Рассеянный склероз бьет током

Болевой синдром как проявление сенсорных нарушений при рассеянном склерозе

Баранова Ольга Михайловна

заочный аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, Самара

Аннотация: Рассеянный склероз относится к инвалидизирующим заболеваниям и является актуальной медико-социальной проблемой. Среди сенсорных нарушений при рассеянном склерозе часто встречается болевой синдром, который снижает качество жизни пациентов и часто приводит к социальной дезадаптации. Рассмотрены виды болей при рассеянном склерозе, их локализация, связь с топическим расположением очагов демиелинизации. Обследовано 258 больных рассеянным склерозом с сенсорными нарушениями. Проанализирована частота встречаемости болевого синдрома среди этой группы пациентов.

Ключевые слова: рассеянный склероз; сенсорные нарушения; болевой синдром.

Введение. Рассеянный склероз (РС) – одна из наиболее социально и экономически значимых проблем современной неврологии. РС является хроническим прогрессирующим воспалительно-дегенеративным заболеванием центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой, а патоморфологически – очагами воспаления и демиелинизации с последующим образованием склеротических бляшек в белом веществе головного и/или спинного мозга. Развитие неврологической симптоматики при РС обусловлено нарушением проведения нервного импульса по демиелинизированным участкам проводящих путей головного и спинного мозга, реже – периферических нервов.

Среди наиболее часто выявляемых симптомов, характерных для РС, отмечаются симптомы поражения чувствительных проводников. Чувствительные нарушения по данным S . Beer и J . Kesselring (1998) в дебюте РС встречаются в 40% случаев и характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, нечеткостью и нестойкостью клинических проявлений [7]. В дебюте РС нарушения чувствительности в большей степени субъективны и не укладываются в известную топическую диагностику, что может имитировать картину функциональных расстройств нервной системы, что в свою очередь затрудняет раннюю диагностику заболевания [4]. Между тем в развернутой стадии заболевания чувствительные нарушения встречаются в 83% случаев [6].

Жалобы, которые предъявляют больные, многообразны и зависят не только от локализации очагов демиелинизации в тех или иных отделах нервной системы, но также и от индивидуальных особенностей пациента. Так один и тот же симптом больные могут трактовать по-разному. Наиболее часто встречаются парестезии, гипестезии, гиперестезии, дизестезии, локализация которых разнообразна, а выраженность – лабильна. Также могут наблюдаться нарушения поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и/или глубокой (суставно-мышечного чувства, вибрационной) чувствительности, боли различной интенсивности и локализации [3].

Долгое время считалось, что боль не является характерным для РС симптомом. Однако далее это утверждение неоднократно опровергалось [5, 9]. Так, по данным C . Solaro (2003), 29-86% пациентов с РС испытывают те или иные болевые ощущения [9]. Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, приводя к развитию депрессии, что еще более усиливает боль. Исходя из патофизиологических механизмов боли, болевые синдромы при РС можно разделить на невропатические, соматогенные (ноцицептивные, висцеральные) и психогенные.

Цель исследования. Целью исследования явился анализ болевого синдрома как одного из видов сенсорных нарушений у больных с достоверным рассеянным склерозом в дебюте и в развернутой стадии заболевания.

Материалы и методы исследования. На базе Центра рассеянного склероза Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина и кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета был проведен многофакторный клинико-диагностический анализ 258 больных с достоверным рассеянным склерозом, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения. Под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 15 лет. На протяжении периода болезни им регулярно с периодичностью один раз в 6-12 месяцев проводилось стандартизированное неврологическое обследование и оценка функциональных систем по расширенной шкале инвалидизации EDSS ( Expanded Disability Status Scale ) [1, 8]. Проводились обследования: МРТ головного мозга (при необходимости – и спинного) и исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов. Методика вызванных потенциалов основана на исследовании электрических реакций мозга в ответ на внешние сенсорные стимулы [2]. Исследование вызванных потенциалов разной модальности (слуховые, зрительные, соматосенсорные) позволяет получить ценную информацию о состоянии афферентных проводников, обнаружить их патологические изменения и определить топику патологического процесса.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 258 проанализированных нами пациентов, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения, 94 (36,4%) отметили хотя бы один болевой симптом. Чаще всего, у 62 (66,0%) из них отмечалась нейропатическая боль: тригеминальная невралгия, симптом Лермитта, нейропатическая боль в ногах; у остальных 32 (34,0%) была соматогенная (ноцицептивная, висцеральная) боль.

Нейропатическая боль чаще описывается пациентами как постоянный дискомфорт, симметричное или асимметричное ощущение жжения, чаще – в дистальных отделах ног. При этом у пациентов часто имеются признаки поражения задних канатиков спинного мозга и спиноталамических трактов. Невропатические боли представляют собой вариант центральных деафферентационных болей. Повреждение задних канатиков приводит к уменьшению афферентации по ним, в результате чего поступающие сигналы воспринимаются как болевые. Симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы также связан с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних канатиках спинного мозга. Причиной тригеминальной невралгии при РС является наличие очага демиелинизации в варолиевом мосту или в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга.

Соматогенные боли вызываются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани. Эти боли, как правило, хорошо локализованы. Больные с РС чаще описывают болезненные тонические спазмы мышц конечностей (чаще нижних), которые проявляются, кроме боли, медленными, мучительными напряжениями. Они провоцируются моторными или сенсорными стимулами. Как правило, болезненные тонические спазмы отмечаются у пациентов со значительным повышением мышечного тонуса. Продолжительность их невелика – секунды или минуты. Висцерогенные боли при РС инициируются активацией рецепторов мочевого пузыря и кишечника при развитии нарушений функции тазовых органов.

Синдромальный диагноз психогенных болей возможен при отсутствии их органической причины, или когда поведенческая реакция на боль неадекватна имеющейся причине. В этих случаях при обследовании больного часто можно найти и другие психические расстройства – депрессию, конверсионные проявления или нарушения сна. При рассеянном склерозе патофизиологическая оценка болей как психогенных требует большой осторожности.

Читайте также:  Вирус герпеса лечение при рассеянном склерозе

Отдельного внимания заслуживают головные боли при РС. Они часто отмечаются больными, хотя на сегодняшний день причина их возникновения недостаточно изучена. Обычно такие боли имеют характер головных болей напряжения, а их интенсивность не связана с активностью заболевания.

При всем многообразии описанных видов болей при РС стоит отметить, что возможно также их сочетание. В наших наблюдениях из 62 пациентов с нейропатической болью чаще встречался симптом Лермитта (53 человека), который являлся моносимптомом, либо отмечался в комбинации с другими видами болей. Симптом Лермитта настолько характерен для РС, что раньше считался патогномоничным для данного заболевания.

Выводы. Таким образом, анализ наблюдений показывает, что болевой синдром – очень важный и достаточно частый клинико-диагностический критерий рассеянного склероза. Кроме того, наличие болевого синдрома у больных с РС способствует их большей инвалидизации и социальной дезадаптации. Это требует более внимательного изучения нервно-психического статуса пациентов и назначения дополнительной симптоматической терапии.

Источник

Рассеянный склероз: как жить с этим заболеванием?

Предупреждён — значит, вооружён! В этой статье мы попробуем разобраться в этом сложном и не до конца изученном заболевании. Рассмотрим вопрос о том, что же такое рассеянный склероз ? Выделим признаки, симптомы и диагностику этого заболевания, определим возможные причины рассеянного склероза, узнаем, с какими последствиями сталкиваются люди, болеющие этим заболеванием. И, конечно же, вы узнаете, какая помощь оказывается людям с рассеянным склерозом. Автор материала – специальный психолог Ольга Забияка .

Что такое рассеянный склероз?

Рассеянный склероз — это вовсе не болезнь пожилых людей как может показаться на первый взгляд. Многие путают это заболевание с нарушением памяти или деменцией у лиц пожилого возраста. На самом деле, рассеянный склероз считается болезнью молодых людей , возрастные границы которой определяются 10-59 годами.

Учёные так или иначе описывали особенности рассеянного склероза, но Жан Мартен Шарко первым выделил заболевание в отдельную нозологическую единицу и описал болезнь. Своё название «Рассеянный склероз» получил из-за особенностей болезни: например, склероз – рубец или уплотнение, а «рассеянный» означает, что заболевание рассредоточено по центральной нервной системе.

Рассеянный склероз относится к аутоиммунным заболеваниям. Это значит, что иммунитет человека по ошибке начинает избирательно атаковать нейроны головного и спинного мозга. В результате этой борьбы с самим с собой разрушается миелиновая оболочка и происходит демиелинизация.

Миелин – это липидное вещество, образующее покрывающую аксон оболочку. Часто её сравнивают с изоляцией провода. Действительно, такая оболочка способствует электроизоляции, быстрой и точной передачи импульса.

Т-лимфоциты (Т-хелперы, CD4) ошибочно распознают миелин как вражескую клетку, из-за чего они активируются, затем выделяют воспалительные цитокины, и, проделав расширение через гематоэнцефалический барьер, они попадают в ЦНС. Цитокины привлекают B- лимфоциты, которые синтезируют антитела против олигодендроцитов (миелиновой оболочки) и макрофаги, которые фагоцитируют, то есть поглощают миелиновую оболочку. Поражение может возникнуть в головном, спинном или и в головном и спинном мозге.

Болезнь приводит к гибели и повреждению нервных клеток, поэтому рассеянный склероз относится к группе нейродегенеративных заболеваний. Учитывая все эти особенности, становится ясно, что заболевание очень тяжёлое и может привести к инвалидизации. Так как течение рассеянного склероза волнообразное, задачей медицинской помощи является не допустить или сгладить новые очаги поражения.

Рассеянный склероз: п ризнаки, симптомы, диагностика

Первоначальные признаки рассеянного склероза могут быть выражены слабо, при неквалифицированной медицинской диагностике заболевание можно спутать с другим. Стоит обратить внимание на своё здоровье, если у вас ухудшилась способность поддерживать равновесие, изменилась походка, появилась усталость при ходьбе . Больные рассеянным склерозом отмечают ухудшение зрения , в том числе на один глаз, то же самое может происходить и со слухом. Повышенная утомляемость и онемение конечностей , ухудшение самочувствия после принятия тёплой ванны , нарушение мочеиспускания (задержка или недержание мочи). Однако все эти признаки могут относиться не только к рассеянному склерозу, поэтому необходимо обратиться за медицинской помощью.

Более выраженные симптомы выделил Жан Мартен Шарко – это так называемая «Т риада Шарко »:

  • Нарушение речии глотания . При рассеянном склерозе может нарушаться иннервация мышц речевого аппарата, в результате искажается произношение – Дизартрия. Скандированная речь проявляется в результате поражения мозжечка — при такой речи человек говорит медленнее и разделяя слова на слоги.
  • Нистагм – это неконтролируемое человеком колебательное движение глаз. При воспалении зрительного нерва возникает оптический неврит. В таком случае нарушается зрительная функция, концентрация и сужается поля зрения .
  • Интенционный тремор . Проявляется, когда человек совершает действие. У больных рассеянным склерозом может проявляться симптом Лермитта — в этом случае при наклоне головы вниз больной чувствует прохождение тока от шеи и по спине сверху вниз.

Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра врачом-неврологом. Основным, но не единственным средством диагностики рассеянного склероза служит МРТ головного и спинного мозга. Также с помощью метода вызванных потенциалов можно зарегистрировать активность мозга на различные внешние раздражители. Одним из эффективных методов диагностики является анализ пункции спинномозговой жидкости, с его помощью можно обнаружить антитела и олигоколониальные скопления.

Электронейромиография – это диагностика состояния нервно-мышечной системы, которая позволяет определить уровень, характер и степень выраженности поражения нервно-мышечной системы. Также сдаётся общий и биохимический анализ крови.

Кроме наглядных методов диагностики применяются оценочные шкалы клинический проявлений, например, EDSS шкала оценки степени инвалидности больных рассеянным склерозом. Данная шкала позволяет количественно оценить состояние восьми функциональных систем в балльной форме.

Читайте также:  Остеопороз и рассеянный склероз

Причины рассеянного склероза

На сегодняшний день точная причина появления рассеянного склероза неясна. Но считается, что некоторые генетические и внешние факторы могут способствовать развитию заболевания. Исследования позволили выделить гены, при совпадении которых может возникнуть аутоиммунное заболевание. Для возникновения болезни нужно, чтобы у человека совпали определённые комбинации генов. Например, часто связывают комплекс гистосовместимости и локусы HLA I и HLA II с рассеянным склерозом. Именно комплекс гистосовместимости отвечает за иммунную систему и распознавание своих и чужих клеток.

Также учёные отмечают связь нехватки витамина D и риск возникновения рассеянного склероза . Витамин D иногда называют витамином солнца, его можно получить вместе с пищей и благодаря солнечным лучам, попадающим на кожу. Высокий уровень витамина D содержится в рыбьем жире из печени трески, печени палтуса, шпротах в масле, скумбрии и кеты и многих других продуктах.

Считается, что люди, проживающие в тёплых солнечных странах, имеют вероятность появления симптомов рассеянного склероза на 60% ниже чем люди, проживающие в местах с дефицитом солнечного света. Учёные полагают, что если человек переедет из местности с нехваткой солнечного света в более южные районы ближе к экватору, то и вероятность появления рассеянного склероза будет меньше, но если человек старше 15 лет, то даже переехав, риск остаётся тем же. Стоит учесть, что если человек уже болен рассеянным склерозом, то такие перепады климата и температуры могут нанести вред. А длительное пребывание на солнце вредно для здоровья.

Ещё одна теория о причине возникновения болезни касается вирусных инфекций. Учёные полагают, что вирус герпеса со штампом HHV-6A может быть причиной рассеянного склероза. Этот вирус способен проникать в клетки нервной системы, заражая их. Вместе с тем, мнения учёных разделяются: одни считают, что вирус герпеса HHV-6A становится причиной рассеянного склероза, другие полагают, что из-за рассеянного склероза иммунитет организма ослаблен, поэтому люди могут заболеть вирусом герпеса. Также рассеянный склероз связывают с вирусами: Эпштен-Барра и ветряной оспы.

Таким образом, этиологию рассеянного склероза можно считать мультифакторной: это значит, что на развитие заболевания могут повлиять генетические и внешние факторы.

Последствия рассеянного склероза

Ремиттирующие-рецидивирующая форма характеризуется скачкообразностью: периоды обострений сменяются полным или частичным восстановлением, но некоторые новые симптомы могут стать постоянными. Это самая распространённая форма течения заболевания встречается, как правило, у людей от 20 лет.

Симптомы ремиттирующей формы длятся от одного до нескольких дней и недель. К ним относятся: ухудшение зрения, онемение конечностей, ощущение прохождения тока от шеи и по спине при наклоне головы вперёд, головокружение и нарушение координации, повышенное чувство усталости, проблемы с кишечником, половая дисфункция. Без лечения такая форма заболевания может перейти в прогрессирующую стадию.

При первично-прогрессирующей форме происходит постоянное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии и чётких обострений. Например, начавшееся лёгкое недомогание становится всё более и более выраженным.

Вторично-прогрессирующая форма склероза протекает с переходом от ремиттирующего течения заболевания к нарастанию симптомов и практически без обострений и ремиссии, что приводит к нарастанию инвалидизации.

Прогрессирующий с обострением рассеянный склероз происходит без ремиссий с самого первого симптома. Из-за обострений наступает быстрая инвалидизация.

Физиологические последствия

При повреждении пирамидных путей у больных рассеянным склерозом возникают чаще всего следующие виды парезов: гемипарез, трипарез, тетрапарез, монопарез.

Парез – это ограничение силы мышц, в результате которого снижается объём произвольных движений. Центральный парез происходит в результате поражения центрального двигательного нейрона. В случае гемипареза у больного поражается только одна половина тела, например, левая рука и левая нога. Трипарез – это поражение трёх конечностей, и тетрапарез поражает все четыре конечности человека. Чаще всего у больных выражена мышечная спастичность, то есть повышен мышечный тонус, также бывает и гипотонус мышц. При тяжёлом течении заболевания может возникнуть паралич. Каждый случай рассеянного склероза индивидуален, поэтому нельзя сделать общий прогноз.

Как уже упоминалось, из-за мозжечковых нарушений у больных ухудшается походка и чувство равновесия. Тремор конечностей способен значительно ограничить движения и самообслуживание больных.

Дисфункция нижних мочевых путей значительно ухудшает качество жизни больных рассеянным склерозом. Акт мочеиспускания довольно сложен, хоть на первый взгляд так может не показаться. В норме выделение мочи происходит следующим образом: мочевой пузырь наполняется мочой, происходит растяжение, давление повышается и рецепторы стенки мочевого пузыря раздражаются. В спинальный центр мочеиспускания поступают сигналы по афферентным путям, они вызывают безусловный рефлекс опорожнения. В это же время из спинного мозга импульсы достигают головного мозга, при этом если социальная ситуация не позволяет совершить акт мочеиспускания, то головной мозг посылает сигнал не снимать сокращение. При рассеянном склерозе нарушается проведение сигналов — в результате сигналы и информация корректно не проходят.

У людей, больных рассеянным склерозом, отмечаются следующие симптомы: задержка мочеиспускания, неотложный порыв мочеиспускания, что довольно тяжело, учитывая возможные двигательные нарушения больных, недержание и ночное недержание мочи, прерывистое или затруднённое начало мочеиспускания и неполное опорожнение. Тазовые нарушения зависят от течения рассеянного склероза: обострений и ремиссий. Но, как правило, состояние стабилизируется и происходит прогрессирование. Нарушение нервных проводящих путей приводит также и к половой дисфункции.

Среди нарушений зрительной функции чаще всего встречаются: оптический неврит, снижение остроты зрения, двоение в глазах, нистагм и нарушение цветового зрения. Эти симптомы могут сочетаться с переходом от обострений к ремиссии с последующим частичным или полным восстановлением.

При неврите зрительного нерва острота зрения может ухудшится в течение нескольких часов, 1-2 дней и реже недель. Воспаление зрительного нерва приводит к появлению мешающих пятен в глазах, сужению полей зрения.

Читайте также:  Железы эндометрия пролиферативного типа. очаговый склероз стромы

Так как течение заболевания, степень поражения и локализации нарушений у больных рассеянным склерозом разная, при прогрессировании заболевания больной может пройти медико-социальную экспертизу для установления инвалидности.

Эмоционально-личностные, психологические последствия

Астенические проявления способны значительно ухудшить качество жизни больных рассеянным склерозом. Они связанны с иммунными нарушениями и поражением центральной нервной системы. Усугубляют астению переживания, депрессия , страхи и тревожность , нарушение сна также негативно сказывается на самочувствии больных рассеянным склерозом. Таким образом, астенические правления изматывают больных и значительно влияют на работоспособность. Медикаментозное лечение способно ухудшить астенические проявления. Люди с рассеянным склерозом испытывают головные боли, повышенную утомляемость, раздражительность, слабость и головокружение.

Депрессия у больных рассеянным склерозом отмечается ещё с самого начала заболевания. Показатели тревожности и депрессии выше, как правило, у молодых людей, чем у людей, уже живущих с этим заболеванием.

Истерические реакции находятся в зависимости от оценки больного своего положения. Появляются навязчивые мысли , внушаемость, мнительность и неуверенность в себе. Фобии и ритуалы появляются в жизни людей с рассеянным склерозом. Люди боятся потерять свой привычный уклад жизни, стать помехой для близких, и самый главный страх – это перестать ходить и чувствовать ноги . Больные рассеянным склерозом никогда не знают какие новые «земли» захватит враг.

Ощущение своей ненужности, ухудшение способности к самообслуживанию, нарушение половой дисфункции, чувство безнадёжности приводит к суицидальным мыслям и попыткам суицида людей, страдающих этой болезнью.

Когнитивные последствия

Снижение работоспособности больных с рассеянным склерозом может быть связано с принятием лекарственных средств, синдромом хронической усталости , мышечной слабостью и депрессией. Отмечается, что уровень работоспособности и продуктивности находится в зависимости от состояния зрения и двигательной функции.

У больных рассеянным склерозом снижается познавательная деятельность, замедляется скорость обработки информации ; проявления высших психических функций ухудшаются по степени прогрессирования заболевания. Например, при вторично-прогрессирующем рассеянным склерозе значительно ухудшаются такие высшие психические функции как: внимание , память , речь. Больным тяжело воспринимать устную и письменную инструкцию. А при ремиттирующие-рецидивирующей форме зачастую менее выражены нарушения памяти и внимания.

Ухудшение когнитивных функций зависит от локализации очагов демиелинизации . К нарушению памяти приводят очаги в височных долях. Нарушения лобных долей может привести к нарушению оперативной и ассоциативной памяти.

Таким образом, на ухудшение когнитивных функций влияют очаги демиелинизации, нейродегенеративные процессы, течение рассеянного склероза и его длительность. Также состояние высших психических функций находится в тесной связи с астенией больных, депрессией и нарушении сна.

Коррекция когнитивных функций и общие рекомендации по лечению рассеянного склероза

Медико-психологическая помощь должна быть направлена на поддержку эмоционального состояния, коррекцию когнитивных нарушений и гармонизацию адаптивных процессов. В дебюте заболевания должны решаться следующие медико-психологические задачи:

  • Диагностика;
  • Выявление патопсихологических особенностей;
  • Гармонизация эмоционального состояния, снятие напряжённости;

В периоде обострения должны решаться такие задачи как:

  • Содействие и помощь больному в принятии и адаптации к симптомам заболевания;
  • Снятие эмоционального напряжения и стресса;
  • Создание психологического настроя и мотивации на лечение;
  • Предупреждение суицидальных мыслей;
  • Помощь, поддержка и консультации близких и родственников больного.

При ремиссии медико-психологическая помощь оказывает следующий список задач:

  • Поддержка сохранных когнитивных функций;
  • Создание положительного настроя на лечение;
  • Помощь в социализации;
  • А также решение других возникающих проблемных ситуаций.

Для помощи больным рассеянным склерозом создаются общественные организации, которые способствуют повышению качества жизни больных.

После нахождения структуры нарушений и путей компенсации определяются стратегии будущей коррекционной работы. Специалисты разрабатывают нарушенную функцию, тренируя её, затем постепенно начинают усложнять задания. Осуществляется компенсаторный процесс за счёт сохранных функций. Помочь поддержать и улучшить состояние при рассеянном склерозе может когнитивная тренировка .

С больными рассеянным склерозом проводят занятия по арт-терапии, ипотерапии, дыхательной гимнастики, йоги, пения, танцев. Проводятся консультации с логопедом, также используется массаж и физиотерапия. При оказании медицинской помощи используют перепороты ПИТРС, иммуносупрессоры, цитостатики, гормональную терапию, иммуноглобулины, противовирусные препараты.

Таким образом, рассеянный склероз – это неизлечимое заболевание, и медицинская помощь больным сводится к купированию обострения и поддержания ремиссии. Людям, страдающим рассеянным склерозом, лучше избегать стресса, перепадов температур и не прекращать медицинское лечение и терапевтическую программу.

  • Гурленя А.М. Физиотерапия в неврологии / А.М. Гурленя, Г.Е. Багель, В.Б. Смычек – М.: Мед.лит., 2008 – 296 с., ил. ISBN: 978—5-89677-123-4
  • Е.Л. Николаев, М.Г. Полуэктов, Н.В. Васильева, А.В. Голенков. Психотерапия в лечении и реабилитации больных рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии, 12, 2017
  • Куташов В.А., Ульянова О.В., Хабарова Т.Ю., Буднеевский А.В. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе // Саратовский научно-медицинский журнал 2016. 267-270
  • Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б.Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014. – 688 с. ISBN: 978-5-9704-2890-0
  • Николаев Е.Л, Караваева Т.А, Васильева Н.В. Медико-психологическое сопровождение больных рассеянным склерозом: основные принципы и задачи. В помощь практикующему врачу // Журнал Обозрение психиатрии и медицинской психологии № 1, 2018
  • О.В. Ульянова, В.А. Куташов. Комплексное лечение больных рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара. Вестник КазНМУ №2 2016 363-365 с.
  • Т.А. Шамова, Е.В. Пекарская, А.В. Прудило Качество жизни больных рассеянным склерозом. Практикующему врачу // Журнал ГрГМУ 2007 №4
  • Т.М. Шамова, д.м.н., доцент; Т.Я. Лебейко, к.м.н. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе. Оригинальные исследования // Журнал ГрГМУ 2009 №2
  • Т.Н. Резникова, И.Ю. Терентьева, Н.А. Селеверстова, Ю.Г. Хоменко Психологическое исследование больных рассеянным склерозом. Методы исследования и диагностики // Журнал Неврологии и психиатрии 7, 2017
  • Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, — 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 272 с.: ил. ISBN: 978-5-00030-337-5

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector