Сетчатый склероз при милиарном туберкулезе

Милиарный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких – генерализированная форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся поражением поверхности легких, а также появлением мелкой бугорковой сыпи.

Милиарный туберкулез поражает по большей части капилляры. После отмирания стенок капилляров происходит распространение Mycobacterium tuberculosis в соединительные ткани и образование бугорков. Бугорки имеют мелкие размеры (1-2 мм) и симметричную форму.

Постоянное образование бугорков и попадание микобактерий в кровь провоцирует острую интоксикацию организма.
Очаги милиарного туберкулеза могут находиться не только в легких, но и в других органах.

Виды милиарного туберкулеза

Милиарный туберкулез легких может иметь несколько видов развития:

Классический милиарный туберкулез

Сопровождается постепенным развитием общего недомогания, включающего снижение веса и лихорадку. Туберкулезные очаги образовываются сразу в нескольких местах.
Во время рентгенологического обследования можно заметить новообразованные туберкуломы. При осмотре глазного дна наблюдаются небольшие образования размером до 3 мм.

Латентный

Чаще всего возникает у людей преклонного возраста. Характеризуется постоянной лихорадкой, возникновением анемии. При рентгенологическом обследовании не определяется, туберкулиновая проба отрицательна.

Ареактивный

Клиническая картина соответствует острому милиарному сепсису. Данный вид встречается редко, в основном на территориях Африки и Азии.

Формы заболевания

В зависимости от клинической картины, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

  1. Острый милиарный сепсис.
    Характеризуется наличием многочисленных мелких очагов некроза. Данная форма сопровождается лихорадкой тифоидного типа, а также имеет вид туберкулезного сепсиса с ареактивным течением. Заболевание трудно отличить от сепсиса другого происхождения. Тяжело поддается лечению и, в большинстве случаев, приводит к летальному исходу в течении первых недель.
  2. Менингеальная форма.
    Диагностируется благодаря симптомам менингита, так как морфологические изменения прослеживаются в тканях мозговых оболочек и центральной нервной системы. Больного беспокоят тошнота, боязнь света, сильная головная боль. Часто сопровождается легочной формой милиарного туберкулеза.
  3. Тифоидная форма.
    Симптомы схожи с признаками брюшного тифа. Высыпание бугорков прослеживается во всех тканях и органах. Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией и лихорадкой, отсутствием мокроты при кашле.
    Впервые данную форму милиарного туберкулеза описал хирург Николай Пирогов, на примере больных солдат.
  4. Легочная форма.
    При легочной форме милиарного туберкулеза наблюдаются признаки интоксикации и поражения легких. Среди симптомов преобладают сухой кашель, лихорадка, одышка и учащенное дыхание.

Пути заражения

Милиарный туберкулез провоцируется бактерией туберкулеза, которая выделяется зараженным человеком при открытой форме заболевания туберкулезом легких.
Заразиться им возможно несколькими способами:

  • воздушно-капельный или аэрогенный способ;
    Является самым частым способом заражения туберкулезом. Во время кашля или чихания зараженный распространяет микобактерии на расстояние до 2 метров. Частицы слюни и мокроты оседают на пол, после чего высыхают и превращаются в пыль. Происходит заражение путем вдыхания пыли (пылевой путь). Заражение возможно и во время разговора с разносчиком заболевания – в таком случае микобактерии распространяются на меньшее расстояние.
  • трансплацентарный или внутриутробный способ;
    Заражение ребенка матерью через плаценту и кровь возможно при формирования милиарных бугорков на плаценте, а также при родовых травмах, когда кровь матери смешивается с кровью плода. Для того, чтобы не допустить заражение ребенка сразу после родов, необходимо изолировать его от зараженной матери.
  • контактно-бытовой способ;
    Характеризуется возможностью заражения через личные вещи, посуду, контакт с зараженной особью. «Входными воротами» для инфекции в таком случае являются поврежденные кожные покровы, а также слизистые оболочки.
  • алиментарный путь заражения.
    Включает в себя передачу бактерий через пищу (пищевой путь), когда в продуктах питания присутствует патогенная бактерия, а также заражение через воду (водный путь).
    Данный способ заражения туберкулезом встречается достаточно редко, но в любом случае следует быть осторожным – некоторые продукты питания могут содержать в себе бактерии туберкулеза, которые были получены от зараженных животных. Чаще всего это мясо и молочные продукты.

Следует отметить, что милиарный туберкулез – это не заболевание низших слоев населения. Ему подвержены все. Чаще всего от милиарного туберкулеза страдают дети, вследствие запущенной первичной формы туберкулеза легких.

Милиарный туберкулез возникает и у людей со слабым иммунитетом, в том числе у особей пожилого возраста и ВИЧ-инфицированных. В группе риска также состоят люди, перенесшие хирургические операции во время туберкулеза, а также страдающие хроническими заболеваниями (диабет, язва), имеющие вредные привычки (курение, употребление алкоголя), и склонные к ведению асоциального образа жизни (беспорядочные половые связи, недостаточный уровень гигиены и т.д.)

Симптомы

Клиническая картина сопровождается развитием милиарных очагов на всей поверхности легких. На фоне этого определяется снижение защитных функций организма.
Основными симптомами милиарного туберкулеза являются:

  • снижение массы тела;
  • повышение температуры вплоть до лихорадки;
  • общая слабость организма, недомогание;
  • затрудненное дыхание, сопровождающееся одышкой, сухим кашлем;
  • озноб или наоборот — повышенная потливость.

Тяжелые стадии милиарного туберкулеза сопровождаются поражением оболочек головного мозга, изменение клеток, а также появлением лейкоза.
Постоянное проникание микобактерий в организм провоцирует общее истощение организма, появление высокой температуры, интоксикации.

При проведении рентгеноскопии на снимке заметно воспаление ткани легких, а также образование на ней бугорков. Бугорки могут быть замечены не только в легких, но и на других органах, таких как почки, кишечник, селезенка и т.д.

Диагностика

Милиарный туберкулез возможно диагностировать несколькими способами:

  • Рентгенограмма.
    Рентгенологическое обследование при милиарном туберкулезе показывает в основном двустороннее поражение легких. Сосудистый рисунок прослеживается слабо, прозрачность легких смазывается. Через 1-7 дней на поверхности легких прослеживаются воспаления и многочисленные очаги милиарных бугорков размером с просяное зерно.
    Данный вид обследования не всегда действенен.
  • Компьютерная томография.
    При милиарном туберкулезе снимок томографии показывает многочисленные локализации милиарных бугорков.
  • Анализ крови, мочи и мокроты.
    Сбор крови и ее анализ – не самый действенный способ диагностики милиарного туберкулеза. Такой вид обследования редко покажет наличие в организме микобактерий. Часто анализ крови дает возможность определить лишь наличие сопутствующих диагнозов – анемии, моноцитоза, лейкопении.
    При наличии в организме микобактерий анализ мочи покажет большое количество белка.
    Посев мокроты, в отличии от посева и анализа крови – более точный способ диагностики милиарного туберкулеза.
  • Туберкулиновая проба.
    Туберкулиновая проба или проба Манту в данном случае не является действенным методом диагностики. Обычно при милиарном туберкулезе проба Манту не вызывает никакой реакции и является отрицательной.
  • Биопсия и пункция.
    Используются для установления более точного диагноза при поражении милиарным туберкулезом других органов, например, почек или костного мозга. Биопсия также используется для обследования легочных тканей.
  • Обследование глазного дна.
    Является одним из самых важных способов диагностики милиарного туберкулеза. Офтальмоскопия позволяет узнать о наличии туберкулезных бугорков на глазном дне.

Лечение

Лечение милиарного туберкулеза легких должно быть непрерывным и обязательным в течении первого года после диагностики. Лечение проводится несколькими препаратами одновременно. Каждый препарат воздействует на микобактерии по-своему, что помогает усилить эффект лечения и достичь главной цели – уничтожение болезнетворной бактерии.

Качественное лечение милиарного туберкулеза сопровождается не только химическими лекарственными препаратами, но и физиотерапией, приемом иммуномоделирующих средств, а в запущенных случаях – хирургическим вмешательством, во время которого воспаленные части легкого с наличием или остатками очаговых процессов удаляются.

Хирургическое вмешательство может быть применено и в случае риска возникновения онкологических новообразований, неспособности полостей к рубцеванию, обильных кровотечений и хронического течения заболевания.

Химиотерапия должна быть поликомпонентной (трех-, четырех- или пятикомпонентной). Классическая схема химиотерапии при милиарном туберкулезе легких – стрептомицин+ изониазид + ПАСК.

Четырехкомпонентная схема лечения кроме стрептомицина и изониазида включает в себя также рифабутин и этионамид. Эта схема была разработана еще в 1980-х годах и на сегодняшний день является общепринятой для 120 стран мира.

Пятикомпонентной лечение добавляет к четырехкомпонентной ципрофлоксацин.

Кроме лекарственной терапии к общей схеме лечения следует добавить полноценное питание, прием витаминов и иммуномоделирующих средств.

Читайте также:  Софора её свойства и лечение атеросклероза

Зараженные с наркотической или алкогольной зависимостью перед началом лечения должны пройти детоксикацию.

Для ВИЧ-инфицированных показано изменение лечения ВИЧ и внедрение специфического лечения туберкулеза.

Важную роль имеет оксигенация организма. Известно, что туберкулез лучше всего развивается в верхних долях легких, которые подвержены недостаточной оксигенации. Данный метод способствует уничтожению микобактерий и принадлежит к методам санаторно-курортного лечения.
При несвоевременном лечении заболевание может перетечь в хроническую форму.

Профилактика

Милиарный туберкулез – социальная болезнь, возникновение эпидемий которой связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в государстве, снижением уровня жизни, ростом количества лиц без определенного места жительства и активизацией нелегальных миграций.

Мужчины подвержены туберкулезу в 3 раза чаще женщин, а наиболее уязвимыми среди них являются особи в возрасте от 20 до 40 лет.

На сегодняшний день во всем мире наблюдается неравномерное уменьшение показателя смертности от милиарного туберкулеза. Связано это с введением программы DOTS в одних странах и активизацией эпидемической ситуации в других.

Для того, чтобы уберечься от туберкулеза, следует:

  • проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия;
  • делать акцент на выявлении зараженных и выделение государственных средств на их лечение;
  • проводить осмотры при поступлении на работу в сельские хозяйства, занимающимися разведение крупного рогатого скота;
  • обеспечить население необходимым количеством тубдиспансеров и больниц;
  • проводить обязательную первичную вакцинацию и дальнейшие пробы Манту;
    организовывать просветительские мероприятия, информируя населения о реальном состоянии эпидемической ситуации в стране, и объясняя важность профилактических мер и своевременной диагностики.

Милиарный туберкулез легких характеризуется возникновением и развитием некрозных очагов, с дальнейшим выделением микобактерий в кровь и заражением других систем человеческого организма.
К сожалению, острый милиарный туберкулез давно не является болезнью неблагополучных слоев человеческого социума. ​

Источник

Милиарный туберкулез легких: общие сведения о заболевании, причины его возникновения

Автор: admin · Опубликовано 9 февраля 2019 · Обновлено 27 декабря 2019

Особенности милиарного туберкулеза легких

Отличительной чертой милиарного туберкулеза легких является образование патологических бугорков в разных органах. Диссеминированный туберкулез (его второе название) у взрослых пациентов наблюдается при недавнем заражении либо при реактивации старых гематогенных отсевов.

Гранулемы, или очаги поражения, похожи на желтоватые бугорки диаметром 1 – 2 мм, вид которых напоминает просяные зернышки. В связи с этим болезнь и получила своё название от латинского слова milium, что в переводе означает просо. Симптомы заболевания не являются специфичными, их разнообразие зависит от локализации поражения. Большинство пациентов жалуются на такие отклонения, как:

Диагностика милиарного туберкулеза легких

  • слабость;
  • лихорадка;
  • потливость по ночам;
  • сухой кашель;
  • понижение субфебрильной температуры;
  • потеря аппетита;
  • значительное снижение веса;
  • цианоз кончиков пальцев и губ.

При проведении физикального исследования выявляется увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при офтальмоскопии – милиарный хориоидит.

Что выявляет диагностика острого милиарного туберкулеза легких

При остром милиарном туберкулезе легких обнаруживаются следующие аномалии:

легочный звук с тимпаническим звуком;
жесткое либо ослабленное дыхание;
влажные хрипы – сухие или мелкие;
увеличение печени и селезенки;
выраженная тахикардия и лабильный пульс;
ложноотрицательные туберкулиновые пробы.

На снимке хорошо виден острый милиарный туберкулез легких

В начале развития заболевания рентгенологическая картина представлена диффузным понижением прозрачности легких и смазанностью сосудистого рисунка, а также мелкопетлистой сеткой, появление которой обуславливается воспалительным уплотнением промежуточной ткани. Но примерно к 10 дню течения болезни при проведении рентгенограммы наблюдаются множественные округлые очаги, имеющие четкие границы и размеры с просяное зерно. Тип расположения их – цепочный.

Далее улавливается тотальное симметричное обсеменение легочных полей в обоих органах мелкими однотипными участками. Таким образом, важнейшие признаки милиарного поражения можно выявить при проведении компьютерной томографии (КТ). При прогрессировании процесса поражаются менингиальные оболочки и плевра.

В случае обратного развития милиарного туберкулеза патологические очаги либо полностью рассасываются, либо кальцинируются. При этом наблюдается уменьшение количества кальцинированных участков, чего не скажешь о периоде высыпаний, когда очаговые изменения частично рассасываются.

На что указывают микро- и макропрепараты при милиарном туберкулезе легких?

Милиарный туберкулез легких. Микро- и макропрепараты

При заболевании милиарным туберкулезом легких, микропрепарат показывает туберкулезную гранулему, образованную из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Значение окраски гематоксилином и эозином – х100. На общем фоне легочной ткани выделяются мельчайшие очаги казеозного некроза, окруженные патологическими клетками, макрофагами и лимфоцитами. Здесь же обнаруживается и склероз межальвеолярных перегородок с эмфизематозным расширением, и склероз перибронхиальной ткани.

При милиарном туберкулезе легких, макропрепарат определяет плотные просовидные очаги сероватого цвета, диаметр которых не превышает 0,2 см. Наблюдается значительное усиление сетчатого рисунка легочной ткани, что является следствием разрастания склероза – соединительной ткани. Плевра в некоторых местах утолщена, имеются обрывки спаек.

Источник

Диссеминированный туберкулез

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х. М. БЕРБЕКОВА»

Для специальностей 060101 – Лечебное дело;

1. – профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ

2. Главный врач ГУЗ «РПТ» МЗ КБР, главный внештатный фтизиатр КБР

Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 17 с.

Издание содержит методические указания по организации самостоятельной работы студентов.

Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИС университета

Среди клинических форм легочного туберкулеза диссеминированный туберкулез занимает особое место. Ему свойственны, с одной стороны – некоторые черти, присущие первичному туберкулезу, а с другой стороны – черты, характерные для вторичного туберкулеза.

Определение клинической формы – процесс, характеризующийся множественными, преимущественно продуктивного типа, очагами различного генеза вследствие гематогенного, лимфогенного и бронхогенного распространения.

Патогенез болезни – бактериемия, угнетение иммунитета, гиперсенсебилизация легочной ткани, рассеивание инфекции в легких (организме) гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями.

Источниками поступления микобактерий туберкулеза в кровь служат все те морфологические изменения, которые остались в легких и других органах после излечения от первичного туберкулеза.

Варианты клинического течения: острый (милиарный, отдельная клиническая форма), подострый и хронический.

Особенности острой формы – преобладает тяжелое течение при отдельных клинических вариантах:

а) «тифоидный» – превалирует симптомы интоксикации, трудно диагностируются локальные изменения;

б) «легочный» (милиарный) – определяются прежде всего симптомы поражения легких, мелкоточечная легочная диссеминация может быть обнаружена лучевыми методами только через 10-15 дней после первых клинический проявлений;

в) «менингиальный» – поражаются мягкие мозговые оболочки и вещество головного мозга (внелегочная форма туберкулеза и может сочетаться с другими формами как осложнение).

Диссеминированный туберкулез может быть также подострым и хроническим.

Особенности подострой формы – подострое начало, как при неспецифических воспалительных поражениях органов дыхания (под маской гриппа, бронхита, пневмонии и др.), лучевыми методами выявляется полиморфная диссеминация.

Особенности хронической диссеминированной формы – хроническое волнообразное течение болезни с нарастанием симптомов, обнаружение часто на стадии запущенного процесса с кавернами в легких, осложнениями туберкулеза, например плеврит, спонтанный пневмоторакс, менингит, хроническое легочное сердце и т. п.

Жалобы при диссеминированном туберкулезе легких – одышка, кашель (с гнойной мокротой при наличии легочного фиброза), кровохарканье, жалобы, обусловленные прогрессированием болезни и осложнениями.

Изменения, выявленные лучевыми методами (рентгенологическая картина) в легких – трудно выявляемые на ранних стадиях болезни, диссеминация преимущественно в верхних долях легких, очаговый полиморфизм, двусторонние каверны, интерстициальный лимфангит, признаки легочного фиброза.

Результаты лабораторных исследований – данные обследования у этих пациентов не отличаются от аналогичных форм при других случаях туберкулеза, но их выраженность зависит от стадии процесса (прогрессирования или регрессирования).

Туберкулиновая проба – положительная, иногда гиперергическая.

Внелегочные локализации – при диссеминированном туберкулезе значительно чаще, чем при других формах наблюдаются внелегочные локализации процесса: поражаются кости, мочеполовая система, серозные оболочки, гортань. Поэтому больные могут наблюдаться и лечиться у врачей различных специальностей с симптоматикой внелегочных поражений.

Читайте также:  Постмиокардитический кардиосклероз и возможность рча

Своевременная диагностика и лечение диссеминированных форм туберкулеза предупреждает его прогрессирование и развитие более тяжелых и хронических форм туберкулеза. Это имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Вот почему знание особенностей течения диссеминированного туберкулеза и методов его диагностики необходимо врачам самых различных специальностей.

1. Уметь обследовать больного с диссеминированным туберкулезом легких.

2. Поставить диагноз диссеминированного туберкулеза и обосновать его.

3. Назначить лечение больному с диссеминированным туберкулезом.

Для этого необходимо научиться:

1. На основании знаний патогенеза, патоморфологии, клиники диссеминированного туберкулеза выявить у больного характерные для диссеминированного туберкулеза клинические признаки;

2. На основании рентгенологических синдромов болезни и значения патоморфологии распознать на рентгенограмме диссеминированный туберкулез и его формы;

3. На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных данных поставить диагноз диссеминированного туберкулеза;

4. На основании знаний основных признаков диссеминированного туберкулеза отличать его от диссеминированных процессов другой этиологии.

5. На основании знаний патогенеза, патоморфологии, особенностей течения и возможных исходов диссеминированного туберкулеза составить план лечения.

Самостоятельная работа студентов при подготовке

к практическому занятию

Домашняя подготовка предусматривает изучение литературы, решение задач с самостоятельным контролем правильности их решения, выполнение контрольного домашнего задания.

Студенты должны знать:

1. Причины, способствующие формированию диссеминированного туберкулеза;

2. Патогенез диссеминированного туберкулеза;

3. Клинические и лабораторные признаки диссеминированного туберкулеза легких и его клинических форм: острой, подострой и хронической;

4. Схему диагностического поиска при обследовании больного диссеминированным туберкулезом;

5. Схему лечения больного диссеминированным туберкулезом.

1. Проработать тему по учебнику «Туберкулез», ориентируясь на контрольные вопросы, в которые отражены основные понятия и положения по диссеминированному туберкулезу.

2. Проконтролировать еще раз усвоение основных понятий и положений темы путем устного ответа на контрольные вопросы.

3. Попытаться составить схему диагностического поиска при обследовании больного диссеминированным туберкулезом легких. В схеме укажите этапы поиска и конечный результат. Рекомендуем последовательность этапов диагностического поимка: 1. расспрос: а) жалобы, б) анамнез; 2. физикальное обследование; 3) лабораторное обследование: а) анализ крови, б) исследование мокроты; 4) туберкулинодиагностика; 5) рентгенологическое исследование.

4. Решить задачи 1-7 по теме занятия, проверив их по ответам (см. приложение).

5. Подвести итог самоподготовки, решив письменно задачу 7, которая будет проверена преподавателем на занятии.

Задачи по теме занятия

Задача № 1. Больной 17 лет, 4 года тому назад был снят с диспансерного учета по поводу туберкулезного бронхоаденита. Заболел остро, температура до 39,3 С, общее состояние было тяжелым, периодически отмечалось затемнение сознания. В тот же день госпитализирован в инфекционную больницу. В крови: Л-13,5, лимф. -17., м-20, СОЭ-30 мм/час. ВК (-). Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная. В легких при аускультации ослабленное дыхание и единичные сухие хрипы в межлопаточном пространстве. На рентгенограмме двусторонняя мелкоочаговая симметричная диссеминация в обоих легких. Очаги слабой интенсивности. В корнях легких – кальцинаты. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Задача № 2. Мужчина 35 лет, ранее ничем не болел. В течение последних 3 месяцев стал отмечать слабость, недомогание, небольшой кашель с мокротой, ознобы, периодические подъемы температуры. На флюорограмме, преимущественно в верхних долях легких, выявляются очаги средней и крупной величины, слабой и средней интенсивности, без четких контуров, образующие местами фокусы. Нижние доли повышенной прозрачности. Корни легких не изменены.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Назначьте необходимые исследования.

3. Какие результаты подтвердят диагноз.

Задача № 3. Больной 45 лет наблюдается и лечится у терапевта в течение 9 лет с диагнозом хронического бронхита. Больного беспокоят одышка, кашель с мокротой, недомогание, периодическая слабость, повышение температуры. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, кожа сухая. Грудная клетка астенической формы. В межлопаточных пространствах укорочение перкуторного звука. Рассеянные сухие хрипы с обоих сторон, единичные влажные хрипы, над остью лопатки справа в нижних отделах дыхание ослабленное. В крови: лейкоциты – 10,0, лимф.- 21%, М.- 11%, СОЭ-24 мм/ час. В мокроте ВК+. Рентгенологически: легочные поля несколько сужены в верхних отделах, в верхушке правого легкого определяется кальцевидная тень диаметром 3 см. По всем легочным полям, преимущественно в верхних отделах, определяются симметрично расположенные множественные очаговые тени различной величины и интенсивности. Тени корней подтянуты вверх, нижние повышенной прозрачности. Куполы диафрагмы уплощены.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Задача № 4. Больная 39 лет шесть лет назад перенесла операцию по поводу туберкулеза правой почки. Три недели назад поднялась температура до 38,5С, появились озноб, слабость, потливость. Лечилась у терапевта по поводу гриппа. Состояние не улучшилось, появились осиплость голоса, боли в горле. Проведено рентгенологическое исследование легких, которое выявило двусторонние симметричные изменения в виде слабой и средней интенсивности очагов средних размеров, расположенных преимущественно в верхних долях кортикоплеврально. В крови: Л – 13,5, лимф. -17, м.- 12, СОЭ-28 мм/ч. В мокроте методом флотации обнаружены микобактерии туберкулеза.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы исследования

Задача № 5. 27 лет, рабочий, четыре года тому назад перенес туберкулезный экссудативный плеврит, на учете в противотуберкулезном диспансере не состоял. Последние 2 года беспокоят кашель, одышка при физической нагрузке, периодический подъем температуры. Рентгенологически после перенесенного плеврита не обследовался. При очередной флюорографии в верхних и средних отделах обоих легких симметрично выявлены множественные очаги различной величины и интенсивности на фоне петлисто-сетчатого рисунка. С обоих сторон под ключицами – тонкостенные полости до 3 см в диаметре. Нижние отделы легких повышенной прозрачности, корни резко подтянуты вверх. Гемограмма: Л -12,0, лимф. – 16, м.-10, СОЭ – 36 мм/час. В мокроте методом флотации ВК+. Диагностирован подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, ВК+.

1. Правильно ли поставлен диагноз.

Задача № 6. 21 года, студент юридического факультета. Два года назад имел контакт с больным открытой формой туберкулеза. При очередной флюорографии в легких обнаружены множественные очаговые тени в верхних долях. Предположительный диагноз – диссеминированный туберкулез.

1. Составьте план обследования.

2. Какие результаты подтвердят диагноз.

Задачи для контроля на занятии

Задача № 7. У больного К., 23 лет с диагнозом подострого диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада, (ВК+) в стационаре через 2 недели от начала лечения внезапно появилась резкая боль в правой половине грудной клетки. Через 3 дня боль несколько уменьшилась, но стала нарастать одышка и повысилась температура до 39,3 С. При перкуссии справа в нижних отделах укорочение перкуторного звука с косой верхней границей, дыхание в этой области резко ослаблено.

Из предложенного перечня выберите наиболее вероятный предполагаемый диагноз:

1. правосторонний спонтанный пневмоторакс;

2. правосторонняя межреберная невралгия;

3. адгезивный плеврит;

4. экссудативный плеврит;

5. нижнедолевая пневмония

Ответ будет проверен на занятии.

Задача № 8. У больного 45 лет при флюорографии в обоих легких от верхушки до 3 –го ребра обнаружены интенсивные очаговые тени. Семь лет тому назад снят с учета. При обследовании в диспансере патологических изменений в легких по физикальным данным не обнаружено, в гемограмме отклонений от нормы нет. ВК отрицательный методом флотации и посева. Из 5 предложенных выберите предполагаемый вами диагноз:

1. очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения;

2. диссеминированный туберкулез легких (хронический) в фазе уплотнения

3. остаточные изменения после перенесенного диссеминированного туберкулеза легких (очаговые изменения в обоих легких;

4. очаговая пневмония;

5. затихающий подострый диссеминированный туберкулез легких.

Задачи повышенной трудности

Читайте также:  Книга рассеянный склероз завалишин

Задача № 9. 20 лет, заболел остро. Появились озноб, головная боль, температура до 39,4 С, ночные поты, сухой кашель. В анамнезе – туберкулезный бронхоаденит, дизентерия, малярия.

При обследовании кожа влажная, акроцианоз, одышка, тахикардия. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком, аускультативно – дыхание жесткое. Гемограмма: Л -12000, п/я -8 %, лимф.-20 %, М -19 %, СОЭ – 38 мм/час, ВК в мокроте не обнаружены при многократных исследованиях методами флотации и посева. Рентгенологически по всем легочным полям симметрично определяются мелкие очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В корни правого легочного поля – кальцинаты. Проба Манту с 2 ТЕ – отрицательная. Диагностирован диссеминированный (острый, милиарный) туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательная. В результате проведенной в течение 5 месяцев терапии отмечена положительная динамика: состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, исчезли одышка и кашель. При аускультации – дыхание везикулярное. Нормализовалась кровь. Проба Манту с 2 ТЕ – папула – 15 мм. Рентгенологически отмечено полное рассасывание очагов в легких.

1. Составьте план дальнейшего лечения и наблюдения за больным.

2. В какой группе диспансерного учета он должен состоять?

1. , и соавт. «Фтизиатрия» – М., 2004 г.

2. Перельман . Национальное руководство. М., 2007 г.

1. «Туберкулез». – М., 1995 г.

2. , «Туберкулез» – М., 1999 г.

3. , «Фтизиопульмонология» – М., 2005 г.

4. «Болезни органов дыхания». Руководство по внутренним болезням. Под ред. – М., 2000 г.

5. «Туберкулез». Руководство для врачей. Под ред. – М., 1996 г.

1. Дайте определение диссеминированного туберкулеза легких.

2. Перечислите клинические формы диссеминированного туберкулеза легких.

3. Опишите клинические признаки тифоидной и легочной форм милиарного туберкулеза.

4. Укажите локализацию и величину очажков в легочной ткани при милиарном туберкулезе.

5. Назовите характер туберкулиновой чувствительности при милиарном туберкулезе.

6. Составьте схему лечения больных милиарным туберкулезом.

7. Назовите исходы милиарного туберкулеза.

8. Опишите симптомы подострого диссеминированного туберкулеза.

9. Охарактеризуйте картину крови при диссеминированных формах туберкулеза легких.

10. Опишите патоморфологические изменения при подостром диссеминированном туберкулезе легких.

11. Охарактеризуйте рентгенологическую картину подострого диссеминированного туберкулеза легких.

12. Назовите патоморфологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза легких.

13. Назовите причины формирования сетчатого склероза при хроническом диссеминированном туберкулезе легких.

14. Перечислите особенности каверн при подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе легких.

15. Перечислите клинические «маски» подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких.

16. Перечислите рентгенологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза легких.

17. Опишите изменения сердечно-сосудистой системы при хроническом диссеминированном туберкулезе легких.

18. Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулез легких.

19. Назовите общие принципы лечения больных диссеминированным туберкулезом легких.

20. Перечислите осложнения хронического диссеминированного туберкулеза.

21. Назовите внелегочные поражения, которые наблюдаются при диссеминированном туберкулезе легких.

Ответы на задачи по теме занятия

Задача 1. Диагноз: диссеминированный (острый милиарный) туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательна. В пользу туберкулезной природы изменений говорят данные анамнеза (перенесенный туберкулезный бронхоаденит) и наличие в корнях легких кальцинатов. Вторичные формы туберкулеза в 80 % случаев развиваются у лиц рентгенположительных, с остаточными изменениями в легких. Диссеминированную форму туберкулеза легких подтверждает рентгенологическая картина двустороннего симметричного поражения легких однотипными очагами. Клиническая форма острого милиарного туберкулеза определяется острым началом болезни, выраженной интоксикацией, феноменом отрицательной анергии и рентгенологическими данными, синдромом диффузной диссеминации с мелкими просовидными очажками. Фаза инфильтрации диагностируется на основании выраженной интоксикации, изменений в крови в виде лейкоцитоза, лимфопении, моноцитоза и ускорения СОЭ, а также малой интенсивности очагов на рентгенограмме.

Задача 2. Предварительный диагноз: диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательна. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное начало заболевания, выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, форма туберкулеза может быть заподозрена на основании рентгенологической картины, проявляющейся синдромом диссеминации в виде крупных, симметрично расположенных очагов малой интенсивности без четких контуров.

Фаза процесса оценивается по наличию симптомов туберкулезной интоксикации и характеру очагов (малая интенсивность, нечеткость контуров).

Необходимо провести следующие исследования:

1. Физикально исследование. Перкуссия может выявить укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, аускультация – ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы.

2. Лабораторные исследования. Анализ крови может выявить небольшой лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. Исследование мокроты и промывных вод бронхов и желудка может выявить ВК.

3. Проба Манту с 2 ТЕ может выявить инфицированность.

4. Произвести томографическое исследование легких, которое уточнит характер поражения и наличие или отсутствие деструктивных изменений.

5. Провести бронхоскопию, которая может выявить туберкулезные и постуберкулезные изменения в бронхах.

Задача 3. Диагноз диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе распада, ВК положительная. В пользу туберкулезной этиологии заболевания свидетельствует наличие МБТ (ВК+), хроническая форма диссеминированного туберкулеза диагностируется на основании рентгенологических признаков (полиморфизм очагов, подтягивание корней легких, сужение легочных полей). Наличие каверны, обнаружение ВК свидетельствует о фазе распада.

Заболевание протекало под маской хронического бронхита, что весьма характерно для хронического диссеминированного туберкулеза.

Задача 4. Диагноз: диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе распада, ВК положительная.

О туберкулезной природе изменений свидетельствует обнаружения ВК, а о диссеминированной форме – рентгенологическая картина – синдром диссеминации.

Наличие подострого диссеминированного туберкулеза подтверждается характером течения заболевания под маской гриппа, очагами интенсивности без четких контуров с тенденцией к слиянию. Фаза распада подтверждается обнаружением МБТ.

Дополнительные методы исследования:

1. Консультация отоларинголога: имеются жалобы больного на осиплость голоса, и боли в горле, которые вызывают подозрение на туберкулезное поражение гортани.

2. Проба Манту с 2 ТЕ для выявления инфицированности.

3. Топографическое исследование легких для уточнения характера процесса, наличия или отсутствия деструкции.

Задача 5. Диагноз поставлен неправильно. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим диссеминированным туберкулезом легких, в пользу которого говорит характерная жалоба больного на одышку и типичная рентгенологическая картина (полиморфизм очагов, петлисто-сетчатый рисунок, подтягивание корне легких, «очковые» каверны).

Задача 6. 1. Уточнить анамнез. Можно выявить жалобы, характерные для синдрома туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, кашель, плохой аппетит, похудание, одышка, повышение температуры или характер внелегочного поражения).

2. Провести физикальное обследование. В межлопаточном пространстве можно выявить укорочение перкуторного звука, а при аускультации – ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы.

3. Сделать анализ крови, который может выявить характерные для туберкулезного процесса изменения (лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ).

4. Поставить пробу Манту с 2 ТЕ для выявления чувствительности к туберкулезу.

5. Исследовать мокроту, промывные воды бронхов и желудка на ВК.

6. Сделать томографическое исследование легких и средостения с целью определения распространенности процесса наличия деструктивных изменений.

7. Сделать бронхоскопию для выявления постуберкулезных и туберкулезных изменений в бронхах.

8. При подозрении на внелегочную локализацию процесса исследовать кости, почки, гортань.

Ответы на задачи повышенной трудности

Задача 7. План лечения и наблюдения за больным В.

1. Продолжить лечение в стационаре до 8 мес. Двумя противотуберкулезными препаратами на фоне витаминотерапии.

2. Санаторный этап лечения – не менее 2 месяцев.

3. Продолжение антибактериальной терапии до года амбулаторно двумя препаратами (I группа диспансерного учета).

В течение 2 лет после окончания основного курса эффективной терапии больному следует проводить сезонные профилактические курсы антибактериальной терапии. Наблюдение по II группе диспансерного учета.

План практического занятия по теме

«Диссеминированный туберкулез легких»

1. Контроль усвоения знаний и умений:

а) проверка задач, выполненных при подготовке к заданию;

б) программированный письменный контроль

2. Коррекция знаний и умений преподавателем.

3. Приобретение навыков и умений:

а) обследование больных диссеминированным туберкулезом легких;

б) рентгенодиагностика диссеминированного туберкулеза легких;

в) постановка и обоснование диагноза диссеминированного туберкулеза легких.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector