Толщина комплекса интимы медиа маркер атеросклероза при мс

Толщина комплекса интимы медиа маркер атеросклероза при мс

Увеличение ТИМ и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях используются как суррогатные маркеры коронарного атеросклероза (Chambless et al., 1997; Hodis et al., 1998; O’Leary et al., 1999).

Теоретически увеличение ТИМ соответствует второй стадии развития атеросклероза — стадии липоидоза или жировых пятен и полосок. Эта стадия развития атеросклероза проявляется утолщением стенки сосуда за счет накопления в интиме богатых холестерином атерогенных липопротеидов, фибрина, набухания эластических волокон, формирования пенистых клеток. Это увеличение толщины артериальной стенки с нарушением ее нормальной эхоструктуры хорошо визуализируется при сканировании сонных артерий в В-режиме.

Пограничное значение размера нормальной и увеличенной ТИМ – около 1 мм. Наиболее распространенное мнение – нормальная ТИМ не превышает I мм, при атеросклеротическом поражении ТИМ увеличивается более одного 1 мм (Куликов В.П., 1997; Megnien et al., 1998). Однако существуют рекомендации, согласно которым ТИМ более 0,8 мм считается утолщенной (McQuillan et al., 1999).

Большинство рекомендаций определяет атеросклеротическую бляшку как локальное увеличение ТИМ более 1,3 мм (Drechsler, Kornacewich-Jach, 2002). Sasaki и соавт. (2002) предлагают в качестве критериия атеросклеротической бляшки увеличение ТИМ более 1,1 мм. McQuillan и соавт. (1999) в качестве атеромы рассматривают увеличение ТИМ более 1 мм (принимая за нормальное значение ТИМ до 0,8 мм).

Представленные выше критерии нормальной ТИМ, увеличенной ТИМ и атеромы субъективны. Мы не нашли в соответствующих источниках какой-либо аргументации заявляемым критериям. Наиболее аргументированными могли бы быть рекомендации, основанные на морфологических критериях. Но таковые пока не известны. В дискуссиях в качестве аргумента в пользу конкретного разграничительного значения “увеличенная ТИМ – бляшка” приводятся расчеты степени стенозирования.

Логика примерно такая: “Просвет ОСА при продольном сканировании в В-режиме составляет примерно 6 мм. Значит, при увеличении ТИМ до 1,3 мм суммарное сужение просвета произойдет на 2,6 мм (1,3+1,3), так как нужно суммировать утолщение дальней и ближней стенки ОСА. А это сужение соответствует стенозу в 43%”. Это ошибка, т.к. в данном случае неправомерно учитывается и величина нормальной ТИМ – около 1 мм. Увеличение ТИМ до 1,3 мм означает, что прирост размера ТИМ к норме (1 мм) составил только 0,3 мм, или, суммарно, по дальней и ближней стенке ОСА – 0,6 мм, что дает значение стеноза только в 10%. Очевидно, что десятипроцентное изменение диаметра просвета ОСА за счет изменения ТИМ лежит в пределах физиологической вариабельности просвета ОСА и неизбежной ошибки измерения, связанной с пределом продольной разрешающей способности используемых датчиков (0,4-0,6 мм). При этом мы не учитываем, что на начальных этапах развития атерома растет не только в просвет сосуда, но и эксцентрично. Следовательно, реальное значение стенозирования артерии в рассматриваемом примере еще меньше.

На наш взгляд, минимальный размер ТИМ, позволяющий классифицировать это локальное утолщение стенки ОСА как атерому -1,5 мм. Максимальное значение степени стенозирования при этом может достигать 17%.

При динамическом наблюдении пациентов с начальными признаками атеросклероза сонных артерий прогностически неблагоприятным является увеличение толщины слоя “интима-медиа” на 0,3 мм в год (Baldassare et al., 1994; Puska et al., 1995).

Прогностическая значимость ТИМ ОСА как критерия развития атеросклероза, как правило, не обсуждается. Однако не ясно, как относиться к тому, что ТИМ может быть не увеличена у пациентов с “явным” атеросклерозом. По нашим данным, у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях ТИМ не превышала 1 мм от 24% случаев (пациенты кардиоцентра с коронарографически подтвержденным поражением коронарных артерий) до 73% (пациенты с атеромами сонных артерий, выявленными при ультразвуковом обследовании на амбулаторном приеме). Из этого однозначно следует, что увеличение ТИМ ОСА не всегда ассоциируется с развитием каротидного атеросклероза.

Нам (Куликов В.П., Черникова И.В., Костюченко ПИ., 2006) удалось обнаружить зависимость между увеличением ТИМ ОСА и концентрацией в крови С-реактивного белка (СРВ) – общепризнанного маркера воспаления.

Источник

Толщина комплекса интима-медиа общих бедренных артерий как маркер коронарного атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца

Изучить взаимосвязи толщины комплекса интима-медиа общих и поверхностных бедренных артерий с тяжестью коронарного атеросклероза артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), а также оценить диагностическую ценность толщины комплекса интима-медиа бедренных артерий в отношении наличия стенозов коронарных артерий более 50%.

Материалы и методы

В исследование были включены 80 пациентов в возрасте 40-70 лет со стабильной ИБС. Всем пациентам проводили дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна и нижних конечностей. Толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) измеряли в ручном режиме в месте, свободном от атеросклеротической бляшки, с обеих сторон в следующих сосудах: общие сонные артерии, общие бедренные артерии (ОБА) и поверхностные бедренные артерии (ПБА). Поражение коронарного русла по шкале SYNTAX оценивали с помощью инвазивной полипозиционной коронароангиографии на ангиографической системе Innova 3100.

Читайте также:  Нефросклероз почек отчего может быть

Более половины пациентов перенесли инфаркт миокарда в анамнезе, 47,5% больных подвергались коронарной реваскуляризации. Атеросклероз сонных артерий и артерий нижних конечностей был выявлен у 90,0% и 87,5% пациентов, соответственно. Стенозы коронарных артерий ≥50% наблюдались у 77,5% больных, в то время как стенозы сонных артерий и артерий нижних конечностей более 50% встречались гораздо реже. ТКИМср ПБА (r=0,343; p=0,008) и ТКИМср ОБА (r=0,477; p Заключение

У пациентов со стабильной ИБС увеличение ТКИМср бедренных, но не сонных артерий позволяет предсказать наличие стенозов коронарных артерий ≥50%.

Всоответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий не рекомендовано с целью оценки сердечнососудистого риска [1,2]. Во многом это связано с отсутствием стандартизации в измерении ТКИМ и противоречивыми результатами клинических исследований, в которых изучалась диагностическая и прогностическая значимость ТКИМ сонных артерий [3,4]. С другой стороны, исследования последних лет показали, что увеличение ТКИМ представляет собой отличный от атеросклеротической бляшки ультразвуковой фенотип [5]. В результате интерес исследователей к ТКИМ значительно снизился. Так, количество публикаций с упоминанием “ТКИМ сонных артерий” к 2018 году уменьшилось более чем в 2 раза по сравнению с таковым в 2014-2016 гг. [4]. Одновременно активизировались поиски альтернативных вариантов использования ТКИМ сонных артерий в клинической практике (например, как маркера вовлечения сердечно-сосудистой системы при хронических воспалительных заболеваниях), а также стала шире изучаться диагностическая и прогностическая ценность ТКИМ других сосудов, в том числе аорты, бедренных и плечевых артерий [6,7].

Изучение диагностического и прогностического значения ТКИМ бедренных артерий представляется на сегодняшний день крайне перспективным направлением. Воспроизводимость измерения ТКИМ бедренных артериях может быть выше, так как существенно не изменяется в соответствии с фазами сердечного цикла, в отличие от ТКИМ сонных артериях [8]. В нескольких исследованиях были показаны сильные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ бедренных артерий и сердечно-сосудистыми факторами риска [9,10]. Более того, в исследовании D. Kocyigit и соавт. у 215 пациентов низкого и среднего сердечно-сосудистого риска увеличение ТКИМ бедренных артерий было предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [11]. Увеличение ТКИМ бедренных артерий более 0,85 мм позволяло прогнозировать развитие сердечнососудистого события с чувствительностью 70,0% и специфичностью 67,8% (p=0,011). В данном исследовании за 24 месяца наблюдения были зарегистрированы 10 сердечно-сосудистых событий, включая 9 случаев реваскуляризации коронарных артерий. С учетом имеющихся данных о том, что феморальный атеросклероз может быть более чувствительным маркером коронарного атеросклероза, чем поражение сонных артерий, ТКИМ бедренных артерий может служить маркером коронарного атеросклероза [12].

Целью исследования было изучить взаимосвязи ТКИМ общих и поверхностных бедренных артерий с тяжестью коронарного атеросклероза артерий у пациентов с ИБС, а также оценить диагностическую ценность ТКИМ бедренных артерий в отношении наличия стенозов коронарных артерий более 50%.

Материал и методы

В исследование включали пациентов в возрасте 40-70 лет со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), верифицированной одним из следующих способов: документированный перенесенный инфаркт миокарда, сопровождавщийся повышением маркеров повреждения миокарда, положительный результат пробы с физической нагрузкой, достоверные дефекты накопления радиофармакологических препаратов в миокарде левого желудочка при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с физической нагрузкой. Критериями исключения из исследования были тяжелые нарушения функции печени, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI, менее 30 мл/мин/1,73 м2, злокачественные новообразования, психические заболевания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, хронические системные иммуновоспалительные заболевания.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании, протокол которого был одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университа (№1 от 14.01.2017).

Всем пациентам проводили забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин, креатинин и высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ).

Дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере “Samsung Medison EKO7″ (Республика Корея). С обеих сторон осматривали в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие сонные артерии с бифуркацией, внутренние сонные артерии, наружные сонные артерии, общие бедренные артерии, поверхностные бедренные артерии, подколенные артерии, задние большеберцовые артерии и передние большеберцовые артерии.

Читайте также:  Как бороться с атеросклерозом сосудов головного мозга

ТКИМ измеряли в ручном режиме в месте, свободном от атеросклеротической бляшки, с обеих сторон в следующих сосудах: в дистальной трети ОСА на 1 см проксимальнее бифуркации ОСА из переднего доступа по дальней стенке сосуда, на 1 см проксимальнее бифуркации ОБА по дальней стенке сосуда и на 1 см дистальнее устья ПБА по дальней стенке сосуда [13,14]. Среднюю ТКИМ (ТКИМср) определяли по формуле: ТКИМср = (ТКИМслева + ТКИМсправа) / 2.

Атеросклеротической бляшкой считали фокальное утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм или на 0,5 мм более окружающей ТКИМ либо на 50% более ТКИМ прилежащих участков ОСА [13]. Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial). В случае выявления атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет сосудов, определяли максимальный процент стеноза у конкретного пациента.

Инвазивная полипозиционная коронароангиография проводилась на ангиографической системе Innova 3100 (General Electric Healthcare, США) через трансфеморальный или трансрадиальный доступ. Изучали следующие отделы коронарного русла: ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, диагональная ветвь передней межжелудочковой ветви, огибающая артерия, ветвь тупого края огибающей артерии, правая коронарная артерия, задняя межжелудочковая ветвь. Степень стенозирования сосуда определяли визуально, а также с использованием функции программного обеспечения OneTouch Stenosis Analysis. Поражение коронарного русла по шкале SYNTAX оценивали ретроспективно.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 18. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Количественные переменные описывали медианой (Ме) c указанием интерквартильного интервала [25-й процентиль; 75-й процентиль] в случае несоответствия распределения величины нормальному или средним (M) и стандартным отклонением (SD) в случае нормального распределения величины. Для определения взаимосвязей показателей использовали корреляционный анализ Спир мена. Для оценки значимости различий между двумя группами применяли критерий Манна-Уитни. Для выявления независимых предикторов зависимой переменной использовали множественный логистический регрессионный анализ, позволяющий выявить зависимость бинарной категориальной переменной от ряда других переменных, как непрерывных, так и категориальных. Для установления пороговых значений исследуемых показателей проводили ROC-анализ с определением чувствительности и специфичности, а также расчетом площади под характеристической кривой (AUC) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p

Результаты

В исследование были включены 80 пациентов со стабильной ИБС (табл. 1). Более половины пациентов перенесли инфаркт миокарда в анамнезе, а 47,5% – подвергались коронарной реваскуляризации. Терапию дезагрегантами и статинами на момент включения в исследования получали чуть более 80% пациентов, что примерно соответствует данным исследования EUROASPIRE V [15]. При этом целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,5 ммоль/л были достигнуты у 15 (18,7%) пациентов.

ТАБЛИЦА 1. Классификация идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) ATS/ERS (2013 г.) [1]

Показатели Пациенты
(n=80)
Возраст, лет 61,0 (58,0; 66,0)
Мужчины, n (%) 52 (65,0)
Индекс массы тела, кг/м/ 2 28,7 (26,3; 31,4)
Ожирение, n (%) 32 (40,0)
Абдоминальное ожирение, n (%) 58 (72,5)
Курение, n (%) 26 (32,5)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 43 (53,7)
Реваскуляризация миокарда, n (%) 38 (47,5)
Сахарный диабет 2 типа, n (%) 34 (42,5)
Артериальная гипертония, n (%) 79 (98,7)
Хроническая сердечная недостаточность, n (%) 53 (66,2)
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , n (%) 40 (50,0)
Терапия, n (%)
дезагреганты 66 (82,5)
β-адреноблокаторы 58 (72,5)
ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы 68 (85,0)
диуретики 18 (22,5)
статины 65 (81,2)
пероральные сахароснижающие препараты 22 (27,5)
инсулин 11 (13,7)
Общий холестерин, ммоль/л 4,62 (3,65; 5,30)
Холестерин ЛНП, ммоль/л 2,53 (1,86; 3,54)
Холестерин ЛВП, ммоль/л 1,11 (0,97; 1,42)
Триглицериды, ммоль/л 1,50 (1,12; 1,91)
Высокочувствительный СРБ, мг/л 1,63 (0,88; 4,04)
Гликированный гемоглобин, % 5,30 (4,80; 6,15)
СКФ, мл/мин/1,73 м 2 59,7 (52,0; 70,2)

Результаты дуплексного сканирования периферических артерии и КАГ представлены в табл. 2. Атеро склероз сонных артерий и артерий нижних конечностей был выявлен у 90,0% и 87,5% пациентов, соответственно. Стенозы коронарных артерий ≥50% наблюдались у 77,5% больных, в то время как стенозы сонных артерий и артерий нижних конечностей ≥50% встречались гораздо реже.

ТАБЛИЦА 2. Результаты ультразвукового исследования периферических артерий и коронароангиографии

Показатели Пациенты (n=80)
ТКИМср, мм
общие сонные артерии 0,86 (0,76; 0,99)
общие бедренные артерии 0,97 (0,79; 1,10)
поверхностные бедренные артерии 0,63 (0,53; 0,83)
Атеросклеротические бляшки, n (%)
сонные артерии 72 (90,0)
артерии нижних конечностей 70 (87,5)
Стенозы ≥50%, n (%)
сонные артерии 15 (18,7)
артерии нижних конечностей 26 (32,5)
Поражение коронарных артерий, n (%)
стенозы ≥50% 62 (77,5)
окклюзии 19 (23,7)
однососудистое поражение 14 (17,5)
двухсосудистое поражение 16 (20,0)
трехсосудистое поражение 32 (40,0)
Балл по SYNTAX 10,0 (1,00; 16,2)
Балл по SYNTAX ≥23, n (%) 9 (11,2)

Нами не было выявлено статистически значимых взаимосвязей между ТКИМср общих сонных артерий и баллом по шкале SYNTAX. Напротив, ТКИМср поверхностных бедренных артерий (r=0,343; p=0,008) и ТКИМср общих бедренных артерий (r=0,477; p Рис. 1. Корреляционные взаимосвязи между ТКИМср общихбедренныхартерий и баллом по шкале SYNTAX Рис. 2. Результаты ROC-анализа для исследуемых показателей

Для определения потенциальной диагностической ценности и оптимальных пороговых значений ТКИМср исследуемых сосудов в отношении прогнозирования наличия стенозов коронарных артерий ≥50% был проведен ROC-анализ (рис. 2). Для всех показателей площадь под ROC-кривой превышала 0,5, однако только для ТКИМср общих бедренных артерий она достигала необходимого уровня статистической значимости (p=0,003). По результатам анализа были определены оптимальные отрезные значения ТКИМср общих бедренных артерий, превышение которых позволяло прогнозировать наличие стенозирующего коронарного атеросклероза. Увеличение ТКИМср общих бедренных артерий ≥0,83 мм позволяло прогнозировать наличие стенозов коронарных артерий ≥50% с чувствительностью 72,1% и специфичностью 61,1%. Увеличение порогового значения ТКИМср общих бедренных артерий до 0,98 мм позволяло увеличить специфичность до 77,8% при соответствующем снижении чувствительности до 54,1%.

Обсуждение

Неинвазивное исследование артерий каротидного бассейна традиционно является основным методом оценки субклинического атеросклероза и бремени системного атеросклероза. Вместе с тем, в последние несколько лет растет количество данных, свидетельствующих о том, что атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей в большей степени отражает наличие системного атеросклероза, в том числе коронарных артерий, и, следовательно, может лучше прогнозировать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [12,16-19].

В проведенном нами исследовании ТКИМ общих бедренных артерий прямо коррелировала с тяжестью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Полученные данные соответствуют результатам иссле дования M. Kirhmajer и соавт., в котором у пациентов с ИБС ТКИМср общих бедренных артерий прямо коррелировала с тяжестью коронарного атеросклероза, оцениваемой по шкале Gensini [20]. Кроме того, в нашем исследовании ТКИМср поверхностных бедренных артерий также коррелировала с тяжестью коронарного атеросклероза, в отличие от ТКИМср сонных артерий. Данные о взаимосвязи ТКИМ сонных артерий с тяжестью коронарного атеросклероза, а также о предиктивной ценности ТКИМ сонных артерий в отношении наличия коронарного атеросклероза противоречивы. Так, в одном из последних мета-анализов 22 клинических исследований было показано, что увеличение ТКИМ сонных артерий ≥1 мм позволяло диагностировать ИБС (без уточнения тяжести коронарного атеросклероза) с чувствительностью 66% и специфичностью 79% [21]. С другой стороны, S. Saedi и соавт. не обнаружили статистически значимых взаимосвязей между ТКИМ сонных артерий и баллом по шкале SYNTAX [22].

Мы впервые показали, что диагностическая ценность ТКИМср общих бедренных артерий в отношении стенозов коронарных артерий ≥50% может превосходить таковую ТКИМср как сонных артерий, так и поверхностных бедренных артерий. Ранее N. Okumura и соавт. продемонстрировали предиктивную ценность ТКИМср общих бедренных артерий в отношении наличия атеросклеротического заболевания артерий нижних конечностей [23]. При этом ТКИМср сонных артерий не обладала значимой диагностической ценностью.

В литературе имеются различные объяснения дополнительной диагностической и прогностической ценности ТКИМ бедренных артерий при сопоставлении с ТКИМ сонных артерий. Так, предполагается, что увеличение ТКИМ бедренных артерий с большей чувствительностью отражает кумулятивное воздействие сердечно-сосудистых факторов риска и, в частности, быстрее, по сравнению с ТКИМ сонных артерий, реагирует на изменение уровня ХС ЛНП [24,25]. Кроме того, возможно, что увеличение ТКИМ бедренных артерий в большей степени детерминировано модифицируемыми средовыми факторами риска при сопоставимом влиянии генетических факторов и меньшем влиянии возраста [26,27].

Также следует отметить потенциальную ключевую роль хронического воспаления. Известно, что у пациентов с различными хроническими системными воспалительными заболеваниями отмечается увеличение ТКИМ сонных артерий [28,29]. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) оценивали воспаление в сосудистой стенке различных артериальных бассейнов методом гибридной визуализации (магнитно-резонансная томография, совмещенная с позитронно-эмиссионной томографией с 18F-фтордезоксиглюкозой) [30]. Было установлено, что воспаление в стенке бедренных артерий встречается существенно чаще, чем в сонных – 24,4% против 15,8%. Атеро скле ротические бляшки в илеофеморальном сегменте также выявляли чаще, чем в артериях каротидного бассейна. Таким образом, возможно, что увеличение ТКИМ чаще морфологически представляет собой атеросклероз, а не гиперплазию гладкомышечных клеток, именно в артериях нижних конечностей.

Заключение

У пациентов со стабильной ИБС ТКИМср бедренных, но не сонных артерий прямо коррелировала с тяжестью коронарного атеросклероза, оцениваемого по шкале SYNTAX. Увеличение ТКИМср общей бедренной артерии ≥0,83 мм позво ляло прогнозировать наличие стенозов коронарных артерий ≥50% с чувствительностью 72,1% и специфичностью 61,1%.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector