым часом ухудшалась. К вечеру, на приеме у врача, острота зрения на правом глазу была уже 0,01 (я уже ничего не видела). Глазное дно было в норме, а в поле зрения – центральная скотома. Мне незамедлительно начали кортикостероидную терапию. Потом была МРТ, вызванные потенциалы, диагноз… На пятый день я смогла разглядеть первую строку таблицы Сивцева. На тот момент – это было для меня сравни чуду! Примерно через месяц зрение восстановилось почти полностью, осталась лишь незначительная дисхроматопсия, но и эти симптомы в течение года исчезли полностью.

Тогда я не придавала особого значения зависимости между наличием признака Утоффа и повторными атаками оптического неврита. Периодическое кратковременное ухудшение зрения я воспринимала как остаточные явления после перенесенного оптического неврита. Однако, ровно через год РС снова настиг меня: ретробульбарный неврит теперь уже левого глаза. Правда на этот раз я уже понимала, что со мной происходит, да и ситуация была не столь драматична. Что-то я все-таки видела, правда в белой дымке. Месяца через три зрение самостоятельно (без применения кортикостероидов) восстановилось.

Читайте также:  Волчаночный антикоагулянт при рассеянном склерозе

Сейчас у меня практически нет проблем, связанных со зрением. Иногда, правда, такие казалось бы тривиальные вещи как слишком горячий душ или долгое пребывание у горячей плиты вызывают временное снижение остроты зрения и проблемы с фокусировкой. Но в конце концов в таких случаях я говорю себе изношенную фразу: «Могло бы быть и хуже».

Источник

Чем лечить неврит оптического нерва, если он не дает спокойно жить в ремиссию?

Простите, что переставала писать почти на две недели – начиная вести канал про тяжелое заболевание, не стоит забывать, что и у тебя тяжелое заболевание:). В общем, было 2 не очень хороших недели, так что было не до статей. Но сегодня я снова в строю, и напишу про ретробульбарный неврит глазного нерва – дрянь не хуже своего друга РС! Цвета видятся неверно, глаз болит, пятна какие-то плавают. А то и вовсе – ни черта не видно больным глазом! Собственно, неврит зрительного нерва вызван теми же процессами, что и рассеянный склероз. Нервы глаз являются как бы продолжением белого вещества мозга, в этом их отличие от других групп нервов. И при неврите поражается миелин, хотя его на оптическом нерве и немного.

Симптомы неврита зрительного нерва

У меня работа с компьютером связана, а главное развлечение – чтение. Писать, когда сам паршиво видишь, что пишешь, трудновато. А читать, когда текст на новенькой странице как будто выцвел почти до белизны, почти невозможно. И вообще – я человек простой, мне нравится видеть ;). Но невролог по глазу ничего не посоветовала, а офтальмолог сказала – как ослепнете, так и приходите (хотя зачем она мне слепой будет нужна – я не знаю). Короче, уже 2 месяца меня неврит не беспокоит. А до этого, несмотря на отсутствие обострения, доставал неврит 4 месяца, и еще много месяцев при обострении.

Симптомы глазного неврита (оптического нерва):

  • сумеречная и ночная «слепота»;
  • отключение зрения при сильном отведении глаза в сторону;
  • изменение цветов в пораженном оке;
  • боль за глазом, или во всем глазе, усиливающаяся при движении;
  • сокращение поля зрения;
  • цветовые «плавающие» пятна;
  • мутное или белое пятно, похожее на кусок целлофана;
  • выпадение из цветовосприятия одного или нескольких цветов.

К примеру, во время обострений я перестаю одним глазом видеть зеленый цвет. Он, в отличие от оттенка и насыщенности, превращается в белый, серебристый, или серый. До того, как сама начала лечить неврит зрительного нерва, но после гормонов и ПИТРС, зеленый цвет вернулся, но больной глаз видел все тусклым, выцветшим, а в центре поля зрения было белесое пятно. Ну и болел глаз, сильно болел. Работать и читать было тяжко.

Как лечить неврит глазного нерва при нарушении цветовосприятия и белом пятне?

Для решения этой проблемы и пораскинула остатками мозгов, и пошла в аптеку: купила витамины А и Е. Про витамин А пишут много, но почти нет упоминаний, что его дефицит усиливает нарушение цветовосприятия. Еще он помогает улучшить «ночное» зрение, и в целом благотворно влияет на здоровье глаз. Витамин Е нужен для регенеративных процессов (его любят называть «витамином молодости»), но в моей комбинации он нужен для действенности витамина А. Собственно, их принимают дуэтом, и есть препарат Аевит потому.

Пить витамин А я начала для того, чтобы не стало хуже, но вопреки моим ожиданиям стало:

  • сокращаться и набирать яркость «белое пятно»;
  • меньше палочек и точек в обоих глазах;
  • насыщенность и контрастность в больном глазу стала усиливаться;
  • чуть лучше стала видеть в темноте;
  • глаза стали меньше уставать и краснеть, чесаться;
  • зрение перестало пропадать при отведении глаза в сторону;
  • поле зрение стало расширяться;
  • плавающие цветовые пятна стали появляться только вечером трудного дня.

И вот улучшение стало наступать буквально через пару дней после приема витаминов А+Е! Хотя до этого невролог не обещала, что ситуация исправиться. И после обострения прошло достаточно времени, чтобы потерять надежду. Но чудо – самоназначенные витамины сработали здорово, хотя боль за глазом и в нем оставалась.

Боль за глазом при неврите зрительного нерва

Страшно устаешь и теряешь оптимизм, когда глаз болит каждый день месяцами. И даже завидуешь пиратам – у них-то глаз один, и видимо, не болит! А у меня болит, зараза, хотя обострения нет. В общем, я психанула и решилась на психованные действия. Я купила «Дексаметазон». И я закапала чертовы гормоны в чертов глаз, что случилось:

· белок глаза стал белым, а не розоватыми или в прожилках;

И это произошло буквально через 1-2 часа после того, как я закапала в глаз гормоны. Я даже в зеркале смотрелась и не могла понять – что не так. Долго думала, а потом поняла, что уже отвыкла от белого белка, и мозг фиксирует «неправильность» в отражении.

Кстати, в инструкциях к «Дексаметазону» иногда пишут, а иногда и не пишут, что его назначают при неврите зрительного нерва. Что он локально действует, и позволяет:

  • снять боль;
  • убрать воспаление;
  • избавиться от отечности;
  • устранить местную аллергическую реакцию

«Дексу» я прокапала 5 дней, потом слегка покрылась прыщиками и перестала. Но и 5 дней закапывания хватило, чтобы боль не мучала меня уже второй месяц. И это позволило наконец-то начать снова делать зарядку для глаз, а это очень важный пункт в лечении неврита глазного нерва.

Но вот витамины А+Е я пью каждый день по утрам, а если забываю – то цвета к вечеру снова тускнеют. И еще для общего поддержания здоровья глаз иногда пропиваю курсами «Чернику Форме с лютеином», помогает бороться с покраснением и усталостью глаз. Пила я ее еще до диагноза на протяжении 5 лет, 1-2 раза в год, курсом.

Источник

Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе

Описание

При рассеянном склерозе зрительный нерв наиболее часто поражается в переднем отделе орбитальной части — от места входа сосудов до соска — и во внутричерепной части. Здесь изменения встречаются не только чаще, но и резче бывают выражены. Меньше поражаются задний отдел орбитальной части и внутриканальцевая часть зрительного нерва. В переднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения иногда захватывают сплошь всю область от lamina cribrosa до места входа сосудов и здесь резко обрываются. Однако чаще в этом участке бывают разбросаны отдельные бляшки, причем максимальные изменения располагаются в окружности центральных сосудов. В заднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения встречаются реже и выражены слабее. Иногда, при наличии больших изменений кпереди, от места входа сосудов, задний отрезок нерва остается совершенно нормальным. В других случаях в нем встречаются отдельные очажки. По мере приближения нерва к foramen opticum количество бляшек и размеры их уменьшаются. Внутриканальцевая часть всегда является наименее пораженной. Излюбленным местом локализации бляшек является внутричерепная часть зрительного нерва. Здесь склероз начинается поблизости от соединительнотканных прослоек мягкой оболочки и распространяется в глубь нервного ствола, постепенно захватывая всю его центральную часть. Бляшки с внутричерепной части зрительного нерва часто распространяются кзади, где они сливаются с бляшками на хиазме.

Характерной особенностью рассеянного склероза являются изменения мякотных влагалищ нервных волокон. В свежих бляшках видны лишь начальные стадии распада миэлина; в старых — распад миэлиновых влагалищ заходит так далеко, что нервные волокна лежат совершенно обнаженными среди склерозированной ткани. Для рассеянного склероза характерна также сохранность осевых цилиндров, несмотря на полное разрушение в том или ином участке их миэлиновых влагалищ. Этим объясняется то обстоятельство, что восходящая и нисходящая дегенерация большей частью отсутствует. Несмотря на свою сохранность, осевые цилиндры в области бляшки все же подвергаются некоторым изменениям: происходит образование округлых или веретенообразных утолщений и расщепление нервных волокон на фибриллы. Часть этих фибрилл заканчивается в массе протоплазматического распада. Некоторое количество фибрилл сохраняется и таким образом обеспечивается непрерывность нервного волокна.

В образовании бляшек рассеянного склероза существенную роль играют изменения со стороны глии. Для свежих бляшек характерным является преимущественно увеличение числа клеток глии. В старых бляшках, наоборот, преимущественно разрастаются волокна глии. В густом сплетении глиальных волокон местами видны сосуды с резко склерозированными стенками. Между группами волокон глии расположены прослойки соединительной ткани. В области бляшек отмечается также увеличение количества сосудов. В свежих бляшках стенки сосудов мало утолщены, но в них отмечается мелкоклеточная инфильтрация воспалительного характера, которая местами выражена довольно интенсивно. В старых бляшках отмечается разрастание соединительной ткани как в стенках сосудов, так и в их окружности. Небольшая мелкоклеточная инфильтрация отмечается и в соединительнотканных прослойках между пучками нервных волокон.

В общем, патологоанатомические изменения в зрительных нервах при рассеянном склерозе идентичны с теми, которые наблюдаются и в других участках центральной нервной системы.

Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе чаще всего протекает остро. Клиника его соответствует той, которая приведена в предыдущем разделе.

Дополнительно следует отметить, что в редких случаях заболевание сопровождается небольшим отеком верхнего века. Боли при движениях глазного яблока и экзофталм держатся в течение нескольких дней.

Читайте также:  Стояновапричина возникновения рассеянного склероза

Падение зрения в начале заболевания бывает очень резким. Зрение большей частью понижается до светоощущения или движения руки перед глазом. Иногда сохраняется острота зрения в несколько сотых. Картина глазного дна при остром ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза может быть весьма разнообразной. Об этом уже было сказано раньше, при изложении общих клинических данных. По нашим наблюдениям, среди 13 больных у 5 глазное дно оставалось нормальным, у 4 отмечался слабо выраженный неврит и у 4 — неврит с отеком.

Картина неврита обычно бывает слабо выраженной. При неврите с отеком чаще всего наблюдается лишь небольшой отек ткани соска. Значительно реже наблюдается офталмоскопическая картина, напоминающая застойный сосок, как это показывает следующее наблюдение.

Наблюдение 11. Больная М-вич, 36 лет, в середине августа 1946 г. почувствовала боли в левом глазу при движениях глазного яблока и через неделю заметила понижение зрения левого глаза. 31/VIII острота зрения правого глаза 1,0; левого 0,02.

Сосок зрительного нерва левого глаза гиперемирован, увеличен в диаметре, границы смыты. По всему соску отек ткани с выстоянием в стекловидное тело. Вены резко расширены и извиты. Глазное дно правого глаза без изменений. 10/IX острота зрения правого глаза 1,0; левого 0,04. При исследовании поля зрения белой меткой в 10 мм в левом глазу определена центральная скотома в пределах 10—20°, равномерная во всех меридианах. Скотома в центральной части абсолютная, по периферии относительная. Кроме того, отмечалось небольшое сужение границ поля зрения. Поле зрения правого глаза без изменений.

Невропатологом было установлено органическое заболевание центральной нервной системы; подозрение на рассеянный склероз.

Больной проделан курс внутривенных вливаний глюкозы. В дальнейшем зрение стало быстро повышаться. 17/IX острота зрения левого глаза 0,1, 21/IX — 0,4, 23/IX — 0,6. 26/IX в левом глазу отмечено побледнение височной половины соска зрительного нерва, границы его четкие, артерии немного сужены. Поле зрения левого глаза: нерезкое сужение границ на белый цвет, небольшая абсолютная парацентральная скотома.

Таким образом, у больной, наряду с невоспалительным отеком соска зрительного нерва, со стороны функций глаза отмечалось быстрое и резкое понижение зрения в сочетании с центральной скотомой. Последнее позволяет рассматривать данное заболевание как острый ретробульбарный неврит с локализацией очага воспаления поблизости от глазного яблока и коллатеральным невоспалительным отеком соска. Правильность такой трактовки подтверждается тем, что при последующем развитии атрофии зрительного нерва острота зрения поднялась до 0,6, что не могло бы случиться, если бы атрофия развилась на почве застойного соска.

Патологоанатомические изменения при неврите с отеком на почве рассеянного склероза были впервые описаны Чирковским. Наблюдение это приводится ниже.

Больной 25 лет поступил 29/1 1912 г. в клинику нервных болезней в тяжелом состоянии, с явлениями моторной афазии и пареза правой руки. Зрачки равномерно расширены, реакция их на свет и установку вблизи отсутствует. На левом глазу парез внутренней прямой мышцы. На глазном дне обоих глаз неврит с отеком, небольшое выстояние сосков над уровнем окружающей сетчатки. В сетчатке левого глаза у соска небольшие кровоизлияния. 13/II больной умер.

При патологоанатомическом исследовании головного и спинного мозга были обнаружены рассеянные очаговые изменения. В бляшках найдены почти целиком сохранившиеся осевые цилиндры. Патологоанатомический диагноз: острый рассеянный склероз.

При исследовании зрительных нервов и хиазмы найдено следующее. Ткань соска отечна. Вены сильно расширены и наполнены кровью. Инфильтрация стенок сосудов в области соска крайне незначительна. Наивысшее выстояние соска над уровнем окружающей сетчатки составляет 2/3 мм. Нервные волокна зрительных нервов почти на всем протяжении от lamina cribrosa до хиазмы лишены мякотной оболочки. То же самое отмечается и в хиазме. Только при переходе в зрительные тракты нервные волокна представляются нормальными. Сохранившиеся осевые цилиндры местами представляются набухшими, иногда веретенообразно утолщенными. На всем протяжении зрительных нервов и хиазмы наблюдается разрастание волокон глии и увеличение числа астроцитов. Сосуды расширены и переполнены кровью. В переднем отделе зрительных нервов отмечается утолщение соединительнотканных перегородок. Изменения, обнаруженные в зрительных нервах и хиазме, полностью совпадают с изменениями в спинном и головном мозгу.

Объясняя патогенез отека соска, Чирковский отмечает следующее. В зрительных нервах на всем протяжении бросались в глаза явления стаза: Сосуды были расширены, местами набиты эритроцитами. Сильно расширены также и периваскулярные лимфатические пространства. Затруднения крово- и лимфообращения в зрительном нерве и послужили, возможно, причиной отека соска.

У большинства больных вслед за начальным периодом угнетения функций наступает период улучшения, приводящий к значительному повышению остроты зрения и улучшению состояния поля зрения. Длительность отдельных атак ретробульбарного неврита может колебаться в больших пределах. Под длительностью атаки мы понимаем время от впервые отмеченного понижения остроты зрения до максимального повышения остроты зрения к концу заболевания. Атака ретробульбарного неврита чаще всего длится от 1 до 3 месяцев.

В некоторых случаях наблюдается скачкообразное повышение остроты зрения: в течение продолжительного периода она держится на низком уровне и затем в течение нескольких дней резко повышается. Наряду с повышением остроты зрения постепенно подвергается обратному развитию и центральная скотома.

Обратное развитие центральных скотом описано нами в предыдущем разделе.

Острый ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе часто приводит к развитию простой атрофии зрительного нерва. Последняя чаще всего выражается побледнением височной половины соска. Наряду с этим, наблюдается и полное побледнение соска зрительного нерва. Как уже говорилось, иногда глазное дно после перенесенного ретробульбарного неврита остается нормальным. Окончательное состояние глазного дна у 13 наших больных было следующим. У 8 больных развилась простая атрофия зрительного нерва (у 6 — побледнение височной половины соска, у 2 — полное побледнение соска зрительного нерва). У остальных 5 больных глазное дно к концу заболевания оставалось нормальным. Атрофия зрительных нервов большей частью развивалась через 1—3 месяца после начала заболевания.

Прогноз при остром ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза обычно благоприятный. Большей частью сохраняется высокая или практически достаточная острота зрения. Длительная слепота наблюдается лишь как редкое исключение.

Наряду с описанным выше общим течением заболевания, ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе характеризуется и рядом особенностей, которые отличают его от ретробульбарного неврита другой этиологии. Сюда относятся:

  • ремиттирующее течение с рецидивами,
  • склонность к самопроизвольному излечению
  • и расхождения между картиной глазного дна и состоянием функций.

Ремиттирующее течение состоит в следующем. После того, как ретробульбарный неврит разрешился значительным или даже полным восстановлением функций, через некоторое время начинается, новая атака. Число этих атак и промежутки относительного благополучия между ними могут быть различными. Иногда отдельные атаки следуют друг за другом с промежутком в несколько дней или недель, в других же случаях — в несколько месяцев. При этом у одного и того же больного интервалы между отдельными атаками также могут быть неодинаковыми. Само течение ретробульбарного неврита при повторных атаках может быть очень различным. Вследствие такого течения картина заболевания в подобных случаях становится весьма пестрой и своеобразной.

Среди наблюдавшихся нами больных ремиттирующее течение заболевания наблюдалось у 4. У каждого из них было от 2 до 5 атак, а интервалы между атаками длились от 7 дней до 13 месяцев.

Такое ремиттирующее течение с последующими рецидивами характерно для начального периода рассеянного склероза и наблюдается не только в отношении глазных симптомов, но и в отношении других проявлений болезни. Вызвано оно тем, что при рассеянном склерозе нередко возникает повторное высыпание бляшек и частичное обратное развитие их в одном и том же участке центральной нервной системы. Повторное высыпание бляшек в зрительном нерве подтверждено патологоанатомическими наблюдениями Утгофа, а также Вельтера (Velter).

При развитии атрофии зрительного нерва после ретробульбарного неврита на почве рассеянного склероза часто наблюдается резкое расхождение между состоянием глазного дна и функциями глаза. Несмотря на офталмоскопически отчетливо выраженную картину простой атрофии, острота зрения может быть высокой. Среди наблюдавшихся нами 8 больных с атрофией зрительного нерва после ретробульбарного неврита на 4 глазах острота зрения была равна 1,0 и на 2 равна 0,9. В 1 случае, несмотря на отчетливую офталмоскопическую картину атрофии, не только острота зрения была высокой (1,0 на одном и 0,9 на другом глазу), но и поле зрения было нормальным. В других случаях со стороны поля зрения отмечались некоторые изменения. Последние заключались в сужении границ на красный цвет при нормальных границах на белый цвет и в наличии относительных центральных скотом на белый и красный цвета.

Резкое расхождение между состоянием функций и офталмоскопической картиной наблюдали также Ф. И. Юзефова и Ф. Л. Равикович.

Иногда расхождение между состоянием глазного дна и остротой зрения протекает весьма своеобразно. Прогрессирующее развитие атрофии зрительного нерва совпадает с прогрессирующим и весьма значительным повышением остроты зрения. В то время как сосок зрительного нерва становится все более бледным, острота зрения все более повышается. Такое течение заболевания мы наблюдали у 3 больных.

Это своеобразие может быть объяснено двумя моментами.

При ретробульбарном неврите очаг заболевания локализуется в зрительном нерве на том или ином расстоянии от глазного яблока. Развивающаяся в последующем атрофия является атрофией нисходящей. Для развития этой нисходящей атрофии требуется некоторый промежуток времени, величина которого определяется как отстоянием очага воспаления от глазного яблока, так и интенсивностью процесса. За время, пока нисходящая атрофия спускается до соска, воспалительный процесс может благополучно разрешиться, и тогда функция волокон, не погибших в процессе воспаления, восстанавливается. Поэтому, несмотря на развитие атрофии зрительного нерва, острота зрения может повышаться.

Читайте также:  Атеросклероз аорты причины клиника

Высокая острота зрения при атрофии зрительного нерва, развивающейся при ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза, может быть объяснена особенностями самого патологического процесса. Как уже говорилось, в пределах бляшек, образующихся в центральной нервной системе, происходит только распад мякотных влагалищ нервных волокон, осевые же цилиндры сохраняются. Лишь в очагах большой давности осевые цилиндры разбухают, теряют правильность своих контуров и распадаются. Для зрительного нерва сохранность осевых цилиндров в бляшках рассеянного склероза была доказана исследованиями Утгофа, Вельтера, а также Вильбранда и Зенгера. Эта сохранность осевых цилиндров и может объяснить хорошую остроту зрения при офталмоскопически выраженной атрофии зрительного нерва. Побледнение соска в этих случаях вызвано не столько атрофией нервных волокон, сколько запустеванием сети капилляров.

Ниже мы приводим историю болезни, которая хорошо иллюстрирует течение и исход ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе.

Наблюдение 12. Больная С-ва Л., 28 лет. 12/111 1946 г. поступила в стационар Ленинградского офталмологического института с жалобой на слепоту правого глаза. 25/II заметила отек правого верхнего века и боли в правом глазу, особенно при движениях глаза. Одновременно отметила понижение зрения правого глаза, которое в дальнейшем быстро прогрессировало, а к 28/II глаз совсем перестал видеть.

При поступлении острота зрения правого глаза равна движению руки у лица. Острота зрения левого глаза 1,0. Сосок зрительного нерва правого глаза отечен, несколько выстоит в стекловидное тело, границы его смыты; вены расширены, артерии несколько сужены. В левом глазу нерезко выраженное побледнение височной половины соска.

При общем исследовании RW в крови отрицательна, анализы мочи и крови не выявили чего-либо патологического, на рентгенограмме черепа придаточные полости носа и турецкое седло без изменений. Признаков органического заболевания центральной нервной системы не найдено.

За время пребывания в стационаре больная получила 10 внутривенных вливаний глюкозы. К 26/III острота зрения правого глаза 0,01. Границы поля зрения нормальны. Имелась абсолютная центральная скотома на белый цвет в пределах 10—20°. Затем зрение правого глаза стало быстро повышаться: 6/IV — 0,04; 9/IV — 0,2; 11/IV — 0,4 и 24/IV оно равнялось 0,7 с коррекцией. Со стороны глазного дна за это время произошли следующие изменения: 6/IV отек соска правого зрительного нерва прошел, затем появилось побледнение соска, преимущественно в височной половине, и границы стали отчетливы.

Ввиду молодого возраста больной и отсутствия других этиологических факторов нами было высказано предположение, что ретробульбарный неврит являлся ранним и пока единственным признаком рассеянного склероза.

В конце апреля больная выписана для амбулаторного наблюдения. 17/V отмечено побледнение височных половин сосков зрительных нервов обоих глаз; границы отчетливые, калибр сосудов не изменен. Острота зрения правого глаза 0,7, левого 1,0. Границы поля зрения правого глаза на белый цвет (исследование метками в 5 и 2 мм) нормальны; на красный цвет — сужены во всех меридианах до 10—20°. В пределах 3—5° имелась центральная относительная скотома на белый цвет и абсолютная на красный.

25/V больная почувствовала боли в левом глазу при движениях глазного яблока, 3/VI заметила, что хуже видит этим глазом. Тогда у больной отмечался небольшой экзофталм левого глаза. Зрачки равномерны, реакция их на свет и установку вблизи живая. Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно обоих глаз по сравнению с данными предыдущих исследований — без перемен. Острота зрения обоих глаз 0,7, стекла зрение не улучшали. Границы поля зрения левого глаза на белый цвет нормальны, на красный — резко сужены. Имелась центральная относительная скотома на белый цвет в разных меридианах от 5 до 10°. Невропатологом симптомов заболеваний центральной нервной системы не найдено. Больная с 15/VI по 25/VII перенесла пневмонию и повторно явилась только 17/IX. За это время лечение левого глаза не применялось. При осмотре найдено следующее. Экзофталма нет. Имелось побледнение височных половин сосков зрительных нервов обоих глаз. Острота зрения обои* глаз 1,0. Границы полей зрения на белый цвет (исследование метками в 5 и 2 мм) нормальны, на красный цвет немного сужены. На правом глазу в пределах от 3 до 5° скотома, относительная на белый цвет и абсолютная на красный. В центре скотомы в пределах 1—2° имелся просвет.

5/Х на основании неврологических данных был поставлен диагноз начальная стадия рассеянного склероза. 10/XI глазное дно и острота зрения обоих глаз без перемен. Границы полей зрения на белый цвет нормальны. На правом глазу относительная центральная скотома на красный цвет с небольшим просветом в центре. На левом глазу резкое сужение границ на красный цвет.

Таким образом, есть основание утверждать, что в данном случае больная перенесла две атаки ретробульбарного неврита с интервалом в 1,5 месяца. При первой атаке зрение правого глаза первоначально упало почти до слепоты, через две недели улучшилось до 0,01 и затем на протяжении месяца поднялось до 0,7. Со стороны поля зрения в начальном периоде отмечалась абсолютная центральная скотома на белый цвет. В дальнейшем скотома уменьшилась, стала относительной, и в центре ее появился просвет. Вторая атака вовлекла в процесс и левый глаз, и здесь развилась центральная скотома, которая впоследствии совершенно исчезла. При обеих атаках наблюдались боли при движениях глазного яблока, а также и некоторое воспалительные явления (отек правого верхнего века, экзофталм слева). Во время первой атаки больная лечилась внутривенными вливаниями глюкозы, вторая атака прошла без лечения. Закончились обе атаки в отношении остроты зрения одинаково. К концу наблюдения на обоих глазах острота зрения была равна 1,0, а на глазном дне имелась простая атрофия зрительных нервов (побледнение височных половин сосков). У этой больной ретробульбарный неврит был в течение длительного времени единственным проявлением основного заболевания. Другие неврологические симптомы рассеянного склероза появились лишь спустя 7 месяцев после начала заболевания зрительных нервов.

У большинства больных с ретробульбарными невритами при рассеянном склерозе изменения поля зрения не дают возможности установить локализацию процесса в зрительном нерве. Имеющиеся центральные скотомы при нормальных границах поля зрения указывают на заболевание папилло-макулярного пучка. Последний, однако, может быть поражен в любом участке зрительного нерва за глазным яблоком. В этих случаях о локализации процесса в известной мере можно судить по состоянию глазного дна.

Наличие невритических изменений со стороны глазного дна, особенно в тех случаях, когда они сопровождаются отеком соска, говорит в пользу того, что бляшка расположена в орбитальной части зрительного нерва, недалеко от глазного яблока.

Среди наблюдавшихся нами больных у 13 было 23 атаки ретробульбарного неврита, 6 атак прошли без всякого лечения. Это указывает на большую склонность заболевания к самоизлечению, что совпадает с имеющимися в литературе данными. Ремиссии более часто наблюдаются в раннем периоде заболевания. Так как ретробульбарные невриты относятся к ранним симптомам рассеянного склероза, то склонность их к самопроизвольному излечению становится понятной в связи с клиникой основного заболевания. Естественно, что при таком положении вещей нужно весьма осторожно относиться к оценке эффективности применяемых нами терапевтических мероприятий. В случае благоприятного разрешения ретробульбарного неврита, подвергавшегося лечению, нельзя с уверенностью сказать, обусловлен ли этот благоприятный исход лечебным воздействием, или же мы имеем дело с очередной ремиссией. Вместе с тем не следует вообще отказываться от лечения ретробульбарных невритов при рассеянном склерозе. В соответствии с современными установками невропатологов ретробульбарные невриты при рассеянном склерозе рекомендуется лечить внутривенными вливаниями уротропина или глюкозы с никотиновой кислотой. В последние годы применяется вакцина Маргулиса—Шубладзе.

В заключение остановимся на рассеянном склерозе, протекающем моносимптоматически. По литературным данным, первым симптомом рассеянного склероза в 15% случаев являлось расстройство зрения. Как указывают многие авторы, иногда ретробульбарный неврит в течение длительного времени может оставаться единственным симптомом, причем другие неврологические симптомы рассеянного склероза выявляются лишь значительно позднее. Среди наших 13 больных с ретробульбарными невритами заболевание зрительного нерва в качестве единственного симптома рассеянного склероза в течение продолжительного времени наблюдалось у 6. При этом общие неврологические симптомы рассеянного склероза были выявлены в следующие сроки после начала ретробульбарного неврита: от 3 до 7 месяцев — у 2, от 1 до 2 лет — у 2, через 2 года 7 месяцев — у 1, через 4 года — у 1.

Вильбранд и Зенгер приводят следующие данные, основанные на сборном материале различных авторов. Среди 29 больных с ретробульбарный невритом, у которых впоследствии был выявлен рассеянный склероз, неврологические симптомы этого заболевания были обнаружены в следующие сроки: через несколько недель — у 2 больных, через несколько месяцев — у 2, от 1 до 3 лет— у 7, от 4 до 6 лет— у 4, от 7 до 9 лет — у 6, через 10 и больше лет — у 8.

Флейшер (Fleischer) через длительные сроки выяснял дальнейшую судьбу 30 больных, перенесших ретробульбарный неврит неясной этиологии. У 14 из них при последующем исследовании был обнаружен рассеянный склероз. Полученные письменные данные от 7 больных, которые не могли быть осмотрены, также подтвердили наличие рассеянного склероза. Таким образом, у 21 из 30 больных с ретробульбарный невритом неясной этиологии через длительные сроки были обнаружены симптомы рассеянного склероза.

На основании изложенного мы считаем, что при острых ретробульбарный невритах неясной этиологии у лиц молодого возраста всегда нужно предположительно думать о возможности рассеянного склероза. В связи с этим данная группа больных должна в дальнейшем оставаться под наблюдением офталмолога и невропатолога.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector