Заключение офтальмолога при рассеянном склерозе

История болезни
Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение

Кафедра Нервных болезней

История болезни Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

Куратор – студентка 4 курса

Группы лечебного факультета

Возраст: 34 года.

Семейное положение: не замужем

Постоянное место жительства:

Социальный статус: безработная

Дата поступления: 22.02.2006

Дата курации: 17.03.2006 – 17.03.2006

Жалобы больного (к моменту поступления).

1. Жалобы на слабость в ногах, больше слева, онемение и покалывание в кистях, больше слева, слабость в левой руке, ухудшение зрения в виде “пелены” перед глазами, двоение при взгляде влево, пошатывание при ходьбе, быструю утомляемость, головокружение, ухудшение настроения, плаксивость, императивные позывы на мочеиспускание.

2. Считает себя больной с 19-ти лет. Началось со зрительных нарушений в виде диплопии, которая спонтанно регрессировала в течение недели, 100 % потеря обоняния, ухудшение спортивных показателей. Последующее обострение в 2001 году в виде онемения и слабости в левой руке, головокружение и пошатывание при ходьбе, нарушения зрения в левом глазу. В 2002 г. появилось покалывание в кистях, уменьшилась слабость в руках. Последнее обострение заболевания в октябре 2002 г. в виде зрительных, тазовых расстройств, нарушения походки, слабости и покалывания в руках.

3. В 2001 г. была сделана операция в РКБ по поводу мениска левой ноги, но улучшений не наступило. В том же году пропало зрение (100 %) на левый глаз. Проведено лечение в НИИ Глазных болезней. Зрение восстановилось. Инвалид II гр. 4 года.

4. В 2002 г. проведено обследование на МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации, на фоне симптоматического лечения данные нарушения уменьшились. В июле при повторном обследовании на МРТ шейного отдела позвоночника также были обнаружены очаги демиелинизации.

5. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит

Наследственных заболеваний нет.

Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Возраст матери при зачатие-30 лет, отец-36 лет. Родственниками не являются. Беременность и роды протекали нормально. Профессионально занималась спортом горными лыжами, занятия были связаны с большими энергетическими затратами и моральным напряжением. Склонна к простудным заболеваниям. Злокачественных новообразований в семье больного нет. Среди родственников больных психическими и нервными болезнями нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Половую жизнь ведет с 19 лет. В 1993 г. в возрасте 21 года был сделан медицинский аборт. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Рост 168 см, вес 55кг.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

– Форма грудной клетки: нормостеническая.

– Грудная клетка: симметрична.

– Ширина межреберных промежутков умеренная.

– Эпигастральный угол прямой.

– Лопатка и ключица выступают слабо.

– Тип дыхания грудной.

– Число дыхательных движений в минуту: 18

– Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-90/60 мм. рт-ст.

– верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя – 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

– верхняя граница – 8 ребро

– нижняя граница – на 1 см внутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина – 7,5 см, ширина – 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой, эндокринной систем отклонений от нормы нет.

Неврологическое и психическое состояние

I пара. Обоняние: аносмия.

II пара. Острота зрения в норме, цветоощущение в норме, поле зрения слева снижена.

III, IV, VI пары. Форма и величина зрачков отвечает норме, Реакция на свет прямая- положительная, реакция на свет содружественная- положительная, реакция на конвергенцию, аккомодацию- парез, глазные щели S=D, нистагма нет, движение глазных яблок в полном объеме, диплопия слева.

V пара. Чувствительность на лице- сохранена.

VII пара. Лицо симметрично, носогубная складка слева слегка сглажена, разрез глаз симметричен.

VIII пара. Острота слуха удовлетворительная. Головокружения приступообразные.

IX-X пары. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI пары. Относительно продольной оси тела расположение головы симметрично.

XII пары. Язык в ротовой полости располагается симметрично.

Объем движений в позвоночнике – сохранен, в ногах – объем движений в левой ноге ограничен, в руках – сохранен. Мышечная сила рук- 4-5 баллов, мышечная сила ног- 3-4 балла. Мышечный тонус в руках высокий – по спастическому типу. Парезов нет, может самостоятельно передвигаться, но быстро утомляется, тяжело переступает через небольшие препятствия ( пороги ).

Координационная проба – тремор в руках, пальцах. В позе Ромберга пошатывание, походка шаткая.

Мимика. Речь: нормальная.

Оживление сухожильных рефлексов, патологических рефлексов нет

Нечеткая гипостезия левой кисти, снижение вибрационной чувствительности по конечностям.

Менингиальных знаков нет

императивные позывы на мочеиспускание.

Состояние сознания: адекватное, Осознает свое состояние объективно и оптиместически. Настроение хорошее, быстро утомляется. Память удовлетворительная, внимательная, сообразительная.

Мышление не нарушено. Сон глубокий, но прерывистый.

Данные дополнительных исследований

Результаты УЗИ ОБП

хронический холецистит, не исключается пиелонефрит, хронический аднексит.

Заключение; Синусовая тахикардия, умеренное изменение в миокарде.

Аносмия, т. к. при исследование обоняния при помощи ряда пахучих веществ (мята, валериана) с закрытыми глазами и исследуя каждую ноздрю отдельно у пациентки было выявлено полное выпадение обоняния.

Центральный нижний парапарез умеренной степени, т. к. при исследовании мышечной силы ( для рук; проба на ритмику активных движений: пронировать и супинировать руки, сжимать руки в кулаки и разжимать их. для ног ;передвигать ноги, как на велосипеде, ретмично поднимать ноги в положение лежа на спине. )в обеих нижних конечностях было выявлено быстрое уставание, низкая скорость выполнения проб.

Статическая атаксия умеренной степени, т. к. у пациентки при передвижении на небольшое расстояние наблюдается извращение походки; больная слегка отклоняется в левую сторону (в сторону поражения мозжечка ), спотыкаясь об маленькие препятствия (пороги ).

Тазовые нарушения легкие, частые позывы, при этом задержка мочеиспускания

Топический диагноз: множественное поражение ЦНС,

Клинический диагноз:рассеянный склероз,цереброспинальная форма, ремитирующее течение.

1.Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

4 Рост, вес больного

Читайте также:  Инсульт плюс рассеяный склероз

5 Консультации узких специалистов: офтальмолога, гинеколога.

Источник

Рассеянный склероз: роль офтальмолога в постановке диагноза

К. Чинёнова:

Добрый день, в эфире канал Медиадоктор и наша постоянная программа “Взгляд доктора Куренкова” с Вячеславом Владимировичем Куренковым. Здравствуйте.

В. Куренков:

К. Чинёнова:

И со мной, Ксенией Чиненовой. Сегодня у нас в гостях Евгения Лантух, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, лазерный хирург. Позвали мы Евгению не просто так, потому что тема у нас сегодня “Рассеянный склероз, или Роль офтальмолога в постановке этого сложного неврологического диагноза”. Евгения написала не одну статью и работу на тему диагностики и постановки диагноза этого заболевания. И мы сегодня поговорим, что это такое, что это за диагноз, почему он так важен в офтальмологическом мире.

В. Куренков:

Во-первых, очень распространено это заболевание, мы бы ввели в курс наших слушателей, где распространяется, кто болеет и что это за заболевание.

К. Чинёнова:

Немножечко зачитаю информацию, потому что статистика очень важна в любом аспекте медицины, в том числе в офтальмологии. Вообще, женщины болеют этим заболеванием чаще, мы попозже поговорим, что это вообще за заболевание, немножко о статистике. К сожалению, дебют этого заболевания датируется от 15 до 40 лет, то есть это рабочее, активное население.

В. Куренков:

Самый активный возраст.

К. Чинёнова:

Оно может возникать как у детей младшего возраста, так и у людей более старшего возраста. Женщины болеют чаще, и заболевание чаще регистрируют в странах с холодным климатом. Выделяют три зоны, которые различаются по распространенности рассеянного склероза. Самая высокая распространенность, более 50 случаев на 100.000 населения, регистрируется в северной и центральной части Европы, в северных районах США, на юге Канады, Австралии и в Новой Зеландии. Средняя распространенность от 10 до 50 случаев на 100.000 населения в Южной Европе, на юге США, севере Австралии. Низкая – в Южной Америке, Азии, Африке и Океании, менее 10 случаев на 100.000 населения. В России рассеянный склероз распространен в средней полосе, чаще в западных и центральных областях. В последние годы много случаев регистрируется в Сибири и на Дальнем Востоке. В среднем от 50 и более случаев на 100.000 населения нашей страны. В Москве заболеваемость составляет около 40 человек на 100.000 населения. Казалось бы, не очень большая цифра, тем не менее, она достаточно большая, если мы говорим вообще о неврологических заболеваниях.

В. Куренков:

Как в среднем по Европе, мы ничем не отличаемся.

К. Чинёнова:

Ничем не отличается, несмотря на то, что у нас одна сторона.

В. Куренков:

При изучении очень показательно, что, допустим, в Таджикистане нет ни одного описанного случая рассеянного склероза. Так все-таки, что такое рассеянный склероз, имеет ли он отношение к тому склерозу, который встречается в зрелом, пожилом возрасте, и почему он называется рассеянный склероз?

Е. Лантух:

Рассеянный склероз – это хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое распространено преимущественно у молодых, активных людей. В общем-то, склероз не имеет отношения к возрастному процессу. На МРТ при этом заболевании выявляются бляшки, это бляшки-рубцы, в медицине образование рубца имеет форму склероза, поэтому заболевание так и названо. Поэтому не стоит путать с возрастным склерозом.

В. Куренков:

Да, многие пациенты путают, что склероз и рассеянный склероз – это одно и то же. Действительно, это потеря миелиновых волокон, замещение бляшкой, которая называется склерозом. Рассеянный, потому что множественные. Встречается преимущественно в центральной и периферической нервной системе, отсюда симптоматика в зависимости, какой отдел поражен больше. Что же мы наблюдаем у пациентов, мы сейчас не берем глазную патологию, в смысле глазную сторону рассеянного склероза, а вообще, что же он поражает, и что с пациентом становится?

Е. Лантух:

В начале развития заболевания, если оно имеет мягкое начало, выраженных жалоб у пациента практически не бывает. Может отмечать легкую слабость в какой-либо отдельной конечности либо в половине туловища, парестезии в виде бегающих мурашек, чувство онемения, утомляемости. Иногда преходящее снижение остроты зрения, но не очень глубокие в плане слепоты, а легкое затуманивание, пелена. Может быть усиление усталости и онемение при перегревании организма, так называемый синдром горячей ванны.

К. Чинёнова:

В принципе, симптомы все неспецифические.

В. Куренков:

Эти симптомы можно найти у каждого пациента, который обращается к офтальмологу: и снижение зрения, и периодическое затуманивание, и чувство онемения в руках. Человек может сесть просто в неправильную позу, пережать себе определенный магистральный нерв, естественно, вызвать чувство онемения. А онемения есть характерные или нехарактерные?

Е. Лантух:

Онемения у всех по-разному бывают, и мы говорим здесь о более стертом клиническом начале этого заболевания. При более грубой симптоматике пациент зачастую теряет двигательную способность какой-либо конечности или половины тела. При этом происходит резкое снижение остроты зрения, и это уже непосредственный повод обращения к специалисту. До этого заболевание длительные годы может протекать в стертой форме, когда активные молодые люди не планируют посещение врача. Тем более, что эти симптомы периодически возникают и регрессируют полностью.

В. Куренков:

Не секрет, что мы наблюдаем пациентов с рассеянным склерозом несмотря на то, что это неврологическое заболевание. Но присутствует очень выраженная и офтальмологическая патология. Порой она является первым симптомом, по которому пациент обращается не к неврологу, а к офтальмологу. И уже офтальмолог по совокупности симптомов выносит такой грозный диагноз и отправляет его к неврологу, который подтверждает этот диагноз и начинает активное лечение. И параллельно мы уже лечим симптоматически свою часть. Что же происходит с глазом при рассеянном склерозе?

Е. Лантух:

Глаз – это часть мозга, вынесенная на периферию, и все процессы, происходящие в головном мозге, имеют непосредственное отражение в изменениях сетчатки и зрительного нерва. Объективные жалобы у пациента, если мы берем развернутую клиническую картину, резкое снижение остроты зрения в виде появления пятна по центру, либо ближе к этому, изменение свето- и цветовосприятия. То есть пациент может отметить некоторую тусклость восприятия тонов, парным глазом ярче, аффектным глазом, который задействован в воспалении, более тускло. Также пациент может видеть зрительные феномены в виде искр, вспышек, плавающих цветных пятен.

Частый симптом – это болевые ощущения за глазом при движении. Более редко встречающееся двоение, может быть как в виде отклонения глаза кнаружи, так и при визуально ровном положении глаз. Но визуально офтальмолог может не увидеть отклонения.

Глаз – это часть мозга, вынесенная на периферию, и все процессы, происходящие в головном мозге, имеют непосредственное отражение в изменениях сетчатки и зрительного нерва

В. Куренков:

Зачастую пациентам, попадающие к офтальмологу, ставят диагноз ретробульбарный неврит, назначают противовоспалительное лечение. Даже если у пациента есть рассеянный склероз, это проходит достаточно быстро, пациент уже, не получая специфическое лечение, развивает в себе дальнейшие стадии этого заболевания. Хотя мог бы лечиться нормально и получать адекватное лечение. Какой период жизни у пациентов с рассеянным склерозом?

Е. Лантух:

Здесь все зависит от течения заболевания. Есть прогрессирующее течение, при котором пациент быстро теряет двигательную способность. Но в течение нескольких лет все-таки он сохраняет. Если течение заболевания интермиттирующее, то есть за периодами обострения, затихания длительное время, 20-30 лет, пациенты при этом сохраняют и семью, и имеют возможность родить детей, закончить образование и профессионально себя сохранить. Поэтому здесь все достаточно индивидуально, потому что заболевание очень многоликое. У каждого течет по-разному.

В. Куренков:

Но если коротко подвести итог, то это нарушение двигательной активности, нарушение функции тех или иных систем, иннервация которых повреждена из-за образования рубцов на нервных волокнах, то есть демиелинизация. И пациенты, в конце концов, могут потерять двигательную активность, получить снижение иннервации определенных органов, систем, тем самым получить уже вторичное их поражение. Летальный исход может наступить по вторичным признакам. Либо, так как еще поражается и ствол головного мозга, из-за остановки дыхания или сердечной деятельности.

К. Чинёнова:

И все-таки, каковы причины, хоть мы прекрасно знаем, что причин до сих пор окончательно не найдено, несмотря на то, что 150-летние уже наблюдения этого диагноза. Впервые его поставил профессор Широков, как известно офтальмологам и неврологам. Тем не менее, до сих пор единая причина не найдена. Какие должны быть факторы, которые, вероятнее всего, приведут пациента к этому заболеванию?

Е. Лантух:

Существует несколько факторов, в основном, это то, что может приводить к сбою в иммунной системе. Первое, это тяжелые длительные хронические стрессы, которые больше выражены в условиях крупного города, длительные переутомления. У некоторых пациентов это провоцируется резкой сменой климата, переездом из более жаркого в более холодный климат. Инфекционные процессы, часто это инфекции группы герпеса. У некоторых пациентов после иммунизации, после гепатита B.

Есть какая-то генетическая предрасположенность, хотя заболевание это не генетическое, это доказано. Но существует определенная мутация в сорном гене, и она тоже имеет место быть у этих пациентов. Открыта она в 17-м году российскими учеными, это все-таки приближает нас к выяснению причины и последствий, к получению непосредственного лекарства от заболевания. Потому что сейчас мы получаем только симптоматическое лечение, которое приостанавливает течение заболевания, но все же не радикальное, мы не можем воздействовать.

Читайте также:  Может ли рассеянный склероз быть не виден на мрт

В. Куренков:

Мы не можем восстановить нервные волокна и покрыть их миелиновой оболочкой. Здесь в причинах играет роль вирусный компонент, это и Эпштейн-Барра, и ретровирус, и герпетический вирус. Это те вирусы, те заболевания, которыми болеют в зависимости от географической локализации, более подвержены северные народы, средняя полоса и выше к северу. И одна из теорий, что когда пациент переболевает этим в детском возрасте, происходит сбой иммунной системы, и тем самым появляется агент, который внедряется в миелиновую оболочку. И наш организм вырабатывает антитела к собственным миелиновым волокнам и, соответственно, к этому агенту, который там находится. Тем самым поражает, и получается шрам, замещается это все соединительной тканью, и нарушается иннервация или полностью прекращается.

К. Чинёнова:

Евгения нашла информацию о том, что сейчас в связи с увеличением распространенности магнитно-резонансной томографии и других исследований все чаще выявляется такое заболевание у детей. Это связано с тем, что улучшается диагностика или все-таки молодеет заболевание? Что Вы можете на эту тему сказать?

Е. Лантух:

Сейчас молодеют все группы заболеваний. Я думаю, определенная доля в уменьшении возраста дебюта заболевания здесь есть. Учитывая доступность медицинской помощи, улучшение качества диагностики, выявляемость в связи с этим тоже повышена. Поэтому здесь несколько все-таки факторов.

К. Чинёнова:

Я даже информацию нашла, что самое раннее выявление у пятимесячной девочки.

Е. Лантух:

Уровень выхаживания детей на ранних сроках развития увеличился. Мы можем более адекватно оказать помощь этим детям, и они вырастают до определенного возраста, но имеют некоторые дефекты иммунной системы. Омоложение некоторых заболеваний связано еще с тем, что все-таки дети выживают.

К. Чинёнова:

Поговорим теперь о диагностике. Нельзя не сказать о том, что без невролога мы, офтальмологи не справимся, равно как и наоборот.

В. Куренков:

Вообще, наши специальности очень тесно связаны.

К. Чинёнова:

Вы правильно сказали в начале эфира, что внутриутробное развитие и закладка зрительного анализатора идет как часть головного мозга. И лишь в третьем триместре у нас глаз отделяется, зрительный анализатор отделяется от головного мозга. Тем не менее, говорим о диагностике с точки зрения неврологии. Что неврологи ищут, как они ставят диагноз?

Е. Лантух:

Основной метод исследования – это магнитно-резонансная томография, чтобы невролог увидел субстрат, образование этих бляшек. В дальнейшем производится анализ цереброспинальной жидкости, это все, что имеет место в объективной диагностике. И дальше по поводу статуса пациентов оценивается реакция периферической нервной системы в ответ на определенные раздражители. Есть набор определенных рефлексов, который имеет здоровый человек. При заболевании, в данном случае при рассеянном склерозе, имеет место снижение этих рефлексов либо появление патологических рефлексов.

Есть методы определения уровня и скорости проводимости нервного импульса от головного мозга к определенным частям тела. Первично это зрительно вызванные потенциалы, которые невролог имеет право назначить для оценки скорости проведения нервного импульса от глаза к зрительной коре. У нас она находится в затылочной доле. Дальше слуховые потенциалы, насколько человек слышит, насколько быстро реагирует слуховая часть коры. И соматосенсорные потенциалы, то есть скорость проведения импульса от спинного или головного мозга к мышце. При рассеянном склерозе время проведения будет резко замедлено в связи с тем, что оболочка нерва разрушена, и скорость импульса проходит очень медленно. Иногда неврологи не могут на МРТ увидеть бляшек, их еще нет, либо картина очень стерта. Не всегда это явные проявления. И первичное появление снижения скорости проведения этого импульса может быть определяющим в плане диагностики.

К. Чинёнова:

Только ли рассеянный склероз может дать такую картину диагностики или не всегда? Достаточно ли этого при диагностике неврологического исследования?

Е. Лантух:

Нет, конечно, неврологического нет, в офтальмологическом плане мы исследуем параметры сетчатки зрительного нерва, как функциональные, то есть насколько человек хорошо видит, насколько поле зрения его изменено, так и структурные. Существует метод оптической когерентной томографии, которая позволяет оценить толщину слоев сетчатки, строение сетчатки, толщину зрительного нерва, изменение его волокон. Иногда офтальмолог и невролог в тандеме набирают часть симптомов, и вместе это позволяет поставить диагноз, потому что заболевание на ранних стадиях достаточно сложно для диагностики. Не просто так мы пациента иногда получаем в довольно запущенной стадии. Иногда зрительные проявления в течение многих лет являются единственным симптомом рассеянного склероза. Поэтому Вячеслав Владимирович правильно сказал, что пациент не всегда получает вовремя лечение, и уже потом, когда все-таки появляются первые бляшки, пациент начинает получать лечение, но уже поздно, накапливается дефицит.

Иногда зрительные проявления в течение многих лет являются единственным симптомом рассеянного склероза

К. Чинёнова:

Давайте еще раз вспомним, какие симптомы должны привести пациента к офтальмологу. Мы недаром говорили о том, что именно офтальмологические жалобы, глазные жалобы являются первыми в выявлении такого грозного неврологического заболевания.

Е. Лантух:

Симптомов достаточно много, и каждый может их найти у себя. Периодическое снижение остроты зрения, чаще это один глаз. Более выраженные симптомы, появление темного пятна в центре зрения либо где-то около центральной оси. Болевые ощущения при движении глазным яблоком вправо, влево, мы можем почувствовать дискомфорт. Изменение цветовосприятия, то есть если одним глазом воспринимаем цвета более яркие, насыщенные тона, то глазом, который поражен, мы можем увидеть, что яркость цвета несколько стерта, либо снижена контрастность.

К. Чинёнова:

Эти жалобы постоянные или проходящие?

Е. Лантух:

Эти жалобы могут быть проходящие, и чаще всего симптом более выражен в течение нескольких суток.

К. Чинёнова:

День на день не приходится?

Е. Лантух:

День на день не приходится, они могут быть разной выраженности. Если болевой синдром более выражен, пациенты поскорее обращаются. А все остальное, зачастую, списывается на усталость, переутомление.

К. Чинёнова:

Чуть-чуть про болевой синдром, ведь наши пациенты, мне не даст соврать ни один офтальмолог, приходят с болевым синдромом, порой, толпами. И эти жалобы могут быть связаны как с сухостью глаз, так и с болезненностями в плане тройничного нерва, то есть жалобы на боль, тяжесть в глазах, все это пациентами воспринимается, как боль.

В. Куренков:

Особенно при гриппе жалобы тоже есть, боль при поворотах глаз.

К. Чинёнова:

Какого характера боль, если мы думаем о рассеянном склерозе?

Е. Лантух:

Боль локализуется за глазом, ноющего характера, и именно она связана с движением глазного яблока. Потому что воспаленная оболочка зрительного нерва непосредственно контактирует с мышцами в месте прикрепления этих мышц и вызывает слабое воспаление сухожилия. Поэтому боль связана с движением глазных яблок, которая в покое уменьшается либо проходит совсем.

К. Чинёнова:

Эта боль может уйти от привычных для пациентов обезболивающих препаратов?

Е. Лантух:

Она может несколько снизиться.

К. Чинёнова:

Е. Лантух:

Не проходит, не купируется, и к этому добавляется еще снижение остроты зрения, пациента может видеть вспышки перед полем зрения, либо он может заметить выпадение поля зрения. Но достаточно редко бывает выпадение бокового или внутреннего поля зрения. Поэтому тут пациенты обычно обращаются.

К. Чинёнова:

Пациенты чаще приходят с выпадением? Спрашиваю, потому что часто выпадение поля зрения находится совершенно случайно при обычном офтальмологическом обследовании. Пациент их может не замечать. Он приходит к нам на рефракционную операцию или любое полное офтальмологическое обследование, и выявляется совершенно неожиданно.

В. Куренков:

Большая часть пациентов, я думаю, Вы меня поддержите, обращаются в клинику со снижением зрения, затуманиванием. Это основной симптом, который приводит их к врачу. И мы уже, используя диагностику, выявляем выпадение, характерное для этого заболевания в полях зрения. Для этого проводится периметрия, и мы это констатируем уже при расшифровке исследования. Поэтому основная жалоба – это снижение зрения. Пациент испытывает испуг, страх за свое зрение, это его ведет к офтальмологу. Если же у него просто дискомфорт при движении, он списывает это на усталость, на болезнь гриппа или в отпуск пора, спокойно переносит это, пьет таблетки, долгое время не посещает ни одного врача в связи с данными жалобами.

Часто выпадение поля зрения находится совершенно случайно при обычном офтальмологическом обследовании

К. Чинёнова:

Если вдаваться в дальнейшую диагностику, что наталкивает офтальмолога на мысль дальше исследовать? Какие исследования проводятся?

Е. Лантух:

Первое, конечно, это стандартный офтальмологический осмотр, далее мы присоединяем исследование поля зрения, о чем уже было сказано, часто выявляем центральные дефекты. Они могут быть связаны как с абсолютным снижением зрения, так и просто со снижением контрастности. Более детально – это томограмма сетчатки и зрительного нерва. Чаще всего мы выявляем снижение толщины зрительного нерва, в частности, диска зрительного нерва и слоя волокон вокруг него, которые как раз снижаются при данном заболевании.

К. Чинёнова:

Чтобы пациенты понимали, что такое томограмма с точки зрения офтальмологии. Это не та томограмма, о которой пациенты понимают, когда речь идет об МРТ. Как она проводится?

Читайте также:  Алгоритм лечения рассеянного склероза

Е. Лантух:

Томограмма проводится на специальном аппарате – оптическом когерентном томографе. Для пациента абсолютно безболезненно, процедура проводится быстро, пациент смотрит на метку, проводится сканирование сетчатки, эта процедура занимает несколько минут. И в дальнейшем компьютерная программа, специальный алгоритм обрабатывают строение сетчатки зрительного нерва и выдают доктору результат. То есть визуально мы можем увидеть строение зрительного нерва, какая толщина слоя нервных волокон, в норме она или нет, это компьютерная программа сразу обсчитывает. И толщину внутреннего слоя сетчатки. Там находятся специальные нейроны, которые аналогичны нейронам головного мозга. Процесс воспаления и изменения нейронов головного мозга напрямую отражается снижение толщины и увеличение количества нейронов слоя сетчатки, поэтому это очень важно. Зачастую изменения снижения толщины внутреннего слоя сетчатки является первым и самым ранним симптомом рассеянного склероза. В принципе, всех заболеваний, поражающих нейроны головного мозга.

К. Чинёнова:

Если мы углубимся в более детальное изучение, есть такое исследование, как ЗВП, зрительно вызванные потенциалы. Мы не будем вдаваться в подробности, какой результат мы получим, а как оно проводится? Потому что пациентов волнует больно ли это, реально ли это сделать в режиме, не отходя от работы, насколько это удобно в плане выполнения.

Е. Лантух:

Процедура проводится технически достаточно просто, никаких болевых ощущений нет, расширения зрачка не требуется, что во многом волнует пациентов, потому что вождение транспорта. Используются специальные электроды. Один электрод устанавливается в область затылочной коры, то есть область затылка, аккуратненько клеится специальным гелем. Второй электрод устанавливается на центр лба. Пациент усаживается перед экраном, на экране предъявляются стимулы. Чаще это в виде шахматного поля, где по очереди сменяет фон, черные и белые клеточки. И мы оцениваем скорость проведения зрительного импульса от глаза, от сетчатки вплоть до зрительной коры. В среднем норма – это 100 мс, если мы имеем результаты более 120, то это уже повод задуматься, потому что не всегда диагностические данные бывают четкие. Бывает промежуточная картина, которая дает нам возможность пациента взять на длительное наблюдение, длительный осмотр.

К. Чинёнова:

Можно ли такое исследование выполнять детям?

Е. Лантух:

Исследование проводится детям практически с любого возраста, просто используются немножечко другие стимулы, маленьких детей стимулируют вспышками. То есть ребенок смотрит на яркие вспышки. В принципе, для этого технически ничего не надо, используются два электрода, которые фиксируются на затылке ребенка, на лобике, заклеивается один глазик, чтобы по очереди определить, с какого глаза медленнее проводится импульс. И спокойно мамочка держит ребенка, он смотрит, и проводится исследование. Технически достаточно просто.

В. Куренков:

Мы не раз проводили это исследование, что говорит о прогрессировании этого заболевания. Скорость проведения волокон, как и в других отделах центральной нервной системы, снижается по мере развития заболевания. Поэтому одним из показателей прогрессирования будет удлинение реакции глаза на раздражители.

При обращении пациента в любое лечебное учреждение в плане офтальмологической помощи ему обязаны провести полное офтальмологическое исследование для того, чтобы исключить любые другие возможные или параллельно текущие заболевания. Тем самым мы констатируем, в каком состоянии находится орган зрения и насколько есть выраженная картина по этому специфическому заболеванию.

Дело в том, что пациент может обратиться, и офтальмолог может ничего не увидеть, потому что при ретробульбарном неврите, коим симптомом может быть проявление этого заболевания, мы не найдем больше другой патологии. Но, тем не менее, исследуется и периферия сетчатки, и центральные отделы, мы делаем ОКТ или OCT, другие исследования, потому что они нам могут пригодиться в диагностическом, прогностическом плане в дальнейшем. Также мы смотрим девиацию, то есть изменение в движение глаза в целом.

Характерный симптом при рассеянном склерозе – это ограничение при отклонении глаза в сторону. Один глаз отклоняется нормально, другой остается в среднем положении, как в одну, так и в другую сторону. Также это может привести пациента к врачу, потому что других симптомов может не быть, даже снижения зрения. Это связано с тем, что поражается именно глазодвигательный нерв.

В более поздних стадиях мы начинаем отмечать декларацию диска зрительного нерва, характерную с височных сторон, и другие симптомы. Все это мы планомерно исследуем, обмениваемся этой информацией с неврологом. Невролог нам говорит о развитии других симптомов, и совместно мы уже координируем лечение для того, чтобы назначить какие-то дополнительные препараты, симптоматические или противовоспалительные, или гормональные средства для того, чтобы затормозить течение этого заболевания.

Еще один из характерных синдромов – это нарушение движения. Это пальценосовая проба. Есть триада Шарко, это скандированная речь, когда пациент как будто находится на стадионе, и у него своеобразная характерная речь. Это размашистость движений, особенно при пальценосовой пробе. Совокупность всех этих симптомов в диагностическом плане говорит нам о скорости течения заболевания, о необходимости дополнительной терапии.

При обращении пациента в любое лечебное учреждение в плане офтальмологической помощи ему обязаны провести полное офтальмологическое исследование для того, чтобы исключить любые другие возможные или параллельно текущие заболевания

К. Чинёнова:

И все-таки нельзя не сказать о лечении. На что направлено лечение данного заболевания, если мы говорим в целом о проблеме, не глазной? Если мы говорим о том, что нет этиотропного способа вылечить, до сих пор не существует единого лекарства или какого-то метода лечения. На что направлено данное лечение, чтобы как-то улучшить состояние пациентов, продлить им жизнь?

Е. Лантух:

К сожалению, радикального лечения не существует, но лечение направлено в большей степени на два аспекта. Первое, в период обострения мы должны несколько подавить активность иммунной системы, которая осуществляет атаку на оболочку нервных волокон. Здесь используется гормональная терапия, цитостатическая терапия, терапия интерферонами. Дальше в период ремиссии, если пациент имеет двигательные нарушения, здесь уже лечение направлено на сопутствующие заболевания. Если нарушение тонуса мочевого пузыря или это инфекции, здесь сопутствующая терапия связана с другими специалистами. Это может быть уролог, если двигательное нарушение, то реабилитолог занимается.

И следующая группа препаратов – это препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, которые вводятся пациентам самостоятельно. Чаще это в виде инъекций определенными курсами, и они удлиняют период ремиссии и несколько облегчают обострение заболевания, чтобы было меньше симптоматики.

В. Куренков:

Дело в том, что специфическая терапия может быть направлена только на восстановление миелиновой оболочки, но это, к сожалению, невозможно. Поэтому наше лечение направлено на стабилизацию процесса и нераспространение его, чтобы он не прогрессировал. Это действительно достигается иммуносупрессорами, потому что это аутоиммунное заболевание. И здесь нужно подавить собственную реакцию на собственные ткани организма, чтобы наша же иммунная система не уничтожала нас самих. Соответственно, отсюда и опасения при данной терапии, если мы угнетаем собственный иммунитет, мы открываем ворота для всех инфекций и всевозможных осложнений со стороны других органов и систем. Поэтому к лечению нужно подходить взвешенно, к образу жизни при данном заболевании особо, потому что любая неосторожность может проявиться в присоединении другого заболевания, что осложнит течение первичного процесса.

К. Чинёнова:

Чем может помочь офтальмолог неврологу для лечения такой патологии? Есть ли специфическое лечение, именно офтальмологическое?

Е. Лантух:

Офтальмологическое лечение в период обострения – это инъекции стероидных препаратов, которые приводят к довольно быстрому облегчению либо с полной регрессией симптомов. И в дальнейшем такой пациент должен получать курсы поддерживающей терапии. Потому что зрительный нерв поражается в период обострения, но гибель части волокон идет и после обострения. Поэтому мы обязаны поддержать адекватную функцию оставшихся нервных волокон. В дальнейшем можно переводить на таблетированные формы. И такой пациент практически постоянно остается под наблюдением как невролога, так и офтальмолога.

Хотелось бы еще отметить то, что в периоды ремиссии иногда настолько быстро идет восстановление миелиновой оболочки, что методы оценки проведения импульса от головного мозга к глазу или мышцам могут быть в норме либо несколько короче. Когда мы видим пациента в период ремиссии, не всегда обращаются они в период обострения, этот момент может внести небольшую ошибку в диагностике.

В периоды ремиссии иногда настолько быстро идет восстановление миелиновой оболочки, что методы оценки проведения импульса от головного мозга к глазу или мышцам могут быть в норме либо несколько короче

В. Куренков:

Хотел бы еще напомнить пациентам, что не надо разбираться, что с Вашими глазами, если Вам плохо видно, если у Вас затуманилось зрение, появился любой офтальмологический симптом, нужно срочно обратиться к офтальмологу или хотя бы в ближайшее время. Потому что проявление данной симптоматики может быть результатом вовлечения в процесс других органов и систем, и такого грозного заболевания, как рассеянный склероз. Поэтому не пренебрегайте визитом к офтальмологу, это продлит Вам и жизнь, и улучшит зрение, и сделает Вас счастливее в жизни.

К. Чинёнова:

Оставайтесь с нами, будьте здоровы и регулярно посещайте офтальмолога. Всего хорошего.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector