Последние новости излечения рассеянного склероза

Последние новости в лечении рассеянного склероза 2018-2019: исследования, лекарства, методы

Рассеянный склероз (РС) – хроническое воспалительное, аутоиммунное, нейродегенеративное заболевание, лечение и диагностика которого на данный момент серьезная проблема для ученых и врачей.

Прошлый год принес большой объем знаний о патогенезе заболевания, в лечении были введены новые методы. Вместе с продолжением изучения этиопатогенетических факторов рассеянного склероза, последние новости конца 2018-2019 г.г. наполнены данными об изучении факторов риска, методов лечения и значимости возможных прогностических факторов. Но от последнего слова в терапии РС современная медицина еще далеко.

Прогностические факторы

Согласно последним новостям о лечении рассеянного склероза, выявление новых лекарств, позволяющих лечить высокоактивные формы болезни, требует пересмотра как фенотипов РС, так и попыток определить прогностические факторы течения заболевания.

Точное описание клинического течения (фенотипа заболевания) важно для коммуникации, клинической оценки, выбора эффективной терапии, как можно скорее после постановки диагноза.

Пересмотром изначальных описательных характеристик РС (на основании расширения знаний о болезни, ее патофизиологии) занимается International Advisory Committee on Clinical Trials of MS. Цель исследований – переоценка концепции с акцентом на активность и прогрессирование заболевания в соответствии с клинической картиной, выводами МРТ.

Согласно новой концепции (новости на декабрь 2018 г), цель лечения рассеянного склероза – достижение т.н. NEDA (No Evidence of Disease Activity), критерии для которого пересматривались уже 4 раза.

На данный момент не хватает важного индикатора – биомаркера, четко определяющего течение РС. Это не позволяет персонифицировать лечение, контролировать его успех.

Новое в лечении РС

Последние новости в лечении рассеянного склероза (конец 2018 — начало 2019 годов) представлены 2-мя новинками – перероральным Кладрибином и препаратом Окрелизумаб.

Ранее был одобрен прием перорального Кладрибина в лечении тяжелой и высокоактивной ремитирующей формы РС. Это таблетки, используемые курсами:

  • 1-й год – 2 5-дневных курса с интервалом в 4 недели;
  • 2-й год – аналогичный курс с одинаковым режимом приема.

Пока что последствия этого лечения кажутся долгосрочными. Механизм действия перорального Кладрибина заключается в избирательном истощении B- и Т-лимфоцитов, после чего происходит восстановление иммунной системы. О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

На основе Кладрибина в Беларуссии к 2021 году будет выпущен препарат Лейковир.

Окрелизумаб – препарат, нацеленный на CD20 + B-лимфоциты. Используется путем внутривенных инъекций по схеме: 1-я инъекция → недельная пауза → 2-я инъекция → каждая следующая инъекция после 6-месячной паузы.

Показания к применению Окрелизумаба – высокоактивная ремитирующая и прогрессивная форма болезни.

Кроме повышенного риска инфекций, обусловленных механизмом действия, возникновение значительных нежелательных явлений пока не известно.

Безопасность перорального Кладрибина и Окрелизумаба контролировалась в клинических испытаниях, но данных из реальной практики пока недостаточно.

Ксемус – российская новинка

Ксемус — российский медикамент, применяется при рассеянном склерозе, сейчас проходит конечную фазу исследований. Механизм действия нового лекарства основан на непосредственной связи с миелиновой оболочкой. Согласно проведенным исследованиям относительно это средства, эффект обеспечивает свойство загружать пептидные части миелина в липосомы.

По словам разработчиков нового лекарства, оно будет более доступным, нежели используемые ранее и современные импортные препараты.

Предположительное время выхода на фармацевтический рынок этой новинки для лечения рассеянного склероза – 2019-2020 г.г.

Стволовые клетки

Стволовые клетки и рассеянный склероз – это сочетание, давшее решение врачам, а надежду – сотням тысяч пациентов по всему миру. Это самая долгожданная новость о лечении рассеянного склероза за 2018 год — период важных исследований в этом направлении.

Метод сложен, включает в себя несколько этапов:

  • отбор стволовых клеток из крови пациента;
  • воздействие на клетки лекарств, включая низкие дозы специфических химиотерапевтических веществ, иммунодепрессантов;
  • возвращение обработанных стволовых клеток обратно в организм пациента.

Весь процесс основан на том факте, что больной человек получает стволовые клетки на стадии развития, способные адаптироваться в организме, заменяя нервные клетки, пораженные болезнью, восстанавливая функцию нервной системы.

Результаты показывают, что в группе пациентов, получавших стволовые клетки, было значительно меньше людей с рецидивом приступа заболевания.

Конкретные цифры следующие:

  • в течение 2 лет – прогресс у 2% пациентов;
  • в течение 3 лет – прогресс у 5% пациентов;
  • в течение 4-5 лет – прогресс у 10% пациентов.

Вместе с тем, у 98% пациентов не наблюдалось ухудшения заболевания в течение 1-го года, признаки РС отсутствовали, у 93% бессимптомное состояние продолжалось в течение 2 лет, у 90% – на протяжении 3 лет, у 78% – в течение 4-5 лет.

В контрольной группе, проходившей стандартное лечение, результаты были менее оптимистичными:

  • почти ¼ пациентов перенесли ухудшение заболевания в течение 1-го года;
  • более ½ пациентов – за 2 года;
  • состояние почти у ¾ больных ухудшилось в течение 5 лет.
Читайте также:  Донормил при рассеянном склерозе

Наоборот, процент пациентов без признаков заболевания и ухудшения составляла только 40% в течение 1-го полугодия, 21% – в течение 1-го года, 3% – на протяжении 4-5 лет.

Не все эксперты столь оптимистичны.

В 2018 году метод был применен на слишком малом проценте пациентов, поэтому выводы могут быть преждевременными. Но это еще один шаг, позволяющий предположить правильность пути, надежду для пациентов, не реагирующих ни на один из ранее рекомендованных методов лечения.

Брюс Бебо, исполнительный вице-президент Международного общества исследований рассеянного склероза

Моноклональные антитела

Используются мышиные, химерические или гуманизированные антитела против различных молекул, компонентов иммунной системы. Но потенциальные выгоды иногда перевешивают токсический эффект препаратов. Если используются не полностью гуманизированные вещества, в организме часто образуются антитела. Это приводит к отсутствию эффективности средства.

Хотя моноклональные антитела имеют недостаток в виде инвазивного введения, они вводятся с более длительными интервалами. Их минус – неожиданные побочные эффекты лечения при вмешательстве в тонкую сеть иммунной регуляции. С другой стороны, более эффективно селективное вмешательство.

Многие из этих антител используются в гематологии или при лечении других аутоиммунных заболеваний. К сожалению, некоторые из них оказываются неэффективными при РС.

Нейропротекция и репарация

Дегенерация – это второе лицо РС. Многие новые пути в поиске потенциальных механизмов, влияющих на курс болезни, двигаются именно в этом направлении. Это различные типы трансплантации клеток в места больших поражений ЦНС, применение факторов роста, использование блокаторов апоптоза нервных клеток, препаратов, влияющих на кальциевые каналы, устранение свободных радикалов.

Одна из перспективных целей – блокада молекул NOGO и LINGO-1.

Синтетические иммуномодуляторы

BG00012 (FAE – сложный эфир фумаровой кислоты) – это модифицированная молекула диметилфумарата, более чистая, обладающая уменьшенными побочными эффектами. Таблетки имеют улучшенную толерантность ЖКТ. Лекарство влияет на Т-лимфоциты, поддерживает выравнивание иммунного ответа Th2 с продукцией противовоспалительных цитокинов. Препарат активирует Nrf-2 путь защиты клеток от токсинов, метаболического, воспалительного стресса, обладает нейропротекторным эффектом.

Приблизительно у 10% пациентов, получавших BG00012, наблюдалось повышение уровня ферментов печени. Увеличение в 2-3 раза превышало верхний предел стандарта, показатели постепенно возвращались к норме.

Осложнения возникали в основном при применении исходной жидкой формы лекарства. Сейчас препарат выпускается в капсулах, что предотвращает его контакт со слизистыми оболочками рта, пищевода, желудка. Лекарство не подходит для пациентов с язвой желудка.

Типичные побочные эффекты, возникающие у более 3% лечащихся пациентов, включают:

  • покраснение лица;
  • покраснение тела;
  • ощущение жара;
  • жжение кожи;
  • повышенная потливость;
  • головные боли;
  • зубные боли.

Кроме того, сообщается о лейкоцитозе и признаках простуды.

Планировать беременность рекомендуется через 30 дней после отказа от приема препарата.

Инновации и разработки в нынешнем состоянии

Сегодня исследования на тему лечения рассеянного склероза ведутся во многих направлениях. Кроме новых иммуномодулирующих и иммунодепрессантных лекарств эффект ожидается от моноклональных антител к отдельным молекулам, вовлеченным в различные фазы аутоиммунного процесса.

Тестируются также антиген-специфические методы лечения (измененные пептиды, Т-клеточная вакцинация), проходит испытания комбинированная терапия. Успешным, но все еще экспериментальным методом, является иммуноабляция с поддержкой аутологичных стволовых клеток.

Цель большинства исследований – поиск препаратов с регенеративным и нейропротективным потенциалом. Новые лекарства обеспечивают более высокую эффективность или эффект, сравнимый с современными средствами с новыми, часто более удобными, способами применения. Но многие новые высокоактивные вещества имеют риск неожиданных побочных эффектов. Некоторые из этих осложнений уже известны. Готовность к ним – это гарантия своевременного диагностирования, лучшего выбора подходящих терапевтических веществ.

Идеальное лекарство, достаточно хорошо контролирующее болезнь, не имеющее риска побочных эффектов, устраняющее ущерб, уже нанесенный нервной системе, все ее находится на стадии поиска.

Источник

Повернуть время вспять: новые рубежи в терапии рассеянного склероза

– Рассеянный склероз – довольно распространенное неврологическое заболевание во всем мире. Какова ситуация в России?

– Я бы не сказала, что мы каким-то образом отличаемся от всего мира, у нас примерно такой же возрастной диапазон пациентов. По заболеваемости мы относимся к зоне среднего риска, у нас от 10 до 50 случаев на 100 тысяч населения, но в разных регионах ситуация немного отличается. Официальная актуальная статистика, к сожалению, известна только Министерству здравоохранения РФ, но на недавнем заседании Совета Федерации представители ведомства сообщили, что в федеральном регистре у нас уже более 85 тысяч пациентов. Хотя в медицинском сообществе предполагают, что больных должно быть больше 100 тысяч человек.

Читайте также:  Мильгамма при лечении рассеянного склероза

– Как классифицируется профильная пациентская аудитория?

– Принято выделять три типа течения рассеянного склероза: ремиттирующее, вторично-прогрессирующее и первично-прогрессирующее. У 70–85% пациентов заболевание дебютирует с ремиттирующего течения, которое впоследствии переходит во вторично-прогрессирующее. Примерно 10–15% – это пациенты с первично-прогрессирующим течением. Официальной статистики по первично-прогрессирующему течению в России пока нет, потому что для этих пациентов до 2017 года не было таргетной терапии. Поэтому, как правило, их доля оказывалась заниженной, где-то 2–5% официально наблюдавшихся. Сейчас, поскольку появилась таргетная терапия, изменился подход и к ведению регистра, и к диагностике. Мы стремимся к более ранней диагностике и большему учету этих пациентов, потому что сейчас появились решения, которые мы можем им предложить в качестве терапии. Соответственно, постепенно мы точно приблизимся к выявлению 10% пациентов с первично-прогрессирующей формой и будем примерно так и отражать эту группу статистически. Если брать всех больных с разделением по долям, трудно однозначно сказать, но, наверное, примерно 70% будет ремиттирующих, 20% вторично-прогрессирующих и около 10% первично-прогрессирующих пациентов.

– А каковы сценарии развития заболевания?

– У пациентов с ремиттирующим течением самый благоприятный сценарий, потому что у них заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Соответственно, во время обострения появляются какие-то новые симптомы. Часть из них или все могут регрессировать, а могут оставлять за собой неврологический дефицит. Но в период ремиссии считается, что состояние пациента стабильное, то есть нет нарастания симптоматики и прироста инвалидизации. Если частота обострений будет высокой или они в принципе будут сохраняться, то, конечно, этот пациент может в какой-то момент приобрести признаки инвалидности. У вторично-прогрессирующего типа, сменяющего ремиттирующую фазу болезни, заболевание прогрессирует не с самого начала. Это как раз пациент, который изначально имел волнообразное течение болезни, а затем начал демонстрировать признаки неуклонного нарастания неврологического дефицита и, соответственно, усугубления инвалидизации. При этом у него могут сохраняться обострения, но прогрессирование от них не зависит. У некоторых пациентов обострения на этом этапе болезни уже отсутствуют и наблюдается только нарастание инвалидизации. При первично-прогрессирующем типе считается, что сразу, с самого дебюта, идет неуклонное нарастание неврологического дефицита. То есть симптоматика не регрессирует, а только присоединяются новые проявления болезни.

– Каковы сейчас подходы к терапии пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом?

– Терапевтические подходы остаются неизменными. У нас есть патогенетическая терапия, а есть симптоматическая. К патогенетической относят гормонотерапию при обострениях и иммуномодулирующую терапию, направленную на предупреждение обострений, задержку прогрессирования и нарастания изменений в ткани мозга. Для пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза линейка препаратов самая широкая. Практически каждый год выходит какой-то новый препарат, который добавляет возможности для лечения. Тактически среди всех пациентов с ремиттирующим течением стали выделять пациентов с быстропрогрессирующим сценарием и с высокоактивным рассеянным склерозом. Это те пациенты, у которых либо каждое обострение оставляет неврологический дефицит, и таким образом состояние больного с каждым новым обострением утяжеляется, либо те, кто в принципе в течение года, несмотря на получение какой-либо терапии, испытывают два и более обострений, то есть их трудно удержать просто в состоянии ремиссии. При наблюдении таких пациентов используют более агрессивную стратегию: либо ранняя эскалация терапии – их переводят с первой линии на вторую, либо доктор сразу имеет право начать лечение препаратами второй линии.

– С какого момента пациентам с рассеянным склерозом назначают лекарственную терапию?

– Вообще, мировая практика, равно как и российская, такова – как только пациенту диагностировали рассеянный склероз, врачи ориентируют на раннее начало терапии. В нашей стране после установления диагноза персонифицированные сведения о пациенте вносятся в федеральный регистр Министерства здравоохранения РФ, и пациент приобретает право получать лекарственную терапию бесплатно. Другое дело, что не все пациенты соглашаются на лечение, которое проводится годами, некоторые предпочитают, чтобы за ними наблюдали, прежде чем начать принимать лекарственные препараты. В любом случае мы стараемся всем подбирать оптимальный вариант терапии.

– Как тогда определяют эффективность назначенного препарата?

– Тут используются три критерия: во-первых, клиническое наблюдение – сохраняются или отсутствуют обострения; во-вторых, неврологический осмотр с оценкой состояния по международной шкале инвалидизации EDSS – есть или нет нарастания неврологического дефицита; и в-третьих, МРТ головного/спинного мозга в динамике позволяет оценить активность процесса в виде появления новых очагов или контрастируемых очагов.

– Учитывая появление новых препаратов, изменяются ли ожидания врачей от терапии?

Читайте также:  Московское общество больных рассеянного склероза

– Конечно, нам хочется, чтобы помимо влияния на количественные изменения мозговой ткани, появлялась бы еще и возможность тормозить атрофию головного мозга, скорость которой у наших пациентов выше, чем возрастная физиологическая атрофия. Это одно из новых требований. И второе – это возможность влиять на нейродегенерацию. Иными словами, было бы идеально, если бы появилась возможность уменьшать стойкий неврологический дефицит и поворачивать процесс вспять. Но пока препаратов, способных удовлетворить этим ожиданиям, нет.

– Работаете ли вы с препаратом алемтузумаб (Лемтрада ® ) и как оцениваете практику его применения?

– У меня большой опыт применения этого препарата, я знакома с ним с этапа разработки и наблюдаю пациентов на терапии с 2003 года в рамках клинических исследований. У меня довольно хорошие впечатления, хотя, могу сразу сказать, что алемтузумаб – непростой препарат, поэтому он показан не всем больным по профилю безопасности.

По последним данным клинических исследований препарата, а сейчас доступны девятилетние данные, у 49% пациентов, участвовавших в клиническом исследовании CARE-MS II, было достигнуто улучшение, и оно сохранялось на протяжении этого времени. Максимальный период наблюдения за моими пациентами, получавшими терапию алемтузумабом, составил 15 лет, но это исследование уже завершено, и препарат уже зарегистрирован. Несмотря на это, компания-разработчик продолжает собирать данные как в отношении эффективности, так и профиля безопасности в процессе проведения III фазы клинических исследований. Терапия алемтузумабом отличается от других иммуномодулирующих препаратов цикловым режимом дозирования. Первый лечебный курс терапии состоит из двух лечебных циклов с интервалом в год. В моей когорте пациентов есть те, которые, получив эти два лечебных цикла, больше не нуждались в повторном введении препарата на протяжении всего периода наблюдения в рамках исследования. А есть пациенты, у которых в одних случаях три года спустя, в других – пять или шесть лет, все равно был «всплеск» активности заболевания. Им проводили еще один лечебный цикл и благодаря этому поддерживающему циклу удавалось удержать пациента в стабильном состоянии. Поэтому нельзя сказать, что 100% пациентов были стабильны по итогам первого стартового цикла. Но по данным клинических исследований, проводимых компанией-разработчиком, примерно 55% наблюдаемых действительно не нуждались в повторном введении препарата и при этом сохраняли стабильное состояние. То есть получили два лечебных цикла и дальше все у них было хорошо.

– Для какой группы пациентов рекомендован препарат?

– Сейчас у препарата обновлена инструкция, где четко определен профиль пациентов. Это пациенты с сохраняющейся активностью заболевания на фоне иммуномодулирующей терапии первой линии (высокоактивное течение заболевания) либо пациенты с быстропрогрессирующим рассеянным склерозом, у которых, как я уже говорила, наблюдается два и более обострений, ведущих к нарастанию неврологического дефицита. Таких больных в принципе по мировой статистике 15–20% от всех пациентов с ремиттирующим типом заболевания. Это таргетная популяция пациентов для такого вида терапии.

– Один из новых критериев эффективности препарата – подтвержденное уменьшение инвалидизации (CDI). Какие актуальные данные есть у медицинского сообщества по этому показателю?

– Естественно, мы, врачи, мечтаем о снижении инвалидизации. Данные исследований алемтузумаба говорят о том, что такой результат получить возможно. Но мы должны понимать, что этот эффект уменьшения инвалидизации достижим не у всех пациентов. Наверное, можно получить этот результат, и он будет стойким, если правильно определен профиль пациента и самое главное – своевременно начата терапия. Повернуть время вспять вероятно возможно, если терапия начата в первые три – пять лет от дебюта заболевания.

– Когда и как оценивается подтвержденное уменьшение инвалидизации?

– Оценка проводится по расширенной шкале инвалидизации EDSS. Уровень инвалидизации соответствует определенному баллу, который может увеличиваться или уменьшаться. Чем выше балл, тем больше уровень нетрудоспособности пациента. После неврологического осмотра врач может оценить уровень EDSS и отметить, есть ли его увеличение, что говорит нам о прогрессировании заболевании, либо уменьшение, свидетельствующее об улучшении состояния пациента. Представьте, у вас есть какие-то симптомы, а затем их выраженность уменьшилась, либо они регрессировали, их нет.

– Препарат Лемтрада ® (МНН алемтузумаб) в 2019 году включили в перечень 14 высокозатратных нозологий, как это решение оценено медицинским сообществом?

– Конечно, позитивно. Это дает возможность обеспечивать препаратом столько пациентов, скольким показана эта терапия. Потребность в препарате каждый субъект РФ определяет сам. Раньше доступность этой терапии ограничивалась финансовыми возможностями субъекта, теперь эти препараты централизованно приобретает Минздрав.

Материал подготовлен при поддержке представительства АО «Санофи-Авентис Груп» (Франция)

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector