Склерозирующие вещества водянка оболочек яичка

Склеротерапия гидроцеле этиловым спиртом (обзор литературы)

З.А. Кадыров, Р.Х. Олимов

Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8;

Контакты: Зиёратшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru

Введение

Гидроцеле (водянка яичка) остается одним из самых распространенных андрологических заболеваний. Проблема его лечения весьма актуальна в современном мире, что обусловлено широкой распространенностью болезни и отсутствием единого мнения в отношении выбора метода терапии [1]. Гидроцеле фиксируют у мужчин как репродуктивного (от 1,5 до 3,9 %) [2, 3], так и пожилого и старческого возраста.

Заболевание может возникать после операции по поводу варикоцеле [4], грыжесечения [5], при ретроперитонеальном фиброзе, лимфомах, болезни Кавасаки. Описан случай развития острого гидроцеле через несколько часов после операции варикоцелэктомии [6], а также возникновения водянки яичка вследствие миграции вентрикулоперитонеального шунта [7]. Среди других причин Н.А. Лопаткин указывает инфекции, лучевую терапию, туберкулез, онкологические и другие болезни [2].

Клиническая картина и осложнения гидроцеле

Диагностика заболевания включает сбор анамнеза, осмотр, диафаноскопию и ультразвуковое (УЗ) исследование [2]. Гидроцеле может проявляться косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте, а иногда болевыми ощущениями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. При нем нарушаются кровоснабжение яичка и лимфоотток, что отрицательно влияет на секреторную функцию тестикул [8] и в 20–30 % случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных нарушений в тканях яичка. Кроме того, считают, что гидроцеле наряду с другими факторами предрасполагает к развитию злокачественных опухолей яичка [9].

Среди осложнений заболевания описаны случаи возникновения пиоцеле с лихорадкой [10], разрыва яичка у пациентов с гидроцеле после физической нагрузки. G. Yamamichi и соавт. [11] приводят клинический случай травматического разрыва яичка, осложненного водянкой. Сочетание разрыва яичка и гидроцеле диагностируется редко [11], как и его абдоминально-скротальная форма гигантских размеров со сдавлением внутренних органов, которое чревато осложнениями [12]. Образование камней в полости мошонки у пациентов с этим заболеванием нередко вызывает болевые ощущения и может привести к малигнизации [13].

Кроме указанных осложнений гидроцеле влияет на объем яичка, нарушая его кровоснабжение. Так, по данным I. Mihmanli и соавт., у пациентов с гидроцеле, по результатам УЗ-допплерографии, зафиксированы увеличение объема яичка и повышение индексов резистивности и пульсативности на пораженной стороне, которые стабилизируются после операции [14]. I. Adaletli и соавт. по данным УЗ-исследования выявили у детей достоверное различие между объемом яичка на здоровой (0,62 ± 0,24 мл) и пораженной (0,72 ± 0,26 мл) сторонах. После операции объем яичка на стороне гидроцеле уменьшился (0,60 ± 0,21 мл), составив примерно 15 % [15]. На нарушение кровоснабжения на пораженной стороне при этом заболевании указывает также Н.В. Довгилев [16], поэтому необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений.

Оперативные методы лечения гидроцеле

Основным способом лечения данного заболевания остается оперативный [2]. В настоящее время существует большое количество методов его лечения, среди которых можно выделить открытые (Бергмана, Винкельмана, Лорда, плазмокоагуляция влагалищной оболочки яичка) и малоинвазивные (видеоассистированное иссечение оболочек яичка, склеротерапия) операции. Суть большинства методов лечения гидроцеле заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка [2, 16]. Каждый из способов хирургического лечения водянки яичка должен отвечать следующим требованиям: не давать рецидивов, не вызывать осложнений, быть малотравматичным, сопровождаться минимальными нарушениями функции яичка, что особенно важно для больных молодого возраста, и давать наименьшее число дней нетрудоспособности.

Наиболее распространенными методами лечения гидроцеле являются открытые операции Бергмана, Винкельмана, Лорда через разрез на мошонке. Последствием таких операций является отек мошонки, который может длиться от одного до нескольких месяцев. К тому же эти операции травматичные, вызывают осложнения (гематомы, кровотечения, отек мошонки, нагноение раны, лимфостаз, послеоперационные эпидидимиты и орхиты) и иногда дают рецидивы [16, 17]. Такие осложнения ведут к удлинению времени нетрудоспособности и сроков госпитализации. В последние годы достаточно распространена операция Лорда [16], которая в отличие от 2 других не требует выделения водяночного мешка из окружающих тканей.

Наряду с традиционными методами лечения гидроцеле некоторые урологи, особенно в детской практике, используют видеоэндоскопические операции [18, 19].

Пункционные методы лечения гидроцеле

Пункционные методы с введением склерозанта впервые применили при кистозных заболеваниях печени и почек [20]. В.Г. Ившин (1996) в качестве склерозантов использовал либо 96 % этиловый спирт, либо 5 % настойку йода со спиртом и рекомендовал вводить их в полость кисты в объеме 10–50 % от объема извлеченной жидкости с экспозицией 15–30 мин и последующей полной его аспирацией и удалением пункционной иглы. При слабовыраженных признаках фибриноза полости кисты следует проводить с интервалом в 2–3 дня повторную лечебно-диагностическую пункцию с вымыванием спиртом содержимого кисты и введением склерозанта [21].

А.Ф. Даренков и соавт. осуществляли пункцию кистозной полости почки и аспирацию ее содержимого под УЗ-контролем, после чего вводили 96 % этанол в объеме 80 % от объема удаленного содержимого кисты и через 20–30 мин удаляли не более 50 % введенного этанола [22]. Депонирование этанола в полости в объеме до 50 % от введенного при высоком темпе роста кисты позволяет пролонгировать воздействие 96 % спирта на клетки эндотелия кисты и вызывает более грубый соединительно-тканный рубец в зоне капсулы кисты. Это препятствует фенестрации капсулы и прекращает пропотевание плазмы из близлежащих сосудов в полость кисты. Время выдержки, равное 20–30 мин, обусловлено оптимальной длительностью воздействия этанола на ткани. Авторы в качестве критериев программы склеротерапии кроме объема удаленной жидкостной фракции из полости кисты учитывали особенности темпа роста данного очага. Высокий темп роста кисты приводит к большому риску ее рецидива и в итоге к отсутствию эффекта от манипуляции. Авторы считают, что темп роста кистозной полости зависит от 2 основных патофизиологических механизмов наполнения полости жидкостной фракцией:

  1. от количества эпителиальных клеток внутренней выстилки кисты и объема продуцируемой ими жидкости (для истинных кист);
  2. от количества и общего объема артериальных, венозных сосудов в паренхиме печени или почек вокруг кисты, степени кровяного давления в этих сосудах, скорости работы Na/К-насоса, клеточной мембраны, эффективности осмотического механизма пропотевания плазмы из сосуда в клеточную полость (для приобретенных кист) [22].

Одними из малоинвазивных методов лечения гидроцеле остаются пункция и склеротерапия. Данную методику используют на протяжении нескольких десятилетий, однако по многим причинам широкого применения она не получила [23]. Механизм склеротерапии идентичен таковому при применении большинства склерозантов и связан со стимуляцией инородным веществом воспалительной клеточной реакции, приводящей к слипанию листков собственной влагалищной оболочки. В качестве склерозирующих веществ могут быть использованы: полидоканол, тетрациклин, поливидон-йод, натрия тетрадецилсульфат, этаноламин, фенол, 96 % этиловый спирт. Применяемые склерозанты должны отвечать следующим условиям: не вызывать сильной боли, некроза и воспаления тканей мошонки, не быть токсичными [24]. Преимущество склеротерапии перед оперативными методами лечения заключается в меньшей частоте осложнений и отсутствии необходимости госпитализации [24].

Склеротерапия гидроцеле

Одним из таких способов является склеротерапия 96 % спиртом [24, 25]. C.J. Shan и соавт. не только проанализировали показатели эффективности склеротерапии спиртом для лечения гидроцеле и/или сперматоцеле, но и оценили болевые ощущения, формирование гематом, инфекции и их последствия в сперматогенезе. Были обследованы 69 пациентов с диагнозом «гидроцеле» и/или «сперматоцеле», которые лечились с апреля 2003 по июнь 2007 г. Все они имели детей. Анализ спермы был получен от пациентов, которые смогли предоставить образцы. Склеротерапия алкоголем (99,5 %) проведена амбулаторно. Средний объем предварительной склеротерапии составлял 279,82 мл (27–1145 мл), средний период наблюдения равнялся 43 мес (9–80 мес). В общей сложности 114 процедур были выполнены 84 пациентам со средним числом 1,35 процедуры/единицы и показателем эффективности 97 (62 %). Из 69 пациентов 7 (10,14 %) сразу сообщили о легкой боли после процедуры, 3 – об умеренной боли (4,35 %), а 2 – о сильной (2,89 %). После склеротерапии до 6 мес на спермограммах были снижены параметры концентрации, подвижности и морфологии, возврат к нормальным параметрам состоялся через 12 мес после процедуры [26]. Авторы заключали, что склеротерапия гидроцеле и сперматоцеле с 99,5 % спиртом является эффективной процедурой, которая может быть выполнена без трудностей, с экономической эффективностью и немногими побочными эффектами, особенно для пациентов, желающих иметь детей.

S. Khaniya и соавт. в течение года проводили рандомизированное исследование в университетской больнице. В нем участвовали 60 взрослых мужчин, которые не беспокоились о фертильности и не имели патологии мошонки. Аспирация и склеротерапия были проведены 96 % спиртом 30 пациентам. Основные критерии оценки: частота осложнений, потеря рабочих дней, связанные с процедурой расходы, частота рецидивов и удовлетворенность пациента. Больных наблюдали до 6 мес после лечения. В результате у 8 (26,7 %) пациентов после гидроцелэктомии была зафиксирована лихорадка, которая была значительно выше (р

Читайте также:  Что такое пневмосклероз s3 сегмента правого легкого

Источник

Водянка оболочек яичка

Водянка оболочек яичка (или гидроцеле) — это патологическое состояние, при котором в полости оболочек одного или обоих яичек скапливается жидкость. Одна из оболочек яичка (а именно — влагалищная) вырабатывает жидкость, которая позволяет яичку свободно передвигаться в полости мошонки. Другая функция этой оболочки — обратное всасывание. Оба процесса имеют определенный баланс. Если нарушается функция всасывания жидкости, то она накапливается, что, собственно, и становится причиной возникновения водянки оболочек яичка. Такая патология чаще носит врожденный характер и диагностируется у малышей первого года жизни. Приобретенная форма водянки оболочек яичка встречается у 1% мужчин репродуктивного возраста и является следствием различных заболеваний или травм. Принято выделять острую и хроническую водянку оболочек яичка.

  • Причины возникновения заболевания
  • Симптомы водянки яичка
  • Диагностика водянки оболочек яичек
  • Дифференциальная диагностика водянки яичек
  • Лечение водянки яичек

Причины возникновения заболевания

Врожденная и приобретенная формы заболевания имеют различную этиологию. Водянка яичек у детей обусловлена анатомическими особенностями строения организма. Еще в утробе матери яички и влагалищный отросток опускаются из брюшной полости в мошонку через специальный паховый проток. Через влагалищный отросток полость, окружающая яички, и брюшная полость сообщаются между собой. После рождения влагалищный отросток зарастает, что делает подобное сообщение невозможным. Таким образом, жидкость не попадает из брюшины в яички и в обратном направлении. Если, по тем или иным причинам, влагалищный отросток не зарастает — жидкость имеет возможность свободно попадать из брюшной полости в оболочки, окружающие яички. В этом случае принято говорить о сообщающейся водянке у новорождённых. Сообщающаяся водянка яичек может быть вызвана и другими факторами: еще в утробе матери ребенок может проявлять гиперактивность или гипервозбудимость, что приводит к возникновению повышенного внутриутробного давления.

При несообщающейся водянке яичек влагалищный отросток зарастает, и тогда водянка является следствием нарушения функций влагалищной оболочки.

Приобретенная форма патологии чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Причиной водянки яичек могут стать:

  • воспалительные процессы яичка и придатков различной этиологии;
  • механические травмы мошонки;
  • тяжелые формы сердечной недостаточности;
  • как послеоперационное осложнение (операция по поводу паховой грыжи или варикоцеле);
  • вследствие нарушений тока лимфы.

Симптомы водянки яичка

Основной симптом водянки — это увеличение и болезненность мошонки. Степень поражения бывает различной и зависит от этиологии заболевания и характера клинического течения. Для острой водянки оболочек яичка характерны весьма заметное увеличение мошонки в объеме и её болезненность. Пациент может испытывать болевые ощущения при мочеиспускании. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры тела.

При хроническом варианте течения патология имеет длительный латентный (бессимптомный) период. Долгое время пациент не испытывает неприятных ощущений при мочеиспускании или болевого синдрома. Единственная жалоба — ощущение тяжести в мошонке. Пораженная половина мошонки значительно увеличена. У новорожденных количество жидкости увеличивается в течение дня и спадает после продолжительного ночного сна. У взрослых пациентов жидкость в полости накапливается, в большинстве случаев, постепенно и лишь иногда — скачкообразно.

Визуально в мошонке появляется образование, напоминающее грушу. В отдельных случаях жидкость может проникать в паховый канал, тогда мошонка приобретает форму песочных часов. Большое количество жидкости делает пальпацию яичка невозможной.

Если водянка сильно выражена, то она может принимать угрожающие размеры. В таком случае пациент испытывает определенный дискомфорт. Становится невозможным ношение нижнего белья, возникают трудности при половом акте и акте мочеиспускания. Все это вызывает определенные расстройства психосоматического характера.

Диагностика водянки оболочек яичек

Прежде всего, проводится ручной осмотр наружных половых органов пациента. Уже при пальпации врач сможет сделать определенные выводы и определить последующую тактику диагностического обследования. Для уточнения диагноза проводят следующие мероприятия:

  1. ультразвуковое исследование мошонки. Данный метод позволяет не только визуализировать ткани этого органа, но и определить точное количество скопившейся жидкости и структуру яичника. Если имеются какие-либо другие новообразования, то УЗИ позволяет их визуализировать. Именно УЗИ принято считать наиболее достоверным методом диагностики водянки яичек;
  2. диафаноскопия. Данный метод заключается в просвечивании мошонки при помощи источника света. Если причиной увеличения размера мошонки является патологическое скопление жидкости, то свет достаточно хорошо проникает через мошонку, подсвечивая ее красным светом. Если причина кроется в наличии новообразований различной этиологии или воспалительного процесса, то мошонка пациента остается непроницаемой для света;
  3. различные дополнительные методы исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз.

Дифференциальная диагностика водянки яичек

На сегодняшний день самым эффективным методом дифференциальной диагностики является ультразвуковое исследование. Следует исключить следующие патологии:

  • пахово-мошоночную грыжу;
  • паховую грыжу;
  • патологическое варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле);
  • злокачественные или доброкачественные опухоли;
  • различные воспалительные процессы.

Лечение водянки яичек

Лечение данной патологии во многом зависит от возраста пациента. У детей первого года жизни рекомендуют не спешить с оперативным вмешательством. Лучше занять выжидающую позицию. В той или иной степени водянка яичек есть почти у всех новорождённых мальчиков. И примерно в 98% всех случаев заболевание проходит без какого-либо вмешательства. Это может произойти в возрасте до 2 лет. Если водянка яичек не осложнена сопутствующими патологиями, а ребенок не испытывает дискомфорта, то не стоит спешить с операцией.

В остальных случаях самое актуальное лечение — это оперативное вмешательство. Методик проведения хирургического вмешательства из-за водянки яичек много, но все они имеют одну цель — удаление жидкости и предотвращение ее повторного скопления. Пациенту прописан покой и специальная поддерживающая повязка для мошонки — суспензорий, что обеспечивает неподвижность и покой. Большое значение имеет послеоперационный период: гигиенические процедуры и уход.

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный.

Источник

Гидроцеле (водянка яичка) – симптомы и лечение

Что такое гидроцеле (водянка яичка)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) — заболевание, при котором происходит накопление серозной (прозрачной) жидкости в полости мошонки вокруг яичка. Это доброкачественный процесс [1] [2] . Впервые в медицинской практике термин используется в XVI веке, происходит от двух греческих слов: ὕδρω – вода и κήλη — накопление, выбухание.

Серозная жидкость при гидроцеле состоит из различных клеточных элементов и белка, по своему составу напоминает плазму крови. Жидкость накапливается между париетальным (пристеночным, который покрывает мошонку изнутри) и висцеральным (внутренним, который срастается с придатком яичка) листками влагалищной оболочки яичка. В редких случаях скопление формируется вдоль семенного канатика, в этих случаях заболевание определяют как фуникулоцеле [1] [2] .

Гидроцеле достаточно часто встречается у новорожденных мальчиков в возрасте до 1 года (15 % новорождённых), особенно у недоношенных детей и детей с низким весом [1] [2] [3] . У таких детей возникновение водянки оболочек яичка связано с задержкой закрытия влагалищного отростка брюшины или его заращением, а также с повышением внутрибрюшного давления на фоне частого беспокойства ребёнка или физической активности. Имеются редкие случаи спонтанного повторного образования гидроцеле после двухлетнего возраста [14] . Этому как правило способствует перенесённое вирусное заболевание, травмы, грыжи и эпидидимит.

Гидроцеле у взрослых мужчин встречается в возрасте значительно реже (до 4 % мужчин в популяции) и является приобретенным заболеванием [4] . В случае возникновения во взрослом возрасте заболевание не исчезает самостоятельно и имеет тенденцию к прогрессированию [4] .

Как правило у новорожденных мальчиков гидроцеле проходит само в течении нескольких месяцев, при условии, что у ребенка нет сопутствующей паховой грыжи — патологического потенциально жизнеугрожающего состояние, при котором в грыжевой мешок через паховый канал выходят органы брюшной полости.

Причины возникновения гидроцеле у взрослых мужчин:

  • заболевания яичка и его придатков;
  • повреждение сосудисто-нервного пучка в результате травм мошонки;
  • воспалительные поражения яичка;
  • новообразования яичка и придатков [5] .

Во многих случаях истинную причину образования гидроцеле у взрослых мужчин выявить не удается. Для обозначения этой ситуации используется определение “идиопатическое гидроцеле”. Предполагается, что оно может быть связано с сосудистыми нарушениями [1] [2] [4] [5] .

Яички — это парный мужской половой орган, состоящий из железистой ткани, в которых образуются сперматозоиды и стероидные гормоны (в основном тестостерон). Длина яичка равна 4-5 см, ширина 2-2,5 см, масса в среднем составляет 20 г. У верхнего полюса находится придаток яичка, состоящий из головки, тела и хвоста, который переходит в семявыносящий проток [7] [8] .

Читайте также:  Атеросклероз сосудов головного мозга препараты для лечения

Анатомические предпосылки к возникновению гидроцеле заложены в физиологическом механизме, который обеспечивает опускания яичек при внутриутробном развитии ребёнка мужского пола. В период между 15-й и 28-й неделями внутриутробного развития яички постепенно перемещаются из брюшной полости в мошонку [7] [8] . В этот период до выхода органа из брюшной полости происходит формирование слепого выроста — влагалищного отростка.

Так же, как и яичко, вырост направляется в мошонку через переднюю брюшную стенку в составе семенного канатика и формирует одну из оболочек яичка [6] [7] [8] . Влагалищный листок вырабатывает серозную жидкость, которая необходима для перемещения яичек в мошонку и служит “смазкой” для органа. В нормальном физиологическом состоянии имеется баланс между выработкой этой жидкости и её обратным всасыванием. После опускания яичка верхний отдел влагалищного отростка чаще всего закрывается, а имеющаяся связь брюшной полости с щелевидным пространством между двумя листками влагалищной оболочки яичка исчезает.

Если заращения влагалищного отростка не происходит, связь с брюшной полостью сохраняется, способствуя формированию гидроцеле. Незаращение влагалищного отростка выявляется у 15-30 % взрослых мужчин, и только 25-50 % из выявленных случаев становятся клинически значимыми [7] [8] .

Симптомы гидроцеле

В большинстве случаев единственным признаком гидроцеле или водянки яичка является безболезненное увеличение размера мошонки за счёт отёка и скопления жидкости. Бессимптомное течение гидроцеле — самый распространенный вариант.

Родители новорожденных мальчиков могут обратить внимание на следующие признаки. Гидроцеле выглядит так, как будто у ребёнка одно яичко намного больше другого, или у мальчика просто большая мошонка.

Взрослые мужчины с гидроцеле могут испытывать некоторый дискомфорт в области мошонки в зависимости от степени развития отёка и количества накопившейся жидкости. У взрослого мужчины происходит постепенное, прогрессирующее увеличение мошонки без сопутствующей боли, появляется ощущение распирания. Чаще всего гидроцеле обнаруживается при самостоятельном осмотре, либо случайно на осмотре у врача.

В некоторых случаях у взрослых мужчин с гидроцеле может присоединиться болевой синдром, связанный с количеством накопившейся жидкости. Иногда пациент испытывает жгучую боль, отдающую в паховую область и половой член.

Как у взрослых, так и у детей объём гидроцеле может меняться в течение дня (меньше утром и крупнее вечером) [3] . С увеличением размеров в конце дня образование в мошонке может становиться более плотным и упругим на ощупь.

При развитии острой формы гидроцеле клинические симптомы зависят от причины, послужившей формированию заболевания. Если это острый воспалительный процесс в яичке, может возникнуть резкая боль, покраснение кожи мошонки, отёк яичка на стороне поражения, повышение температуры тела и рвота [1] [2] [6] . Гидроцеле в острой форме наиболее часто возникает у маленьких детей в возрасте от 2 до 5 лет в результате воспалительных процессов в яичке или придатках.

Хроническое гидроцеле возникает после острого гидроцеле, а также в результате травмы. В некоторых случаях хроническое гидроцеле может быть сопутствующим заболеванием, например при опухоли яичка у взрослых мужчин.

При скоплении серозной жидкости в нижнем полюсе мошонки орган приобретает форму “груши”; когда происходит накопление жидкости и в мошонке, и паховом канале, формируется форма “песочных часов“. В случаях, когда мошонка увеличивается значительно, может страдать и мочеиспускание, и половая функция мужчины [1] [2] [6] .

Патогенез гидроцеле

Происхождение гидроцеле объясняется тремя ведущими теориями: врожденного, травматического и инфекционного происхождения. К сожалению, не всегда удается установить истинную причину развития заболевания.

Врожденное гидроцеле формируется во время внутриутробного развития малыша в процессе перемещения яичек из брюшной полости в мошонку. Во время перемещения в брюшине образуется отверстие, через которое проходит яичко, сосуды, нервы и влагалищный отросток брюшины. В норме отверстие закрывается после завершения процесса перемещения яичек, с ростом мышц живота [1] [2] [5] . Если этого не происходит, брюшная полость и полость мошонки продолжают сообщаться.

В дальнейшем при повышении внутрибрюшного давления (например когда ребёнок плачет или болеет) через отверстие в полость мошонки поступает серозная жидкость или кишечная петля (формируется грыжа). Формирование грыжи требует оперативного лечения. Что касается жидкости, то при патологии она попадает в мошонку и не успевает всасываться, приводя к формированию водянки. Со временем отверстие может закрыться, а остатки серозной жидкости в мошонке впитаются. Если этого не происходит в течение 2-х лет после рождения ребёнка, необходимо проведение операции.

Одной из главных причин развития врожденного гидроцеле является незаращение влагалищного отростка брюшины. Это происходит из-за анатомического несовершенства строения человека, которое связано с наличием в влагалищном отростке гладких мышечных волокон. Они могут препятствовать заращению открытого брюшинного отростка из-за постоянных мышечных сокращений. Эта версия рассматривается некоторыми исследователями, как ведущая [6] . Другие авторы указывают на связь незаращения отростка с аномалиями развития яичка [6] .

На рисунке ниже представлены виды водянки оболочек яичка:

  1. Неизменённое строение яичка, без водянки.
  2. Несообщающееся напряженное гидроцеле.
  3. Сообщающееся напряженное гидроцеле.
  4. Киста семенного канатика.
  5. Незаращение проксимального отдела влагалищного отростка брюшины — приводит к формированию канатиковой грыжи.
  6. Полное незаращение влагалищного отростка брюшины — органы брюшной полости смещаются в мошонку с формированием яичковой грыжи [1][2][5] .

Приобретенное гидроцеле формируется по ряду причин:

  • травматическое повреждение органов мошонки и промежности;
  • перекрут яичка;
  • воспалительные заболеваниях органов мошонки (орхоэпидидимит, орхит, эпидидимит, фуникулит, уретрит);
  • нарушение лимфатического оттока из мошонки;
  • после перенесённых хирургических операций, выполнение которых связано с соприкосновением с лимфатической системой яичка [1][2][5][6] .

При травматическом повреждении органов мошонки может наступить обструкция (нарушение проходимости) лимфатического протока, что приводит к формированию гидроцеле.

Нарушение проходимости лимфатического протока может возникнуть при метастатических поражениях (опухоль яичка или почек), после проведения лучевой терапии, при паразитарных заболеваниях (гельминтоз, филяриоз). Также повреждение лимфатических сосудов может быть вызвано врачебными вмешательствами в результате операций. После варикоцелэктомии вероятность развития гидроцеле составляет 7 %; после трансплантации почки в случае повреждения анатомических структур семенного канатика — 67 %; после проведения лапароскопической герниотомии или аппендэктомии —10 % [11] .

Классификация и стадии развития гидроцеле

В МКБ-10 выделяют следующие формы водянки оболочек яичка и семенного канатика:

  • N43.0 Гидроцеле осумкованное;
  • N43.1 Инфицированное гидроцеле;
  • N43.2 Другие формы гидроцеле;
  • N43.3 Гидроцеле неуточненное.

Гидроцеле подразделяют на врожденное состояние и приобретённое: возникновение гидроцеле у мальчиков до 1 года рассматривается как врождённое состояние, а после первого года жизни и у взрослых — как приобретённое [2] .

По клинической классификации гидроцеле подразделяют:

    по времени возникновения: врожденное и приобретенное;

Осложнения гидроцеле

Мошонка — важный орган-терморегулятор, поддерживающий в яичках оптимальную температуру (на 1,5 °C ниже температуры тела), так как сперматогенный эпителий яичек крайне чувствителен к повышению температуры [1] [2] [3] . В большинстве случаев гидроцеле не вызывает осложнений, но заболевание способно повлиять на температурный режим мошонки и сперматогенез, что может привести к бесплодию.

Если гидроцеле вызвано острой инфекцией или травмой, к нему могут присоединиться гематоцеле (скопление крови) и пиоцеле (скопление гноя), возникающие из-за инфекций. В таких случаях требуется интенсивное лечение.

Если своевременно не приступить к лечению или отсрочить проведение операции, имеющееся длительное время гидроцеле может способствовать:

  • механическому сдавливанию яичка (приводит к атрофическим изменения и развитию мужского бесплодия);
  • нарушению кровообращения в яичке;
  • эректильной дисфункции;
  • появлению эстетических дефектов;
  • психологическому дискомфорту и невозможности совершить половой акт [10] .

Диагностика гидроцеле

Любое изменение в области мошонки требует обращения за помощью к урологу без промедления. Необходимо помнить, что злокачественные опухоли яичка имеют сходные симптомы, связанные с изменением размеров мошонки, поэтому пациент должен быть обязательно обследован.

Постановка диагноза гидроцеле не вызывает затруднений и основана на данных характерного анамнеза (истории заболевания), осмотра и пальпации (ощупывания), проведения диафаноскопии и ультразвукового исследования органов мошонки.

У детей гидроцеле чаще всего обнаруживается с рождения, для него характерно постепенно нарастающее течение. В некоторых случаях может встречаться быстрое начало процесса, когда мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов [2] . При малейшем контакте с мошонкой беспокойство может усиливаться, присоединяются признаки развития болевого синдрома. Такое состояние называют острым гидроцеле.

При осмотре взрослого человека с острой водянкой оболочек яичка определяется одностороннее или двустороннее увеличение размеров мошонки. В некоторых случаях может присутствовать отёчность, покраснение кожи мошонки, локальная гипертермия [2] . Наблюдается лёгкая или сильная болезненность, яичко на ощупь может не определяться.

Читайте также:  Настои шалфея при атеросклерозе

При хроническом гидроцеле кожа мошонки может быть не изменена, размеры увеличения могут быть различными. Осмотр проводят в положении лежа и стоя, обращают внимание не только на размер мошонки, но и на её консистенцию: она может быть мягко-эластической, плотноэластической и напряжённой.

Помимо объективного исследования мошонки назначают лабораторные исследования. Однако они не специфичны: к ним относят общий анализ крови, анализ мочи, биохимию крови, коагулограмму, анализ мазка из мочеиспускательного канала на урогенитальную флору.

У 20–30 % взрослых мужчин с гидроцеле имеются изменения в эякуляте и структурные изменения в тканях яичка [4] . При исследовании спермограммы определяется уменьшение количества сперматозоидов, они преимущественно имеют низкое качество и невысокую оплодотворяющую способность.

Диафаноскопия или транслюминация — простой метод, основанный на просвечивании тканей, содержащих жидкость, пучком света. Как и ультразвуковое исследование, диафаноскопия подтверждает наличие гидроцеле [3] . При проведении диафаноскопии источник яркого света (электрический фонарь, цистоскоп и др.) устанавливают позади мошонки. У пациентов с гидроцеле мошонка и припухшее образование просвечивается равномерно, если нет осложнений и жидкость, содержащаяся в полости влагалищной оболочки яичка, прозрачна.

Отрицательный результат диафаноскопии при наличии патологии встречается в следующих случаях:

  • в мошонке содержится гной (пиоцеле);
  • имеется опухоль яичка;
  • имеется утолщение оболочек яичка;
  • в мошонку проникает петля кишечника или сальника при паховой грыже[1][2][3] .

Гидроцеле является сопутствующей патологией у 5 % пациентов с паховыми грыжами. Диафаноскопия позволяет проводить дифференциальный диагноз с паховыми и пахово-мошоночными грыжами, в том числе и с ущемлёнными. У мальчиков подросткового возраста в первую очередь необходимо дифференцировать гидроцеле от опухоли яичка. В последние годы с появлением ультразвукового исследования мошонки значение диафаноскопии в диагностике заболевания утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз со 100 % точностью и провести дифференциальную диагностику.

Для оценки состояния сосудов яичка (при подозрении на его перекрут или травматическое кровотечение) выполняется ультразвуковое исследование с доплерографией. При проведении этого исследования устанавливаются особенности внутриорганной гемодинамики органов мошонки [1] [2] [3] .

Лечение гидроцеле

В первую очередь при лечении гидроцеле необходимо вовремя поставить точный диагноз. У детей в первые два года жизни при наличии гидроцеле рекомендуется консервативная терапия и выжидательная тактика [1] [2] [3] [9] . Лекарственная терапия в это время не требуется. Гидроцеле обычно исчезает во время первого года жизни ребенка, поэтому оперативное лечение в большинстве случаев не показано, требуется только динамическое наблюдение у детского хирурга или уролога [1] [2] [3] . С учётом современных клинических рекомендаций раннее проведение хирургического лечения показано только при подозрении на сопутствующую паховую грыжу или патологию яичка.

Однако если гидроцеле не прошло в течение двух лет после рождения ребёнка, потребуется операция. Если в старшем возрасте гидроцеле не удалять хирургическим путем, оно способно продолжать рост. Проведение оперативного вмешательства рекомендуется для всех детей с гидроцеле в возрасте старше 2 лет в плановом порядке.

Медикаментозная терапия может потребоваться при изолированном гидроцеле у детей на фоне острого эпидидимита и орхита, при аллергическом отёке мошонки. В таких случаях требуется покой, ношения бандажа для иммобилизации органов мошонки, противомикробная и десенсибилизирующая медикаментозная терапия [6] .

Наиболее радикальным и эффективным методом лечения гидроцеле считается хирургическое лечение. Прежде всего это открытые хирургические вмешательства:

  • операции Бергмана;
  • операция Винкельмана;
  • пликация (уменьшение размеров) оболочек яичка;
  • операция Лорда;
  • плазмокоагуляция влагалищной оболочки яичка [4] .

Это миниинвазивные операции с видеоассистированием при иссечением оболочек яичка. Основная задача большинства перечисленных методов направлена на ликвидацию серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка. Выполненная операция должна соответствовать определенным требованиям:

  • не давать рецидивов;
  • быть малоинвазивной;
  • не вызывать осложнений;
  • не вызывать нарушения функций яичка;
  • последующий период госпитализации должен быть коротким.

При водянке оболочек яичка в большинстве клиник России предпочтение отдается трём видам открытых оперативных вмешательств:

Операция Винкельмана. При этом оперативном вмешательстве один из листков собственной оболочки яичка рассекают по передней поверхности, выворачивают наизнанку и сшивают позади яичка. При этом накопления жидкости больше не происходит. Данная операция заключается в выполнении разреза длиной 4–5 см на передней

поверхности мошонки на стороне наличия гидроцеле. Выполняется рассечение всех оболочек вплоть до влагалищной. Яичко выводится в рану. Далее проводится пункция влагалищной оболочки и эвакуация жидкости. Затем эта оболочка также рассекается и яичко обнажается. Производится осмотр яичка и его придатка.

Далее выполняется пластика оболочек яичка по Винкельману: оболочки выворачиваются и сшиваются. Жидкость, продуцируемая эпителием влагалищной оболочки яичка, будет всасываться окружающими тканями. Далее яичко погружается в рану, производится послойный шов раны, с оставлением дренажной полутрубки, которая удаляется на следующие сутки после операции, накладывается тугая повязка. Швы снимаются на 10-е сутки после операции.

Операция Бергмана. Выполняют разрез кожи над водянкой. Водяночный мешок очищается от фасций и прокалывается троакаром, серозную жидкость собирают в подготовленную посуду. Оболочки’ яичка иссекаются, проводится тщательный гемостаз и яичко вновь помещается в своё ложе. Под яичко устанавливают дренаж. Кожа ушивается — антибактериальным, саморассасывающимся, косметическим материалом, который не оставляет рубцов. Накладывается асептическая повязка. Правильно проведенная операция Бергмана устраняет возможность появления осложнений. Повреждение семенного канатика при операции Бергмана также исключается. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты. В течение некоторого времени необходимо ношение суспензория.

Операция Лорда. При этой операции проводится рассечение оболочек яичка, высвобождение водяночной жидкости и гофрирование влагалищной оболочки вокруг яичка. При этом само яичко от окружающих тканей не освобождается и в рану не вывихивается. Это позволяет снизить травматизацию прилежащих тканей и питающих сосудов яичка.

В 2005 году предложен метод плазмокоагуляции влагалищной оболочки яичка [11] . Данный метод основан на воздействии потоком плазмы (ионизированного инертного газа аргона) на влагалищную оболочку яичка. Однако широкого применения метод не получил [4] .

Лапароскопическое закрытие отверстия влагалищной оболочки яичка является одним из вариантов хирургического лечения, однако применение лапароскопии при лечении гидроцеле у детей остается спорным, так как имеется риск развития рецидивов и осложнений, связанных с продолжительностью наркоза [12] .

Склеротерапия занимает особое место среди хирургических миниинвазивных методов лечения гидроцеле [4] . Серозная жидкость отсасывается различными инструментами (прежде всего шприцом), для этого проводят пункцию водянки яичка. После удаления жидкости в полость вводят склерозирующие препараты. В основе механизма их действия лежит стимуляция ответной воспалительной клеточной реакции на введение химического вещества. В дальнейшем это приводит к слипанию листков влагалищной оболочки. Для склеротерапии при гидроцеле используют различные вещества, такие как:

  • тетрациклин;
  • бетадин (поливидон-йод);
  • полидоканол;
  • натрия тетрадецилсульфат;
  • этаноламин;
  • фенол;
  • 96 % этиловый спирт [4] .

Склеротерапия несколько уступает по эффективности открытым хирургическим операциям. Она может ограниченно применяться у лиц пожилого возраста, а также при больших размерах гидроцеле. Ликвидация водянки путём пункции без введения склерозирующих препаратов носит временный характер. Метод пункции гидроцеле в настоящее время не применятся из-за высокой опасности инфицирования водяночного мешка [1] [2] [3] [6] .

После хирургического лечения возможны осложенения — такой риск несут любые хирургические вмешательства. После оперативного лечения гидроцеле могут возникнуть кровотечения, сформироваться гематомы, отёки и нагноения [9] [10] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания благоприятный. Самостоятельное заращение (облитерация) вагинального отростка брюшины завершается к 2 годам у 80 % детей. Однако большое значение имеют ранняя диагностика и верный выбор лечения. Профилактикой гидроцеле у мальчиков в первую очередь является предотвращение воспалительных заболеваний и травм органов мошонки, а также последовательное лечение [1] [2] [6] .

Взрослым мужчинам необходимо оставаться внимательными к любому расширению, неприятному давлению и болезненности в области мошонки и яичек [1] [2] .

Для взрослых мужчин к основным факторам риска, способствующим формированию гидроцеле, относятся:

  • расстройства лимфообращения в паховой области при повреждении лимфатических узлов;
  • наличие сердечной недостаточности с застойными явлениями в большом или малом круге кровообращения;
  • артериальная гипертония;
  • операции по поводу варикозного расширения яичковых вен, вен семенного канатика или паховой грыжи;
  • травматический удар в паховую зону, в том числе при активном занятии спортом;
  • избыточные физические силовые нагрузки [1][2] .

Чтобы избежать развития водянки яичка и сохранить репродуктивное здоровье, необходимо оберегать органы промежности от травматического повреждения, своевременно лечить инфекционные заболевания, не перенапрягаться, вести здоровый образ жизни и повышать свою медицинскую грамотность.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector