Процент заболеваемости рассеянным склерозом

Процент заболеваемости рассеянным склерозом

В настоящее время выделяют обособленную группу неврологических заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых прогрессирующих органических поражений в ЦНС и периферической нервной системе, патофизиологическую основу которых составляет разрушение миелиновой оболочки (миелина), что находит свое отражение в клинической неврологии [3,4,9,10, 11,12,13], среди которых наиболее грозным и сложным является рассеянный склероз (РС). В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн больных с РС, в том числе в России около 200 тысяч. Северо-Западный регион считается зоной повышенного риска заболевания РС. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по заболеваемости РС в России (по разным данным от 20 до 35 тысяч больных) (Столяров И.Д., Бойко А.Н.).

Цель исследования: провести анализ заболеваемости РС в мире в зависимости от территориальности проживания населения и расовой принадлежности.

Материалы и методы исследования

По литературным данным нами было проанализирована распространенность рассеянного склероза на земном шаре за последние три десятилетие с определением основных закономерностей существующих тенденций.

Результаты и их обсуждение

РС – наиболее сложное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с преимущественным аутоиммунным механизмом развития, ремитирующим течением, поражающее лиц молодого возраста и неизбежно приводящее к инвалидности. За последние три десятилетия отечественными и зарубежными учеными (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Леонович А.Л., Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Дёмина Т.Л., Иерусалимский А.П., Прохорский А.М., Щевченко П.П., Столяров И.Д., PoserC.M., McDonald W.I., Ebers G.C., Lauer К., Sadovnick A.D. и др.) проведена колоссальная работа по унификации и систематизации методов эпидемиологического анализа при PC, что способствовало накоплению объёма объективной информации, которая позволяла судить о более подлинном распространении PC на земном шаре. Вот наиболее точные значения распространения PC в отдельных странах мира с указанием территорий и широты (таблица 1).

Распространенность рассеянного склероза в отдельных странах мира (расчет на 100.000 населения)

Источник

💊 Рассеянный склероз: статистика, факты и вы – 2020

Рассеянный склероз (МС) является наиболее распространенным неврологическим заболеванием молодых людей во всем мире. Вы можете развить MS в любом возрасте, но большинство людей диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет. Имеются рецидивы и переходы типов MS и прогрессивные типы, но курс редко предсказуем. Исследователи до сих пор не полностью понимают причины РС или почему скорость прогрессирования так трудно определить. Хорошей новостью является то, что многие люди с РС не становятся сильно инвалидами, и большинство из них имеют нормальную или почти нормальную продолжительность жизни.

Узнайте о различиях между MS и ALS “

Несмотря на многочисленные исследования, трудно найти точные цифры о том, как много людей имеют MS. Для новых случаев MS нет национального или глобального реестра. являются только оценками.

Распространенность

Фонд рассеянного склероза оценивает, что более 400 000 человек в Соединенных Штатах и ​​около 2. 5 миллионов человек во всем мире имеют РС. Около 200 новых случаев диагностируются каждую неделю в США. Скорости MS выше, чем у экватора. По оценкам, в южных штатах (ниже 37-й параллели) скорость MS составляет от 57 до 78 случаев на 100 000 человек. (выше 37-й параллели), примерно от 110 до 140 случаев на 100 000. Частота РС также выше в более холодных климатах. Люди североевропейского происхождения имеют самый высокий риск развития РС независимо от того, где они живут. Самый низкий риск, как представляется, относится к коренным американцам, африканцам и азиатам.

Интересно, что ребенок, который переезжает из области с низким уровнем риска в зону повышенного риска (или наоборот), берет на себя уровень риска нового места. Тем не менее, ребенок сохраняет уровень риска в исходном месте, если они перемещаются после достижения половой зрелости.

Факторы риска

Среди населения в целом, MS поражает более 2,3 миллиона человек. Соотношение женщин и МС с мужчинами с заболеванием составляет от 2 до 1.

МС не считается наследственным расстройством. Но исследователи полагают, что может быть генетическая предрасположенность к развитию болезни. Например, около 15% людей с РС имеют одного или нескольких членов семьи или родственников, у которых также есть МС, согласно данным Национального института неврологических расстройств и инсульта. В случае идентичных близнецов, у каждого брата есть шанс на 1 из 3, чтобы иметь болезнь.

Исследователи все еще не уверены, что вызывает MS. Одна из ведущих гипотез заключается в том, что это генетическая предрасположенность в сочетании с экологическим или вирусным фактором. Люди с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно диабет типа 1, заболевание щитовидной железы или воспалительное заболевание кишечника, имеют несколько повышенный риск развития РС.Исследователи также изучают взаимосвязь между РС и такими инфекциями, как Эпштейн-Барр, герпес и ветряная оспа. Однако сама МС не заразительна.

Частота типов

1. Relapsing-remitting MS (RRMS) характеризуется четко выраженными рецидивами повышенной активности болезни и ухудшением симптомов. За ними следуют ремиссии, при которых болезнь не прогрессирует. Симптомы могут улучшаться или исчезать во время ремиссии. Приблизительно 85 процентов пациентов диагностированы с RRMS в начале.

2. Нелеченные, около 50 процентов людей с RRMS перехода к вторичной прогрессирующей MS (SPMS) в течение десятилетия первоначального диагноза.

3. Первично-прогрессирующая MS (PPMS) диагностируется примерно у 10 процентов пациентов с MS в начале. Люди с PPMS испытывают устойчивое прогрессирование заболевания без явных рецидивов или ремиссий. Уровень PPMS распределяется поровну между мужчинами и женщинами. Симптомы обычно начинаются между 35 и 39 годами.

4. Прогрессивно-рецидивирующая MS (PRMS) является самой редкой формой MS, что составляет около 5 процентов пациентов с MS. Люди с PRMS имеют четкие рецидивы в сочетании с устойчивым прогрессированием заболевания.

Читайте также:  Рассеянный склероз лечение антибиотики

Приблизительно 10-20% людей с РС имеют доброкачественный курс заболевания. Это означает, что у них есть только мягкие симптомы и небольшое прогрессирование заболевания. Тем не менее, долгосрочные исследования показывают, что некоторые из этих людей испытывают некоторую прогрессию через 10-20 лет. Около 1 процента пациентов развивают агрессивную форму РС, которая прогрессирует очень быстро.

Симптомы и лечение

Симптомы сильно варьируются от одного пациента к другому – у двух человек не наблюдается одинакового сочетания симптомов.

Наиболее распространенными ранними симптомами РС являются:

  • усталость
  • проблемы со зрением
  • покалывание и онемение
  • головокружение и головокружение
  • мышечная слабость и спазмы
  • проблемы с балансом и координацией > Другие, менее распространенные симптомы включают:

речь и проблемы с глотанием

  • когнитивная дисфункция
  • трудности с ходьбой
  • дисфункция мочевого пузыря и кишечника
  • сексуальная дисфункция
  • перепады настроения, депрессия
  • Там не является лекарством от MS. Лекарства предназначены для уменьшения частоты рецидивов и замедления прогрессирования заболевания, но они не затрагивают индивидуальных симптомов.

В настоящее время 12 лекарств, модифицирующих болезнь, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США:

  • интерферон бета-1a (Avonex, Rebif, Plegridy)
  • интерферон бета-1b (Betaseron , Extavia)
  • glatiramer ацетат (Copaxone)
  • fingolimod (Gilenya)
  • митоксантрон (Novantrone)
  • диметилфумарат (Tecfidera)
  • натализумаб (Tysabri)
  • alemtuzumab (Lemtrada)
  • Эти препараты не одобрены для использования во время беременности. Также неясно, выводится ли препарат MS из грудного молока. Поговорите со своим врачом о своих препаратах MS, если у вас есть РС и вы планируете забеременеть.

Другие удивительные факты о MS

Женщины с MS могут безопасно нести ребенка до срока.Беременность обычно не влияет на РС в долгосрочной перспективе. Женщины с МС часто испытывают облегчение от симптомов во время беременности. Однако около 20-40% женщин имеют рецидив в течение нескольких месяцев после родов.

MS – дорогое заболевание для лечения. Прямые и косвенные расходы на здравоохранение колеблются от 8 528 до 54 долларов США, 244 пациента в год в Соединенных Штатах. MS занимает второе место по причине застойной сердечной недостаточности с точки зрения дороговизны по сравнению с другими хроническими состояниями.

Нет единого теста MS. «Диагноз требует неврологического обследования, истории болезни и серии тестов. Они могут включать МРТ, анализ спинной жидкости, анализы крови и вызванные потенциалы. Поскольку точная причина РС пока неизвестна, неизвестной профилактики не существует.

Источник

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — это заболевание нервной системы, при котором разрушается защитная оболочка нервных путей головного и спинного мозга. При таком заболевании мозг фактически теряет связь с остальным организмом, что приводит к развитию прогрессирующей мышечной слабости и паралича.

Содержание

Рассеянный склероз – это тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание, связанное с поражением миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. Болезнь сопровождается проблемами со зрением, координацией и рядом других неврологических нарушений.

Распространение в России и в мире

2020: 53,6 тыс. человек в России имеют статус инвалидов с рассеянным склерозом

Директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Эльмира Вергазова в начале июля 2020 года сообщила, что в России начата разработка клинических рекомендаций по лечению пациентов с рассеянным склерозом и выразила надежду, что рекомендации будут приняты уже в ближайшее время.

Глава департамента по делам инвалидов Минтруда РФ Дмитрий Лигомин рассказал, что к началу июля 2020 года в России 53,6 тысячи человек имеют статус инвалидов с рассеянным склерозом, 179 из них — дети. В министерстве работают над законопроектом о комплексной реабилитации, в том числе и больных с рассеянным склерозом, в который будут включены стандарты с учетом специфики отдельных заболеваний, заключил он.

Вергазова отметила, что Минздрав РФ принимает все необходимые меры для нормативно-правового регулирования вопросов, связанных с оказанием помощи пациентам с рассеянным склерозом. В частности, существует порядок организации медпомощи пациентам с неврологическими заболеваниями, а также несколько порядков по организации профильной помощи.

Весь трагизм ситуации заключается в том, что это молодые люди трудоспособного возраста, которые в результате полученного заболевания становятся инвалидами, и у них значительно страдает качество их жизни, — заключила она (цитата по ТАСС). [1]

По данным на 2020 год, у женщин риск развития РС в 2–3 раза выше по сравнению с мужчинами.

2019: Минздрав РФ: число больных рассеянным склерозом растет 3 года подряд

Число пациентов с рассеянным склерозом увеличилось в России с 80,5 тыс. человек в 2017 году до 85,2 в 2019 году. Показатель увеличивается три года подряд, сообщила 3 июля 2020 года врио директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Эльмира Вергазова.

По ее словам, также наблюдается тенденция к увеличению больничной летальности больных с рассеянным склерозом. В 2017 году летальность составляла 0,5%, а в 2019-м — уже 0,61%. Среди больных РС есть 709 детей, «что тоже является тревожным сигналом и требует принятие каких-то мер и в детском здравоохранении», добавила Вергазова.

2015: 2 млн человек в мире и 78 тыс в России

Рассеянный склероз – распространенное, но к 2018 году до сих пор не изученное до конца заболевание. В мире им страдают около 2 млн человек, причем болезнь поражает преимущественно людей, достигших совершеннолетия. По данным исследования Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом (ООО ИБРС), болезнь чаще всего встречается у людей в возрасте 36-50 лет.

По данным на 2015 год, рассеянный склероз обычно диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет [2] . Болезнь редко дебютирует у детей и у лиц старше 50 лет.

По данным Министерства здравоохранения РФ на 2015 год, в стране насчитывается около 78 тыс. больных рассеянным склерозом, причем уровень заболеваемости растет: ежегодно такой диагноз впервые ставят 6,7 тыс. человек. ИБРС отмечают, что 78,7% больных не работают, и подавляющее большинство (76,7%) основной причиной незанятости называет невозможность работать из-за плохого состояния здоровья.

Читайте также:  Атеросклероз мозга домашний доктор

По мнению независимых экспертов, реальное количество больных рассеянным склерозом в России больше и достигает 150 тыс. человек. Такое расхождение объясняется трудностями диагностирования: для уточнения диагноза необходимо проведение МРТ, часто в динамике, т.е повторно. И если в крупных городах сложностей с постановкой диагноза заболевания нет, то в отдаленных регионах и сельской местности диагностировать рассеянный склероз не представляется возможным ввиду отсутствия соответствующего оборудования в лечебных учреждениях.

Причины появления заболевания

О причинах появления этой болезни ведутся дискуссии: некоторые ученые предполагают ее вирусную природу, а некоторые считают, что во всем виноваты гены. «Среди причин развития рассеянного склероза — бактериальные инфекции, вирусные инфекции, различные травмы, влияние токсических веществ, а также радиации, избыточная масса тела, экологический фактор, стресс, генетическая предрасположенность, рассказывала в июне 2020 года врач-невролог АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), Анна Терехова.

Симптомы

Симптомы рассеянного склероза многообразны и включают:

  • двигательные нарушения;
  • нарушение координации;
  • ощущение покалывания, онемения конечностей;
  • нарушения речи;
  • боль в теле;
  • повышенную утомляемость;
  • головокружение;
  • проблемы со зрением;
  • ухудшение интеллектуальных способностей.

Формы заболевания

Рассеянный склероз связан с аномальной активностью иммунной системы в отношении миелиновой оболочки нервных клеток (изолирующая и поддерживающая оболочка вокруг нервных клеток) в головном мозге, спинном мозге и зрительных нервах, что приводит к воспалению и последующему повреждению. Повреждение этих нервов может быть причиной различных симптомов, включая мышечную слабость, утомляемость и проблемы со зрением, и в конечном итоге может привести к прогрессирующей инвалидизации.

Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) является наиболее распространенной формой заболевания, характеризующейся наличием обострений, то есть эпизодов появления новых или усугубления уже имевшихся неврологических симптомов, с последующими периодами ремиссии. Приблизительно 85% пациентов с РС первоначально ставится диагноз РРРС. У большинства из тех, кому поставлен диагноз РРРС, в конечном итоге возникает вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), при котором у больных с течением времени инвалидизация прогрессирует постоянно [3] . К рецидивирующим формам РС (РРС) относятся РРРС и активный ВПРС, в случае, если обострения продолжаются.

Примерно в 15% случаев диагностируется первично-прогрессирующий тип течения заболевания, при котором без должной терапии в течение 10-15 лет человек теряет способность передвигаться, обслуживать себя без посторонней помощи, что приводит к потере трудоспособности. У большинства людей с РС первые симптомы проявляются в возрасте от 20 до 40 лет, что делает рассеянный склероз ведущей причиной инвалидности у молодых взрослых, не связанной с травмами.

При любых формах РС отмечается активность заболевания, то есть воспалительный процесс и постоянная потеря нервных клеток в центральной нервной системе, даже когда нет явных клинических проявлений или ощутимых ухудшений.

Лечение

Рассеянный склероз — хроническое заболевание, для которого в 2020 году не существует метода полного излечения.

Рассеянный склероз может не иметь ярко выраженных симптомов, а диагноз часто устанавливается через несколько лет с момента образования первого очага. Особенности протекания болезни объясняет недостаток механизмов ее лечения.

По данным Общероссийской общественной организации инвалидов, на 2018 год более 40% больных рассеянным склерозом не обращаются за медицинской помощью, либо делают это очень редко, раз в несколько лет. Основными причинами, по мнению пациентов, являются недостаточное количество информации о заболевании, недоступность данного вида медицинской помощи в их регионах и неверие в успешность проводимых лечебных процедур.

В лечении РС важно как можно быстрее снизить активность заболевания и замедлить скорость прогрессирования инвалидизации [4] .

Значительное увеличение распространенности РС во всем мире в последние годы объясняется в том числе повышением информативности диагностики. Выявление болезни на ранней стадии позволяет замедлить прогрессирование болезни и предотвращает раннюю инвалидизацию больных. А грамотно подобранная медикаментозная и физиотерапевтическая терапия и программы индивидуальной нейрореабилитации, которые включают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение, работу с мендицинским психологом, позволяет человеку с рассеянным склерозом вести полноценную жизнь.

Лекарственная терапия

Основным способом лечения рассеянного склероза на 2018 год является лекарственная терапия, направленная на ускорение восстановления после обострений, изменение течения болезни и контроль за симптоматикой. В качестве препаратов первого выбора наиболее широко применяются препараты на основе интерферона бета-1б, интерферона бета-1а и глатирамера ацетата.

Программа импортозамещения стимулировала появление российских препаратов, которые уже в 2017 году начали массово замещать импортные аналоги. Например препарат с международным непатентованным наименованием «глатирамера ацетат», разработанный фармацевтической компанией «Натива» заместил оригинальный препарат зарубежного производства. В России лекарства для лечения рассеянного склероза закупаются за счет средств госбюджета в рамках программы «7 нозологий» – на это направляется 24% бюджета ВЗН.

«Рассеянный склероз остается социально значимой проблемой современного общества. Это заболевание неуклонно приводит к инвалидности и нетрудоспособности, а, значит, к снижению уровня и качества жизни. Фармацевтические компании всего мира, в том числе и российские, постоянно работают над созданием эффективных лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза. Но в данном случае мы все понимаем, что одним медикаментозным лечением данного заболевания не обойтись: пациенты нуждаются в поддержке и дополнительных психотерапевтических упражнениях», – уверен генеральный директор компании «Натива» Александр Малин.

Большинство медиков и пациентов при опросах говорят о недостаточной эффективности существующих подходов к лечению рассеянного склероза. Новые оригинальные исследования могут стать значимым шагом к улучшению качества жизни пациентов с этой болезнью.

2018: Позитивное влияние медитации

Итальянские медики обнаружили, что качество жизни больных рассеянным склерозом улучшают медитативные практики. По данным исследования, результаты которого были опубликованы в Multiple Sclerosis Journal в начале апреля 2018 года, практика осознанного отношения к жизни и упражнения в медитации в значительной степени облегчают симптомы болезни и приводят к улучшению качества жизни больных рассеянным склерозом. У пациентов, прошедших 3-месячный онлайн-курс специальных медитаций, было отмечено снижение уровня стресса и депрессивных состояний, улучшение сна, а также нивелирование симптомов синдрома хронической усталости. Но для закрепления положительного эффекта необходимо проходить такие медитативные курсы хотя бы раз в полгода, отмечается в исследовании.

Читайте также:  Человек излечившийся от рассеянного склероза

2016: Позитивное влияние видеоигр

В марте 2016 года итальянские ученые обнародовали результаты исследования, показавшие, что видеоигры оказывают благоприятное влияние на больных рассеянным склерозом. Вывод был сделан на основе изучения картины мозга с помощью функциональной магнито-резонансной томографии (ФМРТ).

В течение восьми недель команда исследователей из Университета Сапиенца в Риме (Sapienza University of Rome) во главе с доктором наук Лаурой Де Джильо (Laura De Giglio) проводила когнитивную программу реабилитации таламуса (часть мозга, отвечающая за познание и взаимодействие с окружающим миром) у пациентов с рассеянным склерозом. В эксперименте была задействована игра от компании Nintendo, которая тренируют мозг с помощью головоломок и запоминания слов. Игра основана на работе японского невролога Рюты Кавашимы (Ryuta Kawashima).

24 больных рассеянным склерозом 5 дней в неделю по 30 минут в день уделяли время видеоигре. По истечении терапевтического курса пациенты прошли ФМРТ, которая показала улучшения в таламусе и повышение внимательности и исполнительных функции по сравнению с теми больными, которым не предлагалась видеоигра. Авторы исследования отмечают, что его итоги показывают пример пластичности мозга образовывать новые связи на протяжении всей жизни.

Результаты нашего исследования способствуют понимаю механизмов восстановления когнитивных способностей больных рассеянным склерозом и могут быть полезны для проведения будущих исследований в этой области, — отметила Лаура Де Джильо. [5]

Как живут больные рассеянным склерозом

По данным на 2020 год, до 37% пациентов через 10 лет после начала заболевания могут передвигаться только с посторонней помощью. Через 15 лет доля таких людей возрастает до 50%.

Через 10 лет после развития РС 50% пациентов испытывают сложности с выполнением профессиональных обязанностей, а более 80% не могут оставаться на прежней работе.

В апреле 2020 года Левада-Центр совместно с компанией «Рош» представил результаты исследования качества жизни пациентов с рассеянным склерозом (РС), которое проводилось в октябре 2019 года в формате онлайн-опроса членов сообществ пациентов с РС в социальных сетях “Вконтакте” и Facebook. В нем приняли участие 540 человек, в том числе пользователи с диагнозом рассеянный склероз (90%) и их родственники (10%). Большинство опрошенных (88%) проживают за пределами Москвы, 62% — жители средних и малых городов.

Согласно результатам проведенного опроса, качество и уровень жизни в целом устраивает 52% респондентов. Пациенты-мужчины оценивают свой уровень жизни как неудовлетворительный чаще пациентов-женщин (46% и 34% соответственно). Люди с рецидивирующим РС более довольны своей жизнью (61%), чем люди с прогрессирующим диагнозом (38%). Больше половины респондентов (56%) отмечают неудовлетворительный объем доступной информации о заболевании, среди них больше пациентов с прогрессирующим РС (62%), чем среди пациентов с рецидивирующим РС (53%).

Исследование показало, что диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ППРС), наиболее быстро инвалидизирующего типа течения болезни, находится на невысоком уровне. Каждый четвертый респондент узнал достоверный диагноз спустя несколько лет после обращения к врачу. При этом ППРС приводит к глубокой инвалидизации в среднем спустя 10 лет после дебюта заболевания.

Оценки эффективности проводимой терапии среди пациентов с разными типами РС расходятся. Люди с рецидивирующим рассеянным склерозом чаще оценивают проводимую терапию как эффективную (41%), тогда как более половины пациентов с прогрессирующим РС чаще не удовлетворены данным аспектом медицинской помощи: 54% людей с ППРС и 51% людей с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) считают получаемую терапию неэффективной. Более половины всех опрошенных сообщили о проблемах с доступностью эффективной терапии прогрессирующих типов РС (56%) и о необходимости повышения уровня медицинского обслуживания в целом (53%).

Молодые пациенты (в возрасте до 25 лет) чаще отмечают потребность в профессиональной подготовке и помощи при устройстве на работу (58%), а также говорили о потребности в консультациях специалистов по правовым и медицинским вопросам (38%). Респонденты в возрасте 25-34 года чаще подчеркивают нехватку разного рода денежных выплат (49%), необходимость улучшения медицинского обслуживания (55%) и в целом оценивали свое качество жизни как неудовлетворительное (41%). Из всех возрастных групп необходимость безбарьерной среды и бытовой помощи на дому чаще отмечают пациенты старше 45 лет (26% и 11% соответственно).

25% пациентов с рассеянным склерозом сталкивались с отказами в оказании терапии в государственных медучреждениях. Данная проблема чаще наблюдалась в регионах (26%), чем в Москве (16%). Более трети опрошенных (36%) сталкивались с задержкой в получении препаратов, а 47% из них отмечают, что лекарства приходилось ждать более одного месяца. Причиной задержки в большинстве случаев было отсутствие необходимых лекарств в регионе проживания (59%), а также невозможность вовремя получить назначение от врача (25%).

Согласно полученным результатам, 37% получают все необходимые лекарства по профилю своего заболевания бесплатно. 29% респондентов на безвозмездной основе получают только половину необходимых лекарств. 13% пациентов приобретают за свой счет все необходимые лекарства. 83% респондентов из числа родственников пациентов оценили уровень получаемой пациентом медицинской помощи как неудовлетворительный, тогда как среди пациентов такую же оценку дали 63% опрошенных. Аналогичным образом мнения разделились и при оценке лекарственного обеспечения: 80% родственников и 54% пациентов высказали неудовлетворенность данным аспектом.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector