Поражение костей при туберозном склерозе

Поражение костей при туберозном склерозе

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (СГКА), субэпендимальный узелок (СЭУ), лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)
2. Синонимы:
• Туберозный склеротический комплекс (ТСК), синдром Бурневилля-Прингла
3. Определения:
• Аутосомно-доминантное заболевание с формированием множественных гамартом

1. Общие характеристики туберозного склероза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Головной мозг: кальфицифированные субэпендимальные узелки (гамартомы)
о Позвоночник: множественные фокусы склероза кости (костные островки)
• Размеры:
о От нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Округлые, овоидные или в форме пламени очаги склероза

2. Рентгенологические данные туберозного склероза:
• Рентгенография:
о Участки склероза кости, которые могут иметь округлую, овальную или форму пламени:
– Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
– Гомогенный плотный или пятнистый вид
– Не должны увеличивать объем кости или выходить за ее пределы
о Иногда можно увидеть волнообразные периостальные наслоения

3. КТ признаки туберозного склероза:
• Бесконтрастная КТ:
о Головной мозг: СЭУ, расположенные вдоль каудоталамической борозды > тел боковых желудочков >> височной доли
– 50% подвергаются кальцификации (прогрессирует по истечении года)
о Позвоночник: множественные очаги склероза в телах и задних элементах позвонков с точно такими же особенностями, как и на рентгенограммах

4. МРТ признаки туберозного склероза:
• FLAIR:
о Головной мозг: линейно-исчерченные или клиновидные очаги гиперинтенсивности в толще белого вещества (вдоль линий радиальной миграции от желудочков к коре головного мозга)
о Позвоночник: множественные очаги низкоинтенсивного сигнала во всех режимах исследования
• Т1-ВИ с КУ:
о Головной мозг:
– Усиление сигнала СЭУ на МРТ гораздо более наглядно, чем на КТ
– Усиление сигнала отмечается в 30-80% случаев (усиливающий сигнал СЭУ в области отверстия Монро = СГКА)
– Субэпендимальные/кортикальные бугорки усиливают сигнал в 12% случаев
о Позвоночник: склеротические или остеобластические очаги сигнал не усиливают
• МР-ангиография:
о Стенозы, окклюзии и аневризмы крупных сосудов:
– Аневризмы интракраниальных сосудов, грудной и брюшной аорты
– Скорее всего связаны с сосудистыми гамартомами, разрушающими vasa vasorum

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ для оценки костных очагов
о MPT с КУ для оценки поражения головного мозга

6. Ангиография:
• Цифровая субтракционная ангиография/МР-ангиография: дисплазия сосудов (редко = болезнь моя-моя, аневризмы)

(Слева) КТ, сагиттальный срез: множественные фокусы склероза в задних отделах тел позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК).
(Справа) КТ фронтальный срез: множественные фокусы склероза в области крыльев подвздошных костей, боковых масс крестца и тел позвонков. В области правой почки видна крупная ангиом ноли пома с центральной зоной усиления сигнала, образованной жировой тканью, и небольшая АМЛ верхнего полюса левой почки. АМЛ наблюдаются у 75% детей с ТСК.

в) Дифференциальная диагностика туберозного склероза:

1. Спорадический ЛАМ:
• Обнаружение четырех или более очагов склероза кости у пациентов с ЛАМ значительно увеличивает вероятность наличия у них сопутствующего ТСК

2. Бластическое метастатическое поражение:
• Предстательная железа > молочная железа > толстая кишка; может быть генерализованным

3. Болезнь Педжета:
• Утолщенные неправильной формы костные трабекулы

4. Пикнодизостоз:
• Плотные кости, карликовость

5. Гипервитаминозы А или D:
• Плотные хрупкие кости

6. Миелофиброз:
• Склероз позвонков, однако сохранение нормальной структуры периферических костей

7. Остеопетроз:
• Утолщенный кортикальный слой костей, лучевой признак «кость в кости»

8. Костный островок:
• Несколько небольших очагов склероза кости

(Слева) КТ, аксиальный срез: фокусы склероза в заднем отделе тела позвонка и обеих корнях дуги. Очаги склероза в позвонках локализуются преимущественно в задних отделах тела позвонка и корнях дуг. Эти очаги склероза образованы, по-видимому, гамартомами.
(Справа) КТ, фронтальный срез: множественные очаги склероза в телах позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК). Также видны АМЛ обеих почек 80% пациентов с AMЛ — это не пациенты с туберозным склерозом (ТСК). Спорадические АМЛ — это обычно одиночные односторонние образования, чаще встречаются у женщин.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наследственное заболевания опухолевой природы с развитием множественных гамартом
• Генетика:
о Примерно 50% случаев ТСК являются наследственными:
– De mover. спонтанная мутация/мозаицизм по линии одного из родителей
– Аутосомно-доминантное наследование с высокой, однако все же вариабельной пенетрантностью
о Мутация генов-супрессоров туберозного склероза (ТСК), приводящая к аномалиям дифференцировки и пролиферации клеток
о Известны два отдельных локуса: TSC1 (9q34.3), кодирующий белок «гамартин», и TSC2 (1 бр 1 3.3), кодирующий белок «туберин»
• Сочетанные аномалии:
о Почки: ангиомиолипома и кисты (40-80%)
о Сердце: рабдомиомы (50-65%), большинство которых со временем подвергаются инволюции
о Легкие: кистозный лимфангиомиоматоз/фиброз
о Паренхиматозные органы: аденомы, лейомиомы
о Кожа: пятна в форме листа ясеня (у большинства), в т. ч. на волосистой части головы; ангиофибромы лица, шагреневые пятна-у 25-30% пациентов постпубертатного возраста
о Конечности: подногтевые фибромы 15-20%, кистозные изменения костей, волнообразные периостальные наслоения
о Глаза: «гигантские друзы» (50%), астроцитомы сетчатки (могут регрессировать)
о Углубления на эмали постоянных зубов практически у всех взрослых пациентов с ТСК

Читайте также:  У меня рассеянный склероз говорите

2. Стадирование, степени и классификация туберозного склероза:
• Переработанные диагностические критерии (Общество изучения туберозного склероза):
о Подтвержденный диагноз ТСК = два больших или один большой + два малых
о Вероятный диагноз ТСК = один большой и один малый
о Возможный диагноз ТСК = один большой или два и более малых
• Большие критерии:
о Характерный корковый бугор (тубер)
о Субэпендимальный узелок
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома
о Рабдомиома миокарда, одиночная или множественные
о Лимфангиомиоматоз
о Ангиомиолипома почки
о Ангиофибромы лица или фиброзная кожная бляшка лобной области
о Гипопигментированные кожные пятна (более трех)
о Ногтевая или околоногтевая фиброма
о Участки шагреневой кожи (соединительнотканный невус)
о Множественные узелковые гамартомы сетчатки
• Малые критерии:
о Костные кисты:
– Частая локализация – фаланги пальцев кисти
– Указаний в литературе на поражение аксиального скелета нет
о Углубления на эмали зубов
о Гамартоматозные полипы прямой кишки
о Линии миграции белого вещества головного мозга
о Фибромы десен
о Непочечные гамартромы о Ахроматическое пятно сетчатки
о Кожные очаги в форме «конфетти»
о Поликистоз почек
• ТСК/ЛAM и спорадический ЛАМ:
о По данным КТ отличить друга от друга бывает невозможно
о При обоих состояниях могут быть кистозные изменения легких, ангиомиолипомы почек и/или печени и лимфангиолейомиомы
о В переработанных критериях подчеркивается, что «при одновременном наличии у пациента лимфангиомиоматоза и ангиомиолипом почек для постановки окончательного диагноза ТСК должны присутствовать и другие характерные признаки этого заболевания»
о Склерозированные участки кости по КТ чаще и в более значительном количестве встречаются у пациентов с ТСК или ТСК/ЛАМ, чем у пациентов со спорадическим ЛАМ

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: напоминающие географическую карту множественные гипоинтенсивные фокусы склероза в задних отделах тел и корнях дуг позвонков.
(Справа) Т1-ВИ аксиальная проекция: определяется гипоинтенсивный костный гамартоматозный склеротический очаг в области пластинки дуги позвонка. Обратите внимание на утолщение у этого ребенка с множественными сосудистыми дисплазиями на фоне туберозного склероза (ТСК) стенки брюшной аорты.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина туберозного склероза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Классическая клиническая триада:
– Ангиофибромы лица (90%), задержка умственного развития (ЗУР) (50-80%), эпилепсия (80-90%)
– Все три симптома («эпилойя»): 30%
• Внешний вид пациента:
о Эпилепсия (инфантильные эпиприступы у детей очень раннего возраста), ангиофибромы лица, очаги гипопигментации кожи:
– Новорожденный/грудной возраст: инфантильные эпиприступы (65%), аутизм (50%), негативный прогноз
– Инфантильные эпиприступы развиваются до появления изменений кожи лица, формирования участков шагреневой кожи

2. Демография:
• Возраст:
о Диагностируется в любом возрасте:
– На первом году жизни при наличии инфантильных эпиприступов или в ходе прицельного обследования ребенка в связи с отягощенным семейным анамнезом
– Дети: признаки аутизма, задержка умственного развития, эпилепсия или характерные поражения кожи
– У взрослых диагноз ставится, согласно данным литературы, при манифестации СГКА и подтверждении ее данными дополнительных методов исследования

3. Лечение туберозного склероза:
• Эпилепсия, инфантильные спазмы хорошо поддаются терапии вигабатрином
• Резекция причинного тубера, если удается выделить таковой среди других туберов
• Резекция СГКА показана при обструкции опухолью отверстия Монро
• Согласно данным литературы, регрессии СГКА можно добиться пероральной терапией рапамицином (может также регрессировать спонтанно)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обследовании пациентов с ЛАМ методом КТ необходимо прицельно искать склерозированные или литические костные изменения

ж) Список использованной литературы:
1. Lew РР et al: Imaging of disorders affecting the bone and skin. Radiographics. 34(1):197-216, 2014
2. Avila NA et al: CT of sclerotic bone lesions: imaging features differentiating tuberous sclerosis complex with lymphangioleiomyomatosis from sporadic lymphangioleiomymatosis. Radiology. 254(3):851-7, 2010
3. Ess КС: Tuberous sclerosis complex: a brave new world? Curr Opin Neurol. 23(2): 189—93, 2010
4. Orlova KA et al: The tuberous sclerosis complex. Ann N Y AcadSci. 1184:87-105, 2010
5. Salerno AE et al: Vascular involvement in tuberous sclerosis. Pediatr Nephrol. Epub ahead of print, 2010
6. Lin DD et al: Neuroimaging of phakomatoses. Semin Pediatr Neurol. 13(1 >:48-62, 2006
7. Stosic-Opincal T et al: Spine MRI findings in a patient with tuberous sclerosis: a case report-part II. Spine (Phila Pa 1976). 30(8):992-3, 2005
8. Stosic-Opincal T et al: Spine MRI findings in a patient with tuberous sclerosis: a case report-part I. Spine (Phila Pa 1976). 30(7):844, 2005
9. Erbay SH et al: Rapid development of optic glioma in a patient with hybrid phakomatosis: neurofibromatosis type 1 and tuberous sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1 ):36-8, 2004
10. Gasparetto EL et al: Tuberous sclerosis and fibrous dysplasia. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5):835-7, 2003
11. Borman P et al: Osteopoikilosis: report of a clinical case and review of the literature. Joint Bone Spine. 69(2):230—3, 2002
12. Jonard P et al: Tc-99m HDP bone scan showing bone changes in a case of tuberous sclerosis or Bourneville’s disease. Clin Nucl Med. 26(1):50—2, 2001
13. Roach ES et al: Tuberous Sclerosis Consensus Conference: recommendations for diagnostic evaluation. National Tuberous Sclerosis Association. J Child Neurol. 14(6):401 -7, 1999
14. Roach ES et al: Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 13(1 2):624-8, 1998

Читайте также:  Блог елены карлинской рассеянный склероз

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.7.2019

Источник

Туберозный склероз

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редкое генетическое заболевание, при котором во множестве органов и тканей образуются доброкачественные опухоли. Полисистемный характер нарушений порождает широкий спектр симптомов — повреждения мозга могут вызвать эпилепсию, снижение интеллекта; поражаются внутренние органы — почки, сердце, лёгкие; характерные новообразования кожи лица и глазного дна могут быть использованы при начальной диагностике.

Первое слово в названии болезни происходит от латинского tuber — нарост, опухоль, и описывает «туберсы» — характерные новообразования в коре мозга больных, обычно на границе серого и белого вещества. Туберсы были впервые описаны французским неврологом Бурневиллем, поэтому иногда болезнь называют его именем.

Частота этого заболевания составляет 10—14 на 100 000 населения. Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей.

Критерии диагностики туберозного склероза

Все признаки подразделяются на первичные и вторичные.

  • ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу,
  • нетравматические околоногтевые фибромы,
  • гипопигментные пятна (больше трех),
  • «шагреневая кожа»,
  • множественные гамартомы сетчатки,
  • корковые туберсы, субэпендимарные узлы,
  • гиганто-клеточная астроцитома,
  • рабдомиомы сердца множественные или одиночные,
  • лимфангиолейомиоматоз легких,
  • множественные ангиомиолипомы почек.
  • многочисленные углубления в эмали зубов,
  • гамартоматозные ректальные полипыа,
  • костные кистыб,
  • фибромы десен,
  • гамартомы внутренних органов,
  • ахроматический участок сетчатой оболочки,
  • пятна «конфетти» на коже,
  • множественные кисты почека.

Несомненный диагноз туберозного склероза: 2 первичных признака или 1 первичный признак + два вторичных признака.

Возможный диагноз – 1 первичный признак + 1 вторичный признак.

Предположительный диагноз – или 1 первичный признак или два и больше вторичных признака.

а – требуется гистологическое подтверждение
б – достаточно рентгенологического подтверждения

Кожные изменения

Гипопигментные пятна, ангиофибромы лица, участки “шагреневой кожи”, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки, белые пряди волос, ресниц и бровей.

Гипопигментные пятна (овальные, полигональные или в виде рассыпанного «конфетти») нередко обнаруживаются с рождения, с возрастом число их может увеличиваться. Располагаются асимметрично, преимущественно на туловище и ягодицах.

Гипопигментное пятно на коже голени

Ангиофибромы лица (аденома Прингля) – узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу (по типу “крыльев бабочки”) и подбородке. Развиваются, как правило, после 4-х лет.

Участки “шагреневой кожи” (peau chagrine в переводе с французского – “недубленая, грубая, жесткая кожа”), желтовато-коричневого или розового цвета, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи и напоминают шкурку апельсина. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров. Чаще они появляются на втором десятилетии жизни. Располагаются преимущественно в пояснично-крестцовой области.

Участок “шагреневой кожи”

Фиброзные бляшки – образования бежевого цвета, шероховатые на ощупь, несколько выступают над окружающей кожей. Часто появляются уже на первом году жизни. Излюбленным местом локализации фиброзных бляшек является лоб. Размер и число их варьируют.

Околоногтевые фибромы – тусклые, красные или мясного цвета узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Чаще встречаются на ногах, чем на руках. Размер варьирует от 1 миллиметра до 1 сантиметра в диаметре.

Мягкие фибромы располагаются на туловище и шее, реже на конечностях. Бывают двух видов:

– множественные или единичные, мягкие мешотчатые образования на ножках

– множественные образования, несколько приподнятые над поверхностью кожи, размером меньше булавочной головки (напоминают “гусиную кожу”)

Изменения со стороны органов зрения

доброкачественные опухоли сетчатки и зрительного нерва (часто множественные) – ретинальные гамартомы астроцитарного происхождения. Наблюдается у 50 % больных. Опухоль трудно заметить в самом начале.

Она довольно быстро кальцифицируется. Офтальмологическое исследование следует предпринять как можно раньше у детей с дилатированным сосочком зрительного нерва. Опухоль чаще располагается вблизи оптического диска.

Обызвествления в гамартомах сетчатки с обеих сторон.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Рабдомиомы сердца. Рабдомиомы локализуются в любой полости сердца, но преимущественно – в желудочках. Более характерно их расположение в левой половине сердца. У 2/3 больных – рабдомиомы множественные. Клинически рабдомиомы сердца проявляются признаками сердечной недостаточности, нарушениями гемодинамики, сократительной функции миокарда и сердечного ритма.

Читайте также:  Периоды ремиссии при рассеянном склерозе

Изменения со стороны органов дыхания

Лимфангиолейомиоматоз легких. Легкие вовлекаются в патологический процесс после 30 лет. Первые клинические симптомы – дыхательная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.

Фрагмент КТ: множественные кистозные изменения – лимфангиомиоматоз легких

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

полость рта (узловые опухоли, фибромы или папилломы, дефекты эмали зубов), печень (одиночные и множественные гамартомы и ангиомиолипомы), прямая кишка (ректальные полипы)

Изменения со стороны почек

Ангиомиолипомы и кисты. Редко – карциномы. Нарушения со стороны почек, как правило, появляются на 2-м – 3-м десятилетии жизни. Ангиомиолипомы при туберозном склерозе множественные, двусторонние и длительное время имеют бессимптомное течение.

Ангиомиолипомы больше 4 см в диаметре имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию. Основными клиническими симптомами кровоизлияния из ангиомиолипомы: острые абдоминальные боли, падение артериального давления. Кисты почек при туберозном склерозе чаще небольшого размера, двусторонние. При увеличении размера кист развивается почечная недостаточность, появляется высокое артериальное давление.

УЗИ. Кисты почки

На КТ множественные двусторонние образования в почках, содержащие жировую ткань – ангиомиолипомы.

Изменения со стороны костей

Поражения костной ткани чаще бессимптомные, в виде периостальной реакции, склероза или кистоза.

КТ. Участки склероза в костях черепа, преимущественно в лобной кости.

Изменения со стороны нервной системы

судорожные приступы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле сон-бодрствование. Судороги при туберозном склерозе могут начинаться на первом году жизни. Чаще всего в этот возрастной период встречаются инфантильные спазмы, которые в дальнейшем переходят в другие типы судорог. Судорожные приступы при туберозном склерозе нередко плохо поддаются противосудорожной терапии. Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается у половины больных. Степень снижения умственной отсталости колеблется от умеренной до глубокой. Изменения поведения характеризуются аутизмом, синдромом гиперподвижности и дефицита внимания, агрессией и аутоагрессией. Нарушения сна у большинства больных связаны с длительным засыпанием, снохождением и ранним пробуждением.

Наиболее типичными нарушениями в головном мозге являются корковые туберсы и субэпендимарные узлы. Туберсы могут быть как единичными, так и множественными, располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами коры, расширяя их. Субэпендимарные узлы локализуются в стенках боковых желудочков и, реже, в стенках III и IV желудочков мозга. У новорожденных субэпендимарные узлы редко бывают кальцифицированными. По мере роста ребенка наблюдается постепенное отложение кальция в субэпендимарных узлах.

Субэпендимарные узлы в 10% случаев трансформируются в гиганто-клеточную астроцитому, которые манифестируют обычно между 5 и 10 годами жизни, имеют тенденцию к росту и локализуются у отверстия Монро

Субэпендимарные кальцификаты и корковые туберсы на КТ головного мозга ребенка с туберозным склерозом

Субэпиндемальные узлы и корковые туберсы на МРТ

Астроцитома в области отверстий нередко приводит к оккюзионной гидроцефалии.

Комплекс исследований больных туберозным склерозом

  • КТ и/или МРТ
  • Электроэнцефалография
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов
  • Эхокардиография
  • Электрокардиография
  • УЗИ щитовидной железы
  • Анализы крови и мочи

Тревожные симптомы туберозного склероза

Лихорадка, боли в спине, подташнивание и рвота, гематурия, анемия.

Симптомы возникают, как правило, при увеличении массы и объема ангиомиолипом. Увеличенные в объеме ангиомиолипомы (больше 4 см в диаметре) нередко имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию (ретроперитонеальному или внутрипочечному), либо способствуют компрессии окружающих тканей.

Клинические симптомы, свидетельствующие о кровоизлиянии из ангиомиолипомы:

– острые абдоминальные боли
– развитие шокового состояния
– падение артериального давления
– вегетативные расстройства (обильный пот, озноб, сердцебиение)

Высокое артериальное давление, головные боли, утомляемость, кожный зуд.

Кисты почек при туберозном склерозе могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. При выраженном патологическом процессе, при бесчисленном количестве кист большого размера, течение заболевания напоминает поликистозную болезнь почек, которая приводит к почечной недостаточности.

Частые головные боли, рвоты, ухудшение зрения.

Симптомы повышения внутричерепного давления, которые могут свидетельствовать о росте гиганто-клеточной астроцитомы.
Поверхностное дыхание, бледность кожных покровов рецидивирующий пневмоторакс. Симптомы могут свидетельствовать о развитии патологического процесса в легких (лимфангиомиоматоз легких).

Заключение

Туберозный склероз – генетическое заболевание из группы факоматозов. Встречается довольно редко, проявляется чаще в детском возрасте. Наряду с наследственными формами существуют и спонтанные мутации более, чем в 50% случаев. Клинические проявления разнообразны и связаны с поражением многих органов и систем. В зависимости от локализации изменений в тех или иных органах применяются разные методы лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, эхокардиография. Правильная диагностика возможна только с учетом клинических данных и данных анамнеза, в том числе семейного. Туберозный склероз, поражая многие органы, приводит к высокой смертности в детском возрасте и сокращению продолжительности жизни. Подозрение на осложнения туберозного склероза могут потребовать дополнительных исследований, и лечебных мероприятий, например, при кровоизлияниях в ангиомиолипомах почек, окклюзионной гидроцефалия при астроцитомах, стенозирующих отверстия Монро, развитии почечной и легочной недостаточности и др.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector