Волчаночный антикоагулянт при рассеянном склерозе

Анализ на волчаночный антикоагулянт

Впервые ВА выявили у больного системной красной волчанкой (СКВ), в связи с этим он и приобрёл своё название.

Механизм действия ВА

Структура клеточной мембраны

Наиболее часто волчаночный антикоагулянт относят к маркерам тяжёлого поражения иммунной системы. Появление его в кровотоке обусловлено генетическим и иммунным сбоем, в результате которого нормальные молекулы организма начинают восприниматься им самим как чужеродный объект. Кроме ВА, похожую «агрессию» проявляют антитела к кардиолипину и антитела к бета2-гликопротеину I.

Фосфолипиды являются важнейшим строительным материалом мембран человеческого тела. Из них состоит каждая клеточная стенка в организме. Они выполняют опорную, обменную и специфические функции, такие как участие в обмене холестерина, образование сурфактанта в лёгких и фактора, который вызывает агрегацию тромбоцитов. Фосфолипиды имеют отрицательный заряд, что необходимо для адекватного функционирования клеток и процессов гемостаза (свёртывания крови). Волчаночный антикоагулянт способен к нейтрализации зарядов фосфолипидов и фосфолипидно-белковых комплексов, что, соответственно, вызывает нарушения гемостаза.

В лабораторных условиях наличие в плазме ВА удлиняет время свёртывания крови (что выражается тестами АЧТВ и ПТИ), однако в рамках целого живого организма ВА, напротив, ассоциируется с высокой склонностью к тромбообразованию. Усугубляют действие антифосфолипидных антител и другие изменения в системе гемостаза, например, недостаток антикоагулянтных белков (протеина С, тромбомодулина, антитромбина III), угнетение фибринолиза, нарушение синтеза простагландинов, усиление синтеза и агрегации тромбоцитов. Действие суммы этих факторов называют «вторым ударом» после патологического влияния волчаночного антикоагулянта на фосфолипиды.

Именно клинические проявления молекулярной патологии в виде тромбозов и создают угрозу для жизни пациента, для беременных же они чреваты ранней гибелью плода, упорным невынашиванием беременности.

Причины повышения ВА

Спирохетоз — причина повышенного уровня антикоагулянта

Причины появления в организме антифосфолипидных антител до сих пор не вполне ясны. Существует несколько предположительных гипотез на данную тему.

  1. Действие на организм инфекционных агентов. Наиболее часто указывают на причастность:
    • вирусов (ВИЧ, вирус гепатита С, вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштайна-Барр, вирус кори и краснухи, вирус Т-клеточного лейкоза человека);
    • бактерий (микобактерии, сальмонеллы, стафилококки, стрептококки);
    • спирохет (Borrelia burgdorferi);
    • паразитов (токсоплазмы, возбудители лейшманиоза).

Считается, что антигены этих возбудителей, способны скомпрометировать иммунную систему человека, что приведёт к образованию аутоантител. Однако замечено, что тромботические осложнения встречаются лишь у 8% больных с гиперпродукцией ВА.

  • Генетическая предрасположенность. Исследователи в данной области отмечают увеличение частоты выявления высоких концентраций антифосфолипидных антител у больных АФС в пределах одной семьи. Это связывают с генетическими «поломками» на уровне многих аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также с дефектами белков системы комплемента.
  • Показания к исследованию

    1. Повторяющиеся неоднократно тромбозы вен и артерий любой локализации у лиц молодого возраста (ТЭЛА, ОНМК, ишемический инсульт, тромбозы артерий и вен конечностей);
    2. Акушерская патология (неоднократное невынашивание беременности);
    3. Сочетание тромбоцитопении и тромбозов;
    4. Ложноположительная реакция на сифилис (реакция Вассермана);
    5. Сетчатое ливедо (неравномерная окраска конечностей за счёт синюшного древовидного рисунка вен под кожей), язвы кожи, кровоизлияния;
    6. Удлинение АЧТВ неясной этиологии;
    7. Иммунодефицитное состояние в сочетании с частыми тромбозами (в том числе СПИД);
    8. Внезапное увеличение тромботических осложнений при прочих факторах риска: многолетнем курении, массивных операциях, врождённых тромбофилиях.

    Подготовка к анализу

    Накануне анализа питьевая вода без газа не запрещена

    Кровь для анализа берут из любой доступной вены. Предпочтительно проводить взятие крови утром натощак, после 8-10 часов голодания в ночное время. Перед исследованием разрешается пить воду без газа. Остальные напитки (чай, кофе, газировку, алкоголь) следует исключить. Если анализ требуется провести экстренно, допустимым является хотя бы четырёхчасовое голодание перед взятием крови.

    Тяжёлые психические и физические нагрузки тоже стоит исключить за 1-2 дня до исследования, курение — на 30-60 минут до процедуры.

    Методы определения уровня ВА

    Тест проводится не менее двух раз

    Значимым критерием для диагностики антифосфолипидного синдрома является выявление увеличения ВА в плазме крови не менее двух раз. Интервал между исследованиями — 3 месяца.

    Полное исследование выглядит следующим образом: на первом этапе выявляют увеличение времени свёртывания плазмы благодаря тестам АЧТВ, ПТИ, каолиновому тесту, тесту с ядом гадюки Рассела. На втором этапе проводят реакцию материала с нормальной плазмой донора и оценивают отсутствие коррекции времени свёртывания крови. На третьем этапе в материал, полученный от пациента, добавляют избыток фосфолипидов, отмечают, есть ли нормализация времени свёртывания. На последнем этапе диагнозы дифференцируют, исключают различные патологии гемостаза, ищут клинические и другие подтверждения АФС, СКВ и т.д.

    Норма и расшифровка результатов анализа

    Положительный результат — лишь начало диагностического поиска

    Норма анализа крови на ВА — отрицательный результат теста. В этом случае ВА либо не выявлен совсем, либо присутствует в пределах допустимых норм (обычно менее 1,1 Ед).

    Положительный результат содержит градацию:

    • слабоположительный результат — показатель ВА составляет от 1,2 до 1,5 Ед;
    • умеренный результат — показатель ВА составляет от 1,5 до 2 Ед;
    • высокий результат — ВА более 2 Ед.

    Риски, связанные с тромбообразованием, повышаются согласно данной градации.

    Стоит отметить, что наличие положительного результата ещё не свидетельствует о развитии у пациента конкретной патологии. В большинстве случаев этот анализ лишь предоставляет информацию о ряде заболеваний для дифференциального диагноза и исключения менее вероятных болезней, указывает на риск тромбозов.

    Получив результат анализа, врач, как правило, начинает диагностический поиск среди первичных аутоиммунных патологий, таких как: СКВ, АФС, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит.

    Однако не стоит забывать об онкологических заболеваниях, персистирующих годами инфекционных процессах и иммунодефиците.

    Волчаночный антикоагулянт и беременность

    Лабораторный тест — часть комплексной диагностики

    Положительный результат этого анализа при беременности должен повысить настороженность беременной и врача, особенно если эпизод неблагоприятного течения и исхода беременности уже был ранее.

    Причиной привычного невынашивания беременности чаще всего является антифосфолипидный синдром с развитием венозного и артериального тромбоза, гипоксией плода, повышением артериального давления у беременной.

    В случае АФС возможны исходы беременности в виде:

    • выкидыша (спонтанный аборт до 20 недель гестации);
    • потери плода до 5 недели гестации (преэмбриональная потеря);
    • преждевременных родов;
    • задержки развития плода;
    • внутриутробной гибели плода;
    • преэклампсии и эклампсии у беременной.

    Стоит помнить, что одного лишь анализа плазмы на ВА для диагностики АФС недостаточно.

    Положительный тест — неблагоприятный прогноз при беременности

    Диагноз АФС при беременности можно установить за счёт наличия:

    • одного и более случаев гибели плода до десяти недель гестации, учитывая нормальное строение плода;
    • преждевременных родов не патологического внешне плода до 34 недель гестации при беременности, протекающей с осложнениями;
    • трёх и более случаев абортов до десятой недели гестации;
    • специфических маркеров в плазме: ВА, антител к кардиолипину, антител к бета2-гликопротеину I.

    Для постановки диагноза достаточно одного клинического критерия и выявления одного из лабораторных маркеров заболевания.

    Лечение

    Выявление причины — залог успешного лечения

    В данном случае стоит выделить два варианта лечения — патогенетическое и специфическое.

    Первый вариант лечения направлен на уменьшение неблагоприятных проявлений заболевания в виде тромбозов. Основной группой препаратов патогенетического лечения являются антикоагулянты (гепарин, варфарин, ривароксабан, дабигатран). Назначение этих лекарств требует строгого контроля лабораторных показателей системы гемостаза: АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриногена.

    Согласно клиническим рекомендациям, беременным с положительным результатом анализа на ВА даже в случае отсутствия клинических проявлений показаны индивидуальные дозы препаратов: гепарин, гидроксихлорохин. Женщин с достоверным диагнозом АФС лечат гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) и низкими дозами аспирина. После родов таким женщинам показано пожизненное лечение антагонистами витамина К под контролем МНО.

    Второй вариант лечения направлен на главную причину заболевания. В данном случае осуществить это сложно, так как препаратов для исправления генетических «поломок» ещё не существует. Однако благодаря современным препаратам появилась возможность корректировать работу иммунной системы, воздействовать на вирусы. Например, при установлении диагноза СКВ лечение складывается из иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, цитостатики, блокаторы ФНО-альфа), при обнаружении ВИЧ инфекции — из антиретровирусной терапии и т.д.

    Источник

    Волчаночный антикоагулянт

    Выявление волчаночных антикоагулянтов – антител, вырабатываемых иммунной системой против собственных фосфолипидов, которые играют большую роль в тромбообразовании.

    Lupus anticoagulant, LA, lupus anticoagulant panel, lupus inhibitor, LA sensitive PTT, PTT-LA, dilute Russell viper venom test, DRVVT, modified Russell viper venom test, MRVVT.

    Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

    Какой биоматериал можно использовать для исследования?

    Как правильно подготовиться к исследованию?

    • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
    • Прекратить прием гепарина и его аналогов за 5 дней до исследования.
    • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить 30 минут до исследования.

    Общая информация об исследовании

    Волчаночными антикоагулянтами (ВА) называются аутоантитела, вырабатываемые иммунной системой против собственных фосфолипдов и/или связанных с фосфолипидами белков.

    Фосфолипиды играют жизненно важную роль в процессе тромбообразования. Они находятся на поверхности тромбоцитов и способствуют активированию нескольких коагуляционных факторов в ответ на повреждение кровеносных сосудов или тканей. Названы они так из-за того, что были впервые обнаружены у больных системной красной волчанкой (СКВ). Они также могут присутствовать у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, СПИДом, при воспалениях, при онкологических заболеваниях, а также у тех, кто принимает фенотиазины, прокаинамид или фансидар.

    Волчаночные антикоагулянты увеличивают риск появления тромбов в венах и артериях (чаще всего в венах ног – тромбоз глубоких вен). Такие тромбы способны блокировать ток крови в любой части тела, что может приводить к сердечным приступам, инфарктам, эмболии легких, а также к самопроизвольным абортам, в особенности во втором и третьем триместрах беременности.

    Единого анализа на определение волчаночного антикоагулянта не существует. Их обычно выявляют путем комбинаций различных тестов. Начальное тестирование включает в себя один или несколько анализов с использованием фосфолипидных реагентов. В зависимости от их результатов могут проводиться дополнительные анализы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие волчаночного коагулянта.

    Волчаночный антикоагулянт – одно из трех основных антифосфолипидных антител, наличие которых связывают с повышенным риском возникновения тромбозов. У пациентов с антифосфолипидным синдромом (называемым еще синдромом Хьюза) в крови проявляется один или несколько типов антител.

    Для чего используется исследование?

    • Чтобы выяснить причины тромбоза.
    • Чтобы выяснить причины прерывания беременности.
    • Чтобы узнать, вызвано ли увеличенное АЧТВ волчаночным антикоагулянтом или каким-то особым ингибитором.
    • Для диагностики антифосфолипидного синдрома (в комбинации с тестом на антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину).
    • Для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта.

    Когда назначается исследование?

    • При тромбозе.
    • При выявлении продолжительного АЧТВ (в случае положительного результата анализ обычно повторяют через несколько недель для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта).
    • Если у пациента обнаружены антикардиолипиновые антитела.

    Что означают результаты?

    Время: 31 – 44 сек.

    Причины выявления волчаночного антикоагулянта

    • Аутоиммунные нарушения:
      • системная красная волчанка,
      • антифосфолипидный сидром,
      • ревматоидный артрит,
      • множественная миелома,
      • язвенный колит,
      • злокачественные опухоли.
    • Вторичный антифосфолипидный синдром.
    • Осложнения после приема некоторых лекарств.

    Что может влиять на результат?

    Гепариновая или гепаринозаменяющая терапия (гирудином, данапароидом или аргатробаном) способны приводить к ложноположительным результатам. По возможности анализ на волчаночный антикоагулянт должен проводиться до начала антикоагуляционной терапии.

    • После гепарина волчаночный антикоагулянт является наиболее распространенной причиной продолжительного АЧТВ.
    • Антитела к бета-2-гликопротеину
    • Антифосфолипидные антитела IgM
    • Антифосфолипидные антитела IgG
    • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
    • Суммарные иммуноглобулины G (IgG) в сыворотке

    Кто назначает исследование?

    Терапевт, гинеколог, ревматолог, иммунолог, кардиолог.

    Источник

    Первичный антифосфолипидный синдром, имитирующий рассеянный склероз (клиническое, иммунологическое и нейровизуализированное исследование) Джамантаева Ботагоз Даукимовна

    480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);” onMouseOut=”return nd();”> Диссертация – 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

    Автореферат – бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

    Джамантаева Ботагоз Даукимовна. Первичный антифосфолипидный синдром, имитирующий рассеянный склероз (клиническое, иммунологическое и нейровизуализированное исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Джамантаева Ботагоз Даукимовна; [Место защиты: ГУ “Научно-исследовательский институт неврологии РАМН”].- Москва, 2007.- 132 с.: ил.

    Содержание к диссертации

    Глава I. Обзор литературы 11

    1. Клинико-иммунологические проявления АФС 13

    1.1. Клинические проявления АФС (не неврологические) 16

    1.2. Неврологические проявления АФС 29

    2. Рассеянный склероз и аФЛ 40

    3. Нейроспецифические белки мозга 42

    Глава II. Общая характеристика материалов и методов исследования 50

    Глава III. Результаты клинических, иммунологических, электрофизиологических и неировизуализациониых методов исследования 61

    1. Клиническая характеристика больных 61

    2. Результаты исследования антител к фосфолипидам 66

    2.1. Исследование антител к кардиолипину 66

    2.2. Исследование антител к (32-гликопротеину 1 67

    2.3. Исследование антител к фосфатидилэтаноламину 69

    2.4. Исследование антител к фосфатидилхолину 69

    2.5. Исследование волчаночного антикоагулянта 70

    3. Результаты исследования антител к нейроспецифическим белкам мозга (ОБМ, ГФКБ, НСЕ) 71

    4. Результаты общего иммунологического исследования 71

    5. Результаты электрофизиологических методов исследования 74

    5.1. Исследование зрительных вызванных потенциалов 74

    5.2. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов 76

    5.3. Результаты транскраниальной магнитной стимуляции 77

    5.4. Клинические наблюдения 80

    6. Результаты МРТ исследования головного мозга 95

    Глава IV. Обсуждение полученных результатов 101

    Практические рекомендации 110

    Указатель литературы 111

    Введение к работе

    Антифосфолипидным синдромом (АФС) обозначается аутоимунное невоспалительное заболевание, характеризующееся сочетанием выработки патогенетически значимых антифосфолипидных антител (аФЛ) с рядом клинических проявлений, основными из которых являются венозные и артериальные тромбозы различной локализации, невынашивание беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода), тромбоцитопения [145]. К дополнительным клиническим проявлениям АФС относятся ливедо, поражение клапанов сердца, почечный синдром, гемолитическая анемия, и некоторые другие проявления (хронические язвы ног, легочная гипертензия, артериальная гипертония, асептические некрозы костей), включая различные неврологические нарушения [1,20,22,26,111,158]. Первоначально синдром назывался антикардиолипиновым, т.к. антикардиолипиновые антитела (аКЛ) были первым видом исследованных аФЛ [111]. В последние годы АФС называют также как синдром Hughes, по имени ученого, внесшего большой вклад в его изучение [122]. В настоящее время разработаны диагностические критерии достоверного АФС [191].

    АФС считается достоверным при наличии: I. По крайней мере одного из следующих клинических признаков: 1) тромбоз, подтвержденный объективными методами (неврологическим проявлением тромбоза является ишемический инсульт); 2) невынашивание беременности, не связанное с поражением плода, матки, гормональными нарушениями у матери или хромосомной патологией у родителей. П. Наличие умеренных или высоких титров аКЛ изотипов G или М, либо положительного ВА по крайней мере при двух исследованиях, разделенных интервалом не менее 12 недель.

    Антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу антител, среди которых в клинике чаще всего исследуются аКЛ с помощью

    иммуноферментного метода [3] и волчаночный антикоагулянт (ВА) с помощью коагуляционных фосфолипипд-зависимых тестов [6].

    Различают 2 основных вида АФС: вторичный, наиболее часто встречаемый при системной красной волчанке (СКВ), и первичный (ПАФС), который развивается при отсутствии у больных известных аутоиммунных заболеваний. К первичному АФС относятся случаи синдрома Снеддона характеризующиеся сочетанием цереброваскулярных нарушений и ливедо, при которых обнаруживаются антитела к ФЛ [22,44].

    Основным неврологическим проявлением АФС являются ишемические нарушения мозгового кровообращения. Другие проявления включают эпилептические припадки, хорея, зрительную и периферическую невропатию, миелопатию, а также неврологические проявления, имитирующий рассеянный склероз (ИРС).

    Сходство неврологических проявлений ПАФС с истинным рассеянным склерозом обусловлено молодым возрастом больных, преобладанием женщин, рецидивирующим течением заболевания, неврологическими проявлениями, включающими пирамидную и мозжечковую симптоматику, диплопию, поражение зрительных нервов, а также изменениями в белом веществе полушарий головного мозга, мозолистом теле, мозжечке и стволе мозга, которые выявляются при нейровизуализационном исследовании.

    Специальные исследования по сравнительному анализу больных с АФС-ИРС и больных истинным PC в доступной литературе нам не встречались.

    Сложность дифференциального диагноза АФС с истинным PC определяется также тем, что при последнем также иногда могут выявляться аФЛ. Частота их обнаружения и клиническое значение по данным различных авторов противоречивы [174,119,112].

    Природа очагового поражения белого вещества полушарий головного мозга при АФС-ИРС неясна. Предполагается, что они обусловлены первичным иммунным повреждением мозга, однако, конкретный вид участвующих в этом антител не установлен. Потенциальное значение могут

    7 иметь определенные виды аФЛ, способные реагировать с антигенными детерминантами различных компонентов вещества мозга, а также параллельно вырабатываемые нейроспецифические антитела. Одним из установленных видов антител, принимающих участие в повреждении белого вещества мозга при различных заболеваниях, являются антитела к нейроспецифическим белкам мозга [12].

    Недостаточная изученность патогенеза синдрома, имитирующего рассеянный склероз при первичном антифосфолипидном синдроме, дифференциально-диагностические трудности с истинным PC, противоречивость ряда литературных данных, определили цель и задачи настоящего исследования.

    Цель и задачи работы Цель работы – изучить клинические, иммунологические, нейровизуализационные, нейрофизиологические особенности АФС-ИРС. Задачи работы

    Изучить клинические особенности АФС-ИРС и их отличия от истинного рассеянного склероза.

    Исследовать антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину -аКЛ, фосфатидилэтаноламину – аФЭ, фосфотидилхолину – аФХ) и кофакторному белку р2-гликопротеину1 (а|31ГП1) при АФС-ИРС и PC.

    Исследовать антитела к некоторым нейроспецифическим антигенам: основному белку миелина (ОБМ), нейроспецифичной энолазе (НСЕ), глиофибриллярному кислому белку (ГФКБ) при АФС-ИРС и PC.

    Исследовать клеточный иммунитет (СДЗ, СД4, СД8) и общие показатели гуморального иммунитета (Ig G, А, М, циркулирующие иммунные комплексы) при АФС-ИРС и PC.

    Исследовать состояние вещества головного мозга с помощью МРТ при АФС-ИРС и PC.

    8 6. Исследовать состояние зрительных нервов и пирамидного пути с помощью электрофизиологических методов (зрительные вызванные потенциалы – ЗВП, соматосенсорные вызванные потенциалы – ССВП, транскраниальная магнитная стимуляция – ТМС) при АФС-ИРС и PC.

    Впервые на основе комплексной оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований показаны общие и отличительные черты АФС-ИРС и PC, на которых основывается дифференциальная диагностика этих двух заболеваний.

    Впервые проведено исследование антител к нейтральным фосфолипидам – аФЭ, аФХ, антител к нейроспецифическим белкам, общих показателей клеточного и гуморального иммунитета, изучено состояние пирамидных путей с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, что имеет значение для понимания патогенеза АФС-ИРС.

    Впервые на основе сравнительного исследования АФС-ИРС и АФС, проявляющегося цереброваскулярными нарушениями (ЦВН), показаны их различия. Они касаются не только клинических и нейровизуализационных проявлений, но и особенностей профиля аФЭ, частоты обнаружения антител к нейроспецифическим белкам, состояния зрительных и пирамидных путей. Это косвенно позволяет предположить различный генез повреждения нервной ткани при АФС-ИРС и АФС-ЦВН, а именно роль первичного, а не ишемического повреждения нервной ткани при АФС-ИРС.

    9 Теоретическая значимость работы

    Исследован ряд иммунологических, электрофизиологических параметров при АФС-ИРС. На этой основе (комплексного клинического, иммунологического, электрофизиологического и нейровизуализационного исследования) уточнены патогенетические механизмы повреждения белого вещества головного мозга при АФС-ИРС.

    Впервые на основе сопоставительного анализа результатов клинико-лабораторно-инструментального исследования АФС-ИРС и PC разработаны дифференциально-диагностические критерии этих двух заболеваний. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет наличие при АФС-ИРС системных проявлений АФС (тромбозы, невынашивание беременности) и обнаружение аФЛ в диагностически значимом титре, что нехарактерно для рассеянного склероза. Дополнительное значение имеет присутствие у больных АФС-ИРС неврологических расстройств, характерных для АФС (эпилептические припадки, хорея, головные боли), наличие у них «ревматических» проявлений (артралгии, боли в позвоночнике), некоторые особенности локализации очагов поражения в головном мозге по данным нейровизуализации и отличия фенотипического состава лимфоцитов.

    Впервые показано, что изменение параметров ЗВП и ТМС, характерные для PC, наблюдаются и при АФС-ИРС, в связи с чем они не могут служить дифференциально-диагностическим критерием между этими заболеваниями.

    Показано, что у небольшого процента больных PC выявляются аФЛ. Однако низкие титры аКЛ, их кофакторная независимость (аКЛ изотипа G), слабая активность волчаночного антикоагулянта (ВА) указывают на их патогенетическую незначимость и не позволяют расценивать их как иммунологические маркеры АФС.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Антифосфолипидныи синдром, имитирующий рассеянный склероз (АФС-ИРС), является одним из заболеваний, с которым необходимо проводить дифференциальный диагноз рассеянного склероза.

    Дифференциальный диагноз основывается на наличии у больных с АФС-ИРС системных и неврологических проявлений АФС, а также антител к фосфолипидам, что нехарактерно для рассеянного склероза. Дополнительное значение имеют некоторые отличия неврологических нарушений, отличительные особенности фенотипического состава лимфоцитов и некоторые особенности локализации очагов поражения в головном мозге при АФС-ИРС и PC.

    Исследование вызванных потенциалов, в первую очередь зрительных, определение антител к нейроспецифическим белкам, а также транскраниальная магнитная стимуляция не имеют дифференциально-диагностического значения, поскольку изменение их параметров при АФС-ИРС и PC носит сходный характер.

    АФС-ИРС является одним из неврологических проявлений АФС, который отличается от основного неврологического проявления АФС -ишемического инсульта – не только клинически, но и по иммунологическому профилю, состоянию пирамидных путей и зрительных нервов. Патогенез АФС-ИРС, по-видимому, не связан с ишемией головного мозга.

    Клинико-иммунологические проявления АФС

    На сегодняшний день антифосфолипидный синдром (АФС) остается одной из наиболее актуальных мультдисциплинарных проблем современной медицины. Он представляет собой аутоиммунное невоспалительное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются венозные и артериальные тромбозы различной локализации и/или невынашивание беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода), чаще всего обусловленное тромбозом артерий плаценты, сочетающаяся с выработкой антифософлипидных антител [145]. К дополнительным клиническим проявлениям АФС относятся ливедо, тромбоцитопения, анемия, поражение клапанов сердца, почечный синдром, гемолитическая анемия, и некоторые другие проявления (хронические язвы ног, легочная гипертензия, артериальная гипертония, асептические некрозы костей), включая различные неврологические нарушения [17,18,19,20,24,25,27,30,154,189].

    Концепция АФС была формулирована 20 с небольшим лет назад. История начала изучения проблемы относится к 1906 г., когда A.Wasscrman разработал лабораторный метод диагностики сифилиса [45,38]. М.С. Pangborn (1940 – 44гг) в начале 40-х годов выявила главный антигенный компонент в реакции Вассермана – фосфолипид, полученный из ткани бычьего сердца, в последующем названный кардиолипином. Многочисленные скриннинговые исследования показали, что положительная реакция Вассермана обнаруживалась у многих людей, не имевших клинических проявлений сифилиса. Данный феномен Moore J., Mochr С. в 1952 году назвали «биологической ложноположительной реакцией Вассермана» [146]. Также ими было установлено, что ЛПРВ может встречаться в двух основных вариантах – транзиторном и хроническом. Первый вариант встречается в случае, когда больной, переносит какую либо, но не сифилитическую инфекцию. При этом ЛПРВ исчезает в течение нескольких месяцев после выздоровления. В редких случаях ЛПРВ сохраняется в течение многих лет при неустановленном причинном факторе. В начале 50-х годов было установлено, что наиболее часто хроническая ЛПРВ выявляется при аутоиммунных заболеваниях, особенно СКВ, при которой ее частота может достигать 30% [ 102,147Д60]. Впервые в 1952 году C.L. Conley и R.C. Hartman [74], позже и другие авторы [81,117,129,132] обнаружили в сыворотках больных СКВ с хронической ЛПРВ фактор, ингибирующий in vitro реакцию свертывания крови, в последующем названный «волчаночный антикоагулянт» (ВА). Хотя, этот термин, используется и по сей день, он имеет некоторое условное обозначение: ВА обнаруживались не только при СКВ, но и при многих других заболеваниях (хронических воспалительных, гематологических заболеваний), а его присутствие ассоциировалось с наличием у больных тромбозов, а не кровоточивости [81]. Феномен сочетания положительного В А и тромбоэмболических осложнений у 8 пациентов впервые был описан в 1963 году Е. J.W. Bowie и соавт. [61]. Это наблюдение привлекло внимание к возможному участию иммунологических механизмов, в частности аутоиммунных реакций, в нарушении свертывания крови. В 1983 г. Е. N. Harris и соавт. опубликовали сообщение о разработке чувствительного радиоиммунологического метода определения антител к кардиолипину (АКЛ). В этой работе впервые была продемонстрирована связь между обнаружением АКЛ, ВА, ЛПРВ и развитием тромботических осложнений при СКВ. В настоящее время установлено, что В А представляет собой иммуноглобулин, который влияет на комплекс протромбин-тромбин путем взаимодействия с фосфолипидной порцией протромбин-активаторного комплекса.

    Клинические проявления АФС (не неврологические)

    Все неврологические проявления АФС могут быть разделены на 2 большие группы:

    1. Обусловленные тромбозами сосудов мозга, вследствие коагулопатии, индуцированой АФЛ

    2. Связанный с взаимодействием аФЛ с различными компонентами нервной ткани [20].

    Ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК), связанные с расстройством артериального кровообращения, являются основным неврологическим проявлением ПАФС. По данным Л.А.Калашниковой и соавт., (2005) [15] частота ишемических НМК среди неврологических нарушений при ПАФС составляет 91%. В 2/3 случаев НМК дебютируют ишемическим инсультом, в 1/3 – ГГНМК. Возраст больных при развитии первого НМК колеблется от 7 лет до 61 года, составляя в среднем 32,6±9,4года. Характерной особенностью ишемических НМК при ПАФС является их связь с поражением интрацеребральных, значительно реже -интракраниальных, а поражение магистральных артерий головы не характерно. НМК при АФС обычно в 2/3 случаев сопровождается хорошим регрессом очаговых неврологических симптомов, особенно после первого инсульта. Это объясняется тем, что инфаркты мозга чаще всего имеют небольшой или средний размер. При отсутствии вторичной профилактики аспирином и непрямыми антикоагулянтами инсульты часто рецидивируют. Выявить связь НМК с выработкой аФЛ помогает наличие в анамнезе основных проялений АФС – невынашивания беременности у женщин, тромбоцитопении. К моменту развития первого НМК они имелись у 68% больных, предваря его на несколько лет или месяцев. У части больных без предшествующих основных проявлений АФС имелись его дополнительные признаки (хорея, эпилепсия, мигренеподобные головные боли, ливедо) до развития первого НМК [18,19,20].

    Нарушение венозного кровообращения при ПАФС наблюдаются значительно реже, в 3% случаев [167]. Тромбоз синусов мозга у некоторых пациентов развивается в возрасте 12-14 лет и служит первым проявлением ПАФС. У других пациентов он происходил в более позднем возрасте, когда уже имеются другие признаки ПАФС. Прогрессирование цереброваскулярных нарушений при ПАФС у 25% больных приводит к деменции. Чаще всего она развивается при синдроме Снеддона (37%), чем в случаях, когда ЦВН не сочетаются с ливедо (4%).

    Неврологические проявления АФС, не связанные с тромбозами, включают хорею, эпилепсию, невропатию, поперечную миелопатию и синдром, имитирующий рассеянный склероз. Эпилепсия

    Эпилептические припадки занимают второе место по частоте неврологических проявлений ПАФС (после НМК). Их доля в структуре неврологических проявлений АФС составляет 23%. Чаще всего они представлены генерализованными, комплексными парциальными припадками, редко – простыми парциальными пароксизмами. Частота эпилептических приступов у разных больных различна: от единичных генерализованных, возникающих реже 1 раз в год, до почти ежедневных комплексных парциальных припадков. Эпилептические припадки дебютируют в возрасте 20 – 49 лет (в среднем в 35 лет) [15,19]. Несмотря на то, что у более 90% больных с ПАФС и эпилептическими припадками имеются цереброваскулярные нарушения, припадки не относятся к постинсультной эпилепсии. Доказательством этого служит отсутствие временной связи между инсультом и эпилепсией: почти в 75% случаев припадки предшествуют ишемический инсульт на срок до нескольких лет. Этот факт, а также отсутствие корреляции между локализацией инфаркта мозга (по данным нейровизуализации) и локализацией источника генерации эпилептиформной активности (по данным электроэнцефалографии) дают основание предполагать, что цереброваскулярные нарушения не являются причиной эпилепсии при ПАФС. Еще одним доказательством против патогенетической связи эпилетических припадков и цереброваскулярных нарушений при ПАФС служит большая выраженность сосудистого поражения мозга у больных с ПАФС без эпилептических приступов, чем при их наличии [9,16], В основе эпилептических приступов при ПАФС лежит первичное иммунное повреждение нейронов коры головного мозга. По данным Л.А. Добрыниной (1998) и Л.А. Калашниковой и соавт. (2005) [10] при использовании иммуногистохимического метода непрямой иммунофлюоресценции Кунса в сыворотке 72% больных АФС с эпилептическими припадками были обнаружены иммуноглобулины, реагирующие с нейронами и/или глией мозга кролика и вызывающие интенсивное свечение. При исследовании сыворотки крови больных с постинсультной эпилепсией без аФЛ свечение отсутствовало. Хорея

    Клиническая характеристика больных

    Течение АФС-ИРС и PC было сходным, и характеризовалась рецидивирующим развитием различных неврологических расстройств, что у некоторых больных сочеталось с вторичным постепенным нарастанием отдельных проявлений. Спектр неврологических расстройств, развивавшихся при АФС-ИРС и PC, представлен в Таблице 3. Он включал двигательные, вестибуломозжечковые, чувствительные, зрительные нарушения, двоение, тазовые расстройства. Частота отдельных симпотомов и их выраженность статистически значимо отличались. Так, двигательные нарушения при АФС-ИРС чаще всего были представлены легкими или умеренными гемипарезами (63%) и редко нижним парапарезом (6%) при PC – наоборот (7%,50%, соответственно, р 0,0002 и р 0,0033). Вестибуломозжечковые и тазовые нарушения чаще наблюдались при PC (93%, 40%, соответственно), чем АФС-ИРС (44% и 6%, р 0,0004 и р 0,01).

    Частота зрительных нарушений при АФС-ИРС (53%) и PC (50%) статистически значимо не отличалась, однако их выраженность была различной: при АФС они чаще всего характеризовались рецидивирующим кратковременным односторонним снижением зрения, тогда как при PC снижение зрения (одно- или двусторонне) продолжалось несколько дней или недель и нередко регрессировало или уменьшалось только после ретробульбарного введения стероидов. Значительно реже (12%) зрение у больных АФС-ИРС снижалось постепенно, в одном случае – до слепоты, что не наблюдалось у обследованных больных PC.

    Характерной чертой очаговых неврологических симптомов при АФС-ИРС был их хороший регресс с течением времени, в связи с чем при неврологическом осмотре обычно выявлялась негрубая неврологическая симптоматика, а степень инвалидизации больных, рассчитанная по шкале Kutrzke (1983) была небольшой и составляла 1,0±0,24 баллов. В отличие от этого при PC степень инвалидизации была больше (3,0±1,02 балла), хотя длительность заболевания была меньше (6,70±4,61 лет), чем при АФС-ИРС (8,6±4,9 лет).

    Источник

    Читайте также:  Лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock
    detector