Прогноз при рассеянном склерозе история болезни

История болезни
Рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия обострения

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра нервных болезней

Дата рождения: 11.02.1984

Дата поступления: 29.04.08

На неустойчивость и пошатывание при ходьбе, слабость в правой руке и ноге, онемение левой руки и ноги, левой половины лица, левой половине туловища.

В августе 2004 онемела стопа, через неделю чувство онемения исчезло. В сентябре 2004 заболела гриппом, с повышением температуры до 38С, появились боли в правой руке и правой половине шеи, туловища, далее появилось чувство онемения в пальцах, далее в затылочной области. С данными симптомами пациент обратилась в поликлинику по месту жительства, где были назначены физиотерапия и лечебный массаж, данные мероприятия оказались неэффективными. В декабре 2004 больная обратилась в клинику нервных болезней, где поставили диагноз «рассеянный склероз» (по данным клинического осмотра, анализов и исследований, в т.ч. на МРТ головного мозга были выявлены очаги демиелинизации). Назначенная терапия (метилпреднизолон в/в+преднизолон per os) купировала симптомы. Впоследствии больная получала 1 раз в 3-5 мес актовегин и мильгамму. С данного момента и по 2007 было несколько обострений заболеваний (онемение стопы), вне которых больная чувствовала себя удовлетворительно. 02.2007 больная родила (нормальные роды) и через 6 мес периодически замечала онемение в конечностях. 16.04.2008 появились тошнота, неустойчивость при ходьбе, онемение, нарушение температурной чувствительности в левой ноге. С 23 по 27 апреля нарастало онемение в правой половине верхней губы, правой половине живота, появились стреляющие боли в правой заушной области, общая слабость. С 28 апреля 2008 появилась слабость в правой руке. Обратилась в клинику нервных болезней по поводу обострения заболевания.

Родилась в срок. В физическом и психическом развитии не отставала. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Туберкулез, вен. заболевания, гепатиты и СПИД отрицает. В 1998 – тонзилэктомия. В 1995 – выявлены хронический пиелонефрит и хронический цистит.

Гинекологический анамнез: жалоб нет. Менархе в 13 лет, менструации установились за полгода. Менструации длительностью 4 дня, безболезненные, умеренные, половая жизнь с 17 лет, после замужества менструации не изменились. 02.2007 родила (нормальные роды).

У отца выявлены бронхиальная астма, аллергия на пищевые продукты и язва желудка. У матери – анафилактическая реакция на новокаин и цефалоспорины, у сестры – поллиноз. Бабка болела энцефалитом (после гриппа), было диагностировано онкологическое заболевание.

Аллергия на пищевые продукты, поллиноз, астмоидные состояния.

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые патологически не изменены. Кожа сухая, эластичность нормальная. Отеков нет. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Cor – тоны сердца звучные, ритмичные. АД=120/80 мм. рт. ст., пульс 70 уд/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Область почек не изменена. Пальпация и поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, без рези. Моча желтая.

Дыхание через нос свободное. ЧДД=18 в мин. Форма грудной клетки коническая. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Грудная клетка безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии легких – нормальный легочный перкуторный звук.

Яремные вены не напряжены, заметна пульсация сонных артерий. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая по правому краю грудины

Левая по левой среднеключичной линии

Верхняя в 3 межреберье

Поперечный размер относительной сердечной тупости – 10 см.

Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины

Левая – на 1 см кнутри от одноименной границы относительной тупости

Верхняя – на 0,5 см ниже 4 ребра.

Пульс ритмичный, частота 90/мин. Наполнение и напряжение нормальные.

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичны. Шумы не выслушиваются.

АД на правой руке: 115/70 мм рт.ст.

АД на левой руке: 115/70 мм рт.ст.

Пульсация периферических сосудов в норме.

Система органов пищеварения

Язык обложен желтым налетом, влажный. Слизистая полости рта, десны и миндалины без патологий. Глотание безболезненное. Живот правильной формы.

Caput medusae, асцит отсутствует.

Перкуторно – тимпанит. Поверхностная пальпация безболезненная, диастаза прямых мышц живота нет, пупочное кольцо не расширено. Перистальтика выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см.

Границы печени: по пер. подмышечной – 15 см, по среднеключичной – 16 см, по окологрудинной 10 см.

Читайте также:  Исцеляющий настрой при рассеянном склерозе

Край печени округлый, поверхность печени гладкая.

Селезенка не увеличена, расположена между 9-10 ребрами.

Общее состояние: удовлетворительное.

Головная боль: ноющая, в сосцевидной области

Менингеальные симптомы: Кернига (прямой, перекрестный), Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка отсутствуют.

1 – обоняние сохранено.

2 – на остроту зрения жалоб нет, очками, линзами не пользуется.

3, 4, 6 – ширина глазных щелей: в норме, объем движений глазных яблок: полный, величина зрачков в норме, горизонтальный нистагм.

5 – чувствительность на лице: было онемение от уровня верхней губы по наружный угол глаза, роговичные, чихательные рефлексы сохранены, жевательные мышцы симметричны, отклонения нижней челюсти нет.

7 – лицо симметрично, мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, слезотечения нет, на вкус жалоб нет, гиперакузии нет.

8 – на слух жалоб не предъявляет, головокружения не испытывает.

9, 10 – глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, uvulaпо средней линии, глоточный, небный рефлексы живые, симметричны, дизартрии и дисфонии нет.

11 – пареза кивательной и трапециевидной мышц нет.

12 – язык при высовывании по средней линии, без изменений.

Симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи) отсутствуют.

Двигательная сфера: увеличение тонуса мышц правой руки, оживление би-, триципетального и карпо-радиального рефлексов справа. Активные движения в полном объеме. Снижение силы в правой руке (4 балла). Пассивные движения в полном объеме. Рефлекс Россолимо положительный. Коленные, ахилловы, брюшные рефлексы живые, симметричны. Симптом Бабинского положительный.

Чувствительная сфера: нарушение болевой и температурной чувствительности в левой руке, половине лица и туловища, ноге. Глубокая чувствительность не нарушена.

Координаторная сфера: в позе Ромберга наблюдается легкая неустойчивость (с открытыми и закрытыми глазами). Походка нормальная. Пальценосовая проба: интенционный тремор, коленно-пяточная проба: интенционный тремор. Проба на попадание в молоточек: без погрешностей. Проба на дисдиадохокинез: движение рук асимметрично.

Высшие мозговые функции: нарушения речи нет, на счет, чтение, память жалоб нет. Галлюцинация, страхов нет. Больная ориентирована во времени и пространстве.

Предварительный диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия обострения.

– мозжечковая атаксия: нарушение равновесия, неустойчивость при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, интенционный тремор, дисдиадохокинез, горизонтальный нистагм.

– синдром чувствительных нарушений по проводниковому типу: нарушение болевой и температурной чувствительности слева

– синдром двигательных нарушений: центральный гемипарез справа

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

Биохимический анализ крови: снижение ЛОНП, общего холестерина и триглицеридов

МРТ головного мозга: наличие очагов демиелинизации

Нейроофтальмологическое обследование: диски зрительных нервов бледнорозовые, височная половина слегка деколорирована, чуть больше слева, границы четкие. Ход и калибр сосудов без особенностей. По сравнению с осмотром от 2004 – без динамики.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия обострения.

Обоснование клинического диагноза:

– дебют заболевания в 20 лет, женский пол могут быть характерными для такого заболевания как рассеянный склероз.

– также, для рассеянного склероза характерно ремитирующее течение

– данные неврологического статуса весьма разнообразны (выявлены моторные, чувствительные и координаторные нарушения), характеризуются изобилием неврологических симптомов (признаки мозжечковой атаксии, чувствительных нарушений по проводниковому типу, двигательных нарушений), что также может встречаться при рассеянном склерозе.

– с другой стороны, данных за патологические изменения и соответствующие им симптомы поражения структур периферической нервной системы нет (при рассеянном склерозе периферическая нервная система не поражается). — по данным МРТ головного мозга выявлено многоочаговое поражение головного мозга, с участками демиелинизации, что указывает на рассеянный склероз (демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы)

Обоснование топического диагноза:

– мозжечковая атаксия: нарушение равновесия, неустойчивость при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, интенционный тремор, дисдиадохокинез, горизонтальный нистагм – такие симптомы характерны для поражения нижних ножек мозжечка. При поражении полушария мозжечка присоединилась бы скандированная речь, а при поражении червя мозжечка – выраженные нарушения походки, смещение центра тяжести.

– синдром чувствительных нарушений по проводниковому типу: нарушение болевой и температурной чувствительности слева (возможно поражение боковых канатиков справа на уровне С1-С4, поражение tractus spinothalamicus lateralis)

– синдром двигательных нарушений: центральный гемипарез справа (возможно поражение боковых канатиков справа на уровне С1-С4, поражение tractus corticospinalis)

Витамин В12, 500 в/м

Витамин Е, 200, 2 р/д

Трентал, 100, 3р/д

Метипред 5000 в/в капельно.

Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки

Панангин Внутрь, после еды, по 1–2 табл. 3 раза в сутки

Источник

История болезни
Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение

Кафедра Нервных болезней

История болезни Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

Читайте также:  Сколько лет можно прожить при рассеянном склероз

Куратор – студентка 4 курса

Группы лечебного факультета

Возраст: 34 года.

Семейное положение: не замужем

Постоянное место жительства:

Социальный статус: безработная

Дата поступления: 22.02.2006

Дата курации: 17.03.2006 – 17.03.2006

Жалобы больного (к моменту поступления).

1. Жалобы на слабость в ногах, больше слева, онемение и покалывание в кистях, больше слева, слабость в левой руке, ухудшение зрения в виде “пелены” перед глазами, двоение при взгляде влево, пошатывание при ходьбе, быструю утомляемость, головокружение, ухудшение настроения, плаксивость, императивные позывы на мочеиспускание.

2. Считает себя больной с 19-ти лет. Началось со зрительных нарушений в виде диплопии, которая спонтанно регрессировала в течение недели, 100 % потеря обоняния, ухудшение спортивных показателей. Последующее обострение в 2001 году в виде онемения и слабости в левой руке, головокружение и пошатывание при ходьбе, нарушения зрения в левом глазу. В 2002 г. появилось покалывание в кистях, уменьшилась слабость в руках. Последнее обострение заболевания в октябре 2002 г. в виде зрительных, тазовых расстройств, нарушения походки, слабости и покалывания в руках.

3. В 2001 г. была сделана операция в РКБ по поводу мениска левой ноги, но улучшений не наступило. В том же году пропало зрение (100 %) на левый глаз. Проведено лечение в НИИ Глазных болезней. Зрение восстановилось. Инвалид II гр. 4 года.

4. В 2002 г. проведено обследование на МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации, на фоне симптоматического лечения данные нарушения уменьшились. В июле при повторном обследовании на МРТ шейного отдела позвоночника также были обнаружены очаги демиелинизации.

5. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит

Наследственных заболеваний нет.

Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Возраст матери при зачатие-30 лет, отец-36 лет. Родственниками не являются. Беременность и роды протекали нормально. Профессионально занималась спортом горными лыжами, занятия были связаны с большими энергетическими затратами и моральным напряжением. Склонна к простудным заболеваниям. Злокачественных новообразований в семье больного нет. Среди родственников больных психическими и нервными болезнями нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Половую жизнь ведет с 19 лет. В 1993 г. в возрасте 21 года был сделан медицинский аборт. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Рост 168 см, вес 55кг.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

– Форма грудной клетки: нормостеническая.

– Грудная клетка: симметрична.

– Ширина межреберных промежутков умеренная.

– Эпигастральный угол прямой.

– Лопатка и ключица выступают слабо.

– Тип дыхания грудной.

– Число дыхательных движений в минуту: 18

– Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-90/60 мм. рт-ст.

– верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Читайте также:  Склероз яичников у женщин что это

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя – 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

– верхняя граница – 8 ребро

– нижняя граница – на 1 см внутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина – 7,5 см, ширина – 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой, эндокринной систем отклонений от нормы нет.

Неврологическое и психическое состояние

I пара. Обоняние: аносмия.

II пара. Острота зрения в норме, цветоощущение в норме, поле зрения слева снижена.

III, IV, VI пары. Форма и величина зрачков отвечает норме, Реакция на свет прямая- положительная, реакция на свет содружественная- положительная, реакция на конвергенцию, аккомодацию- парез, глазные щели S=D, нистагма нет, движение глазных яблок в полном объеме, диплопия слева.

V пара. Чувствительность на лице- сохранена.

VII пара. Лицо симметрично, носогубная складка слева слегка сглажена, разрез глаз симметричен.

VIII пара. Острота слуха удовлетворительная. Головокружения приступообразные.

IX-X пары. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI пары. Относительно продольной оси тела расположение головы симметрично.

XII пары. Язык в ротовой полости располагается симметрично.

Объем движений в позвоночнике – сохранен, в ногах – объем движений в левой ноге ограничен, в руках – сохранен. Мышечная сила рук- 4-5 баллов, мышечная сила ног- 3-4 балла. Мышечный тонус в руках высокий – по спастическому типу. Парезов нет, может самостоятельно передвигаться, но быстро утомляется, тяжело переступает через небольшие препятствия ( пороги ).

Координационная проба – тремор в руках, пальцах. В позе Ромберга пошатывание, походка шаткая.

Мимика. Речь: нормальная.

Оживление сухожильных рефлексов, патологических рефлексов нет

Нечеткая гипостезия левой кисти, снижение вибрационной чувствительности по конечностям.

Менингиальных знаков нет

императивные позывы на мочеиспускание.

Состояние сознания: адекватное, Осознает свое состояние объективно и оптиместически. Настроение хорошее, быстро утомляется. Память удовлетворительная, внимательная, сообразительная.

Мышление не нарушено. Сон глубокий, но прерывистый.

Данные дополнительных исследований

Результаты УЗИ ОБП

хронический холецистит, не исключается пиелонефрит, хронический аднексит.

Заключение; Синусовая тахикардия, умеренное изменение в миокарде.

Аносмия, т. к. при исследование обоняния при помощи ряда пахучих веществ (мята, валериана) с закрытыми глазами и исследуя каждую ноздрю отдельно у пациентки было выявлено полное выпадение обоняния.

Центральный нижний парапарез умеренной степени, т. к. при исследовании мышечной силы ( для рук; проба на ритмику активных движений: пронировать и супинировать руки, сжимать руки в кулаки и разжимать их. для ног ;передвигать ноги, как на велосипеде, ретмично поднимать ноги в положение лежа на спине. )в обеих нижних конечностях было выявлено быстрое уставание, низкая скорость выполнения проб.

Статическая атаксия умеренной степени, т. к. у пациентки при передвижении на небольшое расстояние наблюдается извращение походки; больная слегка отклоняется в левую сторону (в сторону поражения мозжечка ), спотыкаясь об маленькие препятствия (пороги ).

Тазовые нарушения легкие, частые позывы, при этом задержка мочеиспускания

Топический диагноз: множественное поражение ЦНС,

Клинический диагноз:рассеянный склероз,цереброспинальная форма, ремитирующее течение.

1.Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

4 Рост, вес больного

5 Консультации узких специалистов: офтальмолога, гинеколога.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector